某医院住院病案首填写说明

鹿泉区中医院

《住院病案首页》

填写说明内一科：贾进辉2017.4.6病案首页的作用为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源；牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。部分项目填写说明（四）疾病编码：指患者所患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。部分项目填写说明“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。(XXXXXXXX-X)

部分项目填写说明

医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）9.其他。部分项目填写说明

年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。部分项目填写说明从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。部分项目填写说明

身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。部分项目填写说明

婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。部分项目填写说明

职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他部分项目填写写说明联系人“关系系”：指联系人与患患者之间的关关系，参照《家庭关系代码码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或或外孙子、外外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖祖父母，7.兄、弟、姐、、妹，8/9.其他。根据联系人与与患者实际关关系情况填写写，如：孙子子。对于非家庭关系人人员，统一使用““其他”，并可附加加说明，如：：同事。部分项目填写写说明入院途径：指患者收治入入院的来源：：本院急诊门诊其他医疗机构构其他途径部分项目填写写说明门（急）诊诊诊断：诊断名称门（急）诊诊诊断疾病编码码：ICD-10编码部分项目填写写说明出院诊断：（其中疾病编编码是指ICD-10编码）包括：主要诊断（1条）+其他诊断（可填22条）主要诊断：强调是导致患者本次次住院就医主主要原因的疾疾病一般应该符合合“危害健康最大大、消耗资源源最多、住院院时间最长”外科主要诊断断一般与主要要手术相对应应产科的主要诊诊断指产科的的主要并发症症或伴随疾病病部分项目填写写说明其他诊断：包括住院时并并存的（合并并症）、住院院后发生的（（并发症）、、或是影响所所接受的治疗疗和/或住院时间的的情况由于删除了““医院感染名名称”(住院病案首页页项目修订说说明第十项)，一般应该把把“医院感染染名称”填在在其他诊断部分项目填写写说明入院病情：指指对患者入院院时病情评估估情况。将“出院诊断”与入院病情进进行比较，按按照“出院诊断”在患者入院时时是否已具有有，分为：1.有；2.临床未确定；；3.情况不明；4.无。根据患者具体体情况，在每每一出院诊断断后填写相应应的阿拉伯数数字。部分项目填写写说明1.有：对应本出院诊诊断在入院时时就已明确。。例如，患者者因“乳腺癌”入院治疗，入入院前已经钼钼靶、针吸细细胞学检查明明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理理亦诊断为乳乳腺癌。2.临床未确定：：对应本出院诊诊断在入院时时临床未确定定，或入院时时该诊断为可可疑诊断。例例如：患者因因“乳腺恶性肿瘤瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因因确少病理结结果，肿物性性质未确定，，出院时有病病理诊断明确确为乳腺癌或或乳腺纤维瘤瘤。部分项目填写写说明3.情况不明：对应本出院诊诊断在入院时时情况不明。。例如：乙型型病毒性肝炎炎的窗口期、、社区获得性性肺炎的潜伏伏期，因患者者入院时处于于窗口期或潜潜伏期，故入入院时未能考考虑此诊断或或主观上未能能明确此诊断断。4.