法医鉴定常识-第三章机械性损伤课件

第三章机械性损伤

教学重点：1、机械性损伤的概念2、机械性损伤的作用方式3、机械性损伤的形成机理4、机械性损伤致伤物的种类5、机械性损伤的基本形态6、各种机械性损伤的特点

机械性损伤概论

1、机械性损伤在法医学鉴定中是发生率最高的一类。2、机械性损伤的程度、种类和复杂性是各类案件中难度最大的一种。3、机械性损伤的损伤时间、凶器推断和认定、致伤过程分析、致伤原因、致伤条件、伤后的行为能力、损伤与疾病的关系、损伤的死亡原因等的确定均对案件性质的确定、为侦察和审判提供线索和证据具有极其重要的意义。

第一节概述一、机械性损伤的定义指致伤物或致伤因素作用于机体引起组织结构破坏和/或功能障碍称为损伤（injury）。机械力所引起的损伤称为机械性损伤(mechanicalinjury)。

（一）机械性损伤的作用方式1、运动的致伤物打击相对静止的人体。2、运动的人体作用相对静止的致伤物。3、运动的致伤物与运动的人体相互作用。（二）机械性损伤的作用结果主要导致人体组织结构破坏和功能障碍。1、肢体残缺2、内部器官损坏3、损伤导致的各种并发症4、死亡二、机械性损伤的形成的机理机械性损伤是机械力使运动的物体改变其运动状态，是物体间相对运动中相互间的作用强度。

6、力在体内的传导外力作用于机体根据组织结构性状不同，在传播方式、传播速度、传播时间等均有不同。以组织结构密度，如骨、软组织、器官不同而不同。流体在体内的传播以流体力学方式传导。（二）人体组织结构特点人体组织结构不同对损伤影响极大，各种组织有其各自的特点。1、骨组织:属脆性材料，物理特点抗压缩力大于抗拉能力。骨组织是由骨胶质和骨盐（主要为羟基磷酸盐）构成，同时不同形态的各骨有不同的物理特征。2、软组织：人体基本组织包括上皮组织、结缔组织和肌组织，其中与损伤关系最密切的为结缔组织。

总之，在外力作用下，人体的各种组织均会发生拉伸、压缩、扭转、剪切变形而发生损伤。（三）致伤物1、根据物体性状分为气体、液体、固体三种。2、固体致伤物又分为：（1）钝器：根据形态可分为：①规则钝器；②不规则钝器根据质量可分为：①金属钝器；②非金属钝器（2）锐器①切器；②砍器；③刺器；④剪刀；（3）火器①枪弹；②爆炸物；

机械性损伤的基本形态一、擦伤（一）擦伤的概念擦伤（abrasion）是致伤物与体表摩擦致表皮的一部分或全部与其下层脱离形成的损伤。（二）擦伤的类型1、抓痕(scratchesoffingernailabrasion)指有尖的硬物抓擦或划过皮肤表面形成的损伤。呈条形、弧形、间断点片状连续/不连续表皮缺如或翘起。2、擦痕(grazesorbrushabrasion)由体表和粗糙物体表面摩擦形成的损伤。多呈广泛、大面积表皮缺如或梳妆擦痕。

3、撞痕（impactorcrashingabrasion）是物体以垂直方向作用于体表形成的表皮损伤。常留下致伤物接触面印痕及深部组织损伤。擦伤形成示意图4、压擦痕（frictionorpressureabrasion)系非切线力方向作用于体表形成的表皮剥脱。（三）擦伤的形态及法医学意义1、根据擦伤形成的部位确定外力作用方式。2、根据擦伤的分布特点分析作案过程。3、根据擦伤的形态推断致伤物打击方向。4、根据擦伤的形态推断致伤物。5、根据擦伤推断受力部位。6、根据擦伤颜色确定生前死后伤。7、根据擦伤综合分析案件的性质和意图。二、挫伤挫伤（contusionsbruise)指由钝器打击造成的皮下组织结构破坏、皮下组织出血为主要改变的闭合性损伤。

挫伤创的基本形态

（二）创的分类1、钝器创：①挫创；②裂创；③挫裂创；2、锐器创：①砍创；②切创；③刺创；④剪创；3、火器创：①枪创；②爆炸创；（三）创的基本特征1、钝器创：特点：创多呈不规则形，创角钝，创缘不整齐，伴有表皮剥脱及皮肤出血，创壁不光滑，创腔内有组织间桥，创底不平整。2、锐器创：创口多呈梭形，创角锐，创缘整齐，无表皮剥脱及皮肤出血，创壁光滑，创底平整，创腔无组织间桥。

钝器创钝器创

3、火器创：有其自己的特点，有时有锐器创特点，有时有钝器创特点或二者兼有。四、骨折骨折（fracture）指骨的解剖学结构和完整性遭破坏而引起的骨损伤。1、原因：（1）直接外力作用骨折。（2）外力以传导、杠杆、旋转作用形成间接骨折。（3）肌肉牵拉致骨附着部位骨折。（4）积累性骨折。（5）骨病变诱发骨折。

2、分类:（1）根据骨折处是否与外界相通分为闭合性、开放性骨折。（2）根据骨折的程度和形态①横骨折；②斜骨折；③螺旋形骨折；④粉碎性骨折；⑤压缩性骨折；⑥嵌插骨折；⑦骨骺分离。（二）关节脱位关节脱位（dislocation)系指组成关节各骨的关节面失去对合关系称为关节脱位。外伤性脱位多与骨折并存。五、内脏破裂内脏破裂（viscerallaceration）是指外力作用下导致内部器官被膜/实质裂开或破碎。内脏破裂可因直接外力震荡及流体冲击作用使之破坏。

六、肢体断离肢体断离（dismemberment）即巨大暴力使人体各部遭到广泛而严重的破坏，并肢体分离的损伤。多见于高坠、爆炸、交通事故及杀人碎尸等。七、体腔内出血损伤出血流入体腔称体腔内出血。体腔内出血其出血部位、量及速度对生命的危害不等。一般:颅腔内急性出血100～150ml致死大脑内出血50ml致死心包腔内急性出血200～250ml致死胸腹腔出血1000～1500ml（全身血量30%以上）致死。慢性出血视情况而定。

体腔内出血

第二节钝器伤

钝器伤（bluntforceinjuryorbluntinstrumentinjury）是指由钝器作用于人体所致的损伤。一、徒手伤系凶手以身体某一部分作为致伤物作用于被害人所形成的损伤。徒手伤的特点：1、体表与内部损伤多不一致，一般外伤轻，内伤重，体表仅见不规则的皮肤出血，内部器官可致破裂。不易反映致伤物接触面形态。2、除有徒手伤外，多有摔伤、磕碰伤及其他损伤。3、徒手伤多呈各种徒手伤并存，如抓伤、掌击伤、踢伤等。踢伤

同一认定：牙齿排列、牙齿距离和角度，咬痕和牙模比对。注意：提取咬痕部位唾液，咬痕周围有无出血、组织液渗出，如有，应分别提取，避免出血、组织液对唾液的污染。二、棍棒伤棍棒分为方形、圆形和不规则形。可有不同的质地。不同形态和质地的棍棒打击在不同的部位形成不同形态的挫伤。（一）圆形棍棒伤1、打击较平坦部位：形成条形皮肤出血，出血直径小于棍棒直径。中央最重，两侧逐渐减轻，乃至消失，常与正常皮肤界线不清。

2、打击组织较丰满部位：形成中空性皮肤出血；中空区窄于棍棒直径，形成两条对称出血带，又称铁轨样挫伤。

106.ppt、打击头部：可形成头皮内出血、头皮下出血及血肿、帽状腱膜下出血及血肿。严重可形成条形挫裂创，易在其一端特别是远端形成撕裂，形成“Y”字形创角，创角钝，创缘不整齐，呈齿状，并伴表皮剥脱，皮肤出血，宽度较宽，程度较轻，称为镶边挫伤带（为条形棍棒伤特征）。并可形成囊状创腔。条形棍棒伤创口多伴明显的组织间桥，创壁不光滑。颅骨轻者形成线状骨折，骨折线向两端延伸，与打击部位相对平直。延伸部位与力的传导方向、颅骨结构、变形有关，也可形成舟状骨折。

