病理学-病理学-第12章-DIC课件

第九章

弥散性血管内凝血Disseminatedintravascularcoagulation1第九章

弥散性血管内凝血Disseminatedint2

流动性

出血性疾病

凝固性血栓性疾病

止血

凝固性正常循环流动性Blood血管内异常正常血液内存在复杂机制保持凝血、抗凝和纤溶系统功能平衡，从而维持血液的流动性和凝固性血管外2止血正常循环Bloo33凝血与抗凝血的平衡4抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶凝血与抗凝血的平衡4抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶5ⅫⅫa胶原Ⅻf激肽释放酶原激肽释放酶ⅪⅪaⅨCa2+Ⅸa-Ca2+-ⅧⅩⅩa-Ca2+-Ⅴ凝血酶原凝血酶内源性凝血系统组织损伤释放组织因子ⅦCa2+外源性凝血系统纤维蛋白原纤维蛋白单体Ca2+Ca2+可溶性纤维蛋白多聚体稳定的纤维蛋白多聚体(纤维蛋白)ⅩⅢⅩa或ⅡaⅩⅢaCa2+血液凝固过程Ⅸ5ⅫⅫa胶原Ⅻf激肽释放酶原激肽释放酶ⅪⅪaⅨCa2+Ⅸa6内源性凝血系统Ⅻ因子激活方式：固相激活：带负电荷物质与Ⅻ接触而激活

胶原、基底膜、细菌内毒素酶性激活：酶使Ⅻ蛋白缬AA和精AA之间的链裂解

激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶6内源性凝血系统Ⅻ因子激活方式：固相激活：带负电荷物质与Ⅻ接7外源性凝血系统：主要作用组织因子(tissuefactor,TF)

为跨膜糖蛋白,活性部位为磷脂,是Ⅶ因子的辅因子，血管外层的平滑肌细胞等恒定表达脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞在病理情况下才表达TF。组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放

7外源性凝血系统：主要作用组织因子(tissuef组织因子的活性

8

组织

组织因子活性（µ/mg）

•

肝脏

10

•

肌肉

20

•

脑

50

•

肺脏

50

•

胎盘蜕膜

2000

组织因子的活性

8

组织

凝血与抗凝血的平衡9抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶凝血与抗凝血的平衡9抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶抗凝系统血液中存在组织因子途径抑制物（TFPI）血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C（PC）完整的血管壁正常的血流速度健全的单核吞噬细胞系统10抗凝系统血液中存在组织因子途径抑制物（TFPI）1011组织因子途径抑制物内皮细胞合成的糖蛋白(tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI)作用过程TFPI结合ⅩaTFPI/Ⅹa与Ⅶa/TF结合抑制Ⅶa/TF活性11组织因子途径抑制物内皮细胞合成的糖蛋白(tissuef12抗凝血酶III(antithrombinIII,ATIII)为单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶肝素可加强这种结合,使灭活速度加大2000倍。12抗凝血酶III(antithrombinIII,A13抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶13抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶纤溶系统纤溶酶原激活物(PA)纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活物抑制物(PAI)14纤溶系统纤溶酶原激活物(PA)1415(+)uPA内皮细胞tPA(+)前尿激酶(+)PAI(-)(-)纤溶系统的激活与抑制纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白(原)FDP凝血酶激肽释放酶原激肽释放酶ⅫHMWK15(+)uPA内皮细胞tPA(+)前尿激酶(+)PAI(-16抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶16抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶概念Disseminatedintravascularcoagulation(DIC)在某些病因作用下凝血系统被广泛激活而引起的以凝血功能障碍为主要特征的复杂病理过程。由于广泛的血管内血栓形成，使凝血因子和血小板大量消耗和继发性纤维蛋白溶解功能增强，临床可出现明显出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血。17概念Disseminatedintravascula凝血－抗凝失衡与DIC18

广泛微血栓

广泛出血

器官功能障碍

休克

贫血正常凝血－抗凝平衡低凝状态高凝状态凝血因子和血小板广泛激活凝血因子和血小板消耗继发性纤溶

出血

器官功能障碍休克贫血凝血－抗凝失衡与DIC18广泛微血栓第一节原因和发病机制19第一节原因和发病机制19常见原因严重感染

最常见恶性肿瘤（消化、生殖系统肿瘤，白血病）组织损伤（挤压伤、大面积烧伤、肝脑肺手术）产科疾病（胎盘早剥、羊水栓塞，宫内死胎）休克（各种休克晚期）血液系统疾病（血管内大量溶血）其他（毒蛇咬伤、中暑、冻伤、溺水、电击伤等）20常见原因严重感染最常见20发病机制211.

