原发性系统性小血管炎课件

原发性系统性小血管炎

Primarysystemicsmallvesselvasculitis

赵明辉北京大学肾脏病研究所北京大学第一医院肾内科编辑ppt原发性系统性小血管炎

Primarysystemicsm1内容基本概念病因和发病机理ANCA相关小血管炎诊断标准临床表现实验室检查治疗原则编辑ppt内容基本概念编辑ppt2系统性血管炎以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组疾病（vasculitides）分类原发性和继发性原发性血管炎的分类 目前通用1994年ChapelHill血管炎命名分类

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192.编辑ppt系统性血管炎以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组疾病3系统性血管炎命名分类（ChapelHill，1994）大血管巨细胞（颞）动脉炎Takayasu动脉炎中血管结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）Kawasaki病小血管韦格纳肉芽肿病（Wegener’sgranulomatosis,WG）变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）显微镜下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192编辑ppt系统性血管炎命名分类（ChapelHill，1994）大4ANCA

Anti-neutrophilcytoplasmicautoantibodies抗中性粒细胞胞浆抗体1982年发现部分原发性小血管炎的特异性血清学诊断工具Wegener’sgranulomatosusMicroscopicpolyangiitisChurg-Srausssyndrome编辑pptANCA

Anti-neutrophilcytoplasm5由于临床表现、治疗方案和预后基本一致，目前将WG，MPA和CSS统称为

ANCA相关性小血管炎

Anti-neutrophilcytopasmicautoantibodiesassociatedsmallvesselvasculitis编辑ppt由于临床表现、治疗方案和预后基本一致，目前将WG，MPA和C6ANCA阳性小血管炎发生率西方国家最常见的自身免疫性疾病英国：发病率仅次于RA我国：不少见北京大学肾脏病研究所近6年共新诊断400例编辑pptANCA阳性小血管炎发生率编辑ppt7内容基本概念病因和发病机理ANCA相关小血管炎诊断标准临床表现实验室检查治疗原则编辑ppt内容基本概念编辑ppt8病因学（etiology）病因不清家族聚集倾向感染金黄色葡萄球菌，WG携带者复发率高8倍环境因素硅药物丙基硫氧嘧啶肼苯哒嗪编辑ppt病因学（etiology）病因不清编辑ppt9发病机制（pathogenesis）T细胞的作用肉芽肿形成Th1/Th2转换？体液免疫ANCANeutrophil—ANCA—内皮细胞AECA编辑ppt发病机制（pathogenesis）T细胞的作用编辑ppt10内容基本概念病因和发病机理ANCA相关小血管炎诊断标准临床表现实验室检查治疗原则编辑ppt内容基本概念编辑ppt11美国1990年分类诊断标准

--Wegener’sgranulomatosus鼻或口腔炎，痛或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物胸片示结节，固定性浸润或空洞尿沉渣示镜下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型活检见动脉壁，动脉周围，或血管外部位有肉芽肿性炎症 有2项阳性，即可诊断为WG

编辑ppt美国1990年分类诊断标准

--Wegener’sgran12美国1990年分类诊断标准

--Polyarteritisnodosa&Microscopicpolyangiitis体重下降≥4kg网状青斑睾丸痛或压痛肌痛、无力、腿肌压痛单或多神经病变舒张压≥90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV标记阳性动脉造影异常活检示中、小动脉炎症10条中至少有3条可以考虑PAN（包括MPA）编辑ppt美国1990年分类诊断标准

--Polyarteritis13美国1990年分类诊断标准

--ChurgStrausssyndrome哮喘史血嗜酸性粒细胞增高＞10%单神经炎，多发性单神经炎游走性或一过性肺浸润副鼻窦炎病理血管壁及周围嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成4/6阳性可诊断编辑ppt美国1990年分类诊断标准

--ChurgStrauss14内容基本概念病因和发病机理ANCA相关小血管炎诊断标准临床表现实验室检查治疗原则编辑ppt内容基本概念编辑ppt15ANCA相关小血管炎临床表现非特异性症状发烧、乏力、体重下降全身多系统受累肺受累头颈部受累肾脏受累其它脏器药物引起的ANCA相关小血管炎编辑pptANCA相关小血管炎临床表现非特异性症状编辑ppt16肺受累的表现50%-90%肺受累咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难胸片阴影、结节和空洞

