重症患者：目标导向性镇静课件整理

重症患者：目标导向性镇静41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。重症患者：目标导向性镇静重症患者：目标导向性镇静41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。重症患者：目标导向性镇静2021/4/152病例患者王X，女，82岁因“胸闷憋喘2天，心肺复苏术后5小时”入院入院时情况：气管插管，呼吸机辅助呼吸，镇静状态，入科时血气分析：氧合指数96，PCT6.16ng/ml，BNP14034ng/L，入院前CT：双肺广泛炎性改变。京剧是中国最具影响力的汉族戏曲剧种之一，至今已有将近二百年的历史。京剧作为一门综合性艺术形式，具有较高的美学价值。《音乐课程标准》指出教学中要重视“弘扬民族文化”的学习。而在浩如烟海、异彩纷呈的民族民间音乐中，除民歌、民间乐曲和地方戏曲外，最具艺术价值且又影响广泛的民族艺术，当属被称之为“三大国粹”之一的京剧了。在新课程背景下，如何让越来越多的学生了解京剧、喜爱京剧呢？下面，我仅从个人在京剧音乐教学中的体会谈几点看法。我国的戏曲艺术源远流长、丰富多彩。尤其京剧艺术集文学、歌唱、音乐、舞蹈、表演、武术、杂技、服饰、脸谱、化装和美术等多种艺术于一体，经几代艺术家的不懈努力，其表演形式和戏曲理论日臻完善、完美。它不仅在国内流传最广、影响最大，在国际上也已经具有了极高的声誉，被称之为“东方艺术的珍品”“中国文化的精粹”。京剧大师梅兰芳先生开创的戏曲表演理论，也堪称同斯坦尼斯拉夫斯基体系、布莱希特体系相媲美的三大戏曲体系之一。那么，为什么具有如此之高艺术价值、影响如此广博深邃的京剧艺术，却在国内举步维艰，在年轻的一代中备受冷遇呢？这不仅有其多方面、多层次的各种原因，也和个别学校长期以来的应试教育以及音乐艺术教育长期滞后的状况有一定的关系。为从根本上改变这种情况，我认为：（1）在教材的选编上，应从弘扬民族优秀文化的高度，把它当做“国人”必学、必唱的“国戏”来全盘考虑、系统编排。普及京剧要从小、从早抓起，少年儿童完全可以接受并能学好京剧。（2）音乐教师不能忽视戏曲音乐的教学，要以弘扬民族文化的高度责任感，努力钻研并且逐步提高戏曲方面的知识和演唱演奏技能。很难想象，一名对“国粹”一无所知的，只会照本宣科，播放录音、录像的教师怎能使学生对戏曲产生浓厚兴趣呢？（3）京剧入课堂我是持肯定的态度，并为此积极地准备着。京剧的教学，教师是关键，如果我们教师连京剧都不懂，不会唱，怎么能教学生呢？因此，作为音乐教师，我们应该主动地通过电脑、录音以及走访一些老的艺人等方式去认识京剧、学习京剧。俗话说得好：“要给学生一杯水，教师要有一桶水。”让学生学习京剧而我们自己却不会，这样我们就不配做一名教师。让京剧走进我们的音乐课堂，我们不光是让学生唱几句京剧，更重要的是让学生通过学习我们国家的国粹，使我们国家的传统文化得以传承和发扬光大。而这一任务，应由我们这些中小学的音乐教师来承担。（4）由于有些中学生在音乐课堂上的表现欲望不是特别强烈，不善于模仿演唱，使他们不能很好地学习京剧。因此，作为音乐教师，我们应该从其他的方面去引导学生进行学习。如生动的脸谱、人物的化妆、服装、道具、伴奏乐器等这些最基本的京剧硬件，我会让学生通过观看、演奏等方式，真正去感受京剧、体验京剧、演绎京剧。（5）让学生了解我们国家的一些其他的戏曲，京剧是一个很好的突破口。同时，学生通过对京剧的学习，还可以拓展了解到其他的一些剧种，如越剧、黄梅戏、评剧等。京剧是国粹，这个在我国有着二百多年历史的博大精深的民族艺术，我们不可能通过几节课、学唱几个唱段就让所有的学生喜欢上它，掌握它的精髓。但我们相信，只要我们教师为传承民族文化真心诚意地想办法去做这件事情，京剧就会真正地走进我们的校园，走进学生的生活。（瓦房店市第九初级中学）在分析了历史与社会学科学生作业的现状后，笔者发现学生有“为什么要做作业”的痛苦，他们认为历史与社会学科无升学考试压力，到时候是开卷的，无须多费精力，在做作业时依赖课本，仅仅是一条条、一点点地把资料从课本上抄录到作业本上，依赖老师的分析，独立面对问题时束手无策。《历史与社会课程标准》提出了大力培育人文精神，促进学生的自主发展，培养学生参与社会生活、解决实际问题的能力，有主见地正视各种社会问题，更自觉地面对各种机遇与挑战，充分体现“以育人为本”而不是“以知识为本”的现代教育的价值取向。新课程理念中作业的作用是激发学生的学习兴趣，提高学生的认知水平，开拓学生的思维能力，培养学生的自主探究能力。如何直面“依赖与自主”为主要矛盾的作业问题？作为教师无可回避！一、作业存在的病症（1）学生认识错误，以为升学考时历史与社会学科是开卷的，平时无须注意，只要知道所考知识点在书本的什么地方就可以了。根本意识不到学科作业的开放性和对生活的指导作用，认为平时的作业是一种可怕的负担，不愿分出一份精力去“应付”。更有部分教师错误地认为学生的培养是个别学科单独可以胜任的，与升学关系不大的学科就不需要投入大量精力，这对学生错误观念的形成起到了推波助澜的作用。（2）很多学生认为历史与社会学科与自己的生活或学习（主要指升学学业）无关，这门学科没有用。越认识不对，就越无兴趣，就越脱离生活，就越认识不对。如此循环，就更“病入膏肓”。二、切除病灶的思路必须让学生知道，这门学科可以促进自己的学习，指导自己的生活，是很实用的，而且可以得益终身。有了兴趣，尝了甜头，学科就完成了“要我学”到“我要学”的质变。教学中要体现以人为本的教育思想，把对学生学习历史与社会的兴趣、态度和自信心的培养放在教学的首要地位，注重学生智能的开发和应用交际能力的培养，最终为学生的“学为我用”和积极开拓发展打下良好的学用结合的意识基础。三、作业目标指向（1）提高兴趣。只有对学科感兴趣，学生才会主动地接近它、思考它，才会主动地提出自己的意见和见解。我们教学活动的最终目的，就是离开课堂后学生有用、能用，而作业是学生离开课堂后的极好训练方式，学生经过努力有了收获，有了对学科的感悟，甚至对社会的理解，就能激发对学科和作业的兴趣。（2）发展思维。作业过程中，学生学习分析、领会、解决问题的新思路，运用课堂上学到的分析思路。