透析患者肾性贫血的规范化诊疗(医学讲座培训课件)

透析患者肾性贫血的规范化治疗

（医学讲座培训课件）透析患者肾性贫血的规范化治疗（医学讲座培训课件）11.HostetterTH,etal.JAmSocNephrol.2003;14(suppl2):S114-116.2.NickolasTL,etal.AmJKidneyDis.2004;44:185-197.3.CoreshJ,etalJAMA.2007;298:2038-2047.4.Coreshetal.AmJKidneyDis.2003;41:1-125.ChenXiangmei.Oralpresentation.2010CSNCKD全球范围内患病率持续升高

☆美国的CKD患病率持续升高1，从10%上升至13%2,3（国家卫

生和营养调查1988-1994和1999-2004的资料）☆在美国，1–4期CKD患者数量超过5期CKD患者，

比例约为50:14☆中国CKD患病率10.8%，我国有1.3亿CKD患者，有100-200多万ESRD患者。☆中国有接近50多万CKD患者在接受透析治疗5（医学讲座培训课件）1.HostetterTH,etal.JAmS23StaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.CKD患者随着肾功能下降贫血发生率不断上升Ⅰ期：GFR≥90ml/min/1.73m2Ⅱ期：60≤GFR≤89GFRml/min/1.73m2Ⅲ期：30≤GFR≤59ml/min/1.73m2Ⅳ期：15≤GFR≤29ml/min/1.73m2Ⅴ期：GFR＜15ml/min/1.73m2贫血发生率美国大型横断面分析显示，CKDI-V期贫血发生率分别为：8.4%、12.2%、17.4%、50.3%和53.4%。【数据出自2007-2008和2009-2010国家健康和营养调查报告，N=12077】血清血红蛋白水平≤12g/dl(女性)和≤13g/dl(男性)（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）3StaufferME,etal.PLoSOne.（%）3.林攀,等.复旦学报(医学版),2009,36(5):562-565.我国CKD患者贫血的发生率（医学讲座培训课件）（%）3.林攀,等.复旦学报(医学版),2009,34肾性贫血的定义及评估1HB与CKD患者的预后及HB靶目标值2透析患者EPO及铁剂的应用3目录（医学讲座培训课件）肾性贫血的定义及评估1HB与CKD患者的预后及5

肾性贫血(renalanemia)是指各种因素造成肾脏促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)产生不足或尿毒症血浆中一些毒素物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血，是慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)发展到终末期肾病(endstagerenaldisease,ESRD)常见的并发症。

肾性贫血程度与肾功能减退程度呈正相关，其主要原因为：①EPO绝对和相对缺乏②慢性失血(反复抽血检查、血液滞留于透析器、胃肠道出血等)③红细胞寿命缩短④铁和叶酸不足⑤急性或慢性感染状态等（医学讲座培训课件）肾性贫血(renalanemia)是指各种因素6透析方式高通量血液透析方式能够有效改善透析患者的贫血状态改善透析液水质显著减少EPO平均剂量炎症炎症导致红细胞生成减少和红细胞破坏增加炎症因子导致EPO抵抗和贫血的发生甲状旁腺甲状旁腺机能亢进间接或直接影响红细胞的生成甲状旁腺素还能使红细胞寿命缩短

营养不良血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白是临床上有效地反映患者营养状态的生化指标

促红素使用EPO低反应性

EPO使用剂量

维持性血液透析患者贫血的影响因素中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.中华肾脏病杂志,2013,29(5)389-392.岳华,等.国际泌尿系统杂志.2013,33(6):761-4.袁静,等.中华肾脏病杂志.2012,28(3):179-82.16.ChawlaLS,etal.HemodialInt.2009Apr;13(2):222-34.GuidiGC,etal.ClinChemLabMed.2010Sep;48(9):1217-26.（医学讲座培训课件）透析方式高通量血液透析方式能够有效改善透析患者的贫血状态7贫血导致CKD患者的生存率降低Levin,A.,etal.,Haemoglobinattimeofreferralpriortodialysispredictssurvival:anassociationofhaemoglobinwithlong-termoutcomes.NephrolDialTransplant,2006.21(2):p.370-7加拿大的一项包含3028名、平均年龄为65岁的CKD患者的临床研究，提出Hb是CKD患者生存率的独立预测因子。（医学讲座培训课件）贫血导致CKD患者的生存率降低Levin,A.,eta8

