食管癌治疗新进展资料课件

背景我国是食管癌发病大国，占世界食管癌发病一半以上食管癌是我国恶性肿瘤发病率第6位，死亡率第6位，呈逐年上升趋势初诊80%患者为中晚期，手术切除5年生存率仅为30%左右近年来食管癌的诊治有了许多新进展背景我国是食管癌发病大国，占世界食管癌发病一半以上1目录新的分期手术路径及吻合方式二野、三野淋巴结管状胃腔镜食管癌手术目录新的分期2第7版食管癌TNM分期新增肿瘤组织学类型（H）和细胞分化程度（G），但这两个因素仅对Ⅰ、Ⅱ期食管癌的分期有影响；在T分期中，原位癌（Tis）定义为重度不典型增生，T1分为T1a（侵犯黏膜层）和T1b（侵犯黏膜下层），T4分为T4a（侵犯心包、胸膜或膈肌）和T4b（侵犯其他邻近器官）；N分期的修订最突出，按淋巴结转移数目分为N0~3；M分期取消了M1a与M1b，合并为M1；鳞癌的分期考虑了肿瘤的部位因素；食管癌的分段标志更为明确，胸上、中、下段的分界以奇静脉弓、下肺静脉为界。第7版食管癌TNM分期新增肿瘤组织学类型（H）和细胞分化程度3(1)减轻术后疼痛，提高生活质量；(3)切除胃小弯部分，贲门旁、胃左动脉旁、胃小弯淋巴结清扫快速、彻底，减少术后肿瘤复发；腹区,包括膈肌以下的腹野淋巴结区。与常规手术之间长期生存率的差别尚无定论。第7版标准中,锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移(M1)。(3)切除胃小弯部分，贲门旁、胃左动脉旁、胃小弯淋巴结清扫快速、彻底，减少术后肿瘤复发；≥20%者则分别是70.G4未规定G4未分化癌下纵隔区,即气管分叉水平以下、膈肌水平以上的淋巴结区;在T分期中，原位癌（Tis）定义为重度不典型增生，T1分为T1a（侵犯黏膜层）和T1b（侵犯黏膜下层），T4分为T4a（侵犯心包、胸膜或膈肌）和T4b（侵犯其他邻近器官）；分析表明,转移区域为1、2、3个者的3年生存率分别为35.特别是开展食管三野淋巴结清扫术以来,愈来愈多有锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结转移的患者,仅靠外科治疗就得到长期生存。3－FL清扫适用于(1)气管分叉以上的肿瘤第6版(2002)第7版(2009)二野、三野淋巴结清扫T分级定义:原发肿瘤(PrimaryTumor)T1a可考虑行内镜黏膜切除术（EMR）Ｔ４a，肿瘤仅累及心包、胸膜或膈肌者是可切除的。

(1)减轻术后疼痛，提高生活质量；T分级定义:原发肿瘤(Pr4N分级定义:区域淋巴结(LymphNodes)**:AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12枚,并应记录清扫的区域淋巴结总数。

N分级定义:区域淋巴结(LymphNodes)**:AJC5M分级定义:远处转移(Distantetastasis)**:锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移。

M分级定义:远处转移(Distantetastasis)*6H分级定义:癌细胞类型(HistologicCellType)第6版(2002)第7版(2009)H1未规定H1鳞癌

H2未规定H2腺癌H分级定义:癌细胞类型(HistologicCellTy7G分级定义:细胞分化程度(GradeofDifferentiation)第6版(2002)第7版(2009)Gx未规定Gx细胞分化程度不能确定

G1未规定G1高分化癌

G2未规定G2中分化癌

G3未规定G3低分化癌

G4未规定G4未分化癌G分级定义:细胞分化程度(GradeofDifferen8第6版(2002)第7版(2009)

