医疗质量与医疗安全管理课件

医疗质量与医疗安全管理医疗质量与医疗安全管理1第一部分医疗质量（MedicalQuality）第一部分2

狭义的医疗质量是指对医疗效果的评价，其内容包括：诊断是否正确、迅速、全面；治疗是否及时、有效、彻底；住院时间的长短；有无因医疗因素给患者增加痛苦或损害等4个方面。随着医学模式的转变，医疗质量内涵不断扩大。广义的医疗质量还包括：工作效率、医疗费用是否合理、社会对医院整体服务的满意度评价等等。体现了在新时期对医疗服务提出了新的要求。

一、医疗质量基本概念狭义的医疗质量是指对医疗效果的评价，其内容包括：3一、医疗质量基本概念《医疗质量管理办法》国家卫计委令第10号第四十七条

医疗质量：是指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。第四十八条本办法自2016年11月1日起施行。一、医疗质量基本概念《医疗质量管理办法》4二、医疗质量管理对医院的意义提高医院效益的需要；确保医院健康持续发展的需要；保障医疗安全，防范医疗纠纷的需要；打造医院品牌的需要；由外延式向内涵式发展转变的需要。二、医疗质量管理对医院的意义提高医院效益的需要；5质量形成---深在水下质量表现---冰山之顶三、医疗质量的构成基础质量环节质量终末质量水面

水面

质量形成---深在水下三、医疗质量的构成基础质量环节质量终末6（一）基础质量

基础质量是保证医疗质量的物质基础和必备条件。通常由人员、技术、物资、规章制度和时间五个基本要素组成。在日常工作中经常提到的要加强基础质量管理，就是针对这五个要素进行的管理。（一）基础质量基础质量是保证医疗质量的物质基础和7人是决定医疗质量的首要因素医务人员应具备的基本素质：掌握本专业技术规范并能熟练应用于临床；履行本岗位工作职责；发扬团队合作精神；对医疗安全有充分的认识，在确保安全的情况下开展工作，不出现低级医疗差错；能为本工作岗位提供相应的服务；用心与患方进行医患沟通；具有救死扶伤的职业道德。人是决定医疗质量的首要因素医务人员应具备的基本素质：8

研究表明，85%的疾病只需要普通医疗技术。国内外许多综合性大型医院已不再是一味追求高、难、大型手术，而是把规范、有序的医疗行为完全融入到日常工作中，并在每一个细节中完美呈现（比如说JCI评审）。技术是医疗质量的根本研究表明，85%的疾病只需要普通医疗技术。国内外9制度是医疗质量管理的准则没有规章制度，医疗质量就无法形成；有了规章制度而不去执行，医疗质量同样不能保证。医疗核心制度是无数医学前辈经验的总结。制度是医疗质量管理的准则没有规章制度，医疗质量就无法形成；有10十八项医疗质量安全核心制度《医疗质量管理办法》国家卫计委令第10号第四十七条

医疗质量安全核心制度：是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。十八项医疗质量安全核心制度《医疗质量管理办法》11（二）环节质量环节质量通常指患者从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等医疗全过程中的各个环节的质量。主要包括：诊断质量、治疗质量、护理质量、医技科室工作质量、药事管理质量、后勤保障质量和经济管理指标等。目前，环节质量管理主要集中在一些重点部门、薄弱环节和关键环节的管理。（二）环节质量环节质量通常指患者从就诊到入院、诊断、治疗、疗121．重点部门：

重症医学科、急诊科、手术科室、检验科、介入治疗中心、血液净化室、分娩室、消毒供应中心等。2.薄弱环节：周末、节假日、中午及夜间值班的质量与安全管理；低年资医务人员的质量与安全管理；患者转科、转院、交接核对管理；特殊情况（紧急抢救、突发公共卫生事件等）管理。1．重点部门：133．关键环节：急诊绿色通道管理；急、危重症患者及急会诊的管理；

精、麻、毒药品管理；检验标本采集及危急值管理；影像检查中患者安全和隐私保护管理；临床输血管理；抗菌药物临床应用管理；多重耐药菌管理；各种管道如呼吸机、导尿、动静脉插管、引流管等的管理；有创操作管理。3．关键环节：14成功需要100个理由,失败只要1个理由就行了。魔鬼隐藏在细节中。100-1=0关注细节是取得成功的关键100-1=0关注细节是取得成功的关键15（三）终末质量终末质量是基础质量和环节质量的综合反映，主要以数据为依据，综合评价医疗效果的优劣，是评价医疗质量的重要内容。虽然其针对的是出院患者，在患者出院后才进行相关数据的统计，但评价的内容都在住院期间发生的。在等级医院评审细则中要求对住院重点疾病、合理用药、患者安全等质量与安全指标进行分析就是终末质量管理的一种方式。（三）终末质量终末质量是基础质量和环节质量的综合反映，主要以16（三）终末质量统计的指标有：工作数量（门诊人次、急诊人次、住院人数等）；诊断质量（出入院诊断符合率、病理诊断与临床诊断符合率、手术诊断与临床诊断符合率等）；治疗质量（好转率、治愈率、死亡率等）；工作效率（病床使用率、周转次数、平均住院日等）；患者负担（门诊人均费用、住院人均费用、药占比、每床日费用等）。（三）终末质量统计的指标有：17《医疗质量管理办法》国家卫计委令第10号第四十七条

医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。四、医疗质量管理工具《医疗质量管理办法》四、医疗质量管理工具18全面质量管理

TotalQualityManagement

(TQM)

最早提出TQM的是美国通用电器公司质量部部长阿曼德.V.菲根堡姆博士。

它是一种由顾客的需要和期望驱动的管理哲学。是以质量为中心，建立在全员参与基础上的一种管理方法，其目的在于长期获得顾客满意以及组织成员和社会的利益。

从TQC（TotalQualityControl）到TQM（TotalQualityManagement），质量管理目标已从追求企业最大化利益向体现企业的社会责任转移。工具一：全面质量管理