MHD患者Hb达标率低

贫血是MHD患者常见的临床表现贫血增加MHD患者心血管事件和死亡风险中国透析患者Hb达标率低于国外中国透析患者美国透析患者欧盟透析患者

*全国血液透析信息登记系统CNRDS.net2012USRDSAnnualDataReportThomasRath.etal.CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION.2009(26)4（医学讲座培训课件）

MHD患者Hb达标率低

贫血是MHD患者常9中国北京、上海透析患者Hb达标率低黄雯,等.中国血液净化.2010,9(5):285-287.张伟明,等.中国血液净化.2012,11(5)233-6.(%)北京2007年透析登记报告显示：血红蛋白≥11g的患者占42.7%上海2010年透析登记报告显示：血红蛋白在10~12g之间的患者占42%（医学讲座培训课件）中国北京、上海透析患者Hb达标率低黄雯,等.中国10透析患者肾性贫血的规范化诊疗规范肾性贫血诊疗流程排除影响Hb达标及EPO低反应性因素合理应用铁剂及EPO（医学讲座培训课件）透析患者肾性贫血的规范化诊疗规范肾性贫血诊疗流程排除影响Hb1112不需要进一步评估和治疗ESA治疗贫血纠正患者缺铁YesYes所有CKD患者检测Hb（1次/年）<11g/dL进一步评估：血液指标：全血细胞计数、Hb、网织红细胞计数等；铁指标：SF、TSAT或CHr

血液学检查No贫血纠正：Hb靶目标11-12g/dL，不应超过13g/dL。NoYes肾性贫血诊疗流程（医学讲座培训课件）12不需要进一步评估和治疗ESA治疗贫血纠正患者缺铁YesY铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度（SF）、转铁蛋白饱和度（TSAT）全血细胞计数(CBC)：包括血红蛋白浓度、平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白量(MCH)、平均血红蛋白浓度(MCHC)、白细胞计数和分类、血小板计数未能明确贫血病因时，可进行维生素B12、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐血等项目的检查网织红细胞：网织红细胞血红蛋白含量(CHr)值>29pg/cell为血透患者铁状态的目标值评估肾性贫血的实验室指标贫血的诊断主要依靠血红蛋白检测，但需结合其他指标以评估贫血的严重程度，并与其他疾病引起的贫血进行鉴别。（医学讲座培训课件）铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度（SF）、转铁蛋白饱和13评估贫血频率凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白CKD无贫血患者CKD3期：至少每年检测1次HbCKD4-5期（非透析）：至少每6个月检测1次HbCKD5期（透析）：至少每3个月检测一次HbCKD贫血患者CKD3-5期（未透析或腹透）：至少每3个月检测一次HbCKD5期血透患者：至少每1个月检测一次Hb（医学讲座培训课件）评估贫血频率凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时14

KDOQI指南2007CKD患者的血红蛋白水平一般11-12g/dl，不超过13g/dl肾性贫血患者治疗的Hb靶目标值KDOQI指南2007CKD患者的血红15肾性贫血患者治疗的Hb靶目标值CKD患者的Hb水平应当＞11.0g/dl成人CKD患者不建议应用红细胞生长刺激剂(ESAs)治疗维持Hb>11.5g/dl所有成人患者不建议刻意应用ESAs将Hb升高至13.0g/dl以上KDIGO2012指南（医学讲座培训课件）肾性贫血患者治疗的Hb靶目标值16

肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2014修订版）

（1）血红蛋白≥110g/L，但不推荐＞130g/L以上（2）依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESAs治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。肾性贫血患者治疗的Hb靶目标值（医学讲座培训课件）

肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2014修订版）

（1）血17KDIGO指南:ESA治疗时机（医学讲座培训课件）KDIGO指南:ESA治疗时机（医学讲座培训课件）18ESA的剂量及调整原则

肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2014修订版）对于CKD透析和非透析患者，EPO的初始剂量建议为50～100IU/kg每周三次或10000IU每周1次，皮下或静脉给药.初始ESAs治疗的目标是血红蛋白每月增加10～20g/L，应避免1个月内血红蛋白增幅超过20g/L初始治疗期间，每月至少监测HB水平1次；维持治疗期间，CKD非透析患者每3个月至少监测HB1次，CKD5期透析患者每月至少监测HB1次（医学讲座培训课件）ESA的剂量及调整原则

肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2019ESA的剂量及调整原则

肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2014修订版）根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度，ESAs的剂量及临床情况等因素调整ESAs剂量。推荐在ESAs治疗一个月后再调整剂量。如HB升高未达标，可将EPO的剂量增加每次20IU/kg，每周3次；或10000IU，每2周3次。HB升高且接近130g/L时，应将剂量降低约25%。如HB持续升高，应暂停给药直到HB开始下降，然后将剂量降低约25%后重新开始给药。（医学讲座培训课件）ESA的剂量及调整原则

肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2020ESA的不良反应

高血压：应用rHuEPO治疗后有约20%的患者会出现高血压，其机制可能和血管壁的反应性增加及红细

胞增多引起的血流动力学改变有关。透析通路拴塞：发生机制可能与rHuEPO治疗改善血小板功能有关。其他：偶有头痛、感冒样症状、癫痫、肝功能异常、高

血钾、单纯红细胞再生障碍等发生，偶有过敏、

休克、高血压脑病、脑出血及心肌梗死、脑梗死、

肺栓塞等。（医学讲座培训课件）ESA的不良反应

高血压：应用rHuEPO治疗后有约20%的21医师应给予个体化的治疗，尽可能用最小剂量的ESA去降低肾性贫血患者的输血风险。保持患者的血红蛋白值处于一个安全的水平。/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm260670.htmESA的使用剂量：FDA推荐减少ESA类药品的使用剂量2011年6月24日FDA宣布将开始针对CKD的贫血患者实施一项新的更加保守的ESA使用剂量的推荐，主要因为ESA类药物的不良反应。（医学讲座培训课件）医师应给予个体化的治疗，尽可能用最小剂量的ESA去降低肾性贫22ESA治疗Hb未达标的重要原因：铁缺乏1.ChristinaE,etal.BloodReviews.2010.24:39–47.2.NurkoS.CleveClinJMed.

2006;73(3):289-97.3.汪关煜,等.中华内科杂志.2000;6(39):380-383.EPO促进红细胞生成，铁是红细胞合成的重要原料。

----铁缺乏是CKD患者肾性贫血的重要原因2

----透析患者缺铁性贫血发生率高达77%3多能干细胞早期红系集落生成细胞红系集落生成细胞原红细胞网织红细胞红细胞成红血细胞（医学讲座培训课件）ESA治疗Hb未达标的重要原因：铁缺乏1.Christi23铁缺乏原因摄入不足，营养不良感染和非感染性炎症慢性失血：胃肠道出血；透析失血；手术失血；实验室采血；透析管路及透析器残留血液。铁吸收障碍

JamesElliott.AdvancesinchronicKidneyDisease.Vol16,No2(March),2009:94-96ESA抵抗的常见原因在铁剂治疗前要纠正以上缺铁原因（医学讲座培训课件）铁缺乏原因ESA抵抗在铁剂治疗前要纠正以上缺铁原因（医学讲24铁剂治疗指征：

肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2．铁剂治疗指征：血清铁蛋白>500μg/L原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急性期炎症，高剂量ESAs仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。[6]McMurrayJJV,ParfreyPS.KDIGOClinicalPracticeGuidelineWorkingGroup.KDIGOClinicalpracticeguidelineforanemiainchronickidneydisease.KidneyIntSuppl,2012,2:288-316.对于未接受铁剂或ESAs治疗的成年CKD贫血患者对于已接受ESAs治疗但尚未接受铁剂治疗的成年CKD贫血患者转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30%且血清铁蛋白≤500μg/L转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30%且血清铁蛋白≤500μg/L且需要提高血红蛋白水平或希望减少ESAs剂量推荐尝试使用静脉铁剂治疗（在CKD非透析（ND）患者中，或可尝试进行为期1～3个月的口服铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗）（医学讲座培训课件）铁剂治疗指征：

肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2．铁剂治疗指25铁剂的治疗指征血清铁蛋白（SF）≤500ug/l和转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30%即可开始铁剂治疗11.KDIGOAnemiaWorkGroup.Kidneyinter.2012;2(4):279-335.2.肾性贫血诊断和治疗共识中国专家组.中华肾脏病杂志.2013;29(5):389-392.（医学讲座培训课件）铁剂的治疗指征血清铁蛋白（SF）≤500ug/l和126铁剂治疗-----用法及剂量非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗(如蔗糖铁注射液等)。血液透析患者应优先选择静脉途径补铁①静脉补铁：1个疗程剂量常为1000mg，一个疗程完成后，若SF≤500μg/L和TSAT≤30％，可以再重复一个疗程。②维持性治疗：当铁状态达标后，铁剂的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、Hb水平、EPO用量、EPO反应及近期并发症等情况调整，推荐100mg每l～2周1次。（医学讲座培训课件）铁剂治疗-----用法及剂量非透析患者及腹膜透析患者可先试用27铁剂治疗-----用法及剂量若患者转铁蛋白饱和度≥50％和(或)血清铁蛋≥800μg/L应停止静脉补铁3个月，随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。当转铁蛋白饱和度和血清铁蛋分别降至≤50％和≤800μg/L时，可考虑恢复静脉补铁，但每周剂量需减少1/3～1/2。（医学讲座培训课件）铁剂治疗-----用法及剂量若患者转铁蛋白饱和度≥50％和(28静脉补铁联合EPO较口服补铁联合EPO

