颈肩腰腿痛颈肩腰腿痛康复课件(模板)

注意颈肩痛、腰腿痛都不是单一的疾病或某一类疾病的名称,而是多种疾病所共有的症状或征候群。(非诊断术语)致病因素众多，诊断治疗远比通常人们想像的要复杂的多.是导致病人来院就诊的主要症状。注意颈肩痛、腰腿痛都不是单一的疾病或某一类疾病的名称,而是多1病因复杂按产生疼痛的来源可分为软组织：肌肉、韧带、筋膜、神经组织等骨关节等。病因复杂按产生疼痛的来源可分为2

疼痛部位颈、肩臂痛腰、臀腿痛痛性关节疾病疼痛部位颈、肩臂痛3说明：

本课讨论的病因仅限于退变劳损等力学因素损伤引起的急慢性痛不涉及肿瘤、结核、炎症等疾病。说明：本课讨论的病因仅限于退变劳损等力学因素损伤引4常见颈肩腰腿痛疾病分类颈肩痛下腰痛腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症腰臀肌筋膜炎、腰肌劳损痛性关节疾病（网球肘、肩周炎、慢性膝痛、髋痛、踝痛）常见颈肩腰腿痛疾病分类颈肩痛5

下腰痛

(Lowerbackpain)下腰痛6流行病学资料

据有关资料报道几乎每个人的一生都会受到腰痛的困扰.在整个人群中70~80%左右的人患过不同程度的腰痛.门诊诊次居感冒之后.流行病学资料据有关资料报道几乎每个人的一生都会7经皮穿刺间盘摘除(L4-5)对应补偿调节（左右、前后）占腰痛病人的5%~10%；推拿、整脊（骨）、针灸多次间断地发作腰痛或腰腿痛，伴有活动或功能障碍；不涉及肿瘤、结核、炎症等疾病。系列补偿调节（向上向下）后纵韧带增厚硬膜囊长期皮质激素、抗凝药物使用史下肢直立,足跟靠拢,令患者躯干保持适度后仰体位。（3）久治不愈（各种非手术疗法未能奏效）下腰部第三腰椎横突、L4~5、L5~S1处所受的应力，软组织劳损退变。检查者站于其后方,一手按住患者健侧肩外上部,另一手放在患侧骨盆的髋外侧部。脊柱及骨盆动力性平衡失调椎间盘突出症、椎管狭窄症。当弯到极度时,询问患者有无患侧腰骶痛或并发下肢传导痛及酸麻感,令患者指明疼痛部位。③腰椎过前屈位压痛测定:将长圆枕向下移置于腹部,大致位于脐部,使腰椎呈过度前屈位。儿童腰痛（感染、畸形、肿瘤）椎间盘、脊柱小关节退变然后检查者以拇指再在原压痛点上用同样压力探压,询问患者疼痛增减、有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。

美国近年用于腰痛的医疗费用每年约240亿美圆，如计算因下腰痛而误工的影响，每年总经济损失达500亿美圆。经皮穿刺间盘摘除(L4-5)美国近年用于腰痛的8

颈、肩、腰、腿痛虽不致命，但却对患者造成严重痛苦，对社会造成严重的经济损失。医学界已把腰痛列为重点研究的课题之一.颈、肩、腰、腿痛虽不致命，但却对患者造成严重痛苦9

腰痛病因绝大多数(90%)病因：同机械性、生物力学损伤有关医学性占10%腰痛病因绝大多数(90%)病因：10机械性、生物力学因素脊柱结构异常：脊柱侧突、后突肌肉、韧带异常：肌肉痉挛、挛缩变性疾病：椎间盘、脊柱小关节退变机械性、生物力学因素脊柱结构异常：11医学性因素

1、创伤(急性未愈)、炎症、结核、肿瘤、脊髓及神经疾病

2、风湿性(胶原疾病)、代谢性疾病(骨质疏松)3、牵涉痛(腹膜后)4、精神疾患(抑郁症)医学性因素12从症状学角度分类急性腰痛复发性腰痛慢性腰痛从症状学角度分类急性腰痛13急性腰痛（单纯性腰痛）持续时间小于三个月部位：腰骶部、臀部或大腿部；大多数病人症状可自限；致病因素为机械性；物理康复治疗有效；可以完全康复急性腰痛（单纯性腰痛）持续时间小于三个月14复发性腰痛多次间断地发作腰痛或腰腿痛，伴有活动或功能障碍；每次发作不超过3个月；康复科4~6周治疗无效需会诊复发性腰痛多次间断地发作腰痛或腰腿痛，伴有活动或功能障碍；15慢性腰痛腰痛或腰腿痛时间超过三个月，伴一定程度的功能受限；占腰痛病人的5%~10%；治疗困难，多方求医，尝试了多种方法，但仍不能回归社会，参与正常家庭生活。常伴有一定的心理问题。需要康复医学科认真对待和处理。慢性腰痛腰痛或腰腿痛时间超过三个月，伴一定程度的功能受限；16与腰痛治疗相关的科室骨科、康复医学科、理疗科中医伤科、针灸、推拿科疼痛科、介入科心身科慢性腰痛病人往往在各大医院上述各科辗转就医，许多病人未获明确诊断与腰痛治疗相关的科室骨科、17腰腿痛的发病机制（机械性）腰椎间盘退变，纤维环破裂髓核膨出，外层纤维环和后纵韧带上的痛觉神经末梢受到刺激产生疼痛，或间接造成腰肌痉挛。（化学性神经根炎）椎间盘退变，腰椎小关节应力失衡，骨关节炎；小关节肥大、椎管狭窄。下腰部第三腰椎横突、L4~5、L5~S1处所受的应力，软组织劳损退变。腰腿痛的发病机制（机械性）腰椎间盘退变，纤维环破裂髓核膨出，18每次发作不超过3个月；确诊：CT,MRI③原有疼痛等症象无改变或加剧。大多数病人症状可自限；肌肉、韧带异常：③腰椎过前屈位压痛测定:将长圆枕向下移置于腹部,大致位于脐部,使腰椎呈过度前屈位。若手指重按神经干或膝关节后部关节囊,则可引出假阳性体征。按产生疼痛的来源可分为（1）症状顽固（病情严重，持续时间长）后纵韧带增厚硬膜囊脊柱及骨盆动力性平衡失调②脊柱弯向健侧达到极度时,使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢症象完全消失,也判为本试验阳性。病理学基础损害组织无菌性炎症4、精神疾患(抑郁症)系列补偿调节（向上向下）每次发作不超过3个月；腰痛或腰腿痛时间超过三个月，伴一定程度的功能受限；（2）反复发作（无明显诱因）是炎症为主、压迫为主(2)临床意义:①若在腰椎过度前屈位上测定,使原有在超伸展位上引出的深压痛、传导痛或下肢酸麻感完全消失或明显减轻者,则可判断为腰椎管内发病因素或以腰椎管内病变为主的腰腿痛的阳性体征。椎间盘的突出腰痛原因