（二）方形棍棒伤1、棱边打击：形成窄条形皮肤出血，严重者形成条形挫裂创，创缘平直整齐，镶边挫伤带不明显。2、平面打击：边界清楚的带状皮肤出血，能反映致伤物接触面宽度，直径大于、等于棍棒直径。1）致伤物平面较大，打击人体凸出部位时，在头部可形成类方形出血，两条棱边较整齐，另两条不整齐。2）打击组织较丰满部位，有时可形成中空性皮肤出血。打击头部突出部位可形成类方形、圆形头皮出血，头皮星芒状挫裂创形成，该创一般不超过出血区，有时可形成弓字形挫伤。甚至可以形成类方形凹陷性骨折。

3）棍棒一端打击可形成槽形的皮肤出血，以槽底损伤为重，三条边较整齐，一条边不整齐，可有斧背半部着力形成。（三）不规则棍棒伤不规则棍棒伤形成的特点为：在一定的范围内呈不连续的条状、程度不等、形态各异的挫伤。棍棒伤的突出物可形成特定损伤。（四）不同质量棍棒所致损伤1、木质棍棒：1）多为单纯性表皮剥脱、皮肤出血，特别是打击在头部以外的身体部位很少形成挫创、挫裂创，出血多位于皮下，往往较宽，程度较轻，出血边缘与正常组织界限不分明，较少形成局部较大的血肿。2）头部在较大暴力时可形成挫裂创，创口条形哆开，创角不易发生全层断裂，创缘不整齐，所伴表皮剥脱、皮肤出血相对不明显，创壁不光滑，创腔内多有组织间桥，创道多达皮下，很少导致骨膜或帽状腱膜断裂，组织挫灭不明显。

3)骨质无压擦痕迹，多呈线状骨折或舟状骨折，反复打击形成粉碎性骨折，骨碎片一般较大，多在2cm2以上。2、铁质棍棒：1）可形成条形皮肤出血，出血严重可以在皮内出血并伴有皮下血肿形成，条形出血较窄，界限清楚，出血部位常伴有表皮剥脱。2）打击头部多形成挫裂创，创口呈梭形哆开，创角可全层断裂，创缘整齐，多伴有明显表皮剥脱、皮肤出血，创壁组织挫灭明显，创腔内组织间桥较少或无，创底多深达骨质，创道内可见被挫碎的组织、游离的毛根、断裂的毛发和异物。3）骨表面有压擦痕形成，可形成线状骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折，在骨折区边缘有时可看到平行骨裂纹，骨折碎片较小。表三、砖石伤砖石伤有就地取材的随机性，多将致伤物遗留在现场，或现场周围以及现场有同类致伤物。（一）砖伤根据砖的不同接触面可形成三角形、L形、Y字形、槽形、梭形、V字形、T形、H形、圆形及类圆形出血及挫裂创。断口打击为不规则形损伤。1、砖平面打击所致损伤：1）打击在人体弧度较大部位，反映不出砖的形态；2）打击头部，形成圆形或类圆形皮肤出血，并伴点片状表皮剥脱，以中央为重，越向边缘越轻，与正常组织界限不明显，称为“月晕状出血”。中央可有组织挫灭。多在出血最严重部位形成。3）组织缺损常难以对和，滑动打击形成囊状创腔。4）颅骨可有压擦痕，创道内有砖碎末，多形成线状骨折，严重者伴有颅底骨折，也可形成全颅崩裂。2、砖棱边打击：1）形成条形、棱形或三角形表皮剥脱、挫裂创，创缘不整齐，呈锯齿状，周围表皮剥脱宽窄不等，宽的部位见与创口垂直的皮肤擦伤。2）形成圆形或类圆形皮肤出血，中央组织缺损，难以对合。3）棱边形成线状、舟状骨折；棱角形成凹陷性骨折。3、断口所致损伤打击区内形成程度不等形态各异损伤，轻者形成点片状不规则形表皮剥脱、皮肤出血；在骨质上，一次性打击可形成形态各异、程度不同的损伤。（二）石头伤1、山石伤（rockinjury）：该损伤特点为：不规则皮肤出血，梳妆擦痕，挫裂创，在不规则的主创口周围可见大小不等、形态各异的小创口及不同程度挫伤，创缘不整齐，主创口组织挫灭明显，可形成各种类型骨折，骨质表面留有压擦痕迹。2、鹅卵石伤（cobbleinjury）：可形成圆形、椭圆形皮下出血，呈月晕状，星芒状挫裂创，严重组织挫灭；颅骨压痕，环形、套环形骨折。接触面大时可形成线状骨折、骨缝裂开、粉碎性骨折。反复打击骨折边缘不整齐，多呈弧形边缘，常伴有放射状骨裂，骨折碎片较大。四、斧背及锤背损伤（一）斧背损伤1、全部着力：打击在平坦部位，形成方形、长方形、圆形、类圆形挫伤皮肤出血，甚至形成中空性皮肤出血，中空区小于或等于斧背直径。有时可形成类方形凹陷性/粉碎性骨折。在颞顶部容易全部着力，出血边界不明显，皮内出血不宜扩散，较好反映致伤物的特征。2、中央部分着力：打击在头部弧度较大的部位，形成类圆形、类方形皮肤出血和星芒状挫裂伤。中央可有组织挫灭，不能对和。挫灭周围可有表皮剥脱，但也有不伴表皮剥脱的星芒状挫裂创。

颅骨形成圆形骨折、放射状线状骨折。

3、角及角面着力：圆形、类圆形、三角形皮肤出血及星芒状挫裂创，颅骨圆形、阶梯状凹陷、粉碎性骨折或孔状骨折。4、半部着力：形成三角边清楚，一条边模糊，界限不清的方形、类方形皮肤出血，边缘有较窄的挫伤带，挤压边缘极不整齐，有较宽的出血带，越靠近边缘越重。头皮形成挫裂创，皮瓣形成，颅骨类圆形、方形凹陷性阶梯状骨折。5、棱边着力：形成短窄条状皮肤出血，边界不清；可形成条形、梭形、棱形挫裂创，两创角突然中断。颅骨形成条形压迹或舟状骨折。（二）锤类损伤1、圆形锤击伤圆形锤击面全部着力呈圆形、括号形或中空性皮肤出血，边界清楚。颅骨形成圆形骨折。部分着力，可形成弧形、新月形皮肤出血及挫裂创，凹陷性阶梯状骨折。多有挤压缘形成。2、多角锤击伤在皮肤上形成120～140度之夹角。一般损伤程度较重，其他损伤特征参照斧锤类损伤。五、坠落伤坠落伤（injuryduetofallfromheight)系因人体由高处坠落所形成的损伤。坠落伤可见于意外、自杀及他杀。（一）坠落伤的现场勘查

1、坠落的起点：即对起跳处的勘查。注意现场上的情况，有无遗留物及各种痕迹物证。注意地面的高度。2、坠落空间：有无突出物、折断物及其上面的各种痕迹、物证。3、坠落终点：地面性状、坠落痕迹、物品散落情况及与尸体的关系，尸体周围血迹分布状况。（二）坠落尸体检验1、衣着物检验衣物有无破损、擦划、磨损、开线绽开、血痕分布，是否符合高坠一瞬间血迹分布规律。找到第一目击人了解情况。2、尸表检验

观察尸体的位置及姿势，判断着地部位，尸体有无变形，各损伤形成部位、方向、程度、形状。头部、双脚或臀部着地多见。头部：很少有顶部直接撞击地面。坠落高度、意识状态决定是否能以某一部位着地。意外：脚着地，受空间条件限制，人体重心影响。清醒意外有时也非脚先着地。颈部：皮肤呈横行裂创，无表皮剥脱，很少有皮下出血，有时可造成颈部血管内膜断裂。胸部：体表损伤少见，常见肋骨骨折，胸骨旁对称性近胸骨端完全断裂。胸腔积血。腹部：体表多无损伤，脏器多发生破裂。