面对实际问题时有明确的思维，“这事是什么事”“怎么处理这事”，做到“胸中有货，遇事不慌”。通过作业的锻炼，让学生能开拓思维，触类旁通。（3）培养能力。实践活动、社会热点，都可以作为思考题，都可以作为作业。学生通过自主探索、自觉寻求帮助等来提升自身的能力，使“纸上得来”进化到“躬行绝知”，不但可以增长有关历史与社会的知识，更可以学会学习，学会求助。这是把生活“问题化”后，让学生把问题“生活化”，从而自主地学会生活的有效途径。挖掘学科中的美育资源，培养学生的审美、鉴美能力。四、应用的尝试应用性作业的布置，问题设计、题目种类、题目难度、呈现方式、完成路径等都需要教师做一定的预判或分类。教师准备不足，布置的作业没有根据教学目标或学生的情况，都达不到目标指向。准备好课本和作业本。这是针对少数“学困生”学期中途丢了书本或作业本而要求的。通过翻阅课本，能把作业本中“基础与巩固”的一些问题的答案翻出来，让他们知道，翻书也是解决问题的一个直接有效的好方法。能通过翻书找到答案，让他们有一种解决问题的成功体验。体验越多，学生也就越乐意接受挑战，从而减少对作业对学科的反感。不能抄答案。能从书上找出答案，能不能再加大难度？利用这点让学生自觉去记忆去复述，甚至去模仿总结，这都是学会学习的良好开端，主要是为了进一步培养学生独立思维和自主探究夯实基础，养成习惯。学生作业准备。什么时间，什么环境，精神状态如何，作业的效率问题，学生自发地完成了“同样的精力，追求成果最大化；同样的成果，追求精力最小化”的准备过程。教师怎样才能使布置的作业让学生乐做、能做、想做，敢与同学比较和探讨？1.生活化目的就是学生能够运用知识来解决生活中的实际问题。作业布置必须从学生的生活出发，联系历史与现实的实际问题，关乎社会的热点、焦点，最好是学生关注的问题。题目亲切学生就更易接受。如聚焦杭州经济市场的变化现象比如房产，鞭挞社会丑恶的理性思考比如招考作弊，关注社会民生的问题比如“洗虾粉”，等等。作业的生活化，需要教师花更多时间和精力去准备，但是对学生的成长是事半功倍的。作业的生活化可以培养学生关心社会，热爱生活，乐于探究，激发兴趣，学思结合，也可以营造关心社会，人人有责的班级学习和商讨氛围，使学生学会与人交流商洽的技能。2．多样化学生可以通过书面、口头、调查等多种不同形式来完成作业，书面形式中也可以分为选择、计算、论述等。教师应教布置不同形式的作业，避免形式单一。作业的多样形式也是符合初中年龄段的人接受事物的心理特点的，遵循了学生的发展水平。这要求既把握全体学生的认知情况，又兼顾不同学生的个体差异和思维特点。可以更有效、更贴切地激发学生对作业的兴趣，从而提高作业的质量。3.没有标准答案只要能体现学生进行了探究性的学习，只要能展示学生自主探究的过程，只要学生能在完成作业的过程中充分“动手”和“动脑”，就是一份合格的作业；能注意到正确的是非观念，就是一份良好的作业；只要有自己的分析判断，有思维的个性体现，就是一份优秀的作业。4.及时进行评价和指正（1）同学间横向评价和自我纵向评价相结合。对学生进行同学间横向评价，有利于学生认识自己的优势与不足；对学生进行自我前后发展过程中的纵向评价，采用肯定为主的评价，有利于帮助那些学习有困难的学生建立自信。利用多媒体拓宽学生视野，加大感性领悟范围。（2）教师指正则可以用多媒体，通过图文并茂、动静皆宜的表现形式，生动形象地展示农村学生不熟悉的信息化、时尚化的内容。学习历史对提高学生的综合应用实践能力大有益处。进行交际的能力不是“教”会的，而是“练”会的。思维的分析和历史的剖析可以真正成为交际中胜人一筹的利器，是辩论乃至今后谈判的必备技能。重症患者：目标导向性镇静41、俯仰终宇宙，不乐复何如。重症患1重症患者：目标导向性镇静课件整理2重症患者：目标导向性镇静课件整理3重症患者：目标导向性镇静课件整理4重症患者：目标导向性镇静课件整理5壹贰叁肆伍心脏重症患者为什么要镇痛镇静内容镇静策略的变化及变化依据早期目标导向镇静实质、可行性镇静药物的选择深镇静一定不需要么？陆镇静与谵妄2022/12/196壹贰叁肆伍心脏重症患者为什么要镇痛镇静内容镇静策略的变化及变6心脏重症患者为什么要镇痛镇静（一）全身和心肌氧供降低心脏重症患者病理生理全身和心肌氧耗增加心衰：镇静降低心脏前后负荷；镇静降低全身氧耗心肌缺血：镇静可降低全身氧耗，减轻心脏负荷；镇静降低心肌氧耗，恢复心肌氧供需失衡，改善心功能全身氧供心肌氧供全身氧耗心肌氧耗2022/12/197心脏重症患者为什么要镇痛镇静（一）全身和心肌心脏重症患者病理7心脏重症患者为什么要镇痛镇静（二）2022/12/198心脏重症患者为什么要镇痛镇静（二）2022/12/1488ICU镇静策略的变化2022/12/199ICU镇静策略的变化2022/12/1499变化的依据多中心研究，纳入259例MV≥24h镇静病人；浅镇静为RASS-2～+1，深镇静RASS-3～-5；所用药物：镇痛：芬太尼、吗啡、氯胺酮等；镇静：咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。2022/12/1910变化的依据多中心研究，纳入259例MV≥24h镇静病人；2010深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组，6.69(4–11.7)VS3.95(2.7–6.9)，P＜0.008深镇静组死亡风险显著高于浅镇静组，P＝0.0012022/12/1911深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组，6.69(4–11.7)11研究对象：MV清醒成人患者；改良Ramsy评分：浅镇静1～2分（清醒合作），深镇静3～4分（睡眠状态，物理刺激可苏醒）；评估指标：ICU住院时间、心理健康。CritCareMed2009Vol.37,No.92022/12/1912研究对象：MV清醒成人患者；CritCareMed2012PTSD：posttraumaticstressdisorder2022/12/1913结论：本研究显示浅镇静减少ICU住院和机械通气时间，对患者心理健康和安全没有负面影响PTSD：posttraumaticstressdiso13AmJRespirCrit