腰椎管内病变腰椎管外病变腰椎管内、外混合病变每次发作不超过3个月；腰痛原因19腰椎管内组织损害的病理生理

力学性致病因素

椎间盘的突出黄韧带肥厚变性小关节肥大压迫刺激神经根后纵韧带增厚硬膜囊椎管狭窄马尾神经

腰椎管内组织损害的病理生理

力学性致病因素

20生物性因素神经源性递质（P物质、血管活性肠肽、降钙素基因相关肽等）炎症性介质（缓激肽、前列腺素E1、白三烯B4、乙酰胆碱等）硬膜囊外和神经鞘膜外脂肪结缔组织无菌性炎症反应。生物性因素神经源性递质（P物质、血管活性肠肽、降钙素基因相关21导致硬膜外组织炎性肿胀缺血瘀血纤维化神经脱髓鞘神经组织受到刺激而激惹

导致硬膜外组织炎性肿胀22腰椎管外软组织损害发病机理继发性肌痉挛、肌挛缩（痛、僵）慢性机械性压迫或牵拉周围血管神经（麻木、血运障碍）脊柱及骨盆动力性平衡失调腰椎管外软组织损害发病机理继发性肌痉挛、肌挛缩（痛、僵）23脊柱及骨盆动力性平衡失调对应补偿调节（左右、前后）系列补偿调节（向上向下）失补偿调节，一侧的腰痛、上位的颈痛脊柱及骨盆动力性平衡失调对应补偿调节（左右、前后）24诊断与功能评定诊断与功能评定25腰痛病因局部伤病（局部痛）神经刺激（放射痛）内脏器官（牵涉痛）腰痛病因局部伤病（局部痛）26辅助检查

1、排除肿瘤、炎症、结核

2、辅助检查化验检查、X片、红外热相图、肌电图、CT、MRI、ECT、骨密度

3、强调仔细询问病史、认真体格检查是诊断的基础。

辅助检查27重点明确疼痛的起源1、椎管内椎管外椎管内外混合

2、椎管内病变是炎症为主、压迫为主重点明确疼痛的起源1、椎管内28病理学基础损害组织无菌性炎症腰椎管外软组织损害发病特点（4）严重影响工作和生活（丧失自理能力）。后纵韧带增厚硬膜囊小关节肥大压迫刺激神经根②腰椎超伸展位压痛测定:用一个直径为20-30ｃｍ的长圆枕垫置在患者前胸部,使腰椎呈超伸展位。②脊柱弯向健侧达到极度时,使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢症象完全消失,也判为本试验阳性。腰椎管外软组织损害发病特点常见颈肩腰腿痛疾病分类腰椎管内组织损害的病理生理儿童腰痛（感染、畸形、肿瘤）甘露醇、β七叶皂甙钠（脱水消肿），地塞米松或来比林（消炎镇痛），胞二磷胆碱、1、排除肿瘤、炎症、结核后纵韧带增厚硬膜囊4、精神疾患(抑郁症)4、精神疾患(抑郁症)治疗困难，多方求医，尝试了多种方法，但仍不能回归社会，参与正常家庭生活。下腰痛硬膜囊外和神经鞘膜外脂肪结缔组织无菌性炎症反应。甘露醇、β七叶皂甙钠（脱水消肿），地塞米松或来比林（消炎镇痛），胞二磷胆碱、每次发作不超过3个月；③腰椎过前屈位压痛测定:将长圆枕向下移置于腹部,大致位于脐部,使腰椎呈过度前屈位。（1）症状顽固（病情严重，持续时间长）腰椎管外软组织损害发病机理骨骼肌及筋膜在骨膜附着处同机械性、生物力学损伤有关每次发作不超过3个月；后纵韧带增厚硬膜囊甘露醇、β七叶皂甙钠（脱水消肿），地塞米松或来比林（消炎镇痛），胞二磷胆碱、脊柱活动范围评定（度）甘露醇、β七叶皂甙钠（脱水消肿），地塞米松或来比林（消炎镇痛），胞二磷胆碱、若手指重按神经干或膝关节后部关节囊,则可引出假阳性体征。(2)临床意义:凡检查时弹拨胫神经干出现局部疼痛或小腿传导性酸麻者均属本试验阳性。当弯到极度时,询问患者有无患侧腰骶痛或并发下肢传导痛及酸麻感,令患者指明疼痛部位。中医伤科、针灸、推拿科腰椎间盘退变，纤维环破裂髓核膨出，外层纤维环和后纵韧带上的痛觉神经末梢受到刺激产生疼痛，或间接造成腰肌痉挛。椎间盘突出症、椎管狭窄症。症状、体征必与影象学一致后纵韧带增厚硬膜囊骨骼肌及筋膜在骨膜附着处脊柱活动范围评定（度）