起效更快、疗效更持久血红蛋白（g/L）李寒,王世相.中华医学杂志.2009;89(7):457-462.我国进行的一项前瞻性、随机、对照研究，评价维持性透析患者静脉补铁联合EPO和口服补铁联合EPO治疗的有效性和安全性。临床研究结果显示：静脉铁联合EPO2周疗效显著、并且疗效持久。**P<0.05****（医学讲座培训课件）静脉补铁联合EPO较口服补铁联合EPO

起效更快、疗效更持久29中国CKD患者肾性贫血发病率高，且血红蛋白达标率低肾性贫血可增加患者死亡率，并影响患者的生活质量合理使用EPO和铁剂并改善影响血红蛋白升高的相关因素是促进达标的有效手段小结（医学讲座培训课件）中国CKD患者肾性贫血发病率高，且血红蛋白达标率低肾性贫血可30谢谢（医学讲座培训课件）谢谢（医学讲座培训课件）31透析患者肾性贫血的规范化治疗

（医学讲座培训课件）透析患者肾性贫血的规范化治疗（医学讲座培训课件）321.HostetterTH,etal.JAmSocNephrol.2003;14(suppl2):S114-116.2.NickolasTL,etal.AmJKidneyDis.2004;44:185-197.3.CoreshJ,etalJAMA.2007;298:2038-2047.4.Coreshetal.AmJKidneyDis.2003;41:1-125.ChenXiangmei.Oralpresentation.2010CSNCKD全球范围内患病率持续升高

☆美国的CKD患病率持续升高1，从10%上升至13%2,3（国家卫

生和营养调查1988-1994和1999-2004的资料）☆在美国，1–4期CKD患者数量超过5期CKD患者，

比例约为50:14☆中国CKD患病率10.8%，我国有1.3亿CKD患者，有100-200多万ESRD患者。☆中国有接近50多万CKD患者在接受透析治疗5（医学讲座培训课件）1.HostetterTH,etal.JAmS3334StaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.CKD患者随着肾功能下降贫血发生率不断上升Ⅰ期：GFR≥90ml/min/1.73m2Ⅱ期：60≤GFR≤89GFRml/min/1.73m2Ⅲ期：30≤GFR≤59ml/min/1.73m2Ⅳ期：15≤GFR≤29ml/min/1.73m2Ⅴ期：GFR＜15ml/min/1.73m2贫血发生率美国大型横断面分析显示，CKDI-V期贫血发生率分别为：8.4%、12.2%、17.4%、50.3%和53.4%。【数据出自2007-2008和2009-2010国家健康和营养调查报告，N=12077】血清血红蛋白水平≤12g/dl(女性)和≤13g/dl(男性)（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）3StaufferME,etal.PLoSOne.（%）3.林攀,等.复旦学报(医学版),2009,36(5):562-565.我国CKD患者贫血的发生率（医学讲座培训课件）（%）3.林攀,等.复旦学报(医学版),2009,335肾性贫血的定义及评估1HB与CKD患者的预后及HB靶目标值2透析患者EPO及铁剂的应用3目录（医学讲座培训课件）肾性贫血的定义及评估1HB与CKD患者的预后及36

肾性贫血(renalanemia)是指各种因素造成肾脏促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)产生不足或尿毒症血浆中一些毒素物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血，是慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)发展到终末期肾病(endstagerenaldisease,ESRD)常见的并发症。

肾性贫血程度与肾功能减退程度呈正相关，其主要原因为：①EPO绝对和相对缺乏②慢性失血(反复抽血检查、血液滞留于透析器、胃肠道出血等)③红细胞寿命缩短④铁和叶酸不足⑤急性或慢性感染状态等（医学讲座培训课件）肾性贫血(renalanemia)是指各种因素37透析方式高通量血液透析方式能够有效改善透析患者的贫血状态改善透析液水质显著减少EPO平均剂量炎症炎症导致红细胞生成减少和红细胞破坏增加炎症因子导致EPO抵抗和贫血的发生甲状旁腺甲状旁腺机能亢进间接或直接影响红细胞的生成甲状旁腺素还能使红细胞寿命缩短