Care

Med.

2012Oct15;186(8):724-31.2022/12/1914AmJRespirCrit

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Med.

20114早期镇静深度可独立预测延迟拔管和死亡率增高。2022/12/1915早期镇静深度可独立预测延迟拔管和死亡率增高。2022/12/15早期深镇静可能是有害的

6个月病死率的独立危险因素Shehabietal,AJRCCMOct2012Shehabietal,IntCareMedJan.201316早期深镇静可能是有害的

6个月病死率的独立危险因素Sheha目前浅镇静实施的问题澳大利亚和新西兰25个ICU251例患者AmJRespirCrit

Care

Med.

2012Oct15;186(8):724-312022/12/1917目前浅镇静实施的问题澳大利亚和新西兰25个ICUAmJR17第一次（day0）镇静评分：76%（191/251）患者处于深镇静;第4日镇静评分：＞50%患者处于深镇静2022/12/1918第一次（day0）镇静评分：76%（191/251）患者处18马来西亚11个ICU；259例患者早期（48h）深镇静显著高于浅镇静2022/12/1919马来西亚11个ICU；早期（48h）深镇静显著高于浅镇静2019启示2022/12/1920启示2022/12/142020早期目标性镇静可行性多中心随机对照研究；成年MV＞24h；早期目标性镇静组（EGDS）：右美托咪定输注RASS-2～+1；标准镇静组：应用丙泊酚或咪唑安定评价指标：两组浅镇静持续时间、谵妄发生率。Crit

Care

Med.

2013Aug;41(8):1983-91.2022/12/1921早期目标性镇静可行性多中心随机对照研究；Crit

Care

21EGDS实施2022/12/1922EGDS实施2022/12/142222早期目标镇静可以减少４８小时内丙泊酚、咪达唑仑等镇静剂用量早期目标镇静可以更好更快实现浅镇静目标。早期目标镇静并不增加谵妄发生率。目标导向镇静(EGDS)本质是“规范管理的浅镇静”。2022/12/1923早期目标镇静可以减少４８小时内丙泊酚、咪达唑仑等镇静剂用量早23早期目标导向型镇静,理论基础

浅镇静是理想的平均通气时间通常为5-7天机械通气早期普遍是进行深镇静79%患者在机械通气一开始就深镇静>50%患者在镇静4天后仍然深镇静之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小时内的镇静管理早期目标导向型镇静,理论基础浅镇静是理想的24