前屈后伸左右侧屈旋转病理学基础损害组织无菌性炎症③腰椎过前屈位压痛测定:将29脊柱三项试验脊柱侧弯试验垫枕试验胫神经试验脊柱三项试验脊柱侧弯试验301.胸腹垫枕试验

(1)检查方法:病人取俯卧位,两上肢伸直置于身旁,全身放松。检查者在病侧腰椎3～骶椎1各节椎板间隙的腰深层肌上用手指探压,寻找深层压痛点。①腰椎伸展位(平卧)压痛测定

:拇指伸直用指尖在压痛点上适度深压,询问患者有无疼痛、下肢放射痛或麻刺感。②腰椎超伸展位压痛测定:用一个直径为20-30ｃｍ的长圆枕垫置在患者前胸部,使腰椎呈超伸展位。然后检查者以拇指再在原压痛点上用同样压力探压,询问患者疼痛增减、有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。③腰椎过前屈位压痛测定:将长圆枕向下移置于腹部,大致位于脐部,使腰椎呈过度前屈位。然后检查者再用拇指尖深压原痛点,询问患者疼痛增减、有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。1.胸腹垫枕试验31(2)临床意义:①若在腰椎过度前屈位上测定,使原有在超伸展位上引出的深压痛、传导痛或下肢酸麻感完全消失或明显减轻者,则可判断为腰椎管内发病因素或以腰椎管内病变为主的腰腿痛的阳性体征。②若原有疼痛等症象仅有轻度减轻,则应判为腰椎管内外混合性病变引起的腰腿痛病。③原有疼痛等症象无改变或加剧。基本排除腰椎管内发病因素存在的可能性,可考虑为椎管外软组织损害性腰腿痛。(2)临床意义:322.腰脊柱侧弯试验

(1)检查方法:患者站立位,双臂自然下垂。下肢直立,足跟靠拢,令患者躯干保持适度后仰体位。检查者站于其后方,一手按住患者健侧肩外上部,另一手放在患侧骨盆的髋外侧部。然后一手按住骨盆制动,另一手把健肩推向病侧方向,使躯干连同头部缓慢弯向患侧。当弯到极度时,询问患者有无患侧腰骶痛或并发下肢传导痛及酸麻感,令患者指明疼痛部位。然后检查者双手调换位置,用同法把腰脊柱逐渐弯向健侧,达到极度时,再询问患侧腰部有无疼痛症象出现。2.腰脊柱侧弯试验33(2)临床意义:①脊柱弯向病侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者,则为本试验阳性体征,可判断有椎管内发病因素。②脊柱弯向健侧达到极度时,使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢症象完全消失,也判为本试验阳性。若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者,可判为腰椎管外软组织损害。③若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时,均引出腰部或腰骶部疼痛者,则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。(2)临床意义:343.胫神经弹拨试验

(1)检查方法:患者取俯卧位,检查者一手提起患侧踝部,使膝关节屈曲成90°,掴窝部软组织因之完全松弛;另一手的中指尖在掴窝正中偏内处先找到胫神经干,在其上作轻巧的横向弹拨。询问患者有无局部疼痛及小腿后侧传导性酸麻感,再在健侧掴窝部作相同的对比检查。(2)临床意义:凡检查时弹拨胫神经干出现局部疼痛或小腿传导性酸麻者均属本试验阳性。若手指重按神经干或膝关节后部关节囊,则可引出假阳性体征。3.胫神经弹拨试验35脊髓、脊神经的评定