分期

亚组TNM

亚组TNMHG0期0is000is00—1Ⅰ期Ⅰ100Ⅰa100110022Ⅰb10012100—3-4200—1Ⅱ期Ⅱa200Ⅱ200—2-43003-4a00——Ⅱb1-2101-210——Ⅲ期Ⅲ310Ⅲa3-4a1a0——4-0Ⅲb3-4a1b0———20——Ⅳ期Ⅳa——1aⅣ4b————Ⅳb——1b—3—————1——第6版(2002)第7版(20099新分期值得思考的问题该分期系统仅适用于食管癌术后患者，对于术前及非手术患者如何进行分期尚不明确；食管癌的预后不仅受淋巴结数目的影响，同时淋巴结转移度、转移距离和部位亦是重要的预后影响因子，但这些未纳入分期中；远处转移的定义是否合理？第7版分期资料纳入的食管鳞癌病例仅占总例数的1/3，对其预后的预测和指导治疗的意义有待观察。新分期值得思考的问题该分期系统仅适用于食管癌术后患者，对于术10N分级—“量”化N分级反映预后更准确中山大学肿瘤防治中心分析了连续收治的341例胸段食管鳞癌病例,得到了相似的结论。所有患者均接受根治性切除术治疗,平均每例清扫淋巴结12.1个、4.7站,平均转移度为22.4%。淋巴结转移数目为1~3个者的1、3、5年生存率分别是77.4%、34.8%、27.8%。淋巴结转移≥3个者则分别是5.5%、22.6%、8.5%(P=0.001)。淋巴结转移度≤20%者的1、3、5年生存率分别是76.6%、39.1%、31.8%,≥20%者则分别是70.4%、23.8%、14.2%(P=0.003)。N分级—“量”化N分级反映预后更准确中山大学肿瘤防治中心分11N分级—N分级不分“区”,美中不足

？第7版标准的N分级只根据淋巴结转移数目的多少,而没有考虑转移区域的多少。众所周知,食管是跨颈、胸、腹多个解剖部位的后纵隔中线肌性器官,其黏膜及黏膜下丰富的毛细淋巴管网汇成淋巴管穿出食管肌层后,一般注入附近的淋巴结,但亦有食管外的上下、左右交通支吻合,因而食管的颈段与胸段、胸段与腹段之间都有管壁内外、食管周围广泛的淋巴联系,食管的淋巴引流节段性不明显。食管癌淋巴结转移的站数越多,转移度越高,其转移的个数亦越多,说明转移的范围越广泛,其预后越差。N分级—N分级不分“区”,美中不足？第7版标准的N分级只12N分级—N分级不分“区”,美中不足