早期目标导向镇静关键因素

整合下列方案是可行的:早期使用镇静药物干预治疗有效镇痛使用右美托咪定作为主要镇静药物浅镇静目标：RASS评分-2到+1.避免和最小化使用苯二氮卓类药物

早期目标导向镇静关键因素

整合下列方案是可行的:25如何选择镇静药物上述研究中治疗组药物：右美托咪定维持剂量：1g/kg/hr，逐渐减量起效时间：5~10min丙泊酚初始0.5mg/kg.h；据反应：5~10分钟增加0.5mg/kg；维持：0.5~3.0mg/kg.h2022/12/1926如何选择镇静药物上述研究中治疗组药物：2022/12/14226右美托咪定,a2受体和中枢神经系统作用位点：大脑(蓝斑核)脊髓交感神经中枢神经系统镇静/催眠抗焦虑镇痛交感神经交感神经活性BP,HR右美托咪定脊髓蓝斑核第四脑室脑桥大脑小脑右美托咪定,a2受体和中枢神经系统作用位点：右美托咪定脊27??α2Aα2Cα2Aα2A抗焦虑α2Bα2BXα2BXα2A镇静心动过缓减少心动过速抗寒颤血管收缩血管舒张利尿镇痛2受体亚型2

受体生理机制28??α2Aα2Cα2Aα2A抗焦虑α2Bα2BXα2BXα2作用机制

alpha-2A

受体产生镇静、催眠、镇痛、阻滞交感神经、神经保护以及抑制胰岛素分泌alpha-2B

受体抑制寒颤，作用脊髓背角位点产生镇痛作用，诱导外周血管收缩alpha-2C

受体与调节认知功能，感觉处理，情绪和兴奋性刺激诱导自主活动，调节肾上腺素从肾上腺髓质外流。29作用机制alpha-2A受体产生镇静、催眠、镇痛、阻滞交为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?可唤醒的镇静更好的合作交流能力减少镇静过度便于觉醒促进撤机机械通气时间更短减少镇静药物用量减少阿片类药物用量减轻躁动和谵妄为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?可唤醒的镇静30丙泊酚

2022/12/1931丙泊酚2022/12/143131早期目标导向型镇静是通往未来的桥梁过去深镇静舒适传统药物苯二氮卓类，丙泊酚从麻醉衍生而来催眠/健忘着眼于短期通气有效性现在浅镇静舒适新型药物α2受体激动剂重症患者回顾性研究目标镇静长期效果

以患者为中心认知功能32早期目标导向型镇静是通往未来的桥梁过去现在32

早期目标导向型镇静符合现代要求早期目标导向型镇静与现行临床实践是一致的，而且与国际指南相吻合;早期目标导向型镇静模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇静的优势相结合的措施；早期目标导向型镇静要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静深度，以及谵妄；所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜在的优势最大化;治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前ICU护理实践。早期目标导向型镇静符合现代要求早期目标导向型镇静与现行临33深镇静一定不需要么？28只新西兰白兔随机分为两组：轻度肺损伤和重度肺损伤；给予4h低潮气量MV，每组分为两亚组：轻度肺损伤+保留自主呼吸、轻度肺损伤+无自主呼吸（给予肌松药）、重度肺损伤+保留自主呼吸以及重度肺损伤+无自主呼吸；评估氧合、气道压、肺组织学改变CritCareMed.

2013Feb;41(2):536-45.2022/12/1934深镇静一定不需要么？28只新西兰白兔随机分为两组：轻度肺损伤34轻度肺损伤+保留自主呼吸组氧合和肺顺应性显著优于轻度肺损伤+无自主呼吸组（给予肌松药）；重度肺损伤+保留自主呼吸组则差于重度肺损伤+无自主呼吸；2022/12/1935轻度肺损伤+保留自主呼吸组氧合和肺顺应性显著优于轻度肺损伤+35轻度肺损伤+保留自主呼吸组炎性反应显著低于轻度肺损伤+无自主呼吸组；重度肺损伤+保留自主呼吸组肺组织学损伤程度显著重于重度肺损伤+无自主呼吸；研究显示：轻度肺损伤保留自主呼吸可以保持较高的肺顺应性和较明显的组织学改善；重症肺损伤则是肌松状态下可以保持较好的肺部状况；这提示：对于重症ARDS，深镇静+肌松有可能使患者获益；而轻度ARDS则需要浅镇静。2022/12/1936轻度肺损伤+保留自主呼吸组炎性反应显著低于轻度肺损伤+无自主362022/12/19372022/12/143737研究显示对于重度ＡＲＤＳ患者深度镇痛镇静联合肌松剂可改善其９０天生存率；缩短机械通气时间；不增加肌无力的发生率。2022/12/1938研究显示对于重度ＡＲＤＳ患者深度镇痛镇静联合肌松剂2022/38发生谵妄的多危险因素四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，既往罹患痴呆、高血压、酗酒病史、住ICU时病情严重(B)。昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素(B)。发生谵妄的多危险因素四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，39谵妄的发病机制发病机制不清，可能有多种机制可能的发病机制：中枢胆碱能系统功能降低：抗胆碱能药物导致谵妄，胆碱酯酶抑制剂可逆转。中枢多巴胺能系统功能增强：左旋多巴可诱发谵妄，多巴胺拮抗剂可治疗谵妄。炎症介质：增加血脑屏障通透性，改变神经传递。应激反应：儿茶酚胺释放，皮质醇过度分泌。InouyeSK.NEnglJMed.2006;354:1157-65谵妄的发病机制发病机制不清，可能有多种机制InouyeSK40镇痛、镇静与谵妄近来研究显示：镇静水平是否平稳与谵妄发生有关。镇痛、镇静与谵妄近来研究显示：镇静水平是否平稳与谵妄发生有关412022/12/1942H.Svenningsen1,I.Egerod2,P.Videbech3,D.Christensen4,M.Frydenberg5andE.K.Tønnesen1ActaAnaesthesiolScand2013;57:288–293镇静水平波动较大，显著增加谵妄发生风险；保持镇静水平稳定或不镇静，能够降低谵妄风险2022/12/1442H.Svenningsen1,I42ICU谵妄处理2022/12/1943Limitingsedationand/orusingdexmedetomidine,ratherthanmidzaolamorlorazepam,mayhelpattenuatetheriskofdevelopingdelirium。浅镇静和或应用右美托咪定，避免咪唑安定或劳拉西泮有助于降低谵妄发生风险。ICU谵妄处理2022/12/1443Limitingse432022/12/19442022/12/144444上述病例怎么实施镇静管理病情特点：呼吸明显窘迫、呛咳频繁剧烈且伴随氧合恶化、心功能低下；镇静注意点：①尽可能减少氧耗尤其心肌氧耗，②尽可能增加氧供，③尽可能减轻高PEEP带来的不适④尽量避免呛咳干扰呼吸循环。方案：早期：深镇静：偏大剂量右美托咪定或丙泊酚+大剂量阿片类药（可降低气道高反应性），必要时给予肌松药。后期：病情改善，逐渐过渡为浅镇静2022/12/1945上述病例怎么实施镇静管理病情特点：呼吸明显窘迫、呛咳频繁剧烈45谢谢关注！重症患者：目标导向性镇静课件整理4641、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹

42、只有在人群中间，才能认识自己。——德国

43、重复别人所说的话，只需要教育；而要挑战别人所说的话，则需要头脑。——玛丽·佩蒂博恩·普尔

44、卓越的人一大优点是：在不利与艰难的遭遇里百折不饶。——贝多芬

45、自己的饭量自己知道。——苏联41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜47重症患者：目标导向性镇静41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。重症患者：目标导向性镇静重症患者：目标导向性镇静41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。重症患者：目标导向性镇静2021/4/152病例患者王X，女，82岁因“胸闷憋喘2天，心肺复苏术后5小时”入院入院时情况：气管插管，呼吸机辅助呼吸，镇静状态，入科时血气分析：氧合指数96，PCT6.16ng/ml，BNP14034ng/L，入院前CT：双肺广泛炎性改变。京剧是中国最具影响力的汉族戏曲剧种之一，至今已有将近二百年的历史。京剧作为一门综合性艺术形式，具有较高的美学价值。《音乐课程标准》指出教学中要重视“弘扬民族文化”的学习。而在浩如烟海、异彩纷呈的民族民间音乐中，除民歌、民间乐曲和地方戏曲外，最具艺术价值且又影响广泛的民族艺术，当属被称之为“三大国粹”之一的京剧了。在新课程背景下，如何让越来越多的学生了解京剧、喜爱京剧呢？下面，我仅从个人在京剧音乐教学中的体会谈几点看法。我国的戏曲艺术源远流长、丰富多彩。尤其京剧艺术集文学、歌唱、音乐、舞蹈、表演、武术、杂技、服饰、脸谱、化装和美术等多种艺术于一体，经几代艺术家的不懈努力，其表演形式和戏曲理论日臻完善、完美。它不仅在国内流传最广、影响最大，在国际上也已经具有了极高的声誉，被称之为“东方艺术的珍品”“中国文化的精粹”。京剧大师梅兰芳先生开创的戏曲表演理论，也堪称同斯坦尼斯拉夫斯基体系、布莱希特体系相媲美的三大戏曲体系之一。那么，为什么具有如此之高艺术价值、影响如此广博深邃的京剧艺术，却在国内举步维艰，在年轻的一代中备受冷遇呢？这不仅有其多方面、多层次的各种原因，也和个别学校长期以来的应试教育以及音乐艺术教育长期滞后的状况有一定的关系。为从根本上改变这种情况，我认为：（1）在教材的选编上，应从弘扬民族优秀文化的高度，把它当做“国人”必学、必唱的“国戏”来全盘考虑、系统编排。普及京剧要从小、从早抓起，少年儿童完全可以接受并能学好京剧。（2）音乐教师不能忽视戏曲音乐的教学，要以弘扬民族文化的高度责任感，努力钻研并且逐步提高戏曲方面的知识和演唱演奏技能。很难想象，一名对“国粹”一无所知的，只会照本宣科，播放录音、录像的教师怎能使学生对戏曲产生浓厚兴趣呢？（3）京剧入课堂我是持肯定的态度，并为此积极地准备着。京剧的教学，教师是关键，如果我们教师连京剧都不懂，不会唱，怎么能教学生呢？因此，作为音乐教师，我们应该主动地通过电脑、录音以及走访一些老的艺人等方式去认识京剧、学习京剧。俗话说得好：“要给学生一杯水，教师要有一桶水。”让学生学习京剧而我们自己却不会，这样我们就不配做一名教师。让京剧走进我们的音乐课堂，我们不光是让学生唱几句京剧，更重要的是让学生通过学习我们国家的国粹，使我们国家的传统文化得以传承和发扬光大。而这一任务，应由我们这些中小学的音乐教师来承担。（4）由于有些中学生在音乐课堂上的表现欲望不是特别强烈，不善于模仿演唱，使他们不能很好地学习京剧。因此，作为音乐教师，我们应该从其他的方面去引导学生进行学习。如生动的脸谱、人物的化妆、服装、道具、伴奏乐器等这些最基本的京剧硬件，我会让学生通过观看、演奏等方式，真正去感受京剧、体验京剧、演绎京剧。（5）让学生了解我们国家的一些其他的戏曲，京剧是一个很好的突破口。同时，学生通过对京剧的学习，还可以拓展了解到其他的一些剧种，如越剧、黄梅戏、评剧等。京剧是国粹，这个在我国有着二百多年历史的博大精深的民族艺术，我们不可能通过几节课、学唱几个唱段就让所有的学生喜欢上它，掌握它的精髓。但我们相信，只要我们教师为传承民族文化真心诚意地想办法去做这件事情，京剧就会真正地走进我们的校园，走进学生的生活。