初级检验技师《临床血液学检验》2017年讲义第二十一章常见出血性疾病的实验诊断

第第11页共11页·常见出血性疾病的实验诊断一、出血性疾病的概念及分类要点1：概念栓与止血检查具有确诊的重要价值。要点2：分类血管壁异常导致的出血性疾病艾-唐综合征等。②获得性血管壁结构、功能异常：本病统称为血管性紫癜，是一组较为复杂的皮肤、黏膜出血性疾病，包括过敏性紫癜、单纯性紫癜、药物性过敏性紫癜、感染性紫癜等。血小板数量与功能异常引起的出血性疾病①血小板数量异常：如血小板减少性紫癜、血小板增多症。②血小板功能缺陷：遗传性血小板功能缺陷症、获得性血小板缺陷。凝血因子异常所致的出血性疾病①遗传性凝血因子异常：如血友病等；②获得性凝血因子异常：如肝病、维生素K缺乏症。病理性抗凝物增多所致的出血性疾病①获得性FⅧ抑制物；②肝素样抗凝物；③抗磷脂抗体综合征。纤溶活性增高所致的出血性疾病①遗传性纤溶亢进；②获得性纤溶亢进。复合因素引起的出血性疾病。二、血管壁异常导致的出血性疾病要点3：过敏性紫癜（allergicpurpura），（Schonlein-Henoch。好发于20岁以前的发病率占80%以上，本症是一种变态反应性出血性疾病，主要是由于机体对某些致敏物质（过敏原）发生变态反应而引起全身性毛细血管壁的通透性和（或）黏膜出血为主要表现的临床综合征。临床特征随病变部位不同而异。除发病前常有上呼吸道感染等前驱症状外，典型表现分为五型：①单纯紫癜型②关节型，关节症状突出者称为Schonlein紫癜。③腹型：腹部症状突出者称为Henoch紫癜。可有高血压、少尿、水肿和肾功能异常。⑤混合型：指上述两型或两型以上同时出现者。本症缺乏特异性检验结果。发作时可有白细胞数、中性或嗜酸性粒细胞增高。骨髓象、血小板计数、血小板功能试验、凝血和纤溶试验均正常。25%～50%的患者可见尿液改变、肾功能异常、束臂试验（CFT）阳性、血沉增快、血清IgA增高。此外病变血管免疫荧光检查可见IgA与补体复合物的颗粒沉积，此对确诊较有价值。要点4：遗传性出血性毛细血管扩张症亦称Rendu-Osler-Weber病。它是一种由于毛细血管壁遗传性发育不全所引起的出血性疾病。本病呈常染色体显性遗传。主要病理缺陷是部分毛细血管壁的中层缺乏弹力纤维及（或）张、扭曲和破裂出血。临床特征有状或瘤状的突起；女性经量增多，手术、创伤和分娩后出血难止。实验室检查除部分患者的束臂试验小细胞性贫血。病变部位组织病理学检查可见毛细血管壁缺乏弹力纤维及（或）平滑肌层，此是确诊的佐证。要点5：其他血管性紫癜包括单纯性紫癜、老年性紫癜、机械性紫癜、坏血病等。这些紫癜都是由于血管壁的通透性、脆性增加或由于免疫球蛋白（IgG、IgM）、免疫复合物沉积于血管壁所致。临床特征是皮肤反复发作性紫癜，有时伴有黏膜出血倾向。实验检查：除CFT阳性外，其他血栓与止血检验多数正常。三、血小板病的实验诊断要点6：原发性（特发性）血小板减少性紫癜thrombocytopenic疫性疾病。临床上分为急性和慢性两型①急性型3～71～3例在半年内自愈。②慢性型1实验室检查多次血小板计数明显减低；骨髓巨核细胞增生或正常，急性型患者以幼稚型增多为主，慢性型患者以颗粒型增多为主，但产生血小板的巨核细胞减少或缺如；MPV常增大，BT延长，血小板寿命缩短；血小板抗体检查，90%的患者PAIg和（或）PAC3增高。