？上述病例的淋巴结转移区域定义为:上纵隔区,即锁骨下动脉水平以下、气管分叉水平以上的淋巴结区;下纵隔区,即气管分叉水平以下、膈肌水平以上的淋巴结区;腹区,包括膈肌以下的腹野淋巴结区。按转移区域的多少(1、2、3个)将上述病例分为3组。分析表明,转移区域为1、2、3个者的3年生存率分别为35.9%、24.0%、25.7%,5年生存率分别为28.0%、15.7%、0(P=0.009)。N分级—N分级不分“区”,美中不足？上述病例的淋巴结转移13远处转移定义是否合理?第7版标准中,锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移(M1)。这些改变似乎都不太合适。实际上,在临床工作中,锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结转移的预后往往优于其他器官转移,国内外对此均有研究报告。特别是开展食管三野淋巴结清扫术以来,愈来愈多有锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结转移的患者,仅靠外科治疗就得到长期生存。远处转移定义是否合理?第7版标准中,锁骨上淋巴结和腹腔动脉干14局限性仅适用于单纯手术患者不适用于非手术治疗患者对T4b及M1患者的代表性差不包括颈段食管癌局限性仅适用于单纯手术患者15不同的手术路径及吻合方式不同的手术路径及吻合方式16颈部吻合VS胸内吻合颈部吻合VS胸内吻合17颈部吻合VS胸内吻合颈部吻合VS胸内吻合18VATS/腹腔镜食管切除＋幽门成形和空肠造瘘Gx未规定Gx细胞分化程度不能确定实际上,在临床工作中,锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结转移的预后往往优于其他器官转移,国内外对此均有研究报告。在T分期中，原位癌（Tis）定义为重度不典型增生，T1分为T1a（侵犯黏膜层）和T1b（侵犯黏膜下层），T4分为T4a（侵犯心包、胸膜或膈肌）和T4b（侵犯其他邻近器官）；上至环状软骨，下至锁骨上缘包括肩胛舌骨肌及颈静脉一并切除实际上,在临床工作中,锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结转移的预后往往优于其他器官转移,国内外对此均有研究报告。手术时间长，平均6－7小时远处转移定义是否合理?食管癌的预后不仅受淋巴结数目的影响，同时淋巴结转移度、转移距离和部位亦是重要的预后影响因子，但这些未纳入分期中；3－FL清扫适用于(1)气管分叉以上的肿瘤食管癌的分段标志更为明确，胸上、中、下段的分界以奇静脉弓、下肺静脉为界。N分级—N分级不分“区”,美中不足？(1)减轻术后疼痛，提高生活质量；上纵隔区,即锁骨下动脉水平以下、气管分叉水平以上的淋巴结区;N分级—N分级不分“区”,美中不足？颈部吻合VS胸内吻合VATS/腹腔镜食管切除＋幽门成形和空肠造瘘颈部吻合VS胸内19颈部吻合VS胸内吻合颈部吻合VS胸内吻合20颈部吻合VS胸内吻合颈部吻合VS胸内吻合21颈部吻合VS胸内吻合颈部吻合VS胸内吻合22左胸VS右胸左胸VS右胸23左胸VS右胸左胸VS右胸24左胸VS右胸左胸VS右胸25该分期系统仅适用于食管癌术后患者，对于术前及非手术患者如何进行分期尚不明确；0cm，无明显软组织阴影者或以腔内生长，无明显外侵及无明显淋巴结肿大者，即Ⅰ、Ⅱ期为主和部分Ⅲ期食管癌。全LND：(2)＋左胸顶LN、RNL、气管旁LN。(2)管状胃的动脉血供和静脉回流均有可能受损，导致管状胃食管吻合口并发症发生率升高。Gx未规定Gx细胞分化程度不能确定胸内食管鳞癌最常见淋巴结转移部位是食管旁、胃周围，其次为喉返神经旁、胸内气管旁淋巴结；7%,5年生存率分别为28.T1a可考虑行内镜黏膜切除术（EMR）Ｔ４a，肿瘤仅累及心包、胸膜或膈肌者是可切除的。远处转移定义是否合理?下纵隔区,即气管分叉水平以下、膈肌水平以上的淋巴结区;VATS/腹腔镜食管切除＋幽门成形和空肠造瘘不适用于非手术治疗患者目前腔镜下食管癌手术方式有以胸腔镜食管切除+开腹游离胃+食管胃颈部吻合较为常用。VATS/腹腔镜食管切除＋幽门成形和空肠造瘘不同的手术路径及吻合方式弓上VS弓下该分期系统仅适用于食管癌术后患者，对于术前及非手术患者如何进26弓上VS弓下弓上VS弓下27弓上VS弓下弓上VS弓下28二野、三野淋巴结清扫

胸内食管鳞癌最常见淋巴结转移部位是食管旁、胃周围，其次为喉返神经旁、胸内气管旁淋巴结；肿瘤侵犯深度与淋巴结转移明显相关。食管癌无淋巴结转移的5年生存率(45%～75%)明显高于有淋巴结转移者，1～4个淋巴结转移者5年生存率为35%左右，5个以上转移者5年生存率小于1%。隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差二野、三野淋巴结清扫

胸内食管鳞癌最常见淋巴结转移部位是食29二野、三野淋巴结清扫国内外多家文献报道，颈、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)广泛淋巴结清扫的食管癌扩大根治术可降低局部复发率并提高远期生存率，但其死亡率和并发症也较高，尤其是喉返神经麻痹和呼吸道并发症。另一种意见认为，食管癌的广泛淋巴结转移不能单独依靠手术广泛切除，而应减少手术创伤，结合放化疗等综合治疗以提高疗效。二野、三野淋巴结清扫国内外多家文献报道，颈、胸、腹三野(3F30一野(腹区)：下界－胰腺上缘上界－膈裂孔左－脾门右－肝十二指肠韧带和胃右动脉根部后－腹主动脉前方一野(腹区)：下界－胰腺上缘31二野(胸区)

1.常规LND：包括全胸段食管旁、隆突下和左、右支气管旁LN。

2.扩大LND：(1)＋右胸顶LN、RNL、气管旁LN。

3.全LND：

(2)＋左胸顶LN、RNL、气管旁LN。二野(胸区)

1.常规LND：包括全胸段食管旁、隆突下和左32三野(颈野)

上至环状软骨，下至锁骨上缘包括肩胛舌骨肌及颈静脉一并切除三野(颈野)