（瓦房店市第九初级中学）在分析了历史与社会学科学生作业的现状后，笔者发现学生有“为什么要做作业”的痛苦，他们认为历史与社会学科无升学考试压力，到时候是开卷的，无须多费精力，在做作业时依赖课本，仅仅是一条条、一点点地把资料从课本上抄录到作业本上，依赖老师的分析，独立面对问题时束手无策。《历史与社会课程标准》提出了大力培育人文精神，促进学生的自主发展，培养学生参与社会生活、解决实际问题的能力，有主见地正视各种社会问题，更自觉地面对各种机遇与挑战，充分体现“以育人为本”而不是“以知识为本”的现代教育的价值取向。新课程理念中作业的作用是激发学生的学习兴趣，提高学生的认知水平，开拓学生的思维能力，培养学生的自主探究能力。如何直面“依赖与自主”为主要矛盾的作业问题？作为教师无可回避！一、作业存在的病症（1）学生认识错误，以为升学考时历史与社会学科是开卷的，平时无须注意，只要知道所考知识点在书本的什么地方就可以了。根本意识不到学科作业的开放性和对生活的指导作用，认为平时的作业是一种可怕的负担，不愿分出一份精力去“应付”。更有部分教师错误地认为学生的培养是个别学科单独可以胜任的，与升学关系不大的学科就不需要投入大量精力，这对学生错误观念的形成起到了推波助澜的作用。（2）很多学生认为历史与社会学科与自己的生活或学习（主要指升学学业）无关，这门学科没有用。越认识不对，就越无兴趣，就越脱离生活，就越认识不对。如此循环，就更“病入膏肓”。二、切除病灶的思路必须让学生知道，这门学科可以促进自己的学习，指导自己的生活，是很实用的，而且可以得益终身。有了兴趣，尝了甜头，学科就完成了“要我学”到“我要学”的质变。教学中要体现以人为本的教育思想，把对学生学习历史与社会的兴趣、态度和自信心的培养放在教学的首要地位，注重学生智能的开发和应用交际能力的培养，最终为学生的“学为我用”和积极开拓发展打下良好的学用结合的意识基础。三、作业目标指向（1）提高兴趣。只有对学科感兴趣，学生才会主动地接近它、思考它，才会主动地提出自己的意见和见解。我们教学活动的最终目的，就是离开课堂后学生有用、能用，而作业是学生离开课堂后的极好训练方式，学生经过努力有了收获，有了对学科的感悟，甚至对社会的理解，就能激发对学科和作业的兴趣。（2）发展思维。作业过程中，学生学习分析、领会、解决问题的新思路，运用课堂上学到的分析思路。面对实际问题时有明确的思维，“这事是什么事”“怎么处理这事”，做到“胸中有货，遇事不慌”。通过作业的锻炼，让学生能开拓思维，触类旁通。（3）培养能力。实践活动、社会热点，都可以作为思考题，都可以作为作业。学生通过自主探索、自觉寻求帮助等来提升自身的能力，使“纸上得来”进化到“躬行绝知”，不但可以增长有关历史与社会的知识，更可以学会学习，学会求助。这是把生活“问题化”后，让学生把问题“生活化”，从而自主地学会生活的有效途径。挖掘学科中的美育资源，培养学生的审美、鉴美能力。四、应用的尝试应用性作业的布置，问题设计、题目种类、题目难度、呈现方式、完成路径等都需要教师做一定的预判或分类。教师准备不足，布置的作业没有根据教学目标或学生的情况，都达不到目标指向。准备好课本和作业本。这是针对少数“学困生”学期中途丢了书本或作业本而要求的。通过翻阅课本，能把作业本中“基础与巩固”的一些问题的答案翻出来，让他们知道，翻书也是解决问题的一个直接有效的好方法。能通过翻书找到答案，让他们有一种解决问题的成功体验。体验越多，学生也就越乐意接受挑战，从而减少对作业对学科的反感。不能抄答案。能从书上找出答案，能不能再加大难度？利用这点让学生自觉去记忆去复述，甚至去模仿总结，这都是学会学习的良好开端，主要是为了进一步培养学生独立思维和自主探究夯实基础，养成习惯。学生作业准备。什么时间，什么环境，精神状态如何，作业的效率问题，学生自发地完成了“同样的精力，追求成果最大化；同样的成果，追求精力最小化”的准备过程。教师怎样才能使布置的作业让学生乐做、能做、想做，敢与同学比较和探讨？1.生活化目的就是学生能够运用知识来解决生活中的实际问题。作业布置必须从学生的生活出发，联系历史与现实的实际问题，关乎社会的热点、焦点，最好是学生关注的问题。题目亲切学生就更易接受。如聚焦杭州经济市场的变化现象比如房产，鞭挞社会丑恶的理性思考比如招考作弊，关注社会民生的问题比如“洗虾粉”，等等。作业的生活化，需要教师花更多时间和精力去准备，但是对学生的成长是事半功倍的。