四肢：多以下肢（脚先着地）骨折，足底跟结节前方横行裂创（生前高坠征象）；前臂肱骨骨折，属于保护性姿势。3、解剖检验：头、胸、腹部。（三）坠落损伤特点1、尸体外表损伤轻，内部损伤重。2、损伤广泛：多发性骨折及内脏破裂。3、一致性：几乎所有的严重损伤均可用一次性巨大暴力解释，并在外力接触及传导途径中形成。（四）法医学鉴定1、确定是否高坠；2、高坠是生前还是死后形成。（现场、生活反应，有无意识丧失）。坠落伤六、挤压伤挤压伤（crashinjury）是由巨大或沉重的物体，压迫或挤压或撞击机体而造成皮肤和深部组织的广泛损伤。1、挤压伤可致身体被外力作用部位及远隔部位发生不同程度的损伤。2、挤压伤可致窒息、自体中毒、栓塞、肾功能衰竭、创伤性休克而死亡。挤压综合征：1、大面积严重皮下肌肉挫伤、出血2、存活48小时以上3、少尿或无尿，血中非蛋白氮增高4、病理学改变：肾远曲小管肌红蛋白管型

挤压伤

第三节锐器伤

锐器伤（sharpinstrumentinjury)是由具有锐利边缘或尖端的致伤物造成的损伤。创口形态与体表分裂线有关。一、切创切创或称割创（incisedwound），由具有锋利刃缘的锐器，压住皮肤同时沿刃口的长轴方向移动，切割皮肤及皮下组织形成的损伤。（一）特点：

创口长，创腔呈舟状，创角锐，常有拖刀痕及鱼尾状切痕。骨质：留有切痕，反映刃的厚度。常见部位的切创：

1）颈部：多见自杀，颈部倾斜创口，起点较浅，终点较深，直至血管、气管断裂，深度可达颈椎。2）四肢：自杀多见于腕部、肘部、腹股沟。无生活反应为死后分尸。3）其它部位切创：精神病，奸情、仇杀、虐待。（二）自他杀切创的鉴别1、自杀切创：多在人体要害部位，符合自己用手习惯。轻伤多，重伤少，致命切创一般仅有一次。分布集中，方向一致。2、他杀切创：可在人体任何部位（多在要害处，以颈部最为常见），方向不一，排列紊乱，无试探伤。多深达骨质。

切创二、砍创砍创（chopwound）由具有一定重量，且便于挥动的锐器以其刃部砍击人体所形成的损伤。（一）特点：创口哆开明显，创腔深，常达骨质，一端砍入时，可形成等腰三角形砍创。骨质伤留有三角形线状砍痕，舟状骨折；倾斜砍击，可形成瓣状创及孔状骨折。创缘多有表皮剥脱及皮肤出血。一侧、两侧创角有砍痕。骨质三角形或等腰三角形砍痕，面创或骨质锛脱，砍入越深，砍器越薄；砍入越浅，砍器越厚，锛脱越重。注意骨质上有无金属碎片。（二）砍创与切创的鉴别1、性质：砍创多见于他杀；切创多见于自杀。2、部位：砍创多位于头部（致命伤），四肢抵抗伤。切创多位于颈、腕、腹股沟、腹部。3、性状：砍创创角可锐可钝，有较短砍痕，创缘整齐，创缘有较窄的表皮剥脱及皮肤出血，可深达骨质形成砍痕，砍痕边缘隆起，并伴随有其他骨质损伤。切创创角锐，多有切割、拖刀痕形成，创角逐渐变浅，多无表皮剥脱及皮肤出血。多深达骨质形成骨折及切痕。砍创

三、刺创刺创（stabwound)由其有锐利尖端的物体沿其长轴方向刺入人体形成的损伤。（一）刺器的种类1、有刃：单刃、双刃、多刃；2、无刃：有尖无刃、无尖无刃。（二）刺创的形态特点1、一般特点：创口小，创道深，内出血及损伤严重。2、有刃刺器刺切创：（1）单刃刺器刺创：创口呈梭形，创缘整齐，创角一钝一锐。（2）双刃刺器刺创：创口呈梭形，创缘整齐，创角锐。（3）多刃刺器刺创：创口可呈三角形、T字形、Y字形。刺伤骨骼，可留下三角形孔状骨折。

（4）变异型有刃刺器刺创口：由于凶手及被害人体位变动，刀体在创内位置变化，同一部位反复刺入之创口重叠或抽刀方向改变等原因造成创口变形。3、无刃刺器刺创：圆形创口，但能部分对合，创口皮肤略外翻，创缘齿状不规则，有不均匀的表皮剥脱及皮肤出血，可形成孔状骨折。多无骨裂，外板小，内板大。1）针刺创：注射治疗或抢救注射，中医针灸、自己注射毒品，被人注射投毒或游医针刺，缝衣针刺入人体。2）钉刺创：圆形，创周有环形表皮剥脱及皮下出血，类似于远距离射击所致射入口，应注意鉴别。颅正中缝钉入不一定造成死亡。3）其它刺创：从高处坠落在树枝上，或竹、木桩断端；铁条刺入人体。

4、死亡原因：内、外大出血休克死亡。（三）刺创的检验与鉴定1、根据创口及创道的形态特点，确定刺器的种类，并与枪弹创进行鉴别。2、在判断刺器长度时应考虑到人体组织有较大的可塑性。3、注意衣着物上的刺破口形态、部位与创口的关系。四、剪创剪创（scissoringwound）由剪刀刺入/夹剪造成的损伤。刺创（一）刺剪创1、单股刺入形成瓜子形剪创，张开双股刺入形成两两相对的瓜子形剪创，超过结合部形成S形剪创。2、双股并拢刺入形成菱形剪创。（二）剪切创1、垂直剪切：形成线状剪创、梭形剪创；2、倾斜剪切：未达结合部形成八字形剪创；达结合部形成V字形剪创。（三）剪断创：张开的剪股夹剪人体突出部分使之脱落。刺剪创

第四节枪弹伤

教学重点：1、枪创的种类2、枪创的形态学特征3、枪创的法医学鉴定

枪创（gunshotwound）是由枪支发射的弹头或其他投射物所致的身体损伤。一、枪创的种类（一）擦过枪弹创（二）盲管枪弹创（三）回旋枪弹创（四）贯通枪弹创（五）反跳枪弹创二、弹头的致伤机理（一）弹头的直接致伤作用擦过枪弹创

在340m/s以上速度射击时，弹前高压和弹侧高压及弹头机械作用形成原发创道，致组织挫灭、断离、出血。（二）瞬时弹后空腔效应弹头进入人体内在撕裂软组织同时，将弹头上的旋转动能释放给周围组织，使周围软组织以创道为中心向四周放射状移位，从而形成比弹头体积大数倍的空腔。瞬时弹后空腔的形态、大小、持续时间及出现次数取决于弹头的能量和组织特性。（三）流体静压作用弹头穿过充满液体的器官或含水量较大的组织时，使其中的液体离子加速，向创道四周猛烈移位，当达到一定程度时，使器官裂创。（四）组织密度的影响组织密度越高，弹头能量释放越快越大。损伤也就越严重。三、枪创的形态特征（一）膛线枪管枪弹创的射入口1、接触射击射入口：射创管起端及皮下组织被熏黑，干焦，并有大量火药烟灰及颗粒；高温使创口组织被烧焦，创口周围的火药烟灰及颗粒沉着较少或无。当皮下有骨质衬垫时，可致皮肤十字形裂开。另如体壁较软，体腔内有扩缩空间部位击伤时，不发生撕裂，创口周围多形成同心圆形皮下出血，有枪口印痕，有时有CO环形成。2、半接触射击形成椭圆形射入口，有时伴有射击方向的皮肤撕裂，火药成份呈椭圆形围绕创口周围分布，皮肤上可留有枪口印痕。接触射击射入口

3、近距离射击指火药颗粒及烟灰所能达到的距离以内射击。一般在30～100cm内射击为近距离。（1）挫伤轮：指射入口边缘周围的一圈擦伤带。最初为鲜红色，继之皮革样化呈暗褐色。宽窄均匀，一般1～2mm宽。（2）污垢轮：在创口周围，挫伤轮内侧约1mm宽之弹头上的油污、铁锈、金属碎屑、灰尘等附着形成。（3）烟晕：7.62mm手枪枪弹，火药0.6g，燃烧可产生540㎝3气体，膛内高温2500～3000℃。完全燃烧后的火药烟灰自枪口喷出，呈圆形、椭圆形分布在入口周围。（4）火药颗粒：不完全燃烧的火药颗粒高速、高温自枪口喷出呈散在的镶嵌在皮肤内。