上至环状软骨，下至锁骨上缘包括肩胛舌骨肌及颈33争论在淋巴结清扫的问题上，一直存在争议。日本学者认为，由于食管癌淋巴结转移较早，即使是较早期的食管癌，也应进行颈、胸、腹三野淋巴结清扫术，以全面清除已经转移到局部淋巴结的肿瘤细胞，减少局部复发的机会。争论在淋巴结清扫的问题上，一直存在争议。34二野、三野淋巴结清扫3－FL清扫适用于(1)气管分叉以上的肿瘤(2)具有淋巴结转移耗时长(平均8h),出血多(平均1000ml）存在的问题：出现LNM，能外科根治吗？真能提高生存率吗？二野、三野淋巴结清扫3－FL清扫适用于(1)气管分叉以上的肿35二野、三野淋巴结清扫因此，这样的争议估计还将持续下去，需要大规模的不同人种间的随机对照试验来得出结论。目前国内食管癌的手术方式以胸、腹部二野淋巴结清除术为主，只有少数医疗单位开展了TFD。二野、三野淋巴结清扫因此，这样的争议估计还将持续下去，需要大36管状胃管状胃37管状胃的应用在1992年，Liebermann等通过研究尸体胃部血管铸型标本，得出结论：胃网膜右动脉是胃大弯侧主要的供应动脉，尽管胃网膜左动脉分布达到了胃中部区域，它与网膜右动脉的交通却很少，同时，胃右动脉的血供极少。以上胃部血管解剖基础为我们建立管状胃提供了理论支持，管状胃的血运仅保留一支胃网膜右动脉，血供便能完全满足管状胃的需要。管状胃的应用在1992年，Liebermann等通过研究尸体38管状胃的应用管状胃的优点包括：(1)管状胃长度较全胃增加，可提至颈部满足颈部吻合的需要；(2)胃体变长，减少颈部吻合口的张力，减少术后吻合口瘘的发生；(3)切除胃小弯部分，贲门旁、胃左动脉旁、胃小弯淋巴结清扫快速、彻底，减少术后肿瘤复发；管状胃的应用管状胃的优点包括：39管状胃的优点包括：

(4)胃体变窄，胸胃对心肺的压迫减少，对心肺功能的影响小；(5)胃粘膜泌酸面积减少，胃内容物反流量减少，减少误吸风险。管状胃的优点包括：40管状胃的缺点：

(1)过多的切割缝合、过长的胃壁切缘可能导致切缘胃出血、愈合不良、胃瘘；(2)管状胃的动脉血供和静脉回流均有可能受损，导致管状胃食管吻合口并发症发生率升高。管状胃的缺点：41腔镜腔镜42电视胸腔镜手术(VATS)作为一种微创技术于1992年Peracchia等最早用于临床。目前腔镜下食管癌手术方式有以胸腔镜食管切除+开腹游离胃+食管胃颈部吻合较为常用。目前有学者认为食管癌腔镜手术的适应证为：肿瘤直径＜5.0cm，无明显软组织阴影者或以腔内生长，无明显外侵及无明显淋巴结肿大者，即Ⅰ、Ⅱ期为主和部分Ⅲ期食管癌。电视胸腔镜手术(VATS)作为一种微创技术于1992年Pe43国内外文献认为VATS行食管癌根治可行。PerryYetal，PittsburghMedicalCenter，2002适用于一般情况或肺功能较差不能耐受常规开胸手术的患者。术后死亡率及并发症发生率与常规手术相似。与常规手术之间长期生存率的差别尚无定论。国内外文献认为VATS行食管癌根治可行。PerryYe44优点：(1)减轻术后疼痛，提高生活质量；(2)减少心肺并发症的发生；(3)缩短住院时间；(4)使低心肺功能储备的患者也获得手术机会；(5)符合美学要求。优点：45缺点：(1)步骤繁琐，手术难度大。(2)依赖器械操作，术者过度谨慎，影响手术的根治性和安全性。