作业的生活化可以培养学生关心社会，热爱生活，乐于探究，激发兴趣，学思结合，也可以营造关心社会，人人有责的班级学习和商讨氛围，使学生学会与人交流商洽的技能。2．多样化学生可以通过书面、口头、调查等多种不同形式来完成作业，书面形式中也可以分为选择、计算、论述等。教师应教布置不同形式的作业，避免形式单一。作业的多样形式也是符合初中年龄段的人接受事物的心理特点的，遵循了学生的发展水平。这要求既把握全体学生的认知情况，又兼顾不同学生的个体差异和思维特点。可以更有效、更贴切地激发学生对作业的兴趣，从而提高作业的质量。3.没有标准答案只要能体现学生进行了探究性的学习，只要能展示学生自主探究的过程，只要学生能在完成作业的过程中充分“动手”和“动脑”，就是一份合格的作业；能注意到正确的是非观念，就是一份良好的作业；只要有自己的分析判断，有思维的个性体现，就是一份优秀的作业。4.及时进行评价和指正（1）同学间横向评价和自我纵向评价相结合。对学生进行同学间横向评价，有利于学生认识自己的优势与不足；对学生进行自我前后发展过程中的纵向评价，采用肯定为主的评价，有利于帮助那些学习有困难的学生建立自信。利用多媒体拓宽学生视野，加大感性领悟范围。（2）教师指正则可以用多媒体，通过图文并茂、动静皆宜的表现形式，生动形象地展示农村学生不熟悉的信息化、时尚化的内容。学习历史对提高学生的综合应用实践能力大有益处。进行交际的能力不是“教”会的，而是“练”会的。思维的分析和历史的剖析可以真正成为交际中胜人一筹的利器，是辩论乃至今后谈判的必备技能。重症患者：目标导向性镇静41、俯仰终宇宙，不乐复何如。重症患48重症患者：目标导向性镇静课件整理49重症患者：目标导向性镇静课件整理50重症患者：目标导向性镇静课件整理51重症患者：目标导向性镇静课件整理52壹贰叁肆伍心脏重症患者为什么要镇痛镇静内容镇静策略的变化及变化依据早期目标导向镇静实质、可行性镇静药物的选择深镇静一定不需要么？陆镇静与谵妄2022/12/1953壹贰叁肆伍心脏重症患者为什么要镇痛镇静内容镇静策略的变化及变53心脏重症患者为什么要镇痛镇静（一）全身和心肌氧供降低心脏重症患者病理生理全身和心肌氧耗增加心衰：镇静降低心脏前后负荷；镇静降低全身氧耗心肌缺血：镇静可降低全身氧耗，减轻心脏负荷；镇静降低心肌氧耗，恢复心肌氧供需失衡，改善心功能全身氧供心肌氧供全身氧耗心肌氧耗2022/12/1954心脏重症患者为什么要镇痛镇静（一）全身和心肌心脏重症患者病理54心脏重症患者为什么要镇痛镇静（二）2022/12/1955心脏重症患者为什么要镇痛镇静（二）2022/12/14855ICU镇静策略的变化2022/12/1956ICU镇静策略的变化2022/12/14956变化的依据多中心研究，纳入259例MV≥24h镇静病人；浅镇静为RASS-2～+1，深镇静RASS-3～-5；所用药物：镇痛：芬太尼、吗啡、氯胺酮等；镇静：咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。2022/12/1957变化的依据多中心研究，纳入259例MV≥24h镇静病人；2057深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组，6.69(4–11.7)VS3.95(2.7–6.9)，P＜0.008深镇静组死亡风险显著高于浅镇静组，P＝0.0012022/12/1958深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组，6.69(4–11.7)58研究对象：MV清醒成人患者；改良Ramsy评分：浅镇静1～2分（清醒合作），深镇静3～4分（睡眠状态，物理刺激可苏醒）；评估指标：ICU住院时间、心理健康。CritCareMed2009Vol.37,No.92022/12/1959研究对象：MV清醒成人患者；CritCareMed2059PTSD：posttraumaticstressdisorder2022/12/1960结论：本研究显示浅镇静减少ICU住院和机械通气时间，对患者心理健康和安全没有负面影响PTSD：posttraumaticstressdiso60AmJRespirCrit