要点7：继发性血小板减少性紫癜是指有明确的病因或在某些原发病的基础上发生的血小板减少伴随临床出血症候群。它不是一种独立性疾病而是原发病的一种临床表现见下表。临床特点：有类似ITP的皮肤、黏膜和内脏出血的倾向。1.生成减少1.生成减少物理因素：超量或长期电离辐射，如X化学因素：苯、醇、铅、有机磷等药物因素：抗肿瘤药物、抗生素、磺胺等PNH、急性白血病、MM其他某些感染性疾病（如肝炎后再障）2.血小板破坏增多药物免疫性血小板减少性紫癜、输血后紫癜和新生儿紫癜EvansTTP、HUS血小板分布异常脾功能亢进、肝硬化伴脾肿大髓外造血、骨髓纤维化等继发性血小板减少性紫癜的病因和分类实验检查：除CRT阳性、PLT减少和BT延长外，可有血块收缩和凝血酶原消耗试验不佳。依据不同病因有不同的检查结果。要点8：血小板功能异常性疾病血小板无力症（thrombocytasthenia）：亦称GlanzmannGPⅡb/Ⅲa数量减少或缺乏，也可出现GPⅡb/Ⅲa基因的缺陷。患者的血小板对ADP肾上腺素、凝血酶、花生四烯酸等诱导剂无聚集反应，但对瑞斯托霉素（ristomycin）有聚集反应。巨血小板综合征：亦称Bernard-Soulier它的基本缺陷是血小板膜GPⅠb/GPVGPⅠb/GPV使其不能黏附于内皮下组织，并对瑞斯托霉素不发生聚集反应。贮藏池病（storagepool指血小板缺乏贮存颗粒或其内容物释放障碍。包括致密颗α（亦称灰色血小板综合征）αADP3缺乏症：亦称血小板病，系常染色体隐性遗传。和Ⅹa的受体，致使血小板不能有效地提供凝血催化表面，引起凝血机制异常，表现为白陶土凝血时间延长。四、常见凝血因子异常所致出血性疾病的实验诊断要点9：血友病（hemophilia）血途径激活凝血酶原酶的功能发生障碍所引起的出血性疾病。包括血友病A（he-mophilia或称血友病AHGB（hemophiliaB）血友病AB遗传病，基因分别位于Xq28、Xq27。临床特点：患者表现为自发性或轻微外伤后出血，难止出血常发生于负重的大关节腔内（肘、腕、髋、肩关节）和负重的肌肉群内（肱三头肌、股四头肌、腓肠肌、腰大肌）。尚可发生内脏出血或致命的颅内出血。反复关节腔内出血是本病的出血特征之一，且常致关节腔纤维组织增生和粘连，造成关节畸形和残疾。实验室检查筛检试验：APTTBT、PT、TTSTGTTGT凝血因子促凝活性检测：因子活性（Ⅷ：C或Ⅸ：C）乏症分为重型（≤1%）、中型（1%～5%）、轻型（5%～25%）和亚临床型（25%～45%）。凝血因子抗原含量检测：因子抗原含量（FⅧ：Ag和FⅨ：Ag）检测的结果，可配对确定各因子的交叉反应物质（crossreactingmaterial，CRM）属于阳性或阴性。BTvWF：AgvWD；做复钙交叉试验以排除各因子的抑制物（Ⅷ抑制物）。DNA印迹技术、限制性片段长度多态性作携带者诊断及产前诊断。治疗奠定理论基础。要点10：血管性血友病（vonWillebranddisease，vWD）Willebrandfactor，vWF）vWD是仅次于血友病A分型：根据遗传方式、临床表现和实验室检查的结果，大体可以将其分为三型：Ⅰ型：主要是由于vWF量的合成减少所致，而vWF显性遗传。