缺点：46争议赞成反对早期死亡率的（1.4％）手术时间长，平均6－7小时开腹经膈死亡率2％VATS/腹腔镜食管切除＋幽门成形和空肠造瘘疼痛轻手术技术、设备要求高大的心肺并发症低（呼衰1.8％，肺炎7.7％，心梗1.8％）吻合口瘘11.7％高于open手术全身感染低大并发症率32％与有经验open手术中心无不同生存率与open手术相似很难切除全部淋巴结争议赞成反对早期死亡率的（1.4％）手术时间长，平均6－7小47食管癌治疗新进展资料课件48第7版食管癌TNM分期新增肿瘤组织学类型（H）和细胞分化程度（G），但这两个因素仅对Ⅰ、Ⅱ期食管癌的分期有影响；在T分期中，原位癌（Tis）定义为重度不典型增生，T1分为T1a（侵犯黏膜层）和T1b（侵犯黏膜下层），T4分为T4a（侵犯心包、胸膜或膈肌）和T4b（侵犯其他邻近器官）；N分期的修订最突出，按淋巴结转移数目分为N0~3；M分期取消了M1a与M1b，合并为M1；鳞癌的分期考虑了肿瘤的部位因素；食管癌的分段标志更为明确，胸上、中、下段的分界以奇静脉弓、下肺静脉为界。第7版食管癌TNM分期新增肿瘤组织学类型（H）和细胞分化程度49新分期值得思考的问题该分期系统仅适用于食管癌术后患者，对于术前及非手术患者如何进行分期尚不明确；食管癌的预后不仅受淋巴结数目的影响，同时淋巴结转移度、转移距离和部位亦是重要的预后影响因子，但这些未纳入分期中；远处转移的定义是否合理？第7版分期资料纳入的食管鳞癌病例仅占总例数的1/3，对其预后的预测和指导治疗的意义有待观察。新分期值得思考的问题该分期系统仅适用于食管癌术后患者，对于术50食管癌的预后不仅受淋巴结数目的影响，同时淋巴结转移度、转移距离和部位亦是重要的预后影响因子，但这些未纳入分期中；适用于一般情况或肺功能较差不能耐受常规开胸手术的患者。上纵隔区,即锁骨下动脉水平以下、气管分叉水平以上的淋巴结区;(1)减轻术后疼痛，提高生活质量；淋巴结转移度≤20%者的1、3、5年生存率不适用于非手术治疗患者实际上,在临床工作中,锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结转移的预后往往优于其他器官转移,国内外对此均有研究报告。食管癌无淋巴结转移的5年生存率(45%～75%)明显高于有淋巴结转移者，1～4个淋巴结转移者5年生存率为35%左右，5个以上转移者5年生存率小于1%。食管癌淋巴结转移的站数越多,转移度越高,其转移的个数亦越多,说明转移的范围越广泛,其预后越差。鳞癌的分期考虑了肿瘤的部位因素；(1)减轻术后疼痛，提高生活质量；VATS/腹腔镜食管切除＋幽门成形和空肠造瘘鳞癌的分期考虑了肿瘤的部位因素；第7版标准中,锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移(M1)。下纵隔区,即气管分叉水平以下、膈肌水平以上的淋巴结区;N分级—N分级不分“区”,美中不足

？上述病例的淋巴结转移区域定义为:上纵隔区,即锁骨下动脉水平以下、气管分叉水平以上的淋巴结区;下纵隔区,即气管分叉水平以下、膈肌水平以上的淋巴结区;腹区,包括膈肌以下的腹野淋巴结区。按转移区域的多少(1、2、3个)将上述病例分为3组。分析表明,转移区域为1、2、3个者的3年生存率分别为35.9%、24.0%、25.7%,5年生存率分别为28.0%、15.7%、0(P=0.009)。食管癌的预后不仅受淋巴结数目的影响，同时淋巴结转移度、转移距51局限性仅适用于单纯手术患者不适用于非手术治疗患者对T4b及M1患者的代表性差不包括颈段食管癌局限性仅适用于单纯手术患者52左胸VS右胸左胸VS右胸53三野(颈野)

上至环状软骨，下至锁骨上缘包括肩胛舌骨肌及颈静脉一并切除三野(颈野)

上至环状软骨，下至锁骨上缘包括肩胛舌骨肌及颈54腔镜腔镜55争议赞成反对早期死亡率的（1.4％）手术时间长，平均6－7小时开腹经膈死亡率2％VATS/腹腔镜食管切除＋幽门成形和空肠造瘘疼痛轻手术技术、设备要求高大的心肺并发症低（呼衰1.8％，肺炎7.7％，心梗1.8％）吻合口瘘11.7％高于open手术全身感染低