易误诊为感染、肿瘤和结核弥漫性肺泡毛细血管炎肺大出血可导致窒息易误诊为感染、肺水肿编辑ppt肺受累的表现50%-90%肺受累编辑ppt17头颈部受累的表现眼色素膜炎、结膜炎、视网膜炎，球后视神经炎“红眼病”、畏光流泪、视力下降和眼球突出耳渗出性中耳炎：耳鸣，听力下降，鼓膜穿孔，外耳道溢液（脓）鼻鼻炎，副鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大脓性或血性分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻咽喉咽鼓管炎，声门下狭窄耳痛，呼吸困难，声音嘶哑编辑ppt头颈部受累的表现眼编辑ppt18小血管炎肾损害临床表现血尿、蛋白尿肾功能不全可缓慢发生可为急进性肾炎多为非少尿性易误诊为慢性肾衰竭编辑ppt小血管炎肾损害临床表现血尿、蛋白尿易误诊为慢性肾衰竭编辑pp19小血管炎肾损害病理检查免疫病理和电镜微量或阴性（pauci-immune）光镜肾小球：袢坏死或新月体形成，多新旧不等肾小动脉坏死少见肾间质-小管：炎症细胞浸润，偶见肉芽肿编辑ppt小血管炎肾损害病理检查免疫病理和电镜编辑ppt20其他脏器受累外周神经系统多发性单神经炎感觉过敏、迟钝关节肌肉痛皮肤---皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑消化道---食道炎，溃疡，出血前列腺炎，睾丸炎编辑ppt其他脏器受累外周神经系统编辑ppt21临床应怀疑ANCA相关小血管炎中老年，较重的全身炎症反应发热、乏力、体重下降多系统受累肺、肾、关节肌肉、皮肤眼、耳、鼻、神经系统肺肾综合征久治不愈的肺部炎症与出血、肾功能下降不平行的贫血活检有小血管炎pANCA/抗MPO抗体或cANCA/抗PR3抗体同时阳性确诊手段编辑ppt临床应怀疑ANCA相关小血管炎中老年，较重的全身炎症反应确诊22药物引起的ANCA相关小血管炎常见药物丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil,PTU）肼苯哒嗪（hydralazine）普鲁卡因酰胺其它临床表现类似系统性小血管炎编辑ppt药物引起的ANCA相关小血管炎常见药物编辑ppt23间接免疫荧光检查结果分组例数IIF-ANCA（%）IIF-ANA（%）未治疗组341（2.9%）1（2.9%）PTU组6214（22.6%）0MMI组7705（6.5%）PTU和MMI组437（16.2%）7（16.2%）合计21622（10.2%）13（6.0%）郭晓慧等。中华医学杂志2003；83（11）：932-935编辑ppt间接免疫荧光检查结果分组例数IIF-ANCA（%）IIF-A24PTU-ANCA靶抗原徐旭东等。中华内科杂志2002;41(6):404-407编辑pptPTU-ANCA靶抗原徐旭东等。中华内科杂志2002;25PTU可引起ANCA阳性系统性小血管炎PTU引起的ANCA为多克隆，滴度高最重要的治疗是停用PTU内脏受累可应用免疫抑制治疗临床缓解后ANCA滴度下降，但可长期阳性徐旭东等。中华内科杂志2002;41(6):404-407郭晓慧等。中华医学杂志2003:83(11):932-935编辑pptPTU可引起ANCA阳性系统性小血管炎徐旭东等。中华26内容基本概念病因和发病机理ANCA相关小血管炎诊断标准临床表现实验室检查治疗原则编辑ppt内容基本概念编辑ppt27实验室检查一般指标ESR快，CRP（+）Hb低，WBC和PLT高C3正常或轻度降低特异性指标-ANCA诊断，指导治疗，判断复发编辑ppt实验室检查一般指标编辑ppt28ANCA检测方法IIF法cANCA-WG pANCA-MPA 抗原特异性ELISA法抗PR3抗体--WG抗MPO抗体--MPA编辑pptANCA检测方法IIF法编辑ppt29已知的ANCA靶抗原嗜天青颗粒特异性颗粒胞浆弹力蛋白酶（HLE）组蛋白酶G（CG）蛋白酶3（PR3）天青杀素（AZU）髓过氧化物酶（MPO）杀菌/通透性增高蛋白（BPI）防御素（DEF）溶菌酶葡萄糖醛酸酶乳铁蛋白（LF）溶菌酶催化酶