Care

Med.

2012Oct15;186(8):724-31.2022/12/1961AmJRespirCrit

Care

Med.

20161早期镇静深度可独立预测延迟拔管和死亡率增高。2022/12/1962早期镇静深度可独立预测延迟拔管和死亡率增高。2022/12/62早期深镇静可能是有害的

6个月病死率的独立危险因素Shehabietal,AJRCCMOct2012Shehabietal,IntCareMedJan.201363早期深镇静可能是有害的

6个月病死率的独立危险因素Sheha目前浅镇静实施的问题澳大利亚和新西兰25个ICU251例患者AmJRespirCrit

Care

Med.

2012Oct15;186(8):724-312022/12/1964目前浅镇静实施的问题澳大利亚和新西兰25个ICUAmJR64第一次（day0）镇静评分：76%（191/251）患者处于深镇静;第4日镇静评分：＞50%患者处于深镇静2022/12/1965第一次（day0）镇静评分：76%（191/251）患者处65马来西亚11个ICU；259例患者早期（48h）深镇静显著高于浅镇静2022/12/1966马来西亚11个ICU；早期（48h）深镇静显著高于浅镇静2066启示2022/12/1967启示2022/12/142067早期目标性镇静可行性多中心随机对照研究；成年MV＞24h；早期目标性镇静组（EGDS）：右美托咪定输注RASS-2～+1；标准镇静组：应用丙泊酚或咪唑安定评价指标：两组浅镇静持续时间、谵妄发生率。Crit

Care

Med.

2013Aug;41(8):1983-91.2022/12/1968早期目标性镇静可行性多中心随机对照研究；Crit

Care

68EGDS实施2022/12/1969EGDS实施2022/12/142269早期目标镇静可以减少４８小时内丙泊酚、咪达唑仑等镇静剂用量早期目标镇静可以更好更快实现浅镇静目标。早期目标镇静并不增加谵妄发生率。目标导向镇静(EGDS)本质是“规范管理的浅镇静”。2022/12/1970早期目标镇静可以减少４８小时内丙泊酚、咪达唑仑等镇静剂用量早70早期目标导向型镇静,理论基础

浅镇静是理想的平均通气时间通常为5-7天机械通气早期普遍是进行深镇静79%患者在机械通气一开始就深镇静>50%患者在镇静4天后仍然深镇静之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小时内的镇静管理早期目标导向型镇静,理论基础浅镇静是理想的71

早期目标导向镇静关键因素

整合下列方案是可行的:早期使用镇静药物干预治疗有效镇痛使用右美托咪定作为主要镇静药物浅镇静目标：RASS评分-2到+1.避免和最小化使用苯二氮卓类药物

早期目标导向镇静关键因素

整合下列方案是可行的:72如何选择镇静药物上述研究中治疗组药物：右美托咪定维持剂量：1g/kg/hr，逐渐减量起效时间：5~10min丙泊酚初始0.5mg/kg.h；据反应：5~10分钟增加0.5mg/kg；维持：0.5~3.0mg/kg.h2022/12/1973如何选择镇静药物上述研究中治疗组药物：2022/12/14273右美托咪定,a2受体和中枢神经系统作用位点：大脑(蓝斑核)脊髓交感神经中枢神经系统镇静/催眠抗焦虑镇痛交感神经交感神经活性BP,HR右美托咪定脊髓蓝斑核第四脑室脑桥大脑小脑右美托咪定,a2受体和中枢神经系统作用位点：右美托咪定脊74??α2Aα2Cα2Aα2A抗焦虑α2Bα2BXα2BXα2A镇静心动过缓减少心动过速抗寒颤血管收缩血管舒张利尿镇痛2受体亚型2

受体生理机制75??α2Aα2Cα2Aα2A抗焦虑α2Bα2BXα2BXα2作用机制

alpha-2A

受体产生镇静、催眠、镇痛、阻滞交感神经、神经保护以及抑制胰岛素分泌alpha-2B

受体抑制寒颤，作用脊髓背角位点产生镇痛作用，诱导外周血管收缩alpha-2C

受体与调节认知功能，感觉处理，情绪和兴奋性刺激诱导自主活动，调节肾上腺素从肾上腺髓质外流。76作用机制alpha-2A受体产生镇静、催眠、镇痛、阻滞交为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?可唤醒的镇静更好的合作交流能力减少镇静过度便于觉醒促进撤机机械通气时间更短减少镇静药物用量减少阿片类药物用量减轻躁动和谵妄为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?可唤醒的镇静77丙泊酚

2022/12/1978丙泊酚2022/12/143178早期目标导向型镇静是通往未来的桥梁过去深镇静舒适传统药物苯二氮卓类，丙泊酚从麻醉衍生而来催眠/健忘着眼于短期通气有效性现在浅镇静舒适新型药物α2受体激动剂重症患者回顾性研究目标镇静长期效果

以患者为中心认知功能79早期目标导向型镇静是通往未来的桥梁过去现在32

早期目标导向型镇静符合现代要求早期目标导向型镇静与现行临床实践是一致的，而且与国际指南相吻合;早期目标导向型镇静模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇静的优势相结合的措施；早期目标导向型镇静要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静深度，以及谵妄；所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜在的优势最大化;治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前ICU护理实践。早期目标导向型镇静符合现代要求早期目标导向型镇静与现行临80深镇静一定不需要么？28只新西兰白兔随机分为两组：轻度肺损伤和重度肺损伤；给予4h低潮气量MV，每组分为两亚组：轻度肺损伤+保留自主呼吸、轻度肺损伤