TotalQuality19TQM的关键点质量是企业的生命；为顾客服务；质量形成于生产全环节；质量具有波动的规律；质量控制以自检为主；质量好坏用数据说话；质量以预防为主；科学技术、经营管理和统计方法相结合。TQM的关键点质量是企业的生命；20TQM内容本质对全面质量的管理；对全部过程的管理；全员参加的质量管理；全面采用科学方法的质量管理。TQM内容本质对全面质量的管理；21医院全面质量管理

是以医院为整体，通过全院所有工作人员（包括医师、护士、医技、行政、后勤服务人员等）的共同努力，利用各种方法持续改进医疗服务的各个环节质量，以满足患者的要求。概括为：全员参与全过程管理。医院全面质量管理是以医院为整体，通22工具二：作为管理学中的一个通用模型，最早由统计学家休哈特提出构想，1950年由美国质量管理专家戴明博士加以宣传，并在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用与完善，被成为戴明环。PDCA循环

工具二：作为管理学中的一个通用模型，最早由统计学家休23

PDCA循环（PlanDoCheckAction）

是一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就得到改进，反映了全面质量管理中的一般规律。

PDCA循环（PlanDoCheckActiPDCA循环的四个阶段一是计划（Plan）阶段：分析现状，找出存在的质量问题，确定影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，并预期其效果。二是执行（Do）阶段：执行计划，按照计划要求认真组织实施。三是检查（Check）阶段：检查计划的执行情况和结果，分析对比实际达到的结果与预期结果之间的差异。四是总结处理（Act）阶段：根据检查结果进行总结，把经验纳入有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提高质量；把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入下一次ＰＤＣＡ循环。PDCA循环的四个阶段一是计划（Plan）阶段：分析现状，找25四个阶段紧密衔接，缺一不可。大环套小环，小环推动大环。不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。PDCA循环的特点APCDAPCD原有水平改进新目标再改进APCDAPCDAPCDAPCD四个阶段紧密衔接，缺一不可。PDCA循环的特点APCDAPC26等级医院评审细则要求ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无等级医院评审细则要求ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成27工具三：标杆管理标杆管理就是将产品和服务与最强大的竞争对手或者本领域内的领导者相比较进行持续改进的过程，通过借鉴先进的模式和理念，对本组织进行改造，创造出适合自己的最佳管理方式，是一种有目的、有目标的学习、模仿和创新过程。标杆管理提供了一个清楚认识自我的工具，便于发现、解决问题的途径，从而缩短自己与领先者的距离。要点在于：学习——思考——创新工具三：标杆管理标杆管理就是将产品和服务与最强大的竞争对28没有科学的标准哪有规范、精细的管理？

怎么能有效的确定目标与绩效？专业化系统化数据化标准化标杆管理做专做强全面成体系科学可量化合理易实施明确正确准确精确没有科学的标准哪有规范、精细的管理？

怎么能有效的确定目标与29你能衡量的，才是你能管理的；如果你不能测量，你就不可能控制它、管理它！哪些工作需要改善？为什么别人做得好的地方我们却做不好？我们要学习什么？怎样学习——和谁对标？哪些项目需要标杆管理？你能衡量的，才是你能管理的；哪些工作需要改善？为什么别人做得30

标杆管理工作流程我们他们关键成功因素促进因素1.对什么?2.我们是如何做的？3.谁是最好的？4.他们是如何做的？内部数据收集外部数据收集数据分析第一阶段确认关键成功因素及对哪个流程进行标杆管理第三阶段选择要学习的目标对象第二阶段调查内部工作流程第四阶段分析目标对象的具体做法第五阶段差距分析提出建议提出计划计划实施与监控31标杆管理工作流程我们他们关促1.对什么?2.我们是如工具四：头脑风暴法明确阐述问题记录小组成员提出见解会后评价头脑风暴的三个阶段头脑风暴法又叫畅谈法、智力激荡法。它是采用会议的方式，引导会议成员围绕某个中心议题创造性地思考，发表看法，通过与会者之间的互相启发、互相刺激，产生创造性设想的连锁反应，不断地、大量地诱发和产生出创造性设想的一种集体创造思维的方法。工具四：头脑风暴法明确阐述问题记录小组成员会后评价头脑风32头脑风暴法要点禁止批评自由畅谈延迟评判成功要点追求数量-不受任何限制，大胆地想象-尽可能标新立异与众不同-绝对禁止批评-尽可能多得获取设想，是它的首要任务-当场不对任何设想做出评价，既不否定，也不肯定-一切评价和判断都须延迟到会议之后头脑风暴法要点禁止批评自由畅谈延迟评判成功要点追求数量-不33工具五：因果分析图因果分析图又称为鱼骨图（Fishbone），是为了寻找某种质量问题的原因（人Manpower：执行者对质量的认识、技术熟练程度、身体状况等；机器Machinery：设备、设施的精度和维护保养状况等；材料Materials：资料、工具等；方法Methods：流程、操作规程、方法、制度等；环境Mother-nature：环境条件；测量Measurement：测量时采取的方法是否标准、正确等）。采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因果图上。（人机料法环测）

工具五：因果分析图因果分析图又称为鱼骨图（Fishbo34集思广益；一张因果图只解决一个质量问题；探讨原因要从主因到次因，从大到小，寻根究底，直至能具体采取措施为止。集思广益；35罗列出等待时间长的所有影响因素分析等待时间CT设备病人医师环境方法资料