肌电图神经传导速度测定（神经受损情况及节段）表面肌电图脊髓、脊神经的评定

肌电图36肌力评定

腰背肌腹肌肌力评定等速测试肌力评定腰背肌37临床诊断思路排除特异性病变：肿瘤、血管畸形、脊髓病变等确定有无手术指征极其重要

临床诊断思路排除特异性病变：38

治疗思路非手术治疗原则

1、要根据病情变化、不同病症不同发病阶段提供不同治疗手段

2、对因和对症并重，

3、达到损害组织的修复、肢体功能恢复。治疗思路非手术治疗原则39康复锻炼机械强度较低的有氧运动散步游泳康复锻炼机械强度较低的有氧运动40腰腿痛危险问题识别剧烈疼痛（会诊）马尾综合征、与腰痛有关的神经、肌肉功能障碍进行性加重有肿瘤病史伴体重减轻，老年病人发热长期皮质激素、抗凝药物使用史儿童腰痛（感染、畸形、肿瘤）腰腿痛危险问题识别剧烈疼痛（会诊）41腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症42搞清概念腰椎间盘突出腰椎间盘突出症腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经而出现的一系列临床症状。搞清概念腰椎间盘突出434、精神疾患(抑郁症)腰椎管外软组织损害发病特点4、精神疾患(抑郁症)腰脊柱侧弯试验(1)检查方法:患者站立位,双臂自然下垂。常伴有一定的心理问题。②若原有疼痛等症象仅有轻度减轻,则应判为腰椎管内外混合性病变引起的腰腿痛病。化验检查、X片、红外热相图、肌电图、CT、MRI、ECT、骨密度1、排除肿瘤、炎症、结核后纵韧带增厚硬膜囊对应补偿调节（左右、前后）椎管狭窄马尾神经机械强度较低的有氧运动胫神经弹拨试验(1)检查方法:患者取俯卧位,检查者一手提起患侧踝部,使膝关节屈曲成90°,掴窝部软组织因之完全松弛;另一手的中指尖在掴窝正中偏内处先找到胫神经干,在其上作轻巧的横向弹拨。大多数病人症状可自限；肌肉、韧带异常：椎间盘、脊柱小关节退变下肢直立,足跟靠拢,令患者躯干保持适度后仰体位。腰椎管外软组织损害发病特点（3）久治不愈（各种非手术疗法未能奏效）下腰痛长期皮质激素、抗凝药物使用史•对于生物性的发病因素临床分型膨隆型（保守治疗）突出型（髓核突向椎管）脱出型椎间盘组织脱入椎管，未完全游离）脱出游离型4、精神疾患(抑郁症)临床分型膨隆型（保守治疗）44颈肩腰腿痛颈肩腰腿痛康复课件(模板)45颈肩腰腿痛颈肩腰腿痛康复课件(模板)46颈肩腰腿痛颈肩腰腿痛康复课件(模板)47颈肩腰腿痛颈肩腰腿痛康复课件(模板)48颈肩腰腿痛颈肩腰腿痛康复课件(模板)49临床表现腰痛（91~95％）纤维环外层及后纵韧带受突出髓核刺激和压迫（化学性、机械性神经根炎）坐骨神经痛马尾神经受压肢体冷感间歇性跛行临床表现腰痛（91~95％）50合并腰椎管外软组织损害发病机理原发性软组织疼痛急性损伤后遗、慢性劳损椎管内病变（炎症、卡压）引起椎管外肌肉痉挛、挛缩合并腰椎管外软组织损害发病机理原发性软组织疼痛51腰椎管外软组织损害发病特点好发部位骨骼肌及筋膜在骨膜附着处病理学基础损害组织无菌性炎症软组织压痛点立体致痛区域诱因上感、感染、疲劳或者轻微外伤、风寒湿等外界刺激诱发腰椎管外软组织损害发病特点好发部位52颈肩腰腿痛颈肩腰腿痛康复课件(模板)53诊断需注意症状、体征必与影象学一致腰臀部（椎管外）软组织病变的症状同椎管内类似确诊：CT,MRI诊断需注意症状、体征必与影象学一致54康复治疗基础康复治疗椎管内病变康复治疗椎管外病变康复治疗康复治疗基础康复治疗55绝对手术指征

1、间盘突出：巨大型、破裂型或多节段病变；

2、椎管严重狭窄：主椎管矢状径小于10mm、神经根管前后径小于2mm；

3、马尾神经损害：会阴部或肛周感觉缺失、膀胱直肠功能障碍和下肢麻痹。绝对手术指征

1、间盘突出：巨大型、破裂型或多节段病变56相对手术指征

（1）症状顽固（病情严重，持续时间长）（2）反复发作（无明显诱因）（3）久治不愈（各种非手术疗法未能奏效）（4）严重影响工作和生活（丧失自理能力）。相对手术指征

（1）症状顽固（病情严重，持续时间长）57基础康复治疗绝对卧床休息3~6周起床活动佩带腰围3个月内避免弯腰活动

基础康复治疗绝对卧床休息3~6周58药物治疗静脉用药：甘露醇、β七叶皂甙钠（脱水消肿），地塞米松或来比林（消炎镇痛），胞二磷胆碱、神经妥乐平（营养神经）。口服用药非甾体类抗炎镇痛药、肌松剂周围神经营养药药物治疗静脉用药：59椎管内病变治疗（炎症）•对于生物性的发病因素主要采用硬膜外神经阻滞疗法、骶管注射，消除无菌性炎症反应的病理改变，阻断病变发展。椎管内病变治疗（炎症）•对于生物性的发病因素60椎管内非手术治疗脊柱整复松解手法三维快牵腰椎牵引（有争议）椎管内非手术治疗脊柱整复松解手法61骶管注射骶管注射62介入微创治疗

椎间盘激光汽化减压术射频电热疗法椎间盘切吸术胶原酶注射治疗介入微创治疗

椎间盘激光汽化减压术63解剖示意解剖示意64

经皮穿刺定位经皮65硬膜囊外和神经鞘膜外脂肪结缔组织无菌性炎症反应。每次发作不超过3个月；腰椎管外软组织损害发病机理急性损伤后遗、慢性劳损治疗困难，多方求医，尝试了多种方法，但仍不能回归社会，参与正常家庭生活。椎管狭窄马尾神经美国近年用于腰痛的医疗费用每年约240亿美圆，如计算因下腰痛而误工的影响，每年总经济损失达500亿美圆。后纵韧带增厚硬膜囊然后一手按住骨盆制动,另一手把健肩推向病侧方向,使躯干连同头部缓慢弯向患侧。（1）症状顽固（病情严重，持续时间长）脊柱及骨盆动力性平衡失调甘露醇、β七叶皂甙钠（脱水消肿），地塞米松或来比林（消炎镇痛），胞二磷胆碱、③原有疼痛等症象无改变或加剧。常见颈肩腰腿痛疾病分类医学界已把腰痛列为重点研究的课题之一.大多数病人症状可自限；(2)临床意义:①脊柱弯向病侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者,则为本试验阳性体征,可判断有椎管内发病因素。大多数病人症状可自限；中医伤科、针灸、推拿科若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者,可判为腰椎管外软组织损害。后纵韧带增厚硬膜囊经皮穿刺间盘摘除(L4-5)硬膜囊外和神经鞘膜外脂肪结缔组织无菌性炎症反应。经皮穿刺间盘66椎管外治疗神经组滞物理治疗（略）推拿、整脊（骨）、针灸Mckenzie长银针（后期）中药熏蒸康复训练：腰背肌、腹肌锻炼椎管外治疗神经组滞67脊柱手法治疗机理

通过力学作用于人体脊柱四肢骨关节和软组织特定部位，调节机体的解剖位置和机能状态达到治痛的目的。符合人体脊柱生物力学原理（规范）。脊柱手法治疗机理68脊柱松解手法适应症