Ⅱ型：主要是由于vwfⅢ型：主要是由于vWF出血严重。要点11：依赖维生素K凝血因子缺乏症KK缺乏症。本症常有明确的原因，且呈多个因子联合缺乏，因此临床上除有原发病的表现外，尚有皮肤、黏膜和内脏的出血倾向。临床常见的原因有吸收不良综合征、肠道灭菌综合征、新生儿出血症、口服抗凝药等。实验室检查筛检试验APTT、PT延长和肝促凝血酶原激酶试验（HPT）减低。而因子Ⅶ：C、Ⅸ：C、Ⅹ：C和Ⅱ：C水平减低有助于明确诊断。蛋白C和蛋白S活性也降低。要点12：肝脏疾病的凝血障碍（1）概述出血常表现为皮肤瘀斑，黏膜出血（鼻出血、牙龈出血），内脏出血（黑便、血尿等），且出血的严重程度与肝功能损害的程度呈正相关。下几个方面有关：①凝血因子和抗凝蛋白合成减少，导致凝血和抗凝机制发生紊乱；②凝血因子和抗凝蛋白消耗增多；FDP④血小板减少及其功能障碍。主要肝脏疾病血栓与止血检验的结果凝血试验急性肝炎慢性肝炎重症肝炎肝硬化原发性肝癌肝叶切除APTTN/↑↑↑↑↑/N↑↑PTN/↑↑↑↑↑/N↑↑TTN/↑↑↑↑↑/N↑↑↑HPTN/↓↓↓↓↓↓↓凝血因子依K因子活性N↓/↓↓↓↓↓↓↓/不定↓Fg和FⅤ：CN/↑N/↓↓↓/↓↓↓/不定↓FⅦ：CN/↑↑/N↑↑↑↑↑↑vWF：Ag↑↑↑↑↑↑↑↑↑抗凝试验AT－ⅢN/↓↓↓↓↓↑/N↓PCPSN/↓↓↓↓↓↓↓类肝素物质NN/↑↑↑↑↑N/↑Hc－ⅡN/↓↓↓↓↓↓↓纤溶试验ELTNN/↓不定↓不定↓t－PA↑↑↑↑↑↑↑↑PAI↓↓↓↓↓↓↓↓PLGN↓↓↓↓↓↓α2PIN↓↓↓↓↓FDPN/↑N/↑↑↑↑↑↑↑D－DN/↑N/↑↑↑↑↑/N血小板试验BPCNN/↓↓↓不定↓血小板功能N/↓↓/N↓↓/N↓/N不定膜糖蛋白N↓↓↓↓BTNN↑↑NN注：依赖K凝血因子；↑，增高或延长；↑↑，明显增高或延长；↓，减低或缩短；↓↓，明显减低或缩短；N，正常；HPT，肝促凝血酶原激酶试验；Hc-Ⅱ，肝素辅因子Ⅱ要点13：遗传性纤维蛋白原缺陷症遗传性纤维蛋白原缺乏症fibrinogen临床上分为低纤维蛋白原血症和无纤维蛋白原血症两种。纤维蛋白原≤0.9g/L可诊断为低纤维蛋白原血症；≤0.5g/L可诊断为无纤维蛋白原血症。异常纤维蛋白原血症：它是由于纤维蛋白原分子结构发生基因缺陷所致。包括：①纤维蛋白肽（FPA或FPB）释放障碍，如异常纤维蛋白原BarelonaⅡ型；②纤维蛋白单体聚合障碍，如ParisⅡ、Ⅲ型；③纤维蛋白交联异常，如Tokyo型；④纤维蛋白原对纤溶酶原结合能力降低，如NewYorkⅠ型等。实验室检查：延长的CTAPTTRVVT、爬虫酶时间和减低的PAdTPAgT14：遗传性因子ⅩⅢ缺乏症（hereditaryfactorⅩⅢdeficiency）的活性减低，不能有效地使可溶性的纤维蛋白单体交联成稳定的纤维蛋白。纯合子患者常有延迟性出血（后出血增多），创面愈合不佳（延迟和瘢痕挛缩）以及生育能力低下（女性常有习惯性流产，男性多不育），新生儿的脐带残段出血等。杂合子型患者一般无出血倾向。实验室检查：有临床出血而APTT、PT正常时，首先怀疑本症，可作FⅩⅢ定性试验即尿素溶解试验，该试验特异度高，灵敏度低，不能检出杂合子型的患者。如需要可进一步进行FⅩⅢ定量检测。