凝血系统激活2.

血管功能变化3.

血细胞受损4.

其它促凝物质发病机制211.凝血系统激活2.血管功能变化3.血细胞22严重创伤,烧伤,大手术,产科意外白血病化疗放疗大量TF

入血过多组织破坏1.组织因子释放，启动外源性凝血系统细菌病毒内毒素抗原抗体复合物缺血缺氧酸中毒恶性肿瘤血管EC受损肿瘤组织坏死分泌前凝血物质促进凝血XII因子接触激活22严重创伤,烧伤,大量TF入血过多组织破坏1.组织23创伤，烧伤，大手术，产科意外肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏23创伤，烧伤，大手术，产科意外242.血管内皮损伤启动凝血系统

损伤的VEC释放TF，启动外源性凝血系统

VEC的抗凝作用降低产生tPA减少，PAI-1增多，纤溶活性降低

NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制PLT粘附，聚集的功能降低胶原暴露，激活FⅫ，启动内源性凝血系统242.血管内皮损伤启动凝血系统损伤的VEC释25异型输血、疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白尿症

白血病放、化疗

内毒素,IL-1,TNFa释放大量ADP激活血小板释放TFRBC

大量破坏

大量破坏WBC激活3.

血细胞受损，释放促凝物质入血膜磷脂浓集凝血因子血小板

粘附激活

胶原、凝血酶、ADP等25异型输血、疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白尿症白血病放、化疗264.

其它促凝物质入血

激活凝血酶原（急性坏死性胰腺炎）胰蛋白酶

斑蝰蛇毒

激活FX

锯鳞蝰蛇毒

促凝物质

（肿瘤细胞）264.其它促凝物质入血激活凝血酶原（急性坏死性胰腺炎）严重感染引起DIC的发病机制271234感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使TF表达增加；而同时又可使内皮细胞上的TM、HS的表达明显减少内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集。白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细胞细胞因子可使血管内皮细胞产生tPA减少，而PAI-1产生增多。严重感染引起DIC的发病机制271234感染时产生的细胞因子第二节28影响DIC发生发展的因素第二节28影响DIC发生发展的因素291.

单核巨噬细胞系统功能受损2.

肝功能严重障碍3.

血液高凝状态4.

微循环障碍291.单核巨噬细胞系统功能受损2.肝功能严重障碍3.Mo/Mf

系统功能

清除促凝物质

30反复感染严重肝疾病

长期过量使用糖皮质激素1.

单核巨噬细胞系统功能受损损害不能

1)肝脏疾病的致病因子（病毒、Ag-Ab复合物）激活凝血因子

2)肝细胞大量坏死释放TF

3)生成抗凝因子（PC,AT-III,纤溶酶原）和灭活凝血因子（IXa,Xa,XIa)能力下降312.

肝功能严重障碍1)肝脏疾病的致病因子（病毒、Ag-Ab复合物）32酸中毒妊娠3.

血液高凝状态血小板及凝血因子逐渐增加AT-III,t-PA,u-PA逐渐减少损伤内皮细胞pH肝素抗凝活性凝血因子酶活性血小板聚集性32酸中毒妊娠3.血液高凝状态血小板及凝血因子逐渐增加334.

微循环障碍

休克导致微循环障碍巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损334.微循环障碍休克导致微循环障碍第三节34DIC的分期和分型第三节34DIC的分期和分型分期

(1)高凝期(2)消耗性低凝期(3)继发性纤溶亢进期

35凝血因子广泛激活微血栓形成凝血因子、血小板因大量消耗而减少纤溶酶和FDP大量生成

高凝状态出血

出血加重分期

35凝血因子广泛激活凝血因子、血小板纤溶酶和FD分型

发生时间常见原因

临床特点

36按发生速度急性

亚急性

慢性数小时至1～2天数天至数周

数月分型36按发生速度急分型

发生时间

常见原因

临床特点

37恶性肿瘤，胶原病恶性肿瘤转移，宫内死胎严重感染、创伤，羊水栓塞急性移植排斥，异型输血按发生速度急性

亚急性

慢性分型37恶性肿瘤，胶分型

发生时间

常见原因

临床特点

38轻微或缺如微血栓形成，出血休克、出血，恶化迅速

按发生速度急性

亚急性

慢性分型38轻微或缺如微第四节39DIC的功能代谢变化第四节39DIC的功能代谢变化DIC可导致四大后果:

1.凝血与抗凝功能紊乱---------------出血

2.微循环障碍-----------------------------休克

3.多器官功能障碍----------------------MOD

4.微血管病性溶血---------------------贫血40DIC可导致四大后果:40

为DIC最常见和最早的表现DIC出血的特点:(1)

发生率高(70~90%)(2)

多部位多类型

，难以原发疾病进行解释

(3)发生较突然，常伴有DIC的其他表现

(4)一般止血药物无效，须用纤溶抑制剂.41出血为DIC最常见和最早的表现41出血42

皮肤瘀斑，紫癜呕血，黑便咯血，血尿，鼻出血和阴道出血42皮肤瘀斑，紫癜

(1)凝血因子、血小板消耗性减少凝血障碍

(2)纤溶系统激活纤维蛋白、凝血因子水解

XIIa激肽释放酶激活纤溶系统子宫、前列腺、肺变性坏死释放t-PA

肾上腺素或VEC损伤合成释放t-PA、u-PA43出血原因:(1)凝血因子、血小板消耗性减少凝血障碍4344出血原因:(3)纤维蛋白降解产物(FDP)FbgA、B，XD、YD

、E

凝血酶

FbnX’、Y’、D、E’,

D-dimer

纤溶酶44出血原因:(3)纤维蛋白降解产物(FDP)纤45

“3P”试验——鱼精蛋白副凝血试验

鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”试验阳性。

D-二聚体检查

反映继发性纤溶亢进的重要指标凝血酶FbgFbn纤溶酶纤维蛋白多聚体D-二聚体

FDP在DIC诊断中的意义45“3P”试验——鱼精蛋白副凝血试验凝血酶Fbg46血液灌流

/

缺血-再灌注损伤WBC激活/

炎症介质多器官功能障碍常为DIC的主要死亡原因.肺、肾、脑、心、肝肾上腺、消化道MODMOD组织缺血、局灶性坏死46血液灌流/缺血-再灌注损伤多器官功能障碍常为DIC47肾皮质坏死Waterhouse-FriderichsensyndromeSheehan’ssyndrome47肾皮质坏死Waterhouse-Friderichsen通透性，血浆外渗48shockECBV回心血量心输出量外周阻力FDP(A,B,C)微血管大量微血栓形成广泛出血微血管舒张激肽、组织胺心肌缺血损害休克通透性，血浆外渗48shockECBV回心血量心输出微血管病性溶血性贫血

（Microangiopathichemolyticanemia）

RBC通过纤维蛋白丝网孔被黏着、挤压或切割形成各种裂体细胞。这些碎片脆性高极易溶血。49贫血微血管病性溶血性贫血

（Microangiopathich50红细胞通过纤维蛋白网50红细胞通过纤维蛋白网第五节51DIC的防治原则第五节51DIC的防治原则防治原发病改善微循环

扩容解痉，抗血小板（阿司匹林）建立凝血-纤溶新的动态平衡

高凝和消耗性低凝期：抗凝剂继发性纤溶亢进期：抗纤溶治疗慎用或不用抗凝剂恢复期：补充凝血物质

52防治原发病521.

掌握DIC的概念、发病机制、影响DIC发生发展的因素2.掌握DIC的分期、临床表现及其机制3.了解分型和防治原则531.掌握DIC的概念、发病机制、影响DIC发生发展的因素第九章

弥散性血管内凝血Disseminatedintravascularcoagulation54第九章

弥散性血管内凝血Disseminatedint55

流动性

出血性疾病

凝固性血栓性疾病

止血

凝固性正常循环流动性Blood血管内异常正常血液内存在复杂机制保持凝血、抗凝和纤溶系统功能平衡，从而维持血液的流动性和凝固性血管外2止血正常循环Bloo563凝血与抗凝血的平衡57抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶凝血与抗凝血的平衡4抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶58ⅫⅫa胶原Ⅻf激肽释放酶原激肽释放酶ⅪⅪaⅨCa2+Ⅸa-Ca2+-ⅧⅩⅩa-Ca2+-Ⅴ凝血酶原凝血酶内源性凝血系统组织损伤释放组织因子ⅦCa2+外源性凝血系统纤维蛋白原纤维蛋白单体Ca2+Ca2+可溶性纤维蛋白多聚体稳定的纤维蛋白多聚体(纤维蛋白)ⅩⅢⅩa或ⅡaⅩⅢaCa2+血液凝固过程Ⅸ5ⅫⅫa胶原Ⅻf激肽释放酶原激肽释放酶ⅪⅪaⅨCa2+Ⅸa59内源性凝血系统Ⅻ因子激活方式：固相激活：带负电荷物质与Ⅻ接触而激活