近距离射击

4、远距离射入口：一般指枪口距体表100cm以外距离形成的射入口。有圆形、椭圆形的创口、挫伤轮、擦拭轮，无火药烟灰及颗粒。5、反跳枪弹创射入口：弹头击中障碍物后，弹头变形，弹道及弹头自转和运动失衡或消失，形成变形创口。其形态视弹头改变而不同。反跳枪弹创多为盲管创，可找到弹头。6、弹头与障碍物一起形成射入口：弹头可能变形，或保持原状，但弹头翻滚失衡，着物点发生变化，同时破碎的物体碎片在创口及其周围形成多个盲管浅表创口。形态视障碍物的硬度而定。远距离射入口（二）膛线枪管枪弹创的射创管射创管的形态与射击距离、弹速、组织结构有密切关系。射创管除原始创道外，其周围组织挫伤震荡形成锥形、梭形、囊管状创腔不等。在不同的组织中表现出不同的形态。骨组织形成锥形缺损，倾斜射击形成锁孔状骨折。被击碎的骨碎片形成附加创道。射创管内可见坏死组织，新鲜血液及凝血块，衣物碎片及纤维、泥土、沙石及其他异物。射创管有时因弹头受阻方向发生改变致射创管曲折，甚至造成弹头迷走。

（三）膛线枪管枪弹创的射出口弹头经过体内由内向外顶出皮肤，形成皮肤撕裂之射出口。射出口呈星芒状、圆形、椭圆形、新月形或裂隙状，边缘外翻，大小不等，一般大于弹头直径。由于弹头在体内翻滚、变形，击碎的破碎组织一同冲出致使出口变形。在出口处有衬垫物的情况下，组织亦可发生挫灭，有类似于挫伤轮样的改变。（四）散弹枪创的射入口常见于猎枪和土制枪，枪弹为散弹铁、铅、或其他物体颗粒。

1、接触射击：入口呈圆形，创口略小于枪口，周围无烟晕。隔衣物射入时，可发生烟晕扩散，并可见衣物纤维烧灼及皮肤烧伤，有骨质衬垫的部位皮肤可呈芒状裂开，深部组织严重崩裂，入口组织毁损，无入口之形态特点。2、近距离射击：随距离的远近，弹丸逐渐散开，多有一个主创口，边缘不整呈锯齿状，周围有散在孤立的小创口。多为盲管创。3、中远距离射击：2米以内可形成集中创口，3米以上则常常形成分散弹孔。创口内除弹丸外常有垫片（隔层）及弹塞造成圆形挫伤。远距离射击形成孤立的弹孔。弹孔无典型的挫伤轮及擦拭轮。多为盲管创，创底可找到弹丸。迁延死亡可导致铅中毒。散弹枪创的射入口四、枪创的法医学鉴定（一）法医对枪创尸体检验的任务1、明确损伤是否为枪伤

应注意不同种类的枪弹创是否为枪弹所致，注意与无刃刺器的刺创及其他损伤相鉴别。确定为枪弹创，还要进一步分析是否系枪弹致死。2、确定射击距离及方向（1）根据入口处之形态特点确定该枪创系接触射击、近距离射击，还是远距离射击。（2）在确定射击方向时，首先应确定入、出口，然后根据弹壳位置、入口、出口、弹着点连线，确定射击方向。

在确定射击方向时应注意对几次射击的确定，尸体上有多处创口，要分析系几次射击形成，区别因体位关系造成的一次射击多处创口现象。3、确定发射人和肇事枪支主要根据发射人手上射击残留物测定，并结合现场及尸体检验结果综合推断。（1）射击残留物的显现和测定：检测发射者因枪弹底火烟灰所含的铅、钡、锑等化合物是否在手上存在来证明发射。故可用化学检测法、原子吸收光谱、附有能谱仪的扫描电子显微镜来进行检测。主要用于转轮枪的发射者，对自动手枪和军用武器的发射者，很难检测到。（2）应用其他痕迹和物证证明发射人①持枪人手、衣袖上的喷溅血迹及破碎组织等②枪支上的指纹。（二）各种物证的发现、提取和送检1、由专门人员采集指纹后，法医才可触及或移动现场上的枪支，检查和提取枪支上的生物物证。检验前应取下弹夹，关闭保险。2、收集现场上的弹壳、弹头、弹着痕迹。3、分别提取尸体上的弹头，进行编号，分别包装，注明提取的部位。提取弹头应避免用金属器械提取，以免留下人为痕迹。散弹提取应在10～20粒具有典型特征的弹丸。

4、注意尸体上的各种物证的保护，运送尸体应保护好双手，避免在物证提取前冲洗尸体。详细检查记录衣物上的破损及血迹情况，提取、包装及送检。5、所提物证，注明简要案情，分别包装、编号，标明提取物名称，提取的地点、部位、数量，提取的时间，提取人姓名等有关情况。

第五节爆炸伤

爆炸（explosion)是由可爆物质瞬间燃烧产生高压气体，并急剧膨胀向周围扩散，使周围介质振动，并产生巨大声响的现象称为爆炸。一、爆炸伤的特征爆炸伤（explosioninjury）是爆炸释放能量所造成的人体损伤。1、炸碎伤：位于炸心或邻近炸心的人体可被全部或部分炸碎，造成肢体断离、组织破碎、飞溅。2、烧灼伤：爆炸物产生的高温所致，可形成瞬间Ⅰ～Ⅱ度烧灼伤，甚至组织发生炭化，毛发烧焦。面向炸心者由于光刺激在眼周围形成眨眼反射所留的放射状白色条纹，为生前爆炸伤的证明。

3、冲击波损伤：爆炸时释放的巨大能量，使周围介质振动，迅速向周围扩散，形成一种超音速的冲击波。外周为高压区，中心为负压区。冲击波可使处于爆炸有效杀伤范围内的人体衣物撕碎，大面积擦伤，皮下出血，皮肤撕脱，鼓膜穿孔，眼球爆裂，骨折，器官震荡破碎，广泛性血管破裂出血。4、抛出物击伤：爆炸物内的充填物、包装物及冲击波掀起的物体及其碎片击中人体，形成程度不等形态各异的损伤。5、其他附加伤：磕碰伤、摔伤、压砸伤、挤压伤、烧伤、中毒等。二、爆炸现场及尸体的法医学检验法医会同爆炸、痕迹专家及救援人员迅速赶赴现场，在指挥员的统一指挥下，先抢救幸存者，尸体留在原地，待抢救工作完成后，对爆炸中心及尸体进行勘验。爆炸伤的特征

1、确定爆心：放置炸药的地点系爆炸中心。处于炸心的人和动物毁坏严重，地面形成炸坑，墙壁洞穿，人体部分被炸碎；测量炸点位置、形状、大小、深度、烟痕颜色等详细记录和描述。2、搜寻抛出物：炸点周围物质，包括炸药残留物、引爆器残留物、包装袋、充填物、人体组织、衣物等，勘验其分布、性状，越靠近炸心的人体及物品被抛的越远。3、注意燃烧痕迹，确定引爆方式和炸药种类。中爆速火药不易燃烧，高爆速火药易引起局部燃烧，低爆速火药易引起燃烧。4、收集物证：炸药、引爆器、炸药包装物、充填物、残留物。

5、处理尸体：测量尸体与炸心的距离，进行现场全影及各尸体、物品固定。多具尸体者或尸块应注意进行定位、编号，标明相互关系。对尸体局部或一侧有损伤者应仔细记录其方位。（二）尸体检验尸检前应由专家进行排爆处理，查明现场有无有毒气体，尸体上有无放射性物质，如有，待专业人员予以清除后方可尸检。1、个人识别：收集尸块，查明死者身源。区别个体数目，分析其与炸心的距离和相互关系。2、确定损伤：确定尸体上的损伤系生前死后形成。有无伪造死因和案件性质情况。分析损伤形成的原因。3、爆炸多个个体应分别区分各自死亡原因，通过尸检、组织学检查、毒物化验。分析各自在现场中所处的情况。4、案件性质的确定（1）根据法医尸检所见的损伤部位、毁坏部位、被抛出的距离远近及其与炸心的关系，确定引爆者/位于炸药最近的人。（2）根据现场勘查情况及残留物的检验结果，确定其为自杀、他杀及意外。