五、循环抗凝物增多要点15：狼疮抗凝物增多狼疮抗凝物是一种免疫球蛋白，多数为IgG，少数为IgM与Ⅷa成；还干扰因子ⅤaSLE实验室检查：APTTAPTT4狼疮抗凝物检测结果呈阳性，有确诊价值。要点16：肝素样抗凝样物质增多AT缺乏症、严重肝脏疾病、DICSLE、肾病综合征、出血实验室检查：TT显著延长，可被甲苯胺蓝或硫酸鱼精蛋白纠正而不被正常血浆纠正，是本症常用的实验室检查。APTT、PT延长。要点17：因子Ⅷ抑制剂Ⅷ：C活性降低。临床症状类似于重型血友病A，且对常规抗血友病球蛋白制剂治疗效果不佳。因子Ⅷ抑制物常发生于10%～20%的重型血友病A反复输注血液或血浆制品后，也见于孕妇、产后、婴儿、自身免疫性疾病、变态反应性疾病以及DIC。实验室检查：APTT延长且不被正常血浆所纠正。FⅧ：C水平显著减低，抗FⅧ抗体滴度升高。六、原发性纤溶亢进要点18：原发性纤溶亢进症是由于纤溶酶原激活剂、u-PA）增多导致纤溶酶活性增强，后者分解血浆中血为特征的临床表现。常见于：①t-PA、u-PA增多的疾病如胰腺、前列腺、甲状腺等手术或过度挤压时；②引起纤溶抑制剂（PAI、αPI）减少的疾病如严重肝病、恶性肿瘤、中暑、冻伤和某些感染等。22.实验室检查APTTPTTTFDPPLG减低或PL、α PI、u-PA2习题巨大血小板症缺乏B.GPⅤD.GPⅣE.GPⅠa【正确答案】A

水平增高；3P试验阴性，D-二聚体正常。1～42症和血小板无力症。巨大血小板症缺乏GPⅠb。后者缺乏GPⅡb/Ⅲa。血小板无力症缺乏B.GPⅤD.GPⅣE.GPⅠa【正确答案】C症和血小板无力症。血小板无力症缺乏GPⅡb/Ⅲa。出血时间延长通常见于下列哪种疾病A.血友病甲B.血友病乙C.因子Ⅺ缺乏症D.血小板减少性紫癜E.过敏性紫癜【正确答案】D过敏性紫癜是毛细血管通透性异常，一般情况下出血时间也不延长。出血时间测定不能反映下列那种病变凝血因子缺陷C.血小板聚集功能缺陷D.血小板释放功能缺陷E.PGI和TXA动态平衡失调2 2【正确答案】A过敏性紫癜的实验室检查中那项是异常的血小板计数C.束臂试验D.凝血试验E.纤溶试验【正确答案】C以下那项检测结果对诊断特发性血小板减少性紫癜最有意义外周血BPC骨髓巨核细胞增生或正常D.PAIg（或）PAC3E.血小板寿命缩短【正确答案】C患者女性，45岁，发现牙龈和皮肤出血3天。血常规检查：Hb112g/L，WBC11×109/L，PLT30×109/L。PTAPTTA.过敏性紫癜B.再生障碍性贫血C.特发性血小板减少性紫癜D.弥漫性血管内凝血E.血管性血友病【正确答案】C明确诊断特发性血小板减少性紫癜，可检查A.抗血小板抗体B.ANAC.血沉D.Coombs试验E.出血时间【正确答案】A常。你的初步诊断是AB.过敏性紫癜C.血友病D.弥漫性血管内凝血E.单纯性紫癜【正确答案】B过敏性紫癜束臂试验，结果应是在5cm直径圆圈内新出血点超过A.3B.5C.8个个以上D.10个以上E.7个以上【正确答案】D确定遗传性因子ⅩⅢ缺乏症诊断应检查A.血浆vWF因子B.血小板聚集实C.FⅩⅢ抗原及活性测定D.3P试验E.纤溶系统因子【正确答案】C岁。8经常出现血肿情况。体检：发育正常，轻度贫血貌，皮肤无出血点，心肺（－），腹软，肝脾未及，余无异常发现。该患儿的诊断考虑的疾病是微生素KC.血友病D.血管性血友病E.遗传性纤维蛋白原缺乏