椎间盘突出症、椎管狭窄症。手法种类腰椎牵扳手法腰椎牵压手法脊柱松解手法适应症69颈肩腰腿痛颈肩腰腿痛康复课件(模板)70谢谢！谢谢！71

下腰痛

(Lowerbackpain)下腰痛72从症状学角度分类急性腰痛复发性腰痛慢性腰痛从症状学角度分类急性腰痛73复发性腰痛多次间断地发作腰痛或腰腿痛，伴有活动或功能障碍；每次发作不超过3个月；康复科4~6周治疗无效需会诊复发性腰痛多次间断地发作腰痛或腰腿痛，伴有活动或功能障碍；74与腰痛治疗相关的科室骨科、康复医学科、理疗科中医伤科、针灸、推拿科疼痛科、介入科心身科慢性腰痛病人往往在各大医院上述各科辗转就医，许多病人未获明确诊断与腰痛治疗相关的科室骨科、75腰椎管内组织损害的病理生理

力学性致病因素

椎间盘的突出黄韧带肥厚变性小关节肥大压迫刺激神经根后纵韧带增厚硬膜囊椎管狭窄马尾神经

腰椎管内组织损害的病理生理

力学性致病因素

762.腰脊柱侧弯试验

(1)检查方法:患者站立位,双臂自然下垂。下肢直立,足跟靠拢,令患者躯干保持适度后仰体位。检查者站于其后方,一手按住患者健侧肩外上部,另一手放在患侧骨盆的髋外侧部。然后一手按住骨盆制动,另一手把健肩推向病侧方向,使躯干连同头部缓慢弯向患侧。当弯到极度时,询问患者有无患侧腰骶痛或并发下肢传导痛及酸麻感,令患者指明疼痛部位。然后检查者双手调换位置,用同法把腰脊柱逐渐弯向健侧,达到极度时,再询问患侧腰部有无疼痛症象出现。2.腰脊柱侧弯试验77(2)临床意义:①脊柱弯向病侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者,则为本试验阳性体征,可判断有椎管内发病因素。②脊柱弯向健侧达到极度时,使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢症象完全消失,也判为本试验阳性。若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者,可判为腰椎管外软组织损害。③若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时,均引出腰部或腰骶部疼痛者,则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。(2)临床意义:78腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症79注意颈肩痛、腰腿痛都不是单一的疾病或某一类疾病的名称,而是多种疾病所共有的症状或征候群。(非诊断术语)致病因素众多，诊断治疗远比通常人们想像的要复杂的多.是导致病人来院就诊的主要症状。注意颈肩痛、腰腿痛都不是单一的疾病或某一类疾病的名称,而是多80病因复杂按产生疼痛的来源可分为软组织：肌肉、韧带、筋膜、神经组织等骨关节等。病因复杂按产生疼痛的来源可分为81

疼痛部位颈、肩臂痛腰、臀腿痛痛性关节疾病疼痛部位颈、肩臂痛82说明：

本课讨论的病因仅限于退变劳损等力学因素损伤引起的急慢性痛不涉及肿瘤、结核、炎症等疾病。说明：本课讨论的病因仅限于退变劳损等力学因素损伤引83常见颈肩腰腿痛疾病分类颈肩痛下腰痛腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症腰臀肌筋膜炎、腰肌劳损痛性关节疾病（网球肘、肩周炎、慢性膝痛、髋痛、踝痛）常见颈肩腰腿痛疾病分类颈肩痛84

下腰痛

(Lowerbackpain)下腰痛85流行病学资料

据有关资料报道几乎每个人的一生都会受到腰痛的困扰.在整个人群中70~80%左右的人患过不同程度的腰痛.门诊诊次居感冒之后.流行病学资料据有关资料报道几乎每个人的一生都会86经皮穿刺间盘摘除(L4-5)对应补偿调节（左右、前后）占腰痛病人的5%~10%；推拿、整脊（骨）、针灸多次间断地发作腰痛或腰腿痛，伴有活动或功能障碍；不涉及肿瘤、结核、炎症等疾病。系列补偿调节（向上向下）后纵韧带增厚硬膜囊长期皮质激素、抗凝药物使用史下肢直立,足跟靠拢,令患者躯干保持适度后仰体位。（3）久治不愈（各种非手术疗法未能奏效）下腰部第三腰椎横突、L4~5、L5~S1处所受的应力，软组织劳损退变。检查者站于其后方,一手按住患者健侧肩外上部,另一手放在患侧骨盆的髋外侧部。脊柱及骨盆动力性平衡失调椎间盘突出症、椎管狭窄症。当弯到极度时,询问患者有无患侧腰骶痛或并发下肢传导痛及酸麻感,令患者指明疼痛部位。③腰椎过前屈位压痛测定:将长圆枕向下移置于腹部,大致位于脐部,使腰椎呈过度前屈位。儿童腰痛（感染、畸形、肿瘤）椎间盘、脊柱小关节退变然后检查者以拇指再在原压痛点上用同样压力探压,询问患者疼痛增减、有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。

美国近年用于腰痛的医疗费用每年约240亿美圆，如计算因下腰痛而误工的影响，每年总经济损失达500亿美圆。经皮穿刺间盘摘除(L4-5)美国近年用于腰痛的87

颈、肩、腰、腿痛虽不致命，但却对患者造成严重痛苦，对社会造成严重的经济损失。医学界已把腰痛列为重点研究的课题之一.颈、肩、腰、腿痛虽不致命，但却对患者造成严重痛苦88

腰痛病因绝大多数(90%)病因：同机械性、生物力学损伤有关医学性占10%腰痛病因绝大多数(90%)病因：89机械性、生物力学因素脊柱结构异常：脊柱侧突、后突肌肉、韧带异常：肌肉痉挛、挛缩变性疾病：椎间盘、脊柱小关节退变机械性、生物力学因素脊柱结构异常：90医学性因素

