急性呼吸窘迫综合征ARDS新进展课件-

急性呼吸窘迫综合征某些进展急性呼吸窘迫综合征1

自1967年Ashbaugh报道急性呼吸窘迫综合征（ARDS）以来，在过去的近30年中，尽管在机理方面进行了广泛的研究，治疗仍未能取得突破。因此对ARDS发病机制、早期诊断和治疗的研究依然是重症医学的主攻方向。自1967年Ashbaugh报道急性呼吸窘2一、发病机制一、发病机制3全身炎性反应综合征(SIRS)和代偿性抗炎反应综合征（CARS）二者失衡。SIRS:(1)体温>38℃(2)心率>90次/分(3)呼吸>20次/分(4)白细胞<4千或>1.2万全身炎性反应综合征(SIRS)和代偿性抗炎4

ARDS发病的三个阶段

*局部炎症反应阶段：

*有限全身炎症反应阶段：介质入血*SIRS/CARS失衡阶段：瀑布样释放炎症扩散，失控。细胞因子，保护自身破坏。

5目前研究主要关注于：（一）多形核中性粒细胞（PMNs）凋亡在ARDS中的调控作用：PMNs对于机体抵御早期感染或损伤具有重要作用，PMNs凋亡是炎症过程中调节其数目和反应性的有效措施。凋亡延迟或抑制可使PMNs存活时间延长(生活周期8小时)，毒性产物和氧自由基产生增多，引起炎症部位损伤加重。目前研究主要关注于：6

Bello证实，支气管肺泡灌注液，PMNs凋亡延迟；凋亡率降低

*粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）*粒细胞集落刺激因子（G-CSF）*TNF-α、IL-1β、IL-6

Bello证实，支气管肺泡灌注液，P7这些介质对PMNs凋亡的抑制作用：①延长PMNs生命周期②维持了白细胞的多种功能。这些介质对PMNs凋亡的抑制作用：8

（二）核因子κB（NF-κB）对ARDS细胞因子网络的调节：NF-κB是能与多种基因启动子部位的κB位点发生特异性结合并促进转录的蛋白质。NF-κB通过影响一些细胞因子的转录而对细胞因子网络产生影响。阻断NF-κB的活化，可以防止细胞因子过度产生。

（二）核因子κB（NF-κB）对ARDS细9

ARDS病人NF-κB活性显著增高(1)细胞因子含有NF-κB位点(2)NF-κB活化可使细胞因子过度表达(3)ARDS病人NF-κB活性显著增高(4)通过基因转录而影响网络

因此，阻断NF-κB活性（如IL-10、地塞米松等），防止细胞因子过度产生，有可能成为今后治疗的重要手段。ARDS病人NF-κB活性显著增高10

（三）中性粒细胞流变学特性的改变在ARDS发病中的作用：ARDS时中性粒细胞在炎性介质作用下，发生流变学特性改变（如变形性降低、体积增加）。再加上肺循环的低灌注压、大流量、分枝减少使得中性粒细胞在肺内大量聚集并导致组织损伤。（三）中性粒细胞流变学特性的改变在ARDS发病11ARDS时中性粒细胞在肺部聚集的原因*肺循环具有低灌注压、大容量、分枝少的特点。肺血管中性粒细胞含量较其他部位大血管高40~80倍。*中性粒细胞通过肺毛细血管时间延长；26s(2~12s)，红细胞1~2s。

ARDS时中性粒细胞在肺部聚集的原因12*移动方式：跳跃式快速移动与停顿，变形，在<5.3μm毛细血管变形时间延长。*硬化(rinidity)，变形性降低，体积增大20~100%。

Drost用细胞通过分析仪研究脓毒血症病人中性粘细胞流变学特性，这些细胞通过直径为8um，长为20um微管所需时间延长（Na＋/H＋)。

*移动方式：跳跃式快速移动与停顿，变形，在<5.3μm毛13

*粘附形成双联体。

*幼稚粒细胞增加。*粘附形成双联体。14

ARDS时中性粒细胞流变学的改变导致中性粒细胞在肺部滞留，对这一机理的进一步探讨，必将深化对ARDS病理生理的认识，并因此带来新的治疗途径。ARDS时中性粒细胞流变学的改变导致中15

二、ARDS的诊断标准二、ARDS的诊断标准16

1992年欧美ARDS联席会议认为，ARDS不是一个独立的疾病而是一个连续的病理过程。*早期称为急性肺损伤（ALI）*重度的ALI即为ARDS建议采用这两个术语来描述此类急性呼吸衰竭并推荐统一诊断标准。1992年欧美ARDS联席会议认为，AR17