-烯醇酶编辑ppt已知的ANCA靶抗原嗜天青颗粒特异性颗粒胞浆弹力蛋白酶（HL30内容基本概念病因和发病机理ANCA相关小血管炎诊断标准临床表现实验室检查治疗原则编辑ppt内容基本概念编辑ppt31治疗（treatment）诱导治疗（induction）：3--12个月维持治疗（maintenance）：1-2年不推荐单独应用糖皮质激素2003UpToDate6/03编辑ppt治疗（treatment）诱导治疗（induction）：332诱导治疗：糖皮质激素和CTX强的松（prednisone）剂量：1mg/kg·d10-15mg/d维持0.5-1年环磷酰胺（cyclophosphamide,CTX）口服：2-3mg/kg·d静点：0.5-1.0g/m上述剂量直到病情缓解monthstoonetotwoyears2003UpToDate6/03编辑ppt诱导治疗：糖皮质激素和CTX强的松（prednisone）233甲基强的松龙冲击疗法

Methylprednisolonepulsetherapy肺出血小动脉/或肾小球袢坏死新月体性肾小球肾炎MP7-15mg/kg·d(0.5-0.8/d)X3,1-3个疗程注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留指征方案编辑ppt甲基强的松龙冲击疗法

Methylprednisolone34血浆置换疗法（plasmaexchange）合并抗GBM抗体肺出血（pulmonaryhemorrhage）2003UpToDate6/03编辑ppt血浆置换疗法（plasmaexchange）合并抗GBM抗35维持治疗硫唑嘌呤（依木兰，azathioprine）1.5—2.0mg/kg/d 糖皮质激素（corticosteroid）小剂量:prednisone10mg/d停用2003UpToDate6/03编辑ppt维持治疗硫唑嘌呤（依木兰，azathioprine）200336其它细胞毒药物霉酚酸酯(mycophenolatemofetil,

MMF)多用于维持治疗1.5-2.0g半年,0.75-1.0g1年来氟米特（leflunomide）维持治疗？20-30mg/d,时间？编辑ppt其它细胞毒药物霉酚酸酯(mycophenolatemof37终末期肾率患者的治疗

Endstageofrenaldisease,ESRD透析（dialysis）只要有肾外活动病变，还应积极治疗肾移植（renaltransplantation）控制活动病变后可移植ANCA滴度不影响移植肾存活编辑ppt终末期肾率患者的治疗

Endstageofrenal38SummaryPrimarysmallvesselvasculitisWegener’sgranulomatosusMicroscopicpolyangiitisChurgStrausssyndromeAnti-neutrophilcytoplasmicautoantibodiesSystemicinvolvementLung,head,kidney,othersTreatment编辑pptSummaryPrimarysmallvesselva39原发性系统性小血管炎

Primarysystemicsmallvesselvasculitis

赵明辉北京大学肾脏病研究所北京大学第一医院肾内科编辑ppt原发性系统性小血管炎

Primarysystemicsm40内容基本概念病因和发病机理ANCA相关小血管炎诊断标准临床表现实验室检查治疗原则编辑ppt内容基本概念编辑ppt41系统性血管炎以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组疾病（vasculitides）分类原发性和继发性原发性血管炎的分类 目前通用1994年ChapelHill血管炎命名分类

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192.编辑ppt系统性血管炎以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组疾病42系统性血管炎命名分类（ChapelHill，1994）大血管巨细胞（颞）动脉炎Takayasu动脉炎中血管结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）Kawasaki病小血管韦格纳肉芽肿病（Wegener’sgranulomatosis,WG）变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）显微镜下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192编辑ppt系统性血管炎命名分类（ChapelHill，1994）大43ANCA

Anti-neutrophilcytoplasmicautoantibodies抗中性粒细胞胞浆抗体1982年发现部分原发性小血管炎的特异性血清学诊断工具Wegener’sgranulomatosusMicroscopicpolyangiitisChurg-Srausssyndrome编辑pptANCA