胶原、基底膜、细菌内毒素酶性激活：酶使Ⅻ蛋白缬AA和精AA之间的链裂解

激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶6内源性凝血系统Ⅻ因子激活方式：固相激活：带负电荷物质与Ⅻ接60外源性凝血系统：主要作用组织因子(tissuefactor,TF)

为跨膜糖蛋白,活性部位为磷脂,是Ⅶ因子的辅因子，血管外层的平滑肌细胞等恒定表达脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞在病理情况下才表达TF。组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放

7外源性凝血系统：主要作用组织因子(tissuef组织因子的活性

61

组织

组织因子活性（µ/mg）

•

肝脏

10

•

肌肉

20

•

脑

50

•

肺脏

50

•

胎盘蜕膜

2000

组织因子的活性

8

组织

凝血与抗凝血的平衡62抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶凝血与抗凝血的平衡9抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶抗凝系统血液中存在组织因子途径抑制物（TFPI）血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C（PC）完整的血管壁正常的血流速度健全的单核吞噬细胞系统63抗凝系统血液中存在组织因子途径抑制物（TFPI）1064组织因子途径抑制物内皮细胞合成的糖蛋白(tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI)作用过程TFPI结合ⅩaTFPI/Ⅹa与Ⅶa/TF结合抑制Ⅶa/TF活性11组织因子途径抑制物内皮细胞合成的糖蛋白(tissuef65抗凝血酶III(antithrombinIII,ATIII)为单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶肝素可加强这种结合,使灭活速度加大2000倍。12抗凝血酶III(antithrombinIII,A66抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶13抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶纤溶系统纤溶酶原激活物(PA)纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活物抑制物(PAI)67纤溶系统纤溶酶原激活物(PA)1468(+)uPA内皮细胞tPA(+)前尿激酶(+)PAI(-)(-)纤溶系统的激活与抑制纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白(原)FDP凝血酶激肽释放酶原激肽释放酶ⅫHMWK15(+)uPA内皮细胞tPA(+)前尿激酶(+)PAI(-69抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶16抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶概念Disseminatedintravascularcoagulation(DIC)在某些病因作用下凝血系统被广泛激活而引起的以凝血功能障碍为主要特征的复杂病理过程。由于广泛的血管内血栓形成，使凝血因子和血小板大量消耗和继发性纤维蛋白溶解功能增强，临床可出现明显出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血。70概念Disseminatedintravascula凝血－抗凝失衡与DIC71

广泛微血栓

广泛出血

器官功能障碍

休克

贫血正常凝血－抗凝平衡低凝状态高凝状态凝血因子和血小板广泛激活凝血因子和血小板消耗继发性纤溶

出血

器官功能障碍休克贫血凝血－抗凝失衡与DIC18广泛微血栓第一节原因和发病机制72第一节原因和发病机制19常见原因严重感染

最常见恶性肿瘤（消化、生殖系统肿瘤，白血病）组织损伤（挤压伤、大面积烧伤、肝脑肺手术）产科疾病（胎盘早剥、羊水栓塞，宫内死胎）休克（各种休克晚期）血液系统疾病（血管内大量溶血）其他（毒蛇咬伤、中暑、冻伤、溺水、电击伤等）73常见原因严重感染最常见20发病机制741.

凝血系统激活2.

血管功能变化3.

血细胞受损4.

其它促凝物质发病机制211.凝血系统激活2.血管功能变化3.血细胞75严重创伤,烧伤,大手术,产科意外白血病化疗放疗大量TF

入血过多组织破坏1.组织因子释放，启动外源性凝血系统细菌病毒内毒素抗原抗体复合物缺血缺氧酸中毒恶性肿瘤血管EC受损肿瘤组织坏死分泌前凝血物质促进凝血XII因子接触激活22严重创伤,烧伤,大量TF入血过多组织破坏1.组织76创伤，烧伤，大手术，产科意外肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏23创伤，烧伤，大手术，产科意外772.血管内皮损伤启动凝血系统

损伤的VEC释放TF，启动外源性凝血系统

VEC的抗凝作用降低产生tPA减少，PAI-1增多，纤溶活性降低

NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制PLT粘附，聚集的功能降低胶原暴露，激活FⅫ，启动内源性凝血系统242.血管内皮损伤启动凝血系统损伤的VEC释78异型输血、疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白尿症

白血病放、化疗

内毒素,IL-1,TNFa释放大量ADP激活血小板释放TFRBC

大量破坏

大量破坏WBC激活3.