第六节人体各部位损伤一、颅脑损伤教学重点：

1、头皮损伤及颅骨损伤2、脑内血肿3、脑损伤4、继发性脑损伤

头皮损伤

头皮可因打击形成擦伤、挫伤、撕脱伤，形成出血和血肿。1、头皮内出血：头皮真皮血管丰富，胶原纤维较厚，头皮受到外力作用易形成皮内出血。由于组织致密，可较好的反映致伤物接触面的形态。2、皮下出血：头部受到钝性外力作用,可形成皮下出血。（1）帽状腱膜下出血：帽状腱膜下为疏松结缔组织，易形成血肿，并向周围扩散。（2）肌肉内出血：额、枕及颞部外力作用下可致出血。（3）骨膜下出血：常发生在骨折处,出血量较少。多限于骨缝间。

3、头皮挫裂创：头皮组织较脆，易形成挫裂。一般创口不规则，多伴明显的表皮剥脱及皮肤出血。4、头皮挫碎：较大暴力打击可致头皮组织挫灭，造成组织缺损。颅骨损伤一、颅盖骨损伤1、颅骨压痕和擦痕（imprintandscratchontheskull）：颅骨受钝性暴力以垂直或切线方向打击致外板凹陷或缺损。常反映致伤物作用方向和着力部位。2、颅骨砍削创（peelingoftheskull）质地坚硬的锐器以切线方向作用头部形成的砍痕、砍裂、削掉缺损、颅骨骨折，在骨质上形成的面创、洞创、骨缝分离、颅骨裂开。

3、线状骨折(fissuredfracture）：暴力作用于颅骨形成的无骨质凹陷的直线、弧形、星芒状及不规则形骨折。4、凹陷性骨折（depressedfracture）颅骨骨折全层断裂，向颅内凹陷未脱落者。可呈半圆形、圆形、锥体形、舟状、阶梯性骨折。5、粉碎性骨折（comminutedfracture）颅骨骨折呈多块碎裂称为粉碎性骨折。常与凹陷性骨折并存。6、穿孔性骨折（penetratingfracture）颅骨全层断裂，骨片脱落者称为穿孔性骨折。凹陷性骨折

二、颅底骨折1、颅底骨折（fractureofbaseofskull）暴力作用于颅底或颅盖与颅底交界处，单侧或双侧受力形成颅底骨折。2、颅盖与颅底骨联合骨折（combinedfractureofcalvariumandbaseoftheskull）巨大暴力作用致颅盖或颅底骨折互相延伸致颅盖颅底均发生骨折。多致全颅崩裂。3、对冲性颅底骨折（contrecoupfracture）暴力作用于颅骨时，由于力的传导致远离着力点的部位之颅骨薄弱处骨折，多为枕部受力，颅前窝骨折。颅底骨折三、崩裂性骨折崩裂性骨折（burstingfracture）由于巨大暴力作用于颅骨，造成广泛性粉碎性骨折，常见于枪弹、爆炸、高坠和交通肇事。四、颅骨损伤法医学鉴定要点（一）推断着力点1、颅盖骨表面压、擦痕处。2、线状骨折内板骨折最严重处。3、粉碎性骨折碎片最多处。4、凹陷性骨折凹陷最深处。5、套环形骨折、阶梯状骨折最深处。6、骨折缝内夹有毛发处。7、颅前凹骨折，着力点在枕部或顶部。

崩裂性骨折

（二）推断打击方向1、骨外板压缩性骨折为垂直方向打击。2、套环形或同心圆形骨折为垂直打击。3、阶梯状骨折为倾斜方向打击。4、外板擦痕为切线方向打击。5、孔状骨折的边缘内板呈环状缺损多为垂直打击，不相等则为倾斜方向打击。6、舟状凹陷性骨折其两侧骨折宽度相等为垂直方向打击，不相等则为斜向打击。7、放射性凹陷性骨折，其骨折线长度相似为垂直着力。（三）推断打击次数及其顺序1、粉碎性骨折的骨碎片重叠错位为多次打击。2、线状骨折有阻断者为二次以上打击，被截断者为后形成，粉碎性骨折最深处为先形成。硬脑膜外和硬脑膜下血肿一、硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿（epiduralhematoma）是在颅骨与硬脑膜之间的多量出血。常为脑膜中动脉、静脉窦或导血管破裂。

硬脑膜外血肿多数是在大脑侧面（约占70%），其余为额、脑底或颅后窝。引起死亡的硬膜外血肿至少在100ml以上的出血。（一）发生机理1、脑膜中动脉受伤：线状骨折通过脑膜中动脉的主干及其分支形成颞部、颞顶部、枕部的硬脑膜外血肿。2、静脉窦受损：骨折线通过上矢状窦、横窦引起上矢状窦旁和颅后窝血肿。3、板障静脉受损：在粉碎性、凹陷性骨折处，板障静脉破裂形成血肿。4、导血管受损：顶部着力，骨折错位致导血管破裂形成血肿。（二）病理变化新鲜血肿位于颅骨与硬脑膜之间，红果酱样，扁平状，较大者10～12cm,厚度小于0.5cm，重约100～150g。血肿发生10天以上死亡者，血肿呈黑红色，内有褐色液体，外有褐色肉芽组织包裹。时间更久者血肿周围有纤维包膜甚至钙化形成。血肿下的脑组织受压扁平，中线结构偏移,严重者扣带回疝形成。常导致大脑后动脉受压而引起颞叶下部和枕叶中部出血性梗死。脑桥及中脑继发疝性出血。

颅内压增高，脑循环停止。枕部血肿可无明显意识障碍、瞳孔改变。但可因小脑扁桃体疝而死亡。致死性硬脑膜外血肿可以在半小时内，但通常为几个小时或更长时间。光镜下：出血后2～3天，血肿边缘附近的硬脑膜有多量白细胞浸润，血肿周围有纤维蛋白渗出及成纤维细胞增生，并向血肿内伸入。1周内吞噬细胞内可形成含铁血黄素，2～3周血肿周围形成包膜。4～5周血肿液化，包膜增厚。二、硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿（subduralhematoma）是硬脑膜与蛛网膜之间形成的多量出血。与硬脑膜外血肿鉴别。（一）分类1、急性硬膜下血肿：受伤3天内出现症状，称为急性硬膜下血肿。2、亚急性硬膜下血肿：受伤4～20天出现症状，称为亚急性硬膜下血肿。3、慢性硬膜下血肿：受伤20天以上出现症状，称为慢性硬膜下血肿。硬脑膜下血肿绝大多数为头部外伤所致，少部分为大脑表面动脉瘤或血管急性的自发性破裂所致。

硬脑膜下血肿与硬脑膜外血肿鉴别

（二）发生原因1、桥静脉断裂：由于突然加速、减速或旋转运动，因剪切作用致该血管断裂形成的硬脑膜下血肿。2、皮质静脉破裂：蛛网膜粒处，在头部外伤时随着软脑膜处脑表面的破裂经撕裂的蛛网膜致硬脑膜下血肿。3、静脉窦撕裂：静脉窦撕裂血液流入硬脑膜下腔形成的血肿。4、脑皮质挫伤：颅骨骨折刺破蛛网膜及脑皮质引起出血。（三）病理变化1、形态特点：急性、亚急性血肿分布较广，新鲜暗红色凝固的血液，无机化，无包膜形成。以大脑背外侧面最常见，常累及额、枕及颞枕叶腹侧面。甚至遍布整个大脑半球。

慢性者主要分布于额顶叶或整个半球表面，通常血肿直径约数厘米，厚约1～2cm，重约10～100g，呈卵圆形或碟状。多次反复出血者，血肿形态常不规则或呈层状结构，久者大脑可因受压而萎缩。2、血肿转归：吸收不留痕迹；逐渐被机化硬脑膜表面表层的成纤维细胞增生，包围血肿，形成新生膜，从硬脑膜侧有毛细血管长入血肿。该血管极易破裂出血，使血肿增大，多次反复出血，机化可形成多层新生膜。（四）法医学鉴定要点1、检查血肿严重处，发现破裂的脑血管。2、确定脑血管破裂的性质。检查有无骨折、脑挫伤、血管病变，确定性质。3、根据血肿的形态变化确定血肿形成的时间，作必要的组织学检查。