无：在住院期间新新发生的，入入院时明确无无对应本出院院诊断的诊断断条目。例如如：患者出现现围术期心肌肌梗死。部分项目填写写说明损伤、中毒的的外部原因：：指造成损伤伤的外部原因因及引起中毒毒的物质。应尽量详细填填写，不可以以笼统填写车车祸、外伤损伤、中毒的的标准编码：：详见ICD-10第二十章（疾疾病和死亡的的外因V01-Y98）部分项目填写写说明药物过敏：如如有，应填写写具体过敏药药物。注：印制首页（应以红色字体突出药物过敏敏）机打首页（应以加粗字体突出药物过敏敏）死亡患者尸检检：非死亡患患者应当在“□”内填写“-”部分项目填写写说明在二级医院中中，病案首页页中“科主任任”栏签名可可以由病区负责医师师代签，其他级别的的医院必须由由科主任亲自自签名，如有有特殊情况，，可以指定主主管病区的负负责医师代签签。研究生：已取取得执业资质质----住院医师未取得执业资资质----实习医师质控医师：指指对病案终末质量进行检查的医医师部分项目填写写说明责任护士：指指在已开展责责任制护理的的科室，负责责本患者整体体护理的责任任护士注：推荐填写写出院当天或或前日负责本本患者的护士士姓名质控护士：指指对病案终末末质量进行检检查的护士注：推荐填写写最终负责该该病案质量的的护士姓名，，多数医院为为主班护士部分项目填写写说明手术及操作编编码：目前按按照全国统一一的ICD-9-CM-3编码执行。表表格中第一行应当填填写本次住院院的主要手术和操操作编码。手术及操作名名称：指手术术及非手术操操作（包括诊诊断及治疗性性操作，如介介入操作）名名称。表格中中第一行应当填填写本次住院院的主要手术和操操作名称。部分项目填写写说明手术级别：指按按照《医疗技术临床床应用管理办办法》（卫医政发〔2009〕〕18号）要求，建建立手术分级级管理制度。。根据风险性性和难易程度度不同，手术术分为四级，，填写相应手手术级别对应应的阿拉伯数数字：（目前根据据各省市市具体要要求执行行，待卫卫生部下下发手术术分级标标准后，，执行统统一标准准）1.一级手术术（代码码为1）：指风风险较低低、过程程简单、、技术难难度低的的普通手手术；2.二级手术术（代码码为2）：指有有一定风风险、过过程复杂杂程度一一般、有有一定技技术难度度的手术术；3.三级手术术（代码码为3）：指风风险较高高、过程程较复杂杂、难度度较大的的手术；；4.四级手术术（代码码为4）：指风风险高、、过程复复杂、难难度大的的重大手手术。部分项目目填写说说明1.0类切口：：指经人人体自然然腔道进进行的手手术，如如经鼻、、口、尿尿道等，，如：TURP。2.愈合等级级“其他”：指出院院时切口口未达到到拆线时时间，切切口未拆拆线，愈愈合情况况尚未明明确的状状态。注：目前前仍按Ⅲ类切口口，根据据情况再再研究确确定何时时启用Ⅳ类切口部分项目目填写说说明离院方式式：指患患者本次次住院出出院的方方式，填填写相应应的阿拉拉伯数字字。主要要包括：：1.医嘱离院院（代码码为1）：指患患者本次次治疗结结束后，，按照医医嘱要求求出院，，回到住住地进一一步康复复等情况况。2.医嘱转院院（代码码为2）：指医医疗机构构根据诊诊疗需要要，将患患者转往往相应医医疗机构构进一步步诊治，，用于统统计“双向转诊诊”开展情况况。如果果接收患患者的医医疗机构构明确，，需要填填写转入入医疗机机构的名名称。3.医嘱转社社区卫生生服务机机构/乡镇卫生生院（代代码为3）：指医医疗机构构根据患患者诊疗疗情况，，将患者者转往相相应社区区卫生服服务机构构进一步步诊疗、、康复，，用于统统计“双向转诊诊”开展情况况。如果果接收患患者的社社区卫生生服务机机构明确确，需要要填写社社区卫生生服务机机构/乡镇卫生生院名称称。部分项目目填写说说明4.非医嘱离离院（代代码为4）：指患患者未按按照医嘱嘱要求而而自动离离院，如如：患者者疾病需需要住院院治疗，，但患者者出于个个人原因因要求出出院，此此种出院院并非由由医务人人员根据据患者病病情决定定，属于于非医嘱嘱离院。。5.死亡（代代码为5）。指患患者在住住院期间间死亡。。6.其他（代代码为9）：指除除上述5种出院去去向之外外的其他他情况。。部分项目目填写说说明是否有出出院31天内再住住院计划划：指患者本本次住院院出院后后31天内是否否有诊疗疗需要的的再住院院安排。。如果有有再住院院计划，，则需要要填写目目的，如如：某些明确确分期的的手术。部分项目目填写说说明颅脑损伤伤患者昏昏迷时间间：指颅脑损损伤的患患者昏迷迷的时间间合计，，按照入入院前、、入院后后分别统统计，间间断昏迷迷的填写写各段昏昏迷时间间的总和和。