血细胞受损，释放促凝物质入血膜磷脂浓集凝血因子血小板

粘附激活

胶原、凝血酶、ADP等25异型输血、疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白尿症白血病放、化疗794.

其它促凝物质入血

激活凝血酶原（急性坏死性胰腺炎）胰蛋白酶

斑蝰蛇毒

激活FX

锯鳞蝰蛇毒

促凝物质

（肿瘤细胞）264.其它促凝物质入血激活凝血酶原（急性坏死性胰腺炎）严重感染引起DIC的发病机制801234感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使TF表达增加；而同时又可使内皮细胞上的TM、HS的表达明显减少内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集。白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细胞细胞因子可使血管内皮细胞产生tPA减少，而PAI-1产生增多。严重感染引起DIC的发病机制271234感染时产生的细胞因子第二节81影响DIC发生发展的因素第二节28影响DIC发生发展的因素821.

单核巨噬细胞系统功能受损2.

肝功能严重障碍3.

血液高凝状态4.

微循环障碍291.单核巨噬细胞系统功能受损2.肝功能严重障碍3.Mo/Mf

系统功能

清除促凝物质

83反复感染严重肝疾病

长期过量使用糖皮质激素1.

单核巨噬细胞系统功能受损损害不能

1)肝脏疾病的致病因子（病毒、Ag-Ab复合物）激活凝血因子

2)肝细胞大量坏死释放TF

3)生成抗凝因子（PC,AT-III,纤溶酶原）和灭活凝血因子（IXa,Xa,XIa)能力下降842.

肝功能严重障碍1)肝脏疾病的致病因子（病毒、Ag-Ab复合物）85酸中毒妊娠3.

血液高凝状态血小板及凝血因子逐渐增加AT-III,t-PA,u-PA逐渐减少损伤内皮细胞pH肝素抗凝活性凝血因子酶活性血小板聚集性32酸中毒妊娠3.血液高凝状态血小板及凝血因子逐渐增加864.

微循环障碍

休克导致微循环障碍巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损334.微循环障碍休克导致微循环障碍第三节87DIC的分期和分型第三节34DIC的分期和分型分期

(1)高凝期(2)消耗性低凝期(3)继发性纤溶亢进期

88凝血因子广泛激活微血栓形成凝血因子、血小板因大量消耗而减少纤溶酶和FDP大量生成

高凝状态出血

出血加重分期

35凝血因子广泛激活凝血因子、血小板纤溶酶和FD分型

发生时间常见原因

临床特点

89按发生速度急性

亚急性

慢性数小时至1～2天数天至数周

数月分型36按发生速度急分型

发生时间

常见原因

临床特点

90恶性肿瘤，胶原病恶性肿瘤转移，宫内死胎严重感染、创伤，羊水栓塞急性移植排斥，异型输血按发生速度急性

亚急性

慢性分型37恶性肿瘤，胶分型

发生时间

常见原因

临床特点

91轻微或缺如微血栓形成，出血休克、出血，恶化迅速

按发生速度急性

亚急性

慢性分型38轻微或缺如微第四节92DIC的功能代谢变化第四节39DIC的功能代谢变化DIC可导致四大后果:

1.凝血与抗凝功能紊乱---------------出血

2.微循环障碍-----------------------------休克

3.多器官功能障碍----------------------MOD

4.微血管病性溶血---------------------贫血93DIC可导致四大后果:40

为DIC最常见和最早的表现DIC出血的特点:(1)

发生率高(70~90%)(2)

多部位多类型

，难以原发疾病进行解释

(3)发生较突然，常伴有DIC的其他表现

(4)一般止血药物无效，须用纤溶抑制剂.94出血为DIC最常见和最早的表现41出血95

皮肤瘀斑，紫癜呕血，黑便咯血，血尿，鼻出血和阴道出血42皮肤瘀斑，紫癜

(1)凝血因子、血小板消耗性减少凝