蛛网膜下出血蛛网膜下出血（subarachnoidhemorrhage)系因脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔所致的出血。一、外伤性蛛网膜下出血多见于20～50岁，位于脑挫伤的部位，系脑挫伤致皮质静脉和软脑膜破裂形成。有时因脑移位致脑底部血管破裂所致。蛛网膜下出血占颅内出血的90%。打击下颌、颈部、项部、顶部及挥鞭样损伤时，特别是头部扭转时，可在椎动脉入颅处发生破裂，血液进入颈髓表面及脑底部蛛网膜下。1、外伤性蛛网膜下腔出血多位于脑挫伤区，冲击伤、对冲伤均可形成，一般不发生在脑底部，偶可发生于脑底。

2、呈点片状或弥散性、界限明显的出血区，出血也可融合成片，甚至整个大脑半球。但以挫伤灶为中心。大脑背外侧面的出血可流入脑底。3、多呈非对称性分布，但枕部着力可有两额、颞极对称分布。通常出血量不很多，也很少出现凝血块。二、非外伤性蛛网膜下出血非外伤性（nontraumatic)蛛网膜下腔出血（自发性蛛网膜下腔出血spontaneoussubarachnoidhemorrhage）主要因脑血管疾病、脑肿瘤、各种感染、出血素质等引起。最常见为脑底动脉瘤破裂，出血量一般较多，有血凝块形成。

三、法医学鉴定要点1、检查脑血管是否有病变，观察出血的分布，取脑时保护好脑血管，勿使脑表面血管破损。2、寻找破裂血管方法：取出脑后用水边冲洗边用器械拨动凝血块，逐层进行，暴露出血部位，或自基底动脉、颈内动脉注入清水，显示出血部位，另可将脑底动脉环取下洗净。有黑色背景下检查并照相，分段切取血管制片镜检。3、分析外伤与原有血管病变的关系，何为主要原因，何为次要原因，血管破裂的机制及形态学基础。

脑损伤脑损伤（braininjury）是指致伤因素致脑组织结构破坏或功能障碍。包括脑震荡、脑挫伤、脑创伤、脑内血肿、脑干损伤、继发性脑出血、水肿、脑疝及感染等。一、引起脑损伤的外力种类1、加速运动2、减速运动3、旋转运动二、脑损伤的种类（一）原发性脑损伤1、开放性2、闭合性（二）继发性脑损伤1、循环障碍：如继发性脑水肿、出血、血栓、积水。2、脑疝形成3、感染4、脑外伤后遗症

三、脑创伤脑创伤（brainwound）系头皮、颅骨及脑膜破裂，脑组织受损的一类脑损伤。多由枪弹、爆炸、刺创、砍创引起。四、脑震荡脑震荡（brainconcussion）系外力作用致脑功能障碍为主要表现形式的脑损伤。1、发生机理主要是脑干网状结构系统、上行激活系统功能障碍，致意识丧失。2、症状：头部外伤后，立即出现意识丧失，面色苍白，冷汗，脉细弱，呼吸减慢，瞳孔散大/缩小，全身肌肉松弛，生理反射消失。特点：意识障碍在外伤后立即出现，迅速达到高峰。意识障碍时间不等，一般不超过30分钟。清醒后有头痛、头晕、轻度恶心/呕吐、逆行性遗忘症等。轻者短时间内恢复，重者可致外伤性神经官能症/外伤性精神病。

3、病理改变：单纯性脑震荡不致死，所以无病理性改变。多因伴有脑挫伤/弥漫性轴束损害死亡的病理改变。而震荡的部位则表现全脑苍白色，贫血状。

镜下：见脑膜和实质小动脉及毛细血管前较小动脉收缩。严重者见胼胝体、脑干、第三脑室、中脑导水管周围、第四脑室底广泛弥漫性出血及小灶状坏死。传导束轴索收缩球，小胶质细胞卫星现象，脱髓鞘改变等。五、原发性脑挫伤（一）脑挫伤的分类1、冲击性脑挫伤（coupcontusion）头部受外力作用而发生加速运动时，着力处的脑组织发生损伤称为冲击性脑挫伤。多见于致伤物直接打击部位形成的脑损伤。2、对冲性脑挫伤（contrecoupcontusion)头部受到外力作用时，着力处对侧部位的脑组织发生的损伤，称为对冲性脑挫伤。多见于跌倒时（枕部受力，额部对冲伤83%）形成的对冲性脑挫伤。

3、中间性脑挫伤/脑内损伤（intermediarycoupcontusionorinnerbraininjury）着力部位与对冲部位之间的脑组织所发生的脑挫伤。不一定发生在二者的直接连线上，多在胼胝体、前联合、视丘、下丘脑及脑干等部位。可呈点状、线状，甚至形成血肿。4、骨折性脑挫伤（fracturecontusion)凹陷性骨折压迫脑组织形成的脑损伤。5、滑动性脑挫伤（glidingcontusion)系指额叶、颞叶底部与颅骨之间因移位相互摩擦形成的脑表面损伤。6、疝性脑挫伤（herniationcontusion)脑内高压致脑疝形成，疝入的脑组织因其受颅骨硬膜及脑组织挤压形成的脑损伤。

（二）脑挫伤的机理1、外力作用：加速、减速、旋转运动。2、脑组织在外力作用下结构和功能的改变。（三）病理改变1、出血：脑皮质点状或与脑表面垂直的细条状，位于回部/沟底部。迁延死亡者出血可融合扩大。2、坏死：脑回嵴部形成三角形坏死灶，尖端指向白质。损伤后3～5小时即可形成境界清晰的坏死。坏死直达皮质最表层，系区别于继发性血栓/血管痉挛引起坏死的佐证。3、裂隙：多见于5个月以下小儿，与脑组织含水量多有关。皮质下白质内裂隙形成，内有少量出血。易于额、颞叶形成。成人则见于高坠时胼胝体部位。六、弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤（diffuseaxonalinjury）是头部受到钝性外力作用后，脑组织广泛性损伤。多见于交通肇事、高坠及头部打击伤。

大体无明显改变。镜下可见神经轴索节段性肿胀、断裂，轴浆外溢，收缩球形成。多在损伤一天后才能见到上述损伤。最常见的部位好发于胼胝体、大脑脚、脑顶部近中央的白质处。七、下丘脑损伤颅底骨折脑移位时可致下丘脑损伤。其主要症状和征象如下：1、意识障碍：下丘脑后外侧属上行网状结构激活区，伤后表现意识丧失或嗜睡，轻者出现失眠。2、体温调节障碍：在丘脑前部和外侧有散热和产热中枢，当丘脑下部受伤后，可使产、散热功能障碍，出现高、低体温现象。3、自主神经功能障碍：交感神经、副交感神经皮质下中枢位于丘脑下部。瞳孔、心率、血压改变。4、呼吸功能障碍：下丘脑视前核受损，毛细血管通透性增加，导致急性肺水肿，甚至中枢性呼吸抑制而死亡。

5、胃出血/溃疡：下丘脑受损时，交感神经麻痹，胃粘膜血管扩张淤血，胃酸分泌亢进，造成胃粘膜弥漫性浅表糜烂，严重者导致胃溃疡出血。失血性休克死亡。解剖见：丘脑下部点状/灶状出血，局限性水肿及脑软化。垂体柄撕裂/垂体实质内出血坏死。八、原发性脑干损伤（一）损伤机理1、颅底骨折直接作用于脑干；2、头部外力作用时，脑在颅腔内移位，脑干与小脑幕切迹游离缘、颅底斜坡相撞击。3、脑脊液冲击形成脑干损伤，甚至桥延断裂分离。（二）病理变化

1、脑干出血：多位于脑桥、中脑边缘部及第四脑室室管膜下。出血灶局限，界清，大小不等。2、脑干软化：脑干局灶性缺血坏死。3、脑干局限性水肿：脑干损伤部位脑组织疏松化。

4、脑干内神经组织损伤：轴索、神经细胞体、胶质细胞等。九、继发性脑损伤（一）脑水肿：脑水肿（brainedema）是脑损伤后脑组织含水量增多，体积增大，重量增加，称为继发性脑积水。