CT扫描速度

图像处理速度

图像重建及后处理

病人类型

病人到达时间病人自我准备情况

病人药物过敏反映

医师在岗人数

医师操作水平

医师读片、出报告速度

扫描部位

增强扫描预约登记方法高峰时段

工作量

设备开机时间及使用率与CT检查相关科室的分布

扫描流程介绍

与CT检查相关科室分布情况介绍

CT检查注意事项及准备

罗列出等待时间长的所有影响因素分析等待时间CT设备病人医师环36工具六：排列图是对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采用的简单图示技术。帕拉图原理：80%的缺陷是由20%的原因造成的。

关键的少数工具六：排列图是对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采37医疗质量与医疗安全管理课件38工具七：甘特图是以图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间。工具七：甘特图是以图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺39其他医疗质量管理常用工具检查表流程图趋势图柱形图散点图直方图散点图：表示一变量决定另一变量的关系及两变量之间的相互关系。其他医疗质量管理常用工具检查表散点图：表示一变量决定另一变量标准化医疗风险管理方法灾害脆弱性分析（HVA）根本原因分析（RCA）失效模式及效应分析（FMEA）标准化医疗风险管理方法灾害脆弱性分析（HVA）五、医院质量管理组织体系医院医疗质量与安全管理委员会医教科护理部院感科医疗质量与医疗安全管理委员会病案管理委员会学术委员会与医学伦理委员会临床用血管理委员会放射诊疗质量管理委员会医疗质量控制办公室药事管理与药物治疗学委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会设备（医用耗材）管理委员会各科室质量与安全管理小组设备科消防安全委员会总务科（保卫科）五、医院质量管理组织体系医院医疗质量与安全管理委员会医教科护42第二部分

病历书写基本规范第二部分43病历：

是患者病情变化、转归及诊疗过程的客观反映。是医院临床医疗过程的法律文书，是医疗纠纷处理的重要法律凭证。完整、客观、规范的书写病历，真实、准确、及时的记录病情变化和诊疗过程，是循证医学的基本要求，更是医疗机构在纷繁的医疗纠纷中立于不败之地根本法宝。

所以要坚决避免和杜绝只说不干、只干不记或说的多、干的差、记录少的不良习惯。病历：44医学价值

医学资料的收集和保存：是临床医疗工作的全面记录（包括：疾病发生、发展、演变、转归）

医学资料的传递和共享：是学术交流的重要资料

医学思维的训练与养成：是教学科研的重要资料法律价值

医疗活动的证据

包含了病人隐私信息

医疗纠纷及法律诉讼的重要依据管理价值

医院管理的可靠资料保险价值

医疗保险的重要依据制度价值

通过病历能反应医疗核心制度的落实病历承载的意义病历承载的意义451.重视形式、忽视内涵；2.重视签字、忽视沟通；3.重视计费、忽视记录；4.重视终末，忽视运行；5.重视电子化、忽视质量监控；6.“书写规范概念”逐渐模糊。病历缺陷普遍存在，医疗核心制度落实流于形式。病历现状1.重视形式、忽视内涵；病历缺陷普遍存在，医疗核心制度落实流46病历现状“敷衍了事”、“内容雷同”、“套话连篇”；书写基本功差；医疗核心制度不落实；医患沟通不到位；知情告知存在缺陷；改变术式无患方签字；病危患者无重病医嘱；更改医嘱无病程记录；异常检查结果缺乏分析；临床诊断、病情观察、疗效判定等过度依赖“辅助检查”；缺少对辅助检查结果的分析；电子病历存在大量“拷贝”现象。病历现状“敷衍了事”、“内容雷同”、“套话连篇”；47病历书写一般要求

客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应规范使用医学术语。电子病历须统一纸张、字体、字号及排版格式。

时间记录要求：年、月、日、时、分(一律使用阿拉

伯数字)，如：2016-9-1916：30（24小时制）。病历书写一般要求48病历书写一般要求病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。电子病历满一页后，必须及时打印出来归入病历夹内，便于上级医师查房审阅。术前病历无论是否满页，均应打印出来便于手术医师或麻醉师查阅。电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。可调用专科的电子病历模板，同一患者的相同信息可以复制，不同患者的信息不得复制。病历书写一般要求49病历书写一般要求

入院记录、首次病程记录----实习生不可书写。进修医师先书写完整入院记录----经考核合格后----可书写入院记录、首程。急诊、危重就诊患者病历主管医师未在场时，由值班医师书写并立即完成。值班期间抢救病人的病程记录由值班医师书写并于抢救结束后立即完成。病历书写一般要求50病历书写者的签名医务人员应亲笔签署可辨认的全名。若未进行签名认证，电子病历必须有手写签名。首页签名必须体现三级医师负责制。手术记录/操作记录必须有术者/操作者签名。上级医师查房记录须有上级医师审阅并签名。病历书写者的签名51病历书写的修改

病历书写者对病历进行修改：在错误的记录上划双横线，保持原记录清晰可辨，不得采用涂、擦、刮、粘等方法掩盖或去除原有的字迹，同时须在修改处签名，并注明修改日期。病历书写的修改52病历书写的修改上级医师修改下级医师的病历记录时：用红笔在错误的记录上划双横线，将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁，修改完后签全名并注明修改日期。同一页上修改超过三处时，需重新书写或打印此页。病历书写的修改53门（急）诊病历书写

急诊病历书写应突出以下两点：1.要详细记录就诊时间和诊疗处理的时间，具体到分钟。2.必须记录体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征、抢救措施及治疗效果。急诊留观病历内容：留观病历首页、医嘱单、体温单、留观病历、检查检验报告单、会诊单、配(输)血单、手术操作记录单、授权委托书及各种知情同意书、护理记录单等。

医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历。门（急）诊病历书写54门（急）诊病历质控检查要求患者基础信息（10分）------病历（首页）应有患者姓名、门诊号、性别、出生年月、身份证号、联系电话、工作单位/地址、就诊时间、科别、食物/药物过敏史等信息；每次就诊应有就诊科室及时间。------2分/项，缺食物/药物过敏史扣5分；无就诊时间及科室扣2分。主诉（5分）------记录患者就诊的主要症状、体征及持续时间；明确诊断的复诊、随访可以用诊断代替症状体征。现病史（20分）------记录本次起病的主要症状、体征（10分）。记录患者发病来主要的诊治经过及结果（10分）。