营养不良血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白是临床上有效地反映患者营养状态的生化指标

促红素使用EPO低反应性

EPO使用剂量

维持性血液透析患者贫血的影响因素中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.中华肾脏病杂志,2013,29(5)389-392.岳华,等.国际泌尿系统杂志.2013,33(6):761-4.袁静,等.中华肾脏病杂志.2012,28(3):179-82.16.ChawlaLS,etal.HemodialInt.2009Apr;13(2):222-34.GuidiGC,etal.ClinChemLabMed.2010Sep;48(9):1217-26.（医学讲座培训课件）透析方式高通量血液透析方式能够有效改善透析患者的贫血状态38贫血导致CKD患者的生存率降低Levin,A.,etal.,Haemoglobinattimeofreferralpriortodialysispredictssurvival:anassociationofhaemoglobinwithlong-termoutcomes.NephrolDialTransplant,2006.21(2):p.370-7加拿大的一项包含3028名、平均年龄为65岁的CKD患者的临床研究，提出Hb是CKD患者生存率的独立预测因子。（医学讲座培训课件）贫血导致CKD患者的生存率降低Levin,A.,eta39

MHD患者Hb达标率低

贫血是MHD患者常见的临床表现贫血增加MHD患者心血管事件和死亡风险中国透析患者Hb达标率低于国外中国透析患者美国透析患者欧盟透析患者

*全国血液透析信息登记系统CNRDS.net2012USRDSAnnualDataReportThomasRath.etal.CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION.2009(26)4（医学讲座培训课件）

MHD患者Hb达标率低

贫血是MHD患者常40中国北京、上海透析患者Hb达标率低黄雯,等.中国血液净化.2010,9(5):285-287.张伟明,等.中国血液净化.2012,11(5)233-6.(%)北京2007年透析登记报告显示：血红蛋白≥11g的患者占42.7%上海2010年透析登记报告显示：血红蛋白在10~12g之间的患者占42%（医学讲座培训课件）中国北京、上海透析患者Hb达标率低黄雯,等.中国41透析患者肾性贫血的规范化诊疗规范肾性贫血诊疗流程排除影响Hb达标及EPO低反应性因素合理应用铁剂及EPO（医学讲座培训课件）透析患者肾性贫血的规范化诊疗规范肾性贫血诊疗流程排除影响Hb4243不需要进一步评估和治疗ESA治疗贫血纠正患者缺铁YesYes所有CKD患者检测Hb（1次/年）<11g/dL进一步评估：血液指标：全血细胞计数、Hb、网织红细胞计数等；铁指标：SF、TSAT或CHr

血液学检查No贫血纠正：Hb靶目标11-12g/dL，不应超过13g/dL。NoYes肾性贫血诊疗流程（医学讲座培训课件）12不需要进一步评估和治疗ESA治疗贫血纠正患者缺铁YesY铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度（SF）、转铁蛋白饱和度（TSAT）全血细胞计数(CBC)：包括血红蛋白浓度、平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白量(MCH)、平均血红蛋白浓度(MCHC)、白细胞计数和分类、血小板计数未能明确贫血病因时，可进行维生素B12、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐血等项目的检查网织红细胞：网织红细胞血红蛋白含量(CHr)值>29pg/cell为血透患者铁状态的目标值评估肾性贫血的实验室指标贫血的诊断主要依靠血红蛋白检测，但需结合其他指标以评估贫血的严重程度，并与其他疾病引起的贫血进行鉴别。（医学讲座培训课件）铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度（SF）、转铁蛋白饱和44评估贫血频率凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白CKD无贫血患者CKD3期：至少每年检测1次HbCKD4-5期（非透析）：至少每6个月检测1次HbCKD5期（透析）：至少每3个月检测一次HbCKD贫血患者CKD3-5期（未透析或腹透）：至少每3个月检测一次HbCKD5期血透患者：至少每1个月检测一次Hb（医学讲座培训课件）评估贫血频率凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时45