脑水肿可以是局限性，也可以是弥漫性。几乎任何病灶周围都可以发生局限性脑水肿。1、发生机理（1）血管源性（vascular)脑水肿：血浆中蛋白质/电解质渗出。为细胞外水肿。以脑白质显著。（2）细胞毒性（cytotoxic)脑水肿：血管源性脑水肿后，脑组织进一步缺氧，细胞内氧化磷酸化过程受到抑制，ATP下降，Na+泵受阻，大量Na+储积在细胞内，Cl-被吸引进入细胞内，细胞内渗透压升高，大量水分进入细胞内致细胞内水肿。同时细胞膜上类脂、蛋白质分子破坏所释放的物质，可引起氧自由基反应，破坏细胞膜的稳固性，导致电解质/水代谢紊乱，加重水肿形成。

3、病理改变：脑回扁平增宽，脑沟变浅，切面白质肿胀，脑室缩小，灰白质界限不清。

镜下：神经元呈缺血样改变，星形胶质细胞肿胀，毛细血管内皮细胞肿胀，血管周围间隙增宽，呈蜂窝状。胶质细胞周围有蛋白性液体。4、继发性脑水肿致死（1）广泛性脑水肿，脑功能障碍。（2）颅内高压，脑疝。（二）脑疝脑疝（traumaticbrainhernia）：颅脑外伤后，引起颅内压增高，脑组织从压力较高处经过解剖学缝隙或孔道向压力较低处移位，压迫临近脑组织，导致脑功能障碍，乃至坏死出血，称为脑疝。1、脑疝原因：凡导致颅内高压达一定程度均可形成脑疝。

2、类型：（1）海马钩回疝（小脑幕裂孔疝，天幕疝）（hippocampalhernia）：小脑幕切迹有中脑、大脑后动脉、小脑上动脉、脉络丛前动脉和滑车神经、动眼神经、基底动脉、环池、脚间池。当颅内压增高时，额叶的钩回、海马回及邻近的舌回均可自幕上经切迹到幕下，超过切迹边缘3mm即可形成海马钩回疝。（2）小脑扁桃体疝（枕骨大孔疝）（cerebellartonsillarhernia）外伤后脑水肿或脑出血，特别是小脑幕下压力增高，两侧小脑扁桃体及邻近的脑组织下移，突入枕骨大孔甚至椎管内压迫延髓。（3）扣带回疝（cingulategyrushernia）(大脑镰下疝):幕上局部压力增高，使大脑半球内面的扣带回及其临近额回经大脑镰下缘向对侧移位。扣带回、大脑前动脉、胼回动脉受压，引起大脑半球内侧面后部的脑组织软化或坏死。一般单纯扣带回疝不至于死亡。

脑疝类型

（4）蝶骨嵴疝（spheroidcresthernia）系额叶或颞叶部位血肿或脑挫伤，使颞叶前端突至蝶骨嵴上，或额叶底部突入蝶骨嵴下，称为蝶骨嵴疝。可导致大脑中动脉移位，血流供应障碍。很少导致死亡。（5）小脑蚓部疝（herniationofvermis）外伤后颅后凹血肿，幕下压力增高，小脑蚓部及小脑前叶经小脑幕裂孔逆行突向四叠体池内，称为小脑蚓部疝。疝入组织压迫四叠体及大脑大静脉，引起中脑、大脑深部组织水肿、出血、坏死及软化。

3、脑疝的病理改变（1）突出的脑组织可有淤血、水肿、出血/出血性梗死和软化。疝入的脑组织体积明显增大，加重了对周围脑组织的直接压迫和损害。（2）中脑受压变形，偏向一侧，压扁、扭曲，中脑水肿、出血/软化灶形成。受压可上达丘脑，下至延髓，中脑导水管关闭，脑积水。（3）邻近的脑神经和血管因脑干移位，大脑后动脉下移，动眼神经被牵拉，受压面出血坏死。血管被牵拉致局部血循环障碍，致供血区脑组织梗死、软化/坏死。受阻脑组织淤血、水肿、出血、体积增大等改变。

（三）继发性坏死出血继发性坏死出血多由局灶性颅内压增高压迫某些血管所致。1、脑疝内出血：不同的脑疝疝处的组织嵌入受压所致。2、中脑、脑桥出血：主要在中脑下部、脑桥背盖部。3、大脑枕叶出血：大脑后动脉受压，枕叶出血坏死。距状沟旁视皮质坏死出血。4、海马坏死：大脑后动脉受压，海马缺血神经元坏死缺失，以后可形成胶质瘢痕。易发生精神运动性癫痫。5、迟发性外伤后性中风：①外伤时脑内某一血管受损，其周围形成一个小的无症状贫血灶/小出血，损及血管壁，经数日后突然破裂。②脑底动脉环/脑表面的其他血管因剪切力而致内膜或中层撕裂，形成假性动脉瘤，日后发生破裂。

鉴别

迟发性外伤性脑出血非外伤性脑出血年龄青壮年老年部位脑挫伤灶附近高血压性、动脉硬化性脑出血多发生在基底部。外伤史有外伤史，头皮软组织无外伤史，有脑血管外伤瘢痕/陈旧性出血，疾病、高血压病、糖尿病、脑出血灶附近有陈旧性血栓栓塞。出血成分（吞噬含铁血黄素细胞及各种神经胶质细胞反应）。（四）继发性脑积水1、外伤导致小量蛛网膜下腔出血，蛛网膜颗粒吸收脑脊液的功能受阻。2、外伤致脑室内脉络丛出血，所产生的血凝块可阻塞大脑导水管，引起侧脑室及第三脑室积水。3、脑外伤后产生广泛髓鞘变性，脑实质萎缩，致脑室代偿性扩大，此种脑积水时，脑压正常甚至偏低。（五）感染1、颅脑开放性骨折2、鼻旁突/筛骨发生骨折，细菌进入颅内。3、头皮损伤虽无骨折，头皮内的导血管血液可流入颅内。

十、脑损伤后遗症1、脑震荡后遗症：常见有头痛、头晕、记忆力障碍，听力或视力模糊，定向障碍，精神失常，痴呆等。2、外伤后痴呆：主要由于边缘系统、间脑中部、中脑黑质及背盖腹侧部受伤等脑内损伤后，表现走路不稳，震颤，半昏迷，甚至昏迷等。3、外伤后癫痫：因脑挫伤、出血、缺血、凹陷性颅骨骨折或脑的穿透性损伤形成局部的脑硬化或瘢痕，成为癫痫病灶。早期癫痫在伤后最初几天就可出现，多为小发作，但也可大发作。迟发性在伤后数月甚至1～2年才发作，但不会超过5年。4、外伤后视力障碍：除视网膜剥离及眼球直接损伤外，颅底骨折、视交叉损伤，视束、视辐射或视皮质损伤等。

其他部位致命性机械性损伤

教学重点：1、脊髓与脊柱损伤2、胸部损伤

3、腹部损伤

脊柱与脊髓损伤一、脊柱损伤脊柱损伤（vertebralcolumninjury）是指组成脊柱的韧带、椎骨、关节的损伤。最常见的脊柱损伤是脊柱骨折/脱位，韧带撕裂等。由于重度的曲伸、扭转、压缩致脊柱压缩性骨折，关节突折断，椎间盘脱出，椎间韧带撕裂。多数脊膜、脊髓同时损伤。二、脊髓损伤（spinalcordinjury)（一）脊髓震荡（spinalconcussion)又称脊髓休克。是指脊髓受外力作用后引起的功能紊乱。这种脊髓功能性损害，伤后早期表现为不完全性截瘫，24小时内开始恢复，且在3～6周内完全恢复。（二）脊髓挫伤（contusionofthespinalcord)是由钝力作用所致的脊髓闭合性损伤。早期病理变化主要是脊髓受损区肿胀、水肿，中央灰质出现小块出血、坏死。逐渐扩散并波及上下脊髓节段。脊髓变粗，色泽呈紫红色。软脊膜张力增高，血管模糊不清，蛛网膜下腔狭窄闭塞。（三）脊髓出血压迫（hemorrhageandcompressionofthespinalcord）钝性暴力引起的闭合性损伤在椎管内发生出血，压迫脊髓。因压迫出现相应的症状和体征。胸部损伤胸部损伤（chestinjury)很常见。常因外力致肋骨骨折、心肺损伤、血管损伤、胸部压迫窒息。