Anti-neutrophilcytoplasm44由于临床表现、治疗方案和预后基本一致，目前将WG，MPA和CSS统称为

ANCA相关性小血管炎

Anti-neutrophilcytopasmicautoantibodiesassociatedsmallvesselvasculitis编辑ppt由于临床表现、治疗方案和预后基本一致，目前将WG，MPA和C45ANCA阳性小血管炎发生率西方国家最常见的自身免疫性疾病英国：发病率仅次于RA我国：不少见北京大学肾脏病研究所近6年共新诊断400例编辑pptANCA阳性小血管炎发生率编辑ppt46内容基本概念病因和发病机理ANCA相关小血管炎诊断标准临床表现实验室检查治疗原则编辑ppt内容基本概念编辑ppt47病因学（etiology）病因不清家族聚集倾向感染金黄色葡萄球菌，WG携带者复发率高8倍环境因素硅药物丙基硫氧嘧啶肼苯哒嗪编辑ppt病因学（etiology）病因不清编辑ppt48发病机制（pathogenesis）T细胞的作用肉芽肿形成Th1/Th2转换？体液免疫ANCANeutrophil—ANCA—内皮细胞AECA编辑ppt发病机制（pathogenesis）T细胞的作用编辑ppt49内容基本概念病因和发病机理ANCA相关小血管炎诊断标准临床表现实验室检查治疗原则编辑ppt内容基本概念编辑ppt50美国1990年分类诊断标准

--Wegener’sgranulomatosus鼻或口腔炎，痛或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物胸片示结节，固定性浸润或空洞尿沉渣示镜下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型活检见动脉壁，动脉周围，或血管外部位有肉芽肿性炎症 有2项阳性，即可诊断为WG

编辑ppt美国1990年分类诊断标准

--Wegener’sgran51美国1990年分类诊断标准

--Polyarteritisnodosa&Microscopicpolyangiitis体重下降≥4kg网状青斑睾丸痛或压痛肌痛、无力、腿肌压痛单或多神经病变舒张压≥90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV标记阳性动脉造影异常活检示中、小动脉炎症10条中至少有3条可以考虑PAN（包括MPA）编辑ppt美国1990年分类诊断标准

--Polyarteritis52美国1990年分类诊断标准

--ChurgStrausssyndrome哮喘史血嗜酸性粒细胞增高＞10%单神经炎，多发性单神经炎游走性或一过性肺浸润副鼻窦炎病理血管壁及周围嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成4/6阳性可诊断编辑ppt美国1990年分类诊断标准

--ChurgStrauss53内容基本概念病因和发病机理ANCA相关小血管炎诊断标准临床表现实验室检查治疗原则编辑ppt内容基本概念编辑ppt54ANCA相关小血管炎临床表现非特异性症状发烧、乏力、体重下降全身多系统受累肺受累头颈部受累肾脏受累其它脏器药物引起的ANCA相关小血管炎编辑pptANCA相关小血管炎临床表现非特异性症状编辑ppt55肺受累的表现50%-90%肺受累咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难胸片阴影、结节和空洞