门（急）诊病历质控检查要求55门（急）诊病历质控检查要求既往史（10分）------初诊时应记录患者重要的既往病史、传染病史、手术史、月经史、生育史、家族史、长期用药史等。------育龄期妇女无月经史扣5分。查体与辅助检查（15分）------记录重要的辅助检查结果、阳性体征和必要的阴性体征，能支持疾病诊断。诊断（10分）------规范书写疾病诊断。诊疗措施（20分）------检查治疗项目明确、规范（10分）。药品使用规范，超说明书用药应说明（5分）。有复诊建议（5分）。门（急）诊病历质控检查要求56门（急）诊病历质控检查要求病历书写基本要求（5分）------字迹清晰可辨，病历修改有医师签名及修改时间。------字迹无法辨认扣2分，医师未签名扣3分，无修改时间扣2分。其他（5分）------急诊病历就诊时间须具体到分钟（2分）。急诊病人须有T、P、R、BP生命体征记录（3分）。门（急）诊病历质控检查要求57入院记录（24小时内完成）主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。一般不超过20个字，可导出第一诊断。原则上不能用诊断名称或检查结果代替主诉。现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果，睡眠及饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。入院记录（24小时内完成）主诉：患者就诊的主要症状（或体征）58与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，应在现病史后另起一段予以记录。既往史：过去的健康及疾病情况，传染病史、长期用药史等。个人史、手术史、婚姻生育史、月经史等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，应在现病史59家族史（记录父母、兄弟、姐妹健康情况、死亡原因等）。辅助检查：其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及日期。家族史（记录父母、兄弟、姐妹健康情况、死亡原因等）。60初步诊断：待查病例应列出可能性较大的诊断。

如：左肺包块待查，肺癌？入院诊断：是主治医师首次查房所确定的诊断。修正诊断：可疑诊断被病理确诊后必须修正。

修正诊断当日必须在病程记录中记录修正的依据。初步诊断：待查病例应列出可能性较大的诊断。61再次入院记录----同一种疾病再次或多次入住同一医疗机构。现病史中首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的病史变化情况。24小时内入院出院（死亡）记录。入院24小时内转科者

----转出科室：首次病程记录、24小时内入院转出记录。

----接收科室：转入记录、入院记录。再次入院记录----同一种疾病再次或多次入住同一医疗机构。现62首次病程记录：内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等。

病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行分析、归纳

和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有

鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

拟诊讨论：初步诊断、诊断依据及鉴别诊断。

诊疗计划：严禁套话、无针对性、无具体内容。首次病程记录：内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等63日常病程记录：对病危患者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。入院48小时内有上级医师（主治医师及以上）查房记录（单项否决项）。入院一周内有副主任以上医师（科主任）查房记录。日常病程记录：对病危患者根据病情变化随时书写病程记录，每天至64日常病程记录：连记三天病程（入院/术后头三天）。

（术后三天内须有术者查看患者记录）手术患者术前一天须有病程记录。

（术前小结不可代替病程记录）交接班记录、转科记录。住院大于30日须有小结。出院前一日须有上级医师同意出院的病程记录。日常病程记录：连记三天病程（入院/术后头三天）。65手术相关记录：术前小结：记录手术者术前查看患者相关情况等。手术记录：由手术者亲自书写(或一助书写术者签名）。术后三天连续病程记录，手术前一日须有病程记录。术后三天内有上级医师和术者查房记录。植入体内的人工材料的条形码必须粘贴在病历中。

手术相关记录：术前小结：66手术相关记录：术前讨论记录：三级以上的手术必须进行术前讨论。麻醉术前/术后访视记录：麻醉医师亲自书写并签名。手术安全核查记录：手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核查。手术清点记录。手术风险评估。手术相关记录：术前讨论记录：三级以上的手术必须进行术前讨论。67抢救记录：

需记录所有参加抢救医师的姓名、专业技术职务及抢救措施等。记录抢救时间应具体到分钟。抢救记录须在抢救后即时完成；若有特殊原因不能即时完成，必须于抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（单项否决项）抢救记录：需记录所有参加抢救医师的姓名、68有创操作/治疗记录：需记录操作医师姓名及专业技术职称，操作完成后即刻书写。操作医师需签名。会诊记录：输血记录：有创操作/治疗记录：需记录操作医师姓名及专业69外院检查报告单一般检查报告单需经本院主治以上医师认可后，可不再进行重复检查。将报告单原件或复印件粘贴到病历报告单所贴位置，在病程记录中做相应的记录（如××医院××检查结果提示××××）。对疾病诊断或治疗有重要价值的外院检查报告单（如病理、CT、DR等），必须经本院专家会诊，给出会诊意见或报告，将会诊意见记录在病程记录中，会诊报告单排放或粘贴在相应的报告单后。外院检查报告单一般检查报告单需经本院主治以上医师认可后，可不70知情同意书手术知情同意书。麻醉知情同意书。输血（血液制品）治疗知情同意书（病程中须有告知记录，多次治疗一次签字）。特殊（有创）检查、治疗知情同意书。要有替代方案内容的告知知情同意书手术知情同意书。71知情同意书病危(重)通知书：一式两联，一联交患者家属保

存，一联归病历中保存。授权委托书：(多份委托书会失去法律效力）自动出院、放弃治疗（抢救）、尸检等知情同意书。知情同意书病危(重)通知书：一式两联，一联交患者家属保72医嘱与检查医嘱不得涂改（单项否决项）。医嘱签全名。病危医嘱：与病程记录、护理级别相对应。各项检查医嘱开立后必须有相应的检查报告单。缺重要检验、检查报告单（单项否决项）。医嘱与检查医嘱不得涂改（单项否决项）。73《居民死亡医学证明书》