一、肋骨骨折(ribfractures)1、直接肋骨骨折：在暴力作用部位接触面较小，出现一条/多条肋骨骨折。呈内向型。骨折断端刺破肺脏，形成气胸、血胸/血气胸、肺挫伤等。2、间接肋骨骨折：多为接触面较大，在外力作用部位以外的部位形成对称性肋骨骨折。一般不造成内脏损伤。肋骨骨折除刺破肺脏外，还造成心脏、胸腔大血管、肝、肾、胃等器官损伤。

肋骨骨折的并发症：①胸廓运动失调，呼吸循环功能障碍。

②肋间血管挫裂，出现血胸；③肺胸膜破裂，血气胸形成；④心脏刺破；⑤胸腔感染。二、肺损伤（injuriesofthelungs）包括肺挫伤、肺裂创。1、肺挫伤任何胸部打击超过一定限度都可能造成打击部位或对侧的肺挫伤。解剖见肺胸膜完整，肺重量增加，肺胸膜下淤血，片状出血多见。肺泡壁毛细血管破裂出血，肺泡腔内充满红细胞及渗出液。肺泡间隔水肿，部分肺泡腔破裂萎缩。

2、肺裂创①肋骨骨折性肺裂创：肋骨断端刺破肺脏；②挤压性肺裂创：胸廓受到巨大暴力挤压的一瞬间，声门突然关闭，胸腔内压急剧升高，待其压力消除后，变形的胸廓回弹，胸腔内压急剧下降，肺在压力剧变过程中破裂。肺破裂创创缘不整齐，呈锯齿状，常有多处裂口。3、肺穿入/穿透性损伤：锐器、火器造成的贯通伤，引起血气胸。有时在肺脏形成瓣状创，导致张力性气胸。三、心损伤心损伤（injuriesoftheheart）系锐器、枪弹及钝性外力作用所致的心脏结构改变或功能障碍。现就钝性外力作用所致损伤阐述如下：

（一）外力作用1、直接外力作用：直接外力作用造成心肌挫伤同时伴有胸壁、肋骨损伤并存。2、间接外力作用：腹部遭受外力，腹部血液突然涌入大血管及心腔，腔内压力剧增，致心脏破裂。（1）心挫伤：其早期病理改变为心外膜出血及广泛性心肌间质出血、心肌纤维撕裂和细胞碎裂、心肌间质水肿。24小时内可出现心肌细胞原浆肿胀和颗粒变性，胞核及肌纤维横纹消失，细胞坏死，并逐渐发生中性多粒细胞浸润，继而有肉芽组织形成。晚期瘢痕化，常见夹杂在正常心肌间的片状瘢痕。

（2）心破裂：多发生于心室。左右心室的发生率大致相等。可引起心包填塞迅速死亡。（3）室间隔破裂：常迅速死亡。原因有二：一是心室腔充满血液及瓣膜闭锁，增高的心室张力未缓解，心脏突然遭受外力打击，可使室间隔发生线状裂伤。二是室间隔挫伤后，继以变性坏死，引起迟发性穿孔。（4）房间隔破裂：与室间隔破裂相似。（5）冠状动脉损伤：损伤的种类有冠状动脉内膜断裂，管壁破裂及心包填塞。

四、外伤性窒息外伤性窒息（traumaticasphyxia）是一种闭合性胸部损伤。发生原因多是由于重物突然挤压胸部。也可见于父母的肢体压在婴儿胸腹而造成死亡。当胸部和上腹部都受到外力挤压，使胸腔内压增高，胸廓运动受限，呼吸发生障碍，由于胸内压骤然升高，迫使右心血液逆流入上腔静脉，迅速进入颈、头、面部静脉内，造成毛细血管过度充盈和血液急性淤滞而破裂，导致上胸部、颈部及头面部广泛肿胀及皮肤出血斑点。

常见的病理改变及后遗症：1、皮肤溢血点：颜面部、颈部、上胸部的皮肤有针尖大小出血点，致皮肤呈紫蓝色，尤以两眼眶部、耳后部最明显。2、眼部变化：眼睑结膜或球结膜有明显出血斑点及水肿。3、神经系统变化：未死者多数出现意识障碍，神志恢复后出现头昏、头胀、烦躁不安。少数出现四肢抽搐，肌张力增高，腱反射亢进。可能与脑内点状出血和脑水肿、缺氧有关。4、胸部变化：表现胸闷、胸部不适，呼吸急促和窒息感，严重出现呼吸困难。由于肺实质广泛性出血所致五、大血管损伤1、主动脉破裂闭合性主动脉破裂：常见于交通事故、高坠及挤压等原因。好发于左锁骨下动脉起始远端的主动脉峡部降段。多在巨大暴力作用下，导致大血管固定和游离部交界处、分支处、暴力直接作用处及血管薄弱处发生破裂。2、继发性大血管破裂：外伤后致大血管壁受损，动脉瘤及血栓形成，管壁膨出，在诱因作用下破裂。大血管破裂导致大出血休克死亡。

腹部损伤

腹部损伤（abdominalinjuries）在遭到暴力挤压、撞击、穿透时，引起腹腔器官挫伤和破裂。一、胃肠损伤（injuriesofthegastrointestinaltract)包括胃肠受钝器作用时，发生胃肠挫伤、破裂或撕裂伤。挫伤常发生于汽车挤压和轮胎辗压，穿皮鞋的脚踢时，胃肠被外力压到脊柱上引起挫伤。胃充满食物时，易发生破裂。高坠时由于牵扯作用可致肠断裂。空肠起始部及回肠末端最易发生断裂。二、肝损伤(injuriesoftheliver）肝钝器伤可有不同表现。被膜与实质同时破裂也称真性破裂；被膜下破裂可形成被膜下血肿。有时肝中心破裂，而被膜完整，或伴有肝周围韧带撕裂伤等。肝表面裂口可呈条状、星芒状、龟壳状。高坠者常为多个与力的方向平行的裂口。打击引起者可呈星芒状或条状，其中心与力的作用点一致。三、脾损伤（injuriesofthespleen)脾损伤，尤其是脾破裂，是最常见的腹部器官损伤。常因脾破裂、腹腔急性大出血，而致失血性休克，甚至死亡。

脾破裂按范围分为被膜下、中央型及真性破裂三种；按时间分为急性、迟发性二种。若原来有脾疾病，轻微损伤可发生致命后果。四、胰损伤（injuriesofthepancreas)不多见，除刺器和枪弹直接损伤外，车辆撞击或挤压，压砸及钝器打击（如拳击、脚踢）亦可致伤。常见损伤类型有胰血管损伤、胰实质损伤、胰导管破裂、胰头挫碎、胰尾部损伤。外伤性胰腺出血坏死的病理改变与非外伤性出血性胰腺坏死者相似，诊断外伤性胰腺出血坏死时，一定要慎重，一定要注意外伤史及外伤的证据。五、肾损伤（injuriesofthekidneys)常见的类型有：（1）被膜及脂肪膜破裂，而实质不破裂；（2）肾实质挫伤，皮质坏死，但未累及肾盂；（3）肾实质损伤深达肾盂并有肾门血管破裂；（4）肾蒂撕裂，输尿管及肾门的动静脉均可损伤，肾发生移位。肾破裂多死于出血性休克或继发性化脓性腹膜炎。

第七节交通事故损伤

教学重点：1、交通肇事的类型2、交通事故损伤类型及特征

交通事故（意外）损伤（injuriesintrafficaccidents）包括两种类型：（1）损伤发生在交通事故（或意外）的过程中；（2）损伤是利用交通工具直接、间接或两者兼有而造成的。直接损伤是指交通工具对人体的直接作用所造成的损伤，如撞伤、碾压伤。间接损伤是指人自交通工具中坠落后或被交通工具所载物品击中所形成的损伤。交通事故损伤包括道路交通事故伤、铁路交通事故伤、航空事故伤、船舶事故伤。其中道路交通事故损伤最为常见。一道路交通损伤（injuriesinroadtrafficacciden