ALI的诊断标准:1.急性起病；2.氧合指数PaO2/FIO2≤300mmHg

（40kPa）（无论是否使用PEEP）;3.正位胸片示两肺斑片状阴影；4.PAWP≤18mmHg（2.4kPa），或无左房压力增高的证据。ALI的诊断标准:18ARDS的诊断标准:ALI诊断标准基础上，氧合指数PaO2/FIO2≤200mmHg（26.67kPa）即可诊断为ARDS。ARDS的诊断标准:19

ALI作为ARDS的早期阶段可以达到以下效果:*可以对ARDS进行早期防治，从而改善治疗效果，提高生存率；*由此而产生的标准应用于诊断高危因素的ARDS病人，敏感性和特异性均较高，还可以排除不同的医疗条件对ALI和ARDS诊断的影响。

ALI作为ARDS的早期阶段可以达到以下效果:20

此标准与以往诊断标准不同之处在于：1）不考虑PEEP水平；2）不考虑是否使用机械通气。此标准与以往诊断标准不同之处在于：21三、ARDS早期预测三、ARDS早期预测221.血清表面活性蛋白-AARDS病人支气管肺泡灌洗液（BALF）中SP-A水平降低，而血清水平明显增高。因此，血清SP-A可以作为预测ARDS发生的高危因素。1.血清表面活性蛋白-A23

2.抗IL-8/IL-8复合物具有ARDS高危因素的病人中，BALF抗IL-8/IL-8复合物含量越高，发生ARDS的几率越大，死亡率也越高。与PMNs在肺泡的浓度呈正相关。因此可作为预测指标。2.抗IL-8/IL-8复合24

3.HT156ALI发病机理中，肺泡上皮屏障的损伤处于中心位置，HT156是人类I型肺泡上皮细胞膜蛋白成分。ALI病人肺水肿液及血浆中含量数倍于正常人，表明HT156可以作为肺泡上皮损伤的生化标记物，有助于预测ALI的发生。3.HT15625四、ARDS的治疗进展四、ARDS的治疗进展26ARDS的病理生理改变上皮损伤换气功能障碍内皮ARDS的病理生理改变27

根据对ARDS发病机制的了解，目前ARDS的治疗包括两个方面：1）急性呼吸衰竭的处理，目标为重建完整的呼吸屏障；2）全身炎性反应综合征的处理，目标为纠正原发病，减少继发性全身损害。根据对ARDS发病机制的了解，目28（一）呼吸支持不当使用机械通气可能引起高压高容量肺损伤，加重ARDS进程。目前对呼吸支持有下面几个新的观点：（一）呼吸支持29

1.通气治疗目标：保证氧供排除CO2减少呼吸负荷

急性呼吸窘迫综合征ARDS新进展课件-302.通气效果评价过去评价重点放在PaO2的改善上，现认为组织供氧更为重要。任何影响心输出量的因素都可影响氧的运转。*PaO2≥50mmHg（6.67kPa）*CI≥2.21/分/米2

为适宜的氧合标准。2.通气效果评价31

3.低气道压的维持通过允许性高碳酸血症（pH=7.25~7.35）,防止机械通气引起直接肺损伤。*低潮气量（4～7ml/kg)+适度PEEP*最大肺泡跨膜压不能超过25~30cmH2O

3.低气道压的维持324.肺泡重建最佳PEEP：①分流15%；

②PaO2/FIO2≥300mmHg；③PaCO2-PetCO2差（动脉/呼气末气体的CO2分压差）最小5.适度的镇静措施：如异丙酚等4.肺泡重建33（二）体外膜肺氧合1.ECMO期间，肺脏得到休息，肺内各组织细胞有一个恢复正常的机会。2.血管内氧合器是ECMO研究领域最为革新的方法，其前景代表ECMO的发展方向。（二）体外膜肺氧合34（三）ARDS的免疫疗法细胞和分子生物的进展为免疫治疗开辟了新的途径，使得免疫疗法的研究成为近年的热点。主要包含下面三方面：

1.抗内毒素抗体；中和内毒素活性单克隆抗体IgM

（三）ARDS的免疫疗法352.细胞因子抗体及拮抗剂；TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等细胞因子抗体

3.效应细胞的抑制剂；白细胞粘附抗体CD11/CD18单克隆抗体，己酮可可碱。2.细胞因子抗体及拮抗剂；TNF-α、IL-1β、IL-36

（四）肾上腺皮质激素的应用

早期ARDS早期已不主张使用，既不能促进病人生理参数的好转，也不能降低病死率。

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晚期纤维增殖期

持久的过速炎症反应引起肺泡毛细血管屏障的再发损伤及纤维增殖的扩大化，成纤维细胞增殖及胶原蛋白沉积。

Umberto临床实践证明：ARDS晚期使用后肺功能有一定恢复，但如何选择合适人群，诊断ARDS纤维增殖，以及排除已存在感染也是严重的问题。晚期纤维增殖期38（五）、液体通气Perfluorocarbonate,PFC注入高氟溴碳（perflubron）至肺部，对充满高氟溴碳的肺部进行气体通气。高氟溴碳可携带大量的氧和二氧化碳。单肺液体通气（六）、表面活性物质替代疗法新生儿呼吸窘迫综合征（五）、液体通气Perfluorocarbonate,P39（七）、营养代谢支持疗法