易误诊为感染、肿瘤和结核弥漫性肺泡毛细血管炎肺大出血可导致窒息易误诊为感染、肺水肿编辑ppt肺受累的表现50%-90%肺受累编辑ppt56头颈部受累的表现眼色素膜炎、结膜炎、视网膜炎，球后视神经炎“红眼病”、畏光流泪、视力下降和眼球突出耳渗出性中耳炎：耳鸣，听力下降，鼓膜穿孔，外耳道溢液（脓）鼻鼻炎，副鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大脓性或血性分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻咽喉咽鼓管炎，声门下狭窄耳痛，呼吸困难，声音嘶哑编辑ppt头颈部受累的表现眼编辑ppt57小血管炎肾损害临床表现血尿、蛋白尿肾功能不全可缓慢发生可为急进性肾炎多为非少尿性易误诊为慢性肾衰竭编辑ppt小血管炎肾损害临床表现血尿、蛋白尿易误诊为慢性肾衰竭编辑pp58小血管炎肾损害病理检查免疫病理和电镜微量或阴性（pauci-immune）光镜肾小球：袢坏死或新月体形成，多新旧不等肾小动脉坏死少见肾间质-小管：炎症细胞浸润，偶见肉芽肿编辑ppt小血管炎肾损害病理检查免疫病理和电镜编辑ppt59其他脏器受累外周神经系统多发性单神经炎感觉过敏、迟钝关节肌肉痛皮肤---皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑消化道---食道炎，溃疡，出血前列腺炎，睾丸炎编辑ppt其他脏器受累外周神经系统编辑ppt60临床应怀疑ANCA相关小血管炎中老年，较重的全身炎症反应发热、乏力、体重下降多系统受累肺、肾、关节肌肉、皮肤眼、耳、鼻、神经系统肺肾综合征久治不愈的肺部炎症与出血、肾功能下降不平行的贫血活检有小血管炎pANCA/抗MPO抗体或cANCA/抗PR3抗体同时阳性确诊手段编辑ppt临床应怀疑ANCA相关小血管炎中老年，较重的全身炎症反应确诊61药物引起的ANCA相关小血管炎常见药物丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil,PTU）肼苯哒嗪（hydralazine）普鲁卡因酰胺其它临床表现类似系统性小血管炎编辑ppt药物引起的ANCA相关小血管炎常见药物编辑ppt62间接免疫荧光检查结果分组例数IIF-ANCA（%）IIF-ANA（%）未治疗组341（2.9%）1（2.9%）PTU组6214（22.6%）0MMI组7705（6.5%）PTU和MMI组437（16.2%）7（16.2%）合计21622（10.2%）13（6.0%）郭晓慧等。中华医学杂志2003；83（11）：932-935编辑ppt间接免疫荧光检查结果分组例数IIF-ANCA（%）IIF-A63PTU-ANCA靶抗原徐旭东等。中华内科杂志2002;41(6):404-407编辑pptPTU-ANCA靶抗原徐旭东等。中华内科杂志2002;64PTU可引起ANCA阳性系统性小血管炎PTU引起的ANCA为多克隆，滴度高最重要的治疗是停用PTU内脏受累可应用免疫抑制治疗临床缓解后ANCA滴度下降，但可长期阳性徐旭东等。中华内科杂志2002;41(6):404-407郭晓慧等。中华医学杂志2003:83(11):932-935编辑pptPTU可引起ANCA阳性系统性小血管炎徐旭东等。中华65内容基本概念病因和发病机理ANCA相关小血管炎诊断标准临床表现实验室检查治疗原则编辑ppt内容基本概念编辑ppt66实验室检查一般指标ESR快，CRP（+）Hb低，WBC和PLT高C3正常或轻度降低特异性指标-ANCA诊断，指导治疗，判断复发编辑ppt实验室检查一般指标编辑ppt67ANCA检测方法IIF法cANCA-WG pANCA-MPA 抗原特异性ELISA法抗PR3抗体--WG抗MPO抗体--MPA编辑pptANCA检测方法IIF法编辑ppt68已知的ANCA靶抗原嗜天青颗粒特异性颗粒胞浆弹力蛋白酶（HLE）组蛋白酶G（CG）蛋白酶3（PR3）天青杀素（AZU）髓过氧化物酶（MPO）杀菌/通透性增高蛋白（BPI）防御素（DEF）溶菌酶葡萄糖醛酸酶乳铁蛋白（LF）溶菌酶催化酶

-烯醇酶编辑ppt已知的ANCA靶抗原嗜天青颗粒特异性颗粒胞浆弹力蛋白酶（HL69内容基本概念病因和发病机理ANCA相关小血管炎诊断标准临床表现实验室检查治疗原则编辑ppt内容基本概念编辑ppt70治疗（treatment）诱导治疗（induction）：3--12个月维持治疗（maintenance）：1-2年不推荐单独应用糖皮质激素2003UpToDate6/03编辑ppt治疗（treatment）诱导治疗（induction）：371诱导治疗：糖皮质激素和CTX强的松（prednisone）剂量：1mg/kg·d10-15mg/d维持0.5-1年环磷酰胺（cyclophosphamide,CTX）口服：2-3mg/kg·d静点：0.5-1.0g/m上述剂量直到