1、创伤(急性未愈)、炎症、结核、肿瘤、脊髓及神经疾病

2、风湿性(胶原疾病)、代谢性疾病(骨质疏松)3、牵涉痛(腹膜后)4、精神疾患(抑郁症)医学性因素91从症状学角度分类急性腰痛复发性腰痛慢性腰痛从症状学角度分类急性腰痛92急性腰痛（单纯性腰痛）持续时间小于三个月部位：腰骶部、臀部或大腿部；大多数病人症状可自限；致病因素为机械性；物理康复治疗有效；可以完全康复急性腰痛（单纯性腰痛）持续时间小于三个月93复发性腰痛多次间断地发作腰痛或腰腿痛，伴有活动或功能障碍；每次发作不超过3个月；康复科4~6周治疗无效需会诊复发性腰痛多次间断地发作腰痛或腰腿痛，伴有活动或功能障碍；94慢性腰痛腰痛或腰腿痛时间超过三个月，伴一定程度的功能受限；占腰痛病人的5%~10%；治疗困难，多方求医，尝试了多种方法，但仍不能回归社会，参与正常家庭生活。常伴有一定的心理问题。需要康复医学科认真对待和处理。慢性腰痛腰痛或腰腿痛时间超过三个月，伴一定程度的功能受限；95与腰痛治疗相关的科室骨科、康复医学科、理疗科中医伤科、针灸、推拿科疼痛科、介入科心身科慢性腰痛病人往往在各大医院上述各科辗转就医，许多病人未获明确诊断与腰痛治疗相关的科室骨科、96腰腿痛的发病机制（机械性）腰椎间盘退变，纤维环破裂髓核膨出，外层纤维环和后纵韧带上的痛觉神经末梢受到刺激产生疼痛，或间接造成腰肌痉挛。（化学性神经根炎）椎间盘退变，腰椎小关节应力失衡，骨关节炎；小关节肥大、椎管狭窄。下腰部第三腰椎横突、L4~5、L5~S1处所受的应力，软组织劳损退变。腰腿痛的发病机制（机械性）腰椎间盘退变，纤维环破裂髓核膨出，97每次发作不超过3个月；确诊：CT,MRI③原有疼痛等症象无改变或加剧。大多数病人症状可自限；肌肉、韧带异常：③腰椎过前屈位压痛测定:将长圆枕向下移置于腹部,大致位于脐部,使腰椎呈过度前屈位。若手指重按神经干或膝关节后部关节囊,则可引出假阳性体征。按产生疼痛的来源可分为（1）症状顽固（病情严重，持续时间长）后纵韧带增厚硬膜囊脊柱及骨盆动力性平衡失调②脊柱弯向健侧达到极度时,使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢症象完全消失,也判为本试验阳性。病理学基础损害组织无菌性炎症4、精神疾患(抑郁症)系列补偿调节（向上向下）每次发作不超过3个月；腰痛或腰腿痛时间超过三个月，伴一定程度的功能受限；（2）反复发作（无明显诱因）是炎症为主、压迫为主(2)临床意义:①若在腰椎过度前屈位上测定,使原有在超伸展位上引出的深压痛、传导痛或下肢酸麻感完全消失或明显减轻者,则可判断为腰椎管内发病因素或以腰椎管内病变为主的腰腿痛的阳性体征。椎间盘的突出腰痛原因

腰椎管内病变腰椎管外病变腰椎管内、外混合病变每次发作不超过3个月；腰痛原因98腰椎管内组织损害的病理生理

力学性致病因素

椎间盘的突出黄韧带肥厚变性小关节肥大压迫刺激神经根后纵韧带增厚硬膜囊椎管狭窄马尾神经

腰椎管内组织损害的病理生理

力学性致病因素

99生物性因素神经源性递质（P物质、血管活性肠肽、降钙素基因相关肽等）炎症性介质（缓激肽、前列腺素E1、白三烯B4、乙酰胆碱等）硬膜囊外和神经鞘膜外脂肪结缔组织无菌性炎症反应。生物性因素神经源性递质（P物质、血管活性肠肽、降钙素基因相关100导致硬膜外组织炎性肿胀缺血瘀血纤维化神经脱髓鞘神经组织受到刺激而激惹

导致硬膜外组织炎性肿胀101腰椎管外软组织损害发病机理继发性肌痉挛、肌挛缩（痛、僵）慢性机械性压迫或牵拉周围血管神经（麻木、血运障碍）脊柱及骨盆动力性平衡失调腰椎管外软组织损害发病机理继发性肌痉挛、肌挛缩（痛、僵）102脊柱及骨盆动力性平衡失调对应补偿调节（左右、前后）系列补偿调节（向上向下）失补偿调节，一侧的腰痛、上位的颈痛脊柱及骨盆动力性平衡失调对应补偿调节（左右、前后）103诊断与功能评定诊断与功能评定104腰痛病因局部伤病（局部痛）神经刺激（放射痛）内脏器官（牵涉痛）腰痛病因局部伤病（局部痛）105辅助检查