·ARDS营养衰竭是机体高代谢与营养缺乏共同作用的结果。由炎性介质所引发，不易被外源性营养补充所纠正，故称为“自身吞噬”（autocannibalism）。·胃肠道营养支持·代谢支持强调支持代谢通路，维持组织器官结构和功能的完整。应用生长因子对增合成代谢和逆转分解代谢反应有重要作用。（七）、营养代谢支持疗法

40（八）、循环功能的支持液体控制白蛋白的应用（九）、感染控制（十）、原发病的治疗（八）、循环功能的支持41谢谢谢谢42急性呼吸窘迫综合征ARDS新进展课件-43急性呼吸窘迫综合征某些进展急性呼吸窘迫综合征44

自1967年Ashbaugh报道急性呼吸窘迫综合征（ARDS）以来，在过去的近30年中，尽管在机理方面进行了广泛的研究，治疗仍未能取得突破。因此对ARDS发病机制、早期诊断和治疗的研究依然是重症医学的主攻方向。自1967年Ashbaugh报道急性呼吸窘45一、发病机制一、发病机制46全身炎性反应综合征(SIRS)和代偿性抗炎反应综合征（CARS）二者失衡。SIRS:(1)体温>38℃(2)心率>90次/分(3)呼吸>20次/分(4)白细胞<4千或>1.2万全身炎性反应综合征(SIRS)和代偿性抗炎47

ARDS发病的三个阶段

*局部炎症反应阶段：

*有限全身炎症反应阶段：介质入血*SIRS/CARS失衡阶段：瀑布样释放炎症扩散，失控。细胞因子，保护自身破坏。

48目前研究主要关注于：（一）多形核中性粒细胞（PMNs）凋亡在ARDS中的调控作用：PMNs对于机体抵御早期感染或损伤具有重要作用，PMNs凋亡是炎症过程中调节其数目和反应性的有效措施。凋亡延迟或抑制可使PMNs存活时间延长(生活周期8小时)，毒性产物和氧自由基产生增多，引起炎症部位损伤加重。目前研究主要关注于：49

Bello证实，支气管肺泡灌注液，PMNs凋亡延迟；凋亡率降低

*粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）*粒细胞集落刺激因子（G-CSF）*TNF-α、IL-1β、IL-6

Bello证实，支气管肺泡灌注液，P50这些介质对PMNs凋亡的抑制作用：①延长PMNs生命周期②维持了白细胞的多种功能。这些介质对PMNs凋亡的抑制作用：51

（二）核因子κB（NF-κB）对ARDS细胞因子网络的调节：NF-κB是能与多种基因启动子部位的κB位点发生特异性结合并促进转录的蛋白质。NF-κB通过影响一些细胞因子的转录而对细胞因子网络产生影响。阻断NF-κB的活化，可以防止细胞因子过度产生。

（二）核因子κB（NF-κB）对ARDS细52

ARDS病人NF-κB活性显著增高(1)细胞因子含有NF-κB位点(2)NF-κB活化可使细胞因子过度表达(3)ARDS病人NF-κB活性显著增高(4)通过基因转录而影响网络

因此，阻断NF-κB活性（如IL-10、地塞米松等），防止细胞因子过度产生，有可能成为今后治疗的重要手段。ARDS病人NF-κB活性显著增高53

（三）中性粒细胞流变学特性的改变在ARDS发病中的作用：ARDS时中性粒细胞在炎性介质作用下，发生流变学特性改变（如变形性降低、体积增加）。再加上肺循环的低灌注压、大流量、分枝减少使得中性粒细胞在肺内大量聚集并导致组织损伤。（三）中性粒细胞流变学特性的改变在ARDS发病54ARDS时中性粒细胞在肺部聚集的原因*肺循环具有低灌注压、大容量、分枝少的特点。肺血管中性粒细胞含量较其他部位大血管高40~80倍。*中性粒细胞通过肺毛细血管时间延长；26s(2~12s)，红细胞1~2s。

ARDS时中性粒细胞在肺部聚集的原因55*移动方式：跳跃式快速移动与停顿，变形，在<5.3μm毛细血管变形时间延长。*硬化(rinidity)，变形性降低，体积增大20~100%。