只有颅脑脑损伤的的患者需需要填写写昏迷时时间。部分项目目填写说说明住院费用用：（卫生生部归财财司根据据最新统统计要求求制定））已实现城镇职工工、城镇镇居民基基本医疗疗保险或新农合即时结报报的地区区，应当当填写“自付金额额”。注：如信信息系统统可以提提供费用用清单，，推荐保保留“总总费用””和“自自付金额额”10个费用类类型，24项费用。。部分项目目填写说说明住院费用用共包括括以下10个费用类类型：（（24项）1.综合医疗疗服务类类：各科室共共同使用用的医疗疗服务项项目发生生的费用用。（1）一般医医疗服务务费：包包括诊查查费、床床位费、、会诊费费、营养养咨询等等费用。。（2）一般治治疗操作作费：包包括注射射、清创创、换药药、导尿尿、吸氧氧、抢救救、重症症监护等等费用。。（3）护理费费：患者者住院期期间等级级护理费费用及专专项护理理费用。。（4）其他费费用：病病房取暖暖费、病病房空调调费、救救护车使使用费、、尸体料料理费等等。部分项目目填写说说明2.诊断类：：用于诊断断的医疗疗服务项项目发生生的费用用（1）病理诊诊断费：：患者住住院期间间进行病病理学有有关检查查项目费费用。（2）实验室室诊断费费：患者者住院期期间进行行各项实实验室检检验费用用。（3）影像学学诊断费费：患者者住院期期间进行行透视、、造影、、CT、磁共振振检查、、B超检查、、核素扫扫描、PET等影像学学检查费费用。（4）临床诊诊断项目目费：临临床科室室开展的的其他用用于诊断断的各种种检查项项目费用用。包括括有关内内镜检查查、肛门门指诊、、视力检检测等项项目费用用。部分项目目填写说说明3.治疗类：：（1）非手术术治疗项项目费：：临床利利用无创创手段进进行治疗疗的项目目产生的的费用。。包括高高压氧舱舱、血液液净化、、精神治治疗、临临床物理理治疗等等。临床床物理治治疗指临临床利用用光、电电、热等等外界物物理因素素进行治治疗的项项目产生生的费用用，如放放射治疗疗、放射射性核素素治疗、、聚焦超超声治疗疗等项目目产生的的费用。。（2）手术治治疗费：：临床利利用有创创手段进进行治疗疗的项目目产生的的费用。。包括麻麻醉费及及各种介介入、孕孕产、手手术治疗疗等费用用。部分项目目填写说说明4.康复类：：对患者进进行康复复治疗产产生的费费用。包包括康复复评定和和治疗。。5.中医类：：利用中医医手段进进行治疗疗产生的的费用。。部分项目目填写说说明6.西药类：：包括有机机化学药药品、无无机化学学药品和和生物制制品费用用。（1）西药费费：患者者住院期期间使用用西药所所产生的的费用。。（2）抗菌药药物费用用：患者者住院期期间使用用抗菌药药物所产产生的费费用，包包含于“西药费”中。部分项目目填写说说明7.中药类：：包括中成成药和中中草药费费用。（1）中成药药费：患患者住院院期间使使用中成成药所产产生的费费用。中中成药是是以中草草药为原原料，经经制剂加加工制成成各种不不同剂型型的中药药制品。。（2）中草药药费：患患者住院院期间使使用中草草药所产产生的费费用。中中草药主主要由植植物药（（根、茎茎、叶、、果）、、动物药药（内脏脏、皮、、骨、器器官等））和矿物物药组成成。部分项目目填写说说明8.血液和血血液制品品类：（1）血费：：患者住住院期间间使用临临床用血血所产生生的费用用，包括括输注全全血、红红细胞、、血小板板、白细细胞、血血浆的费费用。医医疗机构构对患者者临床用用血的收收费包括括血站供供应价格格、配血血费和储储血费。。（2）白白蛋蛋白白类类制制品品费费：：患患者者住住院院期期间间使使用用白白蛋蛋白白的的费费用用。。（3）球球蛋蛋白白类类制制品品费费：：患患者者住住院院期期间间使使用用球球蛋蛋白白的的费费用用。。（4）凝凝血血因因子子类类制制品品费费：：患患者者住住院院期期间间使使用用凝凝血血因因子子的的费费用用。。（5）细细胞胞因因子子类类制制品品费费：：患患者者住住院院期期间间使使用用细细胞胞因因子子的的费费用用。。部分分项项目目填填写写说说明明9.耗材材类类：：当地地卫卫生生、、物物价价管管理理部部门门允允许许单单独独收收费费的的耗耗材材。。按按照照医医疗疗服服务务项项目目所所属属类类别别对对一一次次性性医医用用耗耗材材进进行行分分类类（1）检查查用用一一次次性性医医用用材材料料费费：：患者者住住院院期期间间检检查查检检验验所所使使用用的的一一次次性性医医用用材材料料费费用用。。（（诊诊断断操操作作项项目目中中使使用用的的耗耗