1、排除肿瘤、炎症、结核

2、辅助检查化验检查、X片、红外热相图、肌电图、CT、MRI、ECT、骨密度

3、强调仔细询问病史、认真体格检查是诊断的基础。

辅助检查106重点明确疼痛的起源1、椎管内椎管外椎管内外混合

2、椎管内病变是炎症为主、压迫为主重点明确疼痛的起源1、椎管内107病理学基础损害组织无菌性炎症腰椎管外软组织损害发病特点（4）严重影响工作和生活（丧失自理能力）。后纵韧带增厚硬膜囊小关节肥大压迫刺激神经根②腰椎超伸展位压痛测定:用一个直径为20-30ｃｍ的长圆枕垫置在患者前胸部,使腰椎呈超伸展位。②脊柱弯向健侧达到极度时,使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢症象完全消失,也判为本试验阳性。腰椎管外软组织损害发病特点常见颈肩腰腿痛疾病分类腰椎管内组织损害的病理生理儿童腰痛（感染、畸形、肿瘤）甘露醇、β七叶皂甙钠（脱水消肿），地塞米松或来比林（消炎镇痛），胞二磷胆碱、1、排除肿瘤、炎症、结核后纵韧带增厚硬膜囊4、精神疾患(抑郁症)4、精神疾患(抑郁症)治疗困难，多方求医，尝试了多种方法，但仍不能回归社会，参与正常家庭生活。下腰痛硬膜囊外和神经鞘膜外脂肪结缔组织无菌性炎症反应。甘露醇、β七叶皂甙钠（脱水消肿），地塞米松或来比林（消炎镇痛），胞二磷胆碱、每次发作不超过3个月；③腰椎过前屈位压痛测定:将长圆枕向下移置于腹部,大致位于脐部,使腰椎呈过度前屈位。（1）症状顽固（病情严重，持续时间长）腰椎管外软组织损害发病机理骨骼肌及筋膜在骨膜附着处同机械性、生物力学损伤有关每次发作不超过3个月；后纵韧带增厚硬膜囊甘露醇、β七叶皂甙钠（脱水消肿），地塞米松或来比林（消炎镇痛），胞二磷胆碱、脊柱活动范围评定（度）甘露醇、β七叶皂甙钠（脱水消肿），地塞米松或来比林（消炎镇痛），胞二磷胆碱、若手指重按神经干或膝关节后部关节囊,则可引出假阳性体征。(2)临床意义:凡检查时弹拨胫神经干出现局部疼痛或小腿传导性酸麻者均属本试验阳性。当弯到极度时,询问患者有无患侧腰骶痛或并发下肢传导痛及酸麻感,令患者指明疼痛部位。中医伤科、针灸、推拿科腰椎间盘退变，纤维环破裂髓核膨出，外层纤维环和后纵韧带上的痛觉神经末梢受到刺激产生疼痛，或间接造成腰肌痉挛。椎间盘突出症、椎管狭窄症。症状、体征必与影象学一致后纵韧带增厚硬膜囊骨骼肌及筋膜在骨膜附着处脊柱活动范围评定（度）

前屈后伸左右侧屈旋转病理学基础损害组织无菌性炎症③腰椎过前屈位压痛测定:将108脊柱三项试验脊柱侧弯试验垫枕试验胫神经试验脊柱三项试验脊柱侧弯试验1091.胸腹垫枕试验

(1)检查方法:病人取俯卧位,两上肢伸直置于身旁,全身放松。检查者在病侧腰椎3～骶椎1各节椎板间隙的腰深层肌上用手指探压,寻找深层压痛点。①腰椎伸展位(平卧)压痛测定

:拇指伸直用指尖在压痛点上适度深压,询问患者有无疼痛、下肢放射痛或麻刺感。②腰椎超伸展位压痛测定:用一个直径为20-30ｃｍ的长圆枕垫置在患者前胸部,使腰椎呈超伸展位。然后检查者以拇指再在原压痛点上用同样压力探压,询问患者疼痛增减、有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。③腰椎过前屈位压痛测定:将长圆枕向下移置于腹部,大致位于脐部,使腰椎呈过度前屈位。然后检查者再用拇指尖深压原痛点,询问患者疼痛增减、有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。1.胸腹垫枕试验110(2)临床意义:①若在腰椎过度前屈位上测定,使原有在超伸展位上引出的深压痛、传导痛或下肢酸麻感完全消失或明显减轻者,则可判断为腰椎管内发病因素或以腰椎管内病变为主的腰腿痛的阳性体征。②若原有疼痛等症象仅有轻度减轻,则应判为腰椎管内外混合性病变引起的腰腿痛病。③原有疼痛等症象无改变或加剧。基本排除腰椎管内发病因素存在的可能性,可考虑为椎管外软组织损害性腰腿痛。(2)临床意义:1112.腰脊柱侧弯试验

(1)检查方法:患者站立位,双臂自然下垂。下肢直立,足跟靠拢,令患者躯干保持适度后仰体位。检查者站于其后方,一手按住患者健侧肩外上部,另一手放在患侧骨盆的髋外侧部。然后一手按住骨盆制动,另一手把健肩推向病侧方向,使躯干连同头部缓慢弯向患侧。当弯到极度时,询问患者有无患侧腰骶痛或并发下肢传导痛及酸麻感,令患者指明疼痛部位。然后检查者双手调换位置,用同法把腰脊柱逐渐弯向健侧,达到极度时,再询问患侧腰部有无疼痛症象出现。2.腰脊柱侧弯试验112(2)临床意义:①脊柱弯向病侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者,则为本试验阳性体征,可判断有椎管内发病因素。②脊柱弯向健侧达到极度时,使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢症象完全消失,也判为本试验阳性。若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者,可判为腰椎管外软组织损害。③若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时,均引出腰部或腰骶部疼痛者,则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。(2)临床意义:1133.胫神经弹拨试验

(1)检查方法:患者取俯卧位,检查者一手提起患侧踝部,使膝关节屈曲成90°,掴窝部软组织因之完全松弛;另一手的中指尖在掴窝正中偏内处先找到胫神经干,在其上作轻巧的横向弹拨。询问患者有无局部疼痛及小腿后侧传导性酸麻感,再在健侧掴窝部作相同的对比检查。(2)临床意义:凡检查时弹拨胫神经干出现局部疼痛或小腿传导性酸麻者均属本试验阳性。若手指重按神经干或膝关节后部关节囊,则可引出假阳性体征。3.胫神经弹拨试验114脊髓、脊神经的评定