Drost用细胞通过分析仪研究脓毒血症病人中性粘细胞流变学特性，这些细胞通过直径为8um，长为20um微管所需时间延长（Na＋/H＋)。

*移动方式：跳跃式快速移动与停顿，变形，在<5.3μm毛56

*粘附形成双联体。

*幼稚粒细胞增加。*粘附形成双联体。57

ARDS时中性粒细胞流变学的改变导致中性粒细胞在肺部滞留，对这一机理的进一步探讨，必将深化对ARDS病理生理的认识，并因此带来新的治疗途径。ARDS时中性粒细胞流变学的改变导致中58

二、ARDS的诊断标准二、ARDS的诊断标准59

1992年欧美ARDS联席会议认为，ARDS不是一个独立的疾病而是一个连续的病理过程。*早期称为急性肺损伤（ALI）*重度的ALI即为ARDS建议采用这两个术语来描述此类急性呼吸衰竭并推荐统一诊断标准。1992年欧美ARDS联席会议认为，AR60

ALI的诊断标准:1.急性起病；2.氧合指数PaO2/FIO2≤300mmHg

（40kPa）（无论是否使用PEEP）;3.正位胸片示两肺斑片状阴影；4.PAWP≤18mmHg（2.4kPa），或无左房压力增高的证据。ALI的诊断标准:61ARDS的诊断标准:ALI诊断标准基础上，氧合指数PaO2/FIO2≤200mmHg（26.67kPa）即可诊断为ARDS。ARDS的诊断标准:62

ALI作为ARDS的早期阶段可以达到以下效果:*可以对ARDS进行早期防治，从而改善治疗效果，提高生存率；*由此而产生的标准应用于诊断高危因素的ARDS病人，敏感性和特异性均较高，还可以排除不同的医疗条件对ALI和ARDS诊断的影响。

ALI作为ARDS的早期阶段可以达到以下效果:63

此标准与以往诊断标准不同之处在于：1）不考虑PEEP水平；2）不考虑是否使用机械通气。此标准与以往诊断标准不同之处在于：64三、ARDS早期预测三、ARDS早期预测651.血清表面活性蛋白-AARDS病人支气管肺泡灌洗液（BALF）中SP-A水平降低，而血清水平明显增高。因此，血清SP-A可以作为预测ARDS发生的高危因素。1.血清表面活性蛋白-A66

2.抗IL-8/IL-8复合物具有ARDS高危因素的病人中，BALF抗IL-8/IL-8复合物含量越高，发生ARDS的几率越大，死亡率也越高。与PMNs在肺泡的浓度呈正相关。因此可作为预测指标。2.抗IL-8/IL-8复合67

3.HT156ALI发病机理中，肺泡上皮屏障的损伤处于中心位置，HT156是人类I型肺泡上皮细胞膜蛋白成分。ALI病人肺水肿液及血浆中含量数倍于正常人，表明HT156可以作为肺泡上皮损伤的生化标记物，有助于预测ALI的发生。3.HT15668四、ARDS的治疗进展四、ARDS的治疗进展69ARDS的病理生理改变上皮损伤换气功能障碍内皮ARDS的病理生理改变70

根据对ARDS发病机制的了解，目前ARDS的治疗包括两个方面：1）急性呼吸衰竭的处理，目标为重建完整的呼吸屏障；2）全身炎性反应综合征的处理，目标为纠正原发病，减少继发性全身损害。根据对ARDS发病机制的了解，目71（一）呼吸支持不当使用机械通气可能引起高压高容量肺损伤，加重ARDS进程。目前对呼吸支持有下面几个新的观点：（一）呼吸支持72

1.通气治疗目标：保证氧供排除CO2减少呼吸负荷

急性呼吸窘迫综合征ARDS新进展课件-732.通气效果评价过去评价重点放在PaO2的改善上，现认为组织供氧更为重要。任何影响心输出量的因素都可影响氧的运转。*PaO2≥50mmHg（6.67kPa）*CI≥2.21/分/米2

为适宜的氧合标准。2.通气效果评价74

3.低气道压的维持通过允许性高碳酸血症（pH=7.25~7.35）,防止机械通气引起直接肺损伤。*低潮气量（4～7ml/kg)+适度PEEP*最大肺泡跨膜压不能超过25~30cmH2O

3.低气道压的维持754.肺泡重建最佳PEEP：①分流15%；

②PaO2/FIO2≥300mmHg；③PaCO2-PetCO2差（动脉/呼气末气体的CO2分压差）最小5.适度的镇静措施：如异丙酚等4.肺泡重建76（二）体外膜肺氧合1.ECMO期间，肺脏得到休息，肺内各组织细胞有一个恢复正常的机会。2.血管内氧合器是ECMO研究领域最为革新的方法，其前景代表ECMO的发展方向。（二）体外膜肺氧合77（三）ARDS的免疫疗法细胞和分子生物的进展为免疫治疗