在医院内确定死亡的患者开具居民死亡医学证明书。第一联存根随病历一同保存。原则上不予补开。《居民死亡医学证明书》

在医院内确定死亡的患者开具居民死亡医74发现病历缺陷保证病历质量确保医疗安全病历质控的作用发现病历缺陷保证病历质量确保医疗安全病历质控的作用75病历质控的目的补短板：提高病历书写能力提高质控监管效率病历质控的目的补短板：提高病历书写能力76病历质控的要点在规定的时间做规定的动作时限性医疗团队工作同一系统体现动态性书写形式统一语言表达规范实用性

及时、准确真实、客观完整、规范病历质控的要点在规定的时间时限性医疗团队工作动态性书写形式统77单一型多元化保证核心制度落实保障医疗流程顺畅体现医患双方权益医疗教学科研预防保证医疗行为可追溯性提供医疗评价数据保证医疗质量质量评价服务评价病历质控的目标单一型多元化保证核心制度落实保证医疗行为可追溯性提供医疗评价78书写、格式质量→内涵质量单一病历评价→类型/组病历评价事后质控→预先质控终末质控→环节质控质控新理念病历质控新理念书写、格式质量→内涵质量单一病历评价→类型/组病历评价事后质79时限质控项目完整性内涵入院记录、首程、阶段小结等是否在规定时限内完成病历资料是否完整医疗记录是否规范无误病历质控新理念时限质控完整性内涵入院记录、首程、阶段小结等是否在规定时限内80建立病历质量管理三级网络建立病历质量管理三级网络81加强病历过程管理病历是集体作业病历是医、患共同作品运行病历质控病历符合法律、法规加强过程管理，杜绝“木已成舟”加强病历过程管理病历是集体作业加强过程管理，杜绝“木已成舟”82运行病历质控检查要求病历完整性（20分）---现病历资料完整，无内容缺失（入院记录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录、讨论记录、各类诊疗知情同意书、围手术期资料、各类报告单等内容完整）。---出现内容缺失扣5分/项；电子病历不符合满页打印要求的酌扣2-5分。运行病历质控检查要求83运行病历质控检查要求书写及时性（20分）---病历书写符合时限要求（入院记录24小时内、首次病程记录8小时内、主治医师首次查房48小时内、抢救记录6小时内、手术记录24小时内、术后病程记录即刻、术后主刀查房48小时内、转接科记录24小时内完成，会诊时限符合要求）。---不符合时限要求，扣2分/项。---医嘱开立及时，补记医嘱有注明。---医嘱不符合要求扣1分/处，最多扣5分。运行病历质控检查要求84运行病历质控检查要求内容准确性（10分）---病历内容准确，记录信息一致，无严重错误。---不符合要求扣1分/处，最多扣5分。---病历修正符合要求，纸质记录与电子记录内容一致，医师签字（包括上级医师审核签字）及时，字迹清晰可辨。---内容不一致扣5分，签字不符合要求扣1分/处，最多扣5分。运行病历质控检查要求85运行病历质控检查要求诊疗知情同意（20分）---各类诊疗知情同意书、病情谈话内容规范、完整，诊疗知情同意书具有可替代方案告知。谈话、签字及时有效。医师签名时间在前。授权书规范。---内容、签字不规范、无替代方案扣2分/处；缺患方有效签字、缺授权书视为缺失。运行病历质控检查要求86运行病历质控检查要求病历内涵质量（30分）---主诉与现病史相对应，现病史体现疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。首次病程记录体现病例特点、初步诊断及诊断依据，检查治疗计划具体。重要化验、特殊检查、病理检查等结果或病情变化、诊疗措施改变有记录和分析，有效果观察。上级医师查房提出具体诊断、治疗意见。记录会诊及会诊意见执行情况。修正、补充诊断，在病程录中记录相应诊断依据。疑难病例讨论或术前讨论记录规范，意见明确。抢救记录体现病情变化、抢救措施及结果，内容与抢救医嘱相一致。手术病人术后首次病程记录规范，术后诊疗措施合理，并发症处理及记录及时、完善。诊疗措施遵循规范，无违反用药原则。---内容不符合要求的可酌扣1-3分/处，每评分项最多扣3分。运行病历质控检查要求87第三部分

医疗机构病案管理规定（2013版）第三部分88修订背景为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，原卫生部于2002年组织制定发布了《医疗机构病历管理规定》（以下简称《规定》），对规范医疗机构的病历管理，保障医患双方合法权益起到了重要作用。修订背景为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完89修订背景随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的深化，医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。为进一步加强医疗机构管理，使病历管理满足现代化医疗管理需要，医政医管局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，并征求了国家中医药管理局、委内有关司局，以及31个省（区、市）卫生厅局（卫生计生委）医政处的意见，汇总修改意见后形成2013版《医疗机构病历管理规定》。修订背景随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的深化，医90修订的原则对2002版的主要内容进行了保留和完善，同时在新版的规定中体现了医药卫生体制改革有关精神，体现了新形势下病历管理工作的新要求，并与近年出台的相关法律法规等做好衔接。修订的原则对2002版的主要内容进行了保留和完善，同时在新版91主要修订内容（一）系统性、条理性加强：共7章、32条。（二）内容完善：增加了《规定》适用范围，明确了病历质量管理部门，增加病历书写、排序、装订、借阅、封存和启封、保存等要求，明确化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求，增加住院病历的保存时间，修订门（急）诊病历的归档时间。（三）规定“电子病历与纸质病历具有同等效力”，增加了相关管理要求。主要修订内容（一）系统性、条理性加强：共7章、32条。92主要修订内容（四）与《侵权责任法》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范》衔接。（五）新增输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书，且可为申请人复制。（六）符合临床工作实际：明确规定签封病历的复制件，未完成的病历在封存后，原件可以继续记录和使用。主要修订内容（四）与《侵权责任法》、《病历书写基本规范》、《93主要修订内容2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共23条，未划分章。2013版规定分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。主要修订内容2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共23条94第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与95病历的保管（住院病历）运行病历：由所在病区负责保管，患者和家属不允许翻阅病历，非本科室工作人员未经允许不得查阅。出院病历：由病案管理部门入库统一保存、管理。病历的保管（住院病历）运行病历：96第一章总则第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。第一章总则第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的97第一章总则第三条

