护理学护理查房1

脑梗塞护理查房余文静姜圆圆定义：由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。根据发病机制不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。一般资料住院号：781164床号：10床姓名：朱玉凤性别：女年龄：90职业：农民名族：汉族籍贯：常州婚姻：已婚文化程度：小学宗教信仰：无入院时间：2015-11-18出院时间：一般资料主诉：反应迟钝三天入院处置：剪指甲入院方式：平车入院诊断：脑梗塞、高血压、房颤、低钾血症过敏史：无既往史：高血压。左股骨骨折手术史。无输血史。家族史：无个人史：否认“肝炎、肺结核”等传染病史。无烟酒史。遗传史：无现病史：患者三天前突发语言不清，反应迟钝，逐渐加重，伴饮水呛咳，不能下床行走，无意识丧失，无肢体抽搐，无呕吐。未排便，保留导尿。头颅CT示：双侧基底节区多发腔梗。急送至我院急诊。急诊予导尿、胃管神志模糊、不言语、四肢少许活动急诊检查：T37.8℃

P85次/分BP190/94mmHgECG:窦性心律、短阵房速、ST-T改变、肢导联低电压头颅CT：双侧基底节区多发腔梗入院后体格检查T37.8℃

P90次/分BP190/94mmHgR20次/分

神志：浅昏迷表情：淡漠瞳孔：双瞳0.2cm对光反射：存在营养：良好面色：正常皮肤：正常五官功能：正常口腔：正常舌：正常牙龈：正常牙齿：无假牙肌力：肌力检查不合作，较重疼痛刺激右上肢活动不明显，余肢体轻微活动。导管情况：入院后予持续2L/分吸氧，带入16号气囊导尿一根，在位畅，色清。带入胃管一根、在位畅。GCS评分：7分Braden评分：14分Morse评分：60分治疗：盐水：瓜蒌皮、脾多肽、奥立喜、奥克、

新泰林口服药：泰嘉、络活喜肌内注射：苏肽生阳性体征：CT:双侧基底节区多发腔梗，脑萎缩，脑白质变化ECG:窦性心律、短阵房速、ST-T改变、肢导联低电压B超：肝囊肿，胆囊切除术后X线：心影增大阳性体征：11-19尿常规：尿蛋白(弱阳性)，尿沉渣红细胞51/ul尿酮体：阳性(++)

白蛋白：30.2↓（35-55g/L）

D-二聚体：1.44↑（0-0.55mg/L）

C反应蛋白：53mg/L↑（0-10mg/L）BNP：141↑（0-100）WBC:15.97×109/L(08-19

WBC:7.09×109/L)

空腹血糖：14.8mmol/L（08-156.79mmol/L）钠：136.4mmol/L（08-19138.2mmol/L）氯：89.7mmol/L(08-1991.5mmol/L)

糖化血红蛋白：7.6

凝血酶原时间：14.1D-二聚体：11.81

护理诊断2015-11-18生命体征的改变:血压190/94mmHg，T37.8℃

--与脑梗塞有关。误吸的危险：与留置胃管、吞咽困难有关。进食模式的改变：肠内营养与患者意识不清，不能由口进食有关。排尿模式的改变：保留导尿与脑梗塞致尿失禁有关。护理诊断2015-11-18有受伤坠床的危险：拔管坠床与患者意识不清有关。自理能力缺陷：与意识不清、长期卧床有关。躯体移动障碍：与左股骨骨折，患者意识不清有关。皮肤完整性受损的可能：

Braden评分：14分与左肢股骨骨折，长期卧床有关。护理诊断11-18电解质紊乱：K﹢2.9mmol/L与摄入不足有关11-19营养失调：低于机体需要量，白蛋白30.2g/L，与患者不能由口进食、摄入不足有关11-20潜在并发症：

脑疝的危险；深静脉血栓的可能护理目标：1.患者一周内体温较前下降至正常

2.患者一周内血压较前下降至正常护理措施：1.密切观察患者生命体征的变化，发现异常，及时汇报医生，配合抢救。2.遵医嘱予冰枕物理降温。协助温水擦浴。及时更换潮湿被服、衣物。3.根据病情，胃管内分多次注入温开水4.遵医嘱予络活喜降压。评价：11-25患者血压，体温在正常范围内护理目标：患者住院期间不发生误吸