KDOQI指南2007CKD患者的血红蛋白水平一般11-12g/dl，不超过13g/dl肾性贫血患者治疗的Hb靶目标值KDOQI指南2007CKD患者的血红46肾性贫血患者治疗的Hb靶目标值CKD患者的Hb水平应当＞11.0g/dl成人CKD患者不建议应用红细胞生长刺激剂(ESAs)治疗维持Hb>11.5g/dl所有成人患者不建议刻意应用ESAs将Hb升高至13.0g/dl以上KDIGO2012指南（医学讲座培训课件）肾性贫血患者治疗的Hb靶目标值47

肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2014修订版）

（1）血红蛋白≥110g/L，但不推荐＞130g/L以上（2）依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESAs治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。肾性贫血患者治疗的Hb靶目标值（医学讲座培训课件）

肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2014修订版）

（1）血48KDIGO指南:ESA治疗时机（医学讲座培训课件）KDIGO指南:ESA治疗时机（医学讲座培训课件）49ESA的剂量及调整原则

肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2014修订版）对于CKD透析和非透析患者，EPO的初始剂量建议为50～100IU/kg每周三次或10000IU每周1次，皮下或静脉给药.初始ESAs治疗的目标是血红蛋白每月增加10～20g/L，应避免1个月内血红蛋白增幅超过20g/L初始治疗期间，每月至少监测HB水平1次；维持治疗期间，CKD非透析患者每3个月至少监测HB1次，CKD5期透析患者每月至少监测HB1次（医学讲座培训课件）ESA的剂量及调整原则

肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2050ESA的剂量及调整原则

肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2014修订版）根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度，ESAs的剂量及临床情况等因素调整ESAs剂量。推荐在ESAs治疗一个月后再调整剂量。如HB升高未达标，可将EPO的剂量增加每次20IU/kg，每周3次；或10000IU，每2周3次。HB升高且接近130g/L时，应将剂量降低约25%。如HB持续升高，应暂停给药直到HB开始下降，然后将剂量降低约25%后重新开始给药。（医学讲座培训课件）ESA的剂量及调整原则

肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2051ESA的不良反应

高血压：应用rHuEPO治疗后有约20%的患者会出现高血压，其机制可能和血管壁的反应性增加及红细

胞增多引起的血流动力学改变有关。透析通路拴塞：发生机制可能与rHuEPO治疗改善血小板功能有关。其他：偶有头痛、感冒样症状、癫痫、肝功能异常、高

血钾、单纯红细胞再生障碍等发生，偶有过敏、

休克、高血压脑病、脑出血及心肌梗死、脑梗死、

肺栓塞等。（医学讲座培训课件）ESA的不良反应

高血压：应用rHuEPO治疗后有约20%的52医师应给予个体化的治疗，尽可能用最小剂量的ESA去降低肾性贫血患者的输血风险。保持患者的血红蛋白值处于一个安全的水平。/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm260670.htmESA的使用剂量：FDA推荐减少ESA类药品的使用剂量2011年6月24日FDA宣布将开始针对CKD的贫血患者实施一项新的更加保守的ESA使用剂量的推荐，主要因为ESA类药物的不良反应。（医学讲座培训课件）医师应给予个体化的治疗，尽可能用最小剂量的ESA去降低肾性贫53ESA治疗Hb未达标的重要原因：铁缺乏1.ChristinaE,etal.BloodReviews.2010.24:39–47.2.NurkoS.CleveClinJMed.

2006;73(3):289-97.3.汪关煜,等.中华内科杂志.2000;6(39):380-383.EPO促进红细胞生成，铁是红细胞合成的重要原料。

----铁缺乏是CKD患者肾性贫血的重要原因2

----透析患者缺铁性贫血发生率高达77%3多能干细胞早期红系集落生成细胞红系集落生成细胞原红细胞网织红细胞红细胞成红血细胞（医学讲座培训课件）ESA治疗Hb未达标的重要原因：铁缺乏1.Christi54铁缺乏原因摄入不足，营养不良感染和非感染性炎症慢性失血：胃肠道出血；透析失血；手术失血；实验室采血；透析管路及透析器残留血液。铁吸收障碍

JamesElliott.AdvancesinchronicKidneyDisease.Vol16,No2(March),2009:94-96ESA抵抗的常见原因在铁剂治疗前要纠正以上缺铁原因（医学讲座培训课件）铁缺乏原因ESA抵抗在铁剂治疗前要纠正以上缺铁原因（医学讲55铁剂治疗指征：

肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2．铁剂治疗指征：血清铁蛋白>500μg/L原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急性期炎症，高剂量ESAs仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。[6]McMurrayJ