本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。第四条

按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

第一章总则第三条

本规定适用于各级各类医疗机构对病历的98第一章总则第五条

医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检

查、评估与反馈制度。医疗机构医务部

门负责病历的质量管理。第一章总则第五条

医疗机构应当建立健全病历管理制度，设99第一章总则第六条

医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

与《侵权责任法》相衔接

第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。第一章总则第六条

医疗机构及其医务人员应当严格保护患者100泄露患者隐私的九个途径1.医生询问病情隐私被候诊患者或他人“旁听”；2.化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露；3.医学观摩未经病人同意隐私变成活教材；4.床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私；5.以书面形式(撰写医学论著、科研论文等)公开病人隐私；泄露患者隐私的九个途径1.医生询问病情隐私被候诊患者或他101泄露患者隐私的九个途径6.少数医、技、管人员以口头形式宣扬病人隐私；7.病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、被盗而发生病人隐私泄露；8.电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操作人员不注意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站，病人隐私被泄露；9.少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本案无关的病人隐私内容，予以宣扬。泄露患者隐私的九个途径6.少数医、技、管人员以口头形式宣扬102第二章

病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。第二章

病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和103第二章

病历的建立第八条

医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。第二章

病历的建立第八条

医务人员应当按照《病历书写基本104第二章

病历的建立第九条

住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。第二章

病历的建立第九条

住院病历应当按照以下顺序排序：105第二章

病历的建立病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。。第二章

病历的建立病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首106病历的回收卫计委“二级综合医院评审标准”中规定：C:住院病历在7个工作日之内回归病案室达≥90％

B:住院病历在3个工作日之内回归病案室达≥90％

A:住院病历在2个工作日之内回归病案室达≥95％在7个工作日内回归病案科100%

回收率影响统计、再利用。病历的回收卫计委“二级综合医院评审标准”中规定：107第三章病历的保管第十条门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。第三章病历的保管第十条门(急)诊病历原则上由患者负责108第三章病历的保管第十一条

门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。第十二条

门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。第三章病历的保管第十一条

门(急)诊病历由患者保管的，109第三章病历的保管第十三条

患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。

医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。

患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。第三章病历的保管第十三条

患者住院期间，住院病历由所在110第三章病历的保管第十四条

医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第三章病历的保管第十四条

医疗机构应当严格病历管理，任111第四章病历的借阅与复制第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。保护病人的隐私权，医疗服务质量监控人员：卫计局、卫生执法、疾控部门、医疗质量检查专家。病案室、医务科、质控科、护理部、院感科、医保办、临床药师。第四章病历的借阅与复制第十五条除为患者提供诊疗服务的医112第四章病历的借阅与复制第十六条

其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。第四章病历的借阅与复制第十六条

其他医疗机构及医务人员113第四章病历的借阅与复制第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。第四章病历的借阅与复制第十七条医疗机构应当受理下列114第四章病历的借阅与复制第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

第四章病历的借阅与复制第十八条医疗机构应当指定部门或者115第四章病历的借阅与复制（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；第四章病历的借阅与复制（一）申请人为患者本人的，应当提供116（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。第四章病历的借阅与复制（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证117第四章病历的借阅与复制第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。第四章病历的借阅与复制第十九条医疗机构可以为申请人复制118第四章病历的借阅与复制第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:

（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

（二）经办人本人有效身份证明；

（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。第四章病历的借阅与复制第二十条公安、司法、人力资源社会119第四章病历的借阅与复制保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第四章病历的借阅与复制保险机构因商业保险审核等需要，提出120第四章病历的借阅与复制第二十一条按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。第四章病历的借阅与复制第二十一条按照《病历书写基本规范121第四章病历的借阅与复制第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。第四章病历的借阅与复制第二十二条医疗机构受理复制病历资122第五章

病历的封存与启封第二十四条依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。

医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告

知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者

或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医

疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进

行确认，由公证机构签封病历复制件。第五章

病历的封存与启封第二十四条依法需要封存病历时，应123第五章

病历的封存与启封第二十五条医疗机构负责封存病历复制件的保管。第二十六条封存后病历的原件可以继续记录和使用。

按照《病历书写基本规范》和《中医病历书

写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病

历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照

规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。第五章

病历的封存与启封第二十五条医疗机构负责封存病历124第六章病历的保存第二十八条

医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。第二十九条

门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

第六章病历的保存第二十八条

医疗机构可以采用符合档案管125第六章病历的保存第三十条

医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。

医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。第六章病历的保存第三十条

医疗机构变更名称时，所保管的126第七章

附则第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释。第三十二条本规定自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）同时废止第七章

附则第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释。127出院后尚未出结果的报告单：

应在收到各项检查报告单后24小时内由经治医师补送到病案管理部门，在病案管理部门工作人员协助下将报告单粘贴入病历中。出院后尚未出结果的报告单：128病案的利用

病历查阅：身份认证-授权-网络查阅病历借出：死亡讨论方可借出。借助于数字化系统可以极大的减少病历借出病历的复印：患者身份证原件、委托函病历复印的内容:客观部分病案的利用病历查阅：身份认证-授权-网络查阅129病历的封存患方申请封存病历：