护理措施：1、床头抬高30°，床边备吸引装置，及时清除口鼻分泌物2、及时评估患者吞咽困难的程度，选择合适的食物3、如有呛咳及呕吐发生，及时清除4、留置胃管时，做好鼻饲相关护理评价：11-25患者住院期间未发生误吸护理目标：患者住院期间保证足够的摄入量，满足机体需要护理措施：1、告知家属鼻饲的重要性，取得理解和配合2、鼻饲后，及时与营养室联系，定制鼻饲流质3、做好鼻饲的相关护理，如鼻饲前确定胃管在胃内，观察胃内潴留量，鼻饲后半小时勿翻身拍背及吸痰等。4、根据患者营养状况，选择合适的流质类型。评价11-25患者住院期间通过肠内营养满足机体需要护理目标：患者留置导尿期间保持导尿管引流通畅，会阴部清洁

护理措施：1、尿袋始终低于膀胱位，防止尿液反流，保持引流通畅2、每日会阴护理两次，每周更换尿袋3、每日胃管内注水1000ml以上4、大便后彻底清洁会阴部及肛周皮肤5、观察尿液的颜色、量、性状，做好记录，定期复查尿常规。评价11-25患者住院期间保留导尿畅护理目标：患者住院期间不发生坠床及拔管

护理措施：1、正确使用床栏及约束具，取得家属的理解和配合

2、妥善固定引流管，及时更换固定管道的胶布

3、加强巡视，及时发现安全隐患评价：11-26患者住院期间未发生坠床及拔管

护理目标：患者住院期间生活需求得到满足护理措施：1、做好基础护理，如修剪指甲、口会护、擦浴等2、加强巡视，及时发现患者需求3、观察饮食及二便情况，做好饮食及二便护理4、偏瘫肢体处于功能位，病情平稳后给予功能锻炼评价11-28患者住院期间生活需求得到满足护理目标：1、患者住院期间未发生肢体及关节挛

缩变形。

2、出院前家属掌握功能锻炼方法。护理措施：1、向家属解释活动的必要性，评估肢体活动能力及肌力，制定合理的活动计划。2、安置良肢位。3、病情稳定后，早日协助功能锻炼、循序渐进。4、必要时配合针灸理疗促进功能恢复。评价：11-28患者未发生关节畸形及肌肉萎缩等情况，家属掌握基本功能锻炼方法。

护理目标：患者住院期间无皮肤受损护理措施：1、严格掌握约束带的使用指征，躁动约束时，约束带下垫好棉垫，并定时松懈。2、局部有淤血红肿部位予增强型透明贴保护。3、患者Braden评分13分，建立翻身卡，睡气垫床，协助q2h翻身拍背。4、保持床单元清洁干燥，衣物清洁、每天温水擦身。5、每班做好皮肤交接。评价：11-28患者住院期间未发生压疮。护理目标：患者住院期间电解质紊乱得到及时纠正

护理措施：1、密切观察患者进食情况，有无呕吐，监测尿量及有无浮肿情况2、定期复查血生化，观察血钾等电解质变化3、胃管内注入流质及温开水，增加温开水注入量，每日5次，每次不超过200ml4、密切观察生命体征，监测血压、脉搏、呼吸及神志变化5、遵医嘱对症补液治疗评价11-20患者K﹢3.7mmol/L护理目标：患者住院期间保证足够的摄入量，满足机体需要护理措施：1.遵医嘱予留置胃管，定时胃管内注入流质。2.遵医嘱予康全甘匀速泵入。3.及时与营养室联系，增加牛奶、蛋白粉等流质4.定期检查肝肾功能，电解质情况，及时补充。5.必要时遵医嘱予白蛋白制剂加强营养支持治疗评价11-28患者住院期间肠内营养，保证机体需要量护理目标：患者住院期间及时发现脑疝先兆，配合医生积极抢救

护理措施：1、遵医嘱给予全套监护，密切监测生命体征、瞳孔、意识变化，并详细记录

2、发现脑疝前驱症状，如头痛、呕吐、血压升高、意识障碍加重、一侧瞳孔散大等，及时汇报医生，配合抢救

3、遵医