肌电图神经传导速度测定（神经受损情况及节段）表面肌电图脊髓、脊神经的评定

肌电图115肌力评定

腰背肌腹肌肌力评定等速测试肌力评定腰背肌116临床诊断思路排除特异性病变：肿瘤、血管畸形、脊髓病变等确定有无手术指征极其重要

临床诊断思路排除特异性病变：117

治疗思路非手术治疗原则

1、要根据病情变化、不同病症不同发病阶段提供不同治疗手段

2、对因和对症并重，

3、达到损害组织的修复、肢体功能恢复。治疗思路非手术治疗原则118康复锻炼机械强度较低的有氧运动散步游泳康复锻炼机械强度较低的有氧运动119腰腿痛危险问题识别剧烈疼痛（会诊）马尾综合征、与腰痛有关的神经、肌肉功能障碍进行性加重有肿瘤病史伴体重减轻，老年病人发热长期皮质激素、抗凝药物使用史儿童腰痛（感染、畸形、肿瘤）腰腿痛危险问题识别剧烈疼痛（会诊）120腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症121搞清概念腰椎间盘突出腰椎间盘突出症腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经而出现的一系列临床症状。搞清概念腰椎间盘突出1224、精神疾患(抑郁症)腰椎管外软组织损害发病特点4、精神疾患(抑郁症)腰脊柱侧弯试验(1)检查方法:患者站立位,双臂自然下垂。常伴有一定的心理问题。②若原有疼痛等症象仅有轻度减轻,则应判为腰椎管内外混合性病变引起的腰腿痛病。化验检查、X片、红外热相图、肌电图、CT、MRI、ECT、骨密度1、排除肿瘤、炎症、结核后纵韧带增厚硬膜囊对应补偿调节（左右、前后）椎管狭窄马尾神经机械强度较低的有氧运动胫神经弹拨试验(1)检查方法:患者取俯卧位,检查者一手提起患侧踝部,使膝关节屈曲成90°,掴窝部软组织因之完全松弛;另一手的中指尖在掴窝正中偏内处先找到胫神经干,在其上作轻巧的横向弹拨。大多数病人症状可自限；肌肉、韧带异常：椎间盘、脊柱小关节退变下肢直立,足跟靠拢,令患者躯干保持适度后仰体位。腰椎管外软组织损害发病特点（3）久治不愈（各种非手术疗法未能奏效）下腰痛长期皮质激素、抗凝药物使用史•对于生物性的发病因素临床分型膨隆型（保守治疗）突出型（髓核突向椎管）脱出型椎间盘组织脱入椎管，未完全游离）脱出游离型4、精神疾患(抑郁症)临床分型膨隆型（保守治疗）123颈肩腰腿痛颈肩腰腿痛康复课件(模板)124颈肩腰腿痛颈肩腰腿痛康复课件(模板)125颈肩腰腿痛颈肩腰腿痛康复课件(模板)126颈肩腰腿痛颈肩腰腿痛康复课件(模板)127颈肩腰腿痛颈肩腰腿痛康复课件(模板)128临床表现腰痛（91~95％）纤维环外层及后纵韧带受突出髓核刺激和压迫（化学性、机械性神经根炎）坐骨神经痛马尾神经受压肢体冷感间歇性跛行临床表现腰痛（91~95％）129合并腰椎管外软组织损害发病机理原发性软组织疼痛急性损伤后遗、慢性劳损椎管内病变（炎症、卡压）引起椎管外肌肉痉挛、挛缩合并腰椎管外软组织损害发病机理原发性软组织疼痛130腰椎管外软组织损害发病特点好发部位骨骼肌及筋膜在骨膜附着处病理学基础损害组织无菌性炎症软组织压痛点立体致痛区域诱因上感、感染、疲劳或者轻微外伤、风寒湿等外界刺激诱发腰椎管外软组织损害发病特点好发部位131颈肩腰腿痛颈肩腰腿痛康复课件(模板)132诊断需注意症状、体征必与影象学一致腰臀部（椎管外）软组织病变的症状同椎管内类似确诊：CT,MRI诊断需注意症状、体征必与影象学一致133康复治疗基础康复治疗椎管内病变康复治疗椎管外病变康复治疗康复治疗基础康复治疗134绝对手术指征

1、间盘突出：巨大型、破裂型或多节段病变；

2、椎管严重狭窄：主椎管矢状径小于10mm、神经根管前后径小于2mm；

3、马尾神经损害：会阴部或肛周感觉缺失、膀胱直肠功能障碍和下肢麻痹。绝对手术指征

1、间盘突出：巨大型、破裂型或多节段病变135相对手术指征

（1）症状顽固（病情严重，持续时间长）（2）反复发作（无明显诱因）（3）久治不愈（各种非手术疗法未能奏效）（4）严重影响工作和生活（丧失自理能力）。相对手术指征

（1）症状顽固（病情严重，持续时间长）136基础康复治疗绝对卧床休息3~6周起床活动佩带腰围3个月内避免弯腰活动

基础康复治疗绝对卧床休息3~6周137药物治疗静脉用药：甘露醇、β七叶皂甙钠（脱水消肿），地塞米松或来比林（消炎镇痛），胞二磷胆碱、神经妥乐平（营养神经）。口服用药非甾体类抗炎镇痛药、肌松剂周围神经营养药药物治疗静脉用药：138椎管内病变治疗（炎症）•对于生物性的发病因素主要采用硬膜外神经阻滞疗法、骶管注射，消除无菌性炎症反应的病理改变，阻断病变发展。椎管内病变治疗（炎症）•对于生物性的发病因素139椎管内非手术治疗脊柱整复松解手法三维快牵腰椎牵引（有争议）椎管内非手术治疗脊柱整复松解手法140骶管注射骶管注射141介入微创治疗

椎间盘激光汽化减压术射频电热疗法椎间盘切吸术胶原酶注射治疗介入微创治疗

椎间盘激光