须在负责医疗纠纷部门、病案管理部门、患者或其代理人三方在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复印件。封存的病历资料由病案管理部门负责保管。

封存后病历的原件可以继续记录和使用。病历的封存患方申请封存病历：130病历的封存医院方申请封存病历：应当告知患方共同实施病历封存；若患方拒绝，可在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复印件。开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。病历的封存医院方申请封存病历：131病历的保存保存标准及要求：

按照档案管理的要求进行保存。也可采用缩微、数字化技术手段。保存时间：

门诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。病历的保存保存标准及要求：132第四部分医疗安全防范与处理第四部分133医疗安全原则●质量为核心质量是医院医疗水平、档次、形象、声誉、认可、资本、效益的体现，是医院的生命，没有质量就没有安全，没有安全就会有纠纷发生。●预防为重点预防医疗纠纷是一个系统工程，需要医务人员从细节、环节和过程入手，严格遵守诊疗操作规范，认真履行各项义务。●培训为基础培训目的是警钟长鸣，提高医务人员风险意识，确保医疗工作依法、依规、科学、有序，维护医院、医务人员和患方合法权益。医疗安全原则134医务人员应具备的意识●法规意识依法执业；遵守诊疗技术操作规范。●质量意识合理检查、合理用药、科学治疗、保障安全、维护健康。●服务意识提供优质、安全、便捷的医疗服务。从被动服务——满意服务——

主动服务——感动服务。●安全意识履行告知义务，完善签字手续，规范书写病历，加强医患沟通。●效益意识创造社会效益和经济效益。医务人员应具备的意识135处理医疗纠纷途径

一是医患双方协商二是卫生行政部门调解三是医调委（第三方）调解

四是民事诉讼处理医疗纠纷途径136医疗纠纷鉴定医疗事故技术鉴定医疗损害鉴定医疗质量与医疗安全管理课件137一、医疗纠纷定义

▶医疗纠纷特指在医疗活动中，医患双方对医疗行为及其后果和原因产生异议所引起的纠纷。

一、医疗纠纷定义138

二、医疗纠纷分类

▶有过失医疗纠纷：

由于医务人员的过失导致患者在诊疗护理过程中发生死亡或伤残。▶无过失医疗纠纷：患者在诊疗护理过程中发生死亡或伤残，医务人员没有过失，属于疾病自然转归，而患方却认为医务人员有过失，以致引发医疗纠纷。二、医疗纠纷分类139三、医疗纠纷特点▶1.主体为医患双方——医疗纠纷产生于医患之间，其他人不能成为医疗纠纷的主体。▶2.客体为患者的人身权——如：生命权和健康权。▶3.存在于诊疗护理过程中。▶4.解决需要较强的医学专业知识。▶5.医疗侵权责任由医疗机构承担。

医务人员在执业过程中的一切医疗行为是医疗机构赋予的职务行为，因此发生医疗侵权责任，由医疗机构承担法律责任；但医务人员要依法、依规接受卫生行政部门或医疗机构的处罚。

三、医疗纠纷特点140四、医疗纠纷原因▶医源性医疗纠纷主要由医疗过失、医疗保护措施不力、服务态度与医德医风不正、法制观念不强所致。▶非医源性医疗纠纷

1.病员或家属缺乏医学知识或者对医疗制度不理解。2.病员或家属存在不良动机。3.工伤、交通伤害责任的转移。4.社会变革时期一些人对某些制度的不适应及经济价值观念的转变等。四、医疗纠纷原因141

（一）医疗纠纷产生的背景▶一是维权意识增强

随着社会经济的不断发展，人们依法维权意识不断增强，甚至出现过渡维权现象，稍有不足，便要求赔偿。▶二是健康意识增强

随着生活质量的不断提高，人们追求高生命价值和维护生命健康的需求不断增强；对医疗的期望值过高，难以接受疾病自然转归和并发症；一旦出现不良反应或不良事件，便千方百计向医院讨要说法，索要赔偿。

（一）医疗纠纷产生的背景142▶三是经济意识增强随着经济的发展，社会分配和再分配逐渐失衡，贫富差距不断

扩大，在医疗消费过程中，把对社会的不满转介到医疗机构，寻找医疗不足，甚至无理取闹。▶四是社会舆论、媒体负面报道新闻媒体的一些不实报道或夸张宣传，常常误导医疗消费群体。▶五是医务人员道德水准下滑个别医务人员道德水准滑坡，不负责任、索要红包、药物回扣

等。

▶三是经济意识增强143（二）医疗纠纷增多的因素▶一是管理及医务人员技术、态度、收费等存在缺陷。▶二是流动人口和低收入群体就诊人数增加。▶三是对医疗服务的要求和期望值过高，不能理解病情的变化和疾病发生发展的自然规律。▶四是新闻媒体炒作。▶五是保护医疗工作和医务人员的法规不完善。（二）医疗纠纷增多的因素144（三）医疗纠纷产生原因▶1.医务人员缺乏医德素养态度、责任心、工作作风、品行、价值观等▶2.医务人员工作失职行为主要表现：用错药、打错针、输错血、开错刀、不告知或手术时体腔内遗留异物等。▶用错药：医嘱肌注安定针，结果用了洋地黄；▶打错针：乙肝高价免疫球蛋白针打在了HAA阴性产妇所生的新生儿身上；▶输错血：A型血患者输入O型血；▶开错刀：乳房纤维瘤患者做了双侧腋臭手术；▶不告知:取节育环致子宫穿孔；化疗造成局部软组织溃烂；▶体腔内遗留异物:阑尾切除术后腹腔内遗留沙布达半年之久。（三）医疗纠纷产生原因145（四）医疗纠纷易发环节●易发科室：急诊科、外科、妇产科、手术室、分娩室●易发环节：诊断、治疗、手术、抢救、收费●易发人员：新毕业人员、新调入人员、实习进修人员●易发时间：节假日、公休日、中午、夜间●易发因素：违反医疗常规、技术水平低、工作不专心、

服务态度差、思想压力大、疲劳上岗、责

任心不强（四）医疗纠纷易发环节146防范医疗纠纷措施

一是严格依法行医二是提高医疗质量三是提升服务质量四是遵守医疗规范五是履行告知义务六是加强医患沟通七是尊重患者选择八是强化行风建设五、医疗纠纷防范防范医疗纠纷措施五、医疗纠纷防范147▶一是严格依法行医1.高度的责任感是实现自我保护的关键。

2.遵章守规、坚持原则是实现自我保护的重要保证。

3.扎实的理论知识和熟练的操作技能是实现自我保护的基础。

4.认真写好病历是实现自我保护的前提。5.维权意识和风险意识是实现自我保护的法宝。▶一是严格依法行医148二是提高医疗质量▶为病人提供优质、可靠、安全的医疗服务是消除医疗纠纷的关键所在。三是提升服务质量▶主动、热情、周到、细致和满意的服务是消除医疗纠纷的重要因素。坚持“以病人为中心”和“以人为本”的服务理念，努力构建和谐的医患关系。医疗质量与医疗安全管理课件149四是遵守医疗规范▶执行各项规章制度和诊疗技术操作规范，尊重患者知情选择权，认真履行告知义务，维护患者合法权利。▶对自己要有正确的定位，要明确执业范围，对疑难病例及时请教、汇报，不擅自盲目处理。出现问题不隐瞒，要及时报告，并立即采取有效补救措施，把不良事件所造成的损害降到最低限度。

▶严格执行查对制度。

四是遵守医疗规范150五是履行告知义务医疗机构及其医务人员应认真履行告知义务。

首先从程序上尊重、保障患方权利，增加与患方沟通的机会，达成彼此的理解。

其次是避免诉讼中出现法律风险，在合法化、人性化的基础上构建和谐的医患关系。

五是履行告知义务151履行告知义务时，要注意保护患者的隐私，这些隐私是患者向医师公开的、不愿让他人知道的个人信息、私人活动或私有领域，如可能造成患者精神伤害的疾病、病理生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病、患者不愿他人知道的隐情等等。

履行告知义务时，要注意保护患者的隐私，这些隐152▶履行告知义务需要做到四方面的告知（1）对患者病情的告知。（2）拟采取医疗措施的告知。（3）医疗风险的告知。（4）医疗费用等其他事宜的告知。

▶履行告知义务需要做到四方面的告知153▶履行告知义务的途径及方式

1.医方履行告知义务的途径（1）直接告知患者本人。（2）告知患者家属。

2.医方履行告知义务方式（1）通过告知书形式告知。（2）在医嘱中进行告知。（3）谈话笔录方式告知。

▶履行告知义务的途径及方式154▶维护患者的合法权益生命权、健康权、身体权、平等的医疗权、保护隐私权、知情同意权、享受医保权。患者的权利就是医生的义务，尊重患者权利是医生自我保护的根本。

▶维护患者的合法权益155▶医护人员的义务1.依法执业：未经注册不得从事医疗、护理工作。

2.提供安全的医疗服务：医疗中减少医源性损害。

3.诚信义务：如实告知药物、手术、器械、设备的疗

效。4.告知义务：医务人员有告知患者将要实施的医疗行

为及其风险，并征得患者同意的义务。

⑴法律依据：《执业医师法》第２6条。

⑵告知的范围：患者知情同意权的范围。

⑶告知的要求：

①用语通俗，使患者或代理人能够充分理解、知情。

②避免对患者的疾病治疗和康复产生不良的影响。

▶医护人员的义务1565.紧急治疗义务：急危病人到院后应紧急救治，不得

以无钱为由拖延治疗。6.转诊义务：无力治疗不得滞留病人。病人不愿意转

诊的处理。7.报告义务：涉及刑事犯罪、重大医疗过失和传染病

必须报告。

5.紧急治疗义务：急危病人到院后应紧急救治，不得157六是加强医患沟通

医患沟通无时无刻不存在于医患之间，从问诊到终止治疗整个诊疗过程都离不开医患沟通。

多数纠纷源于缺乏医患沟通。如：收费纠纷、办理入院纠纷、护士穿刺纠纷、并发症纠纷等等。六是加强医患沟通158▶技巧：倾听－接受－肯定－澄清－善于提问－鼓励。▶特点：1.带有专业性，医生要起主导作用；2.效果取决于医生的态度，要诚恳、和蔼，有帮助病人减轻痛苦和促进康复的愿望和动机；3.尊重、理解、关心、同情和帮助是沟通前提，也是医生的职责；4.形式包括肢体和语言；5.良好沟通是构建和谐医患关系，避免纠纷的基础。6.沟通能力是医生的必备条件。沟通是告知的补充。沟通产生信任，信任促成和谐，和谐消除纠纷。

▶技巧：倾听－接受－肯定－澄清－善于提问－鼓励。159七是尊重患者选择

患方的选择是维系医生与患者间治疗与被治疗关系的核心，在法律和伦理上，只有患方才有权决定是否建立这种医患关系，也只有患方才可以随时随意地、合法地去终止这种关系。对于重要的检查、治疗、药物的使用要向病人或家属进行交待，征得同意方可实施，同时必须履行监护人签字手续，这是医疗法律法规所要求的，不可或缺。八是强化行风建设七是尊重患者选择160六、医疗纠纷处理▶（一）依法处理医疗纠纷

1.区分是否为医疗事故。2.依靠卫生行政部门协助处理。3.按法律程序处理。4.关于医疗纠纷的经济赔偿。▶原则：事实为依据，法律为准绳，病历为证据；▶依据：专家会诊结论，即：有错则赔偿，无错则劝导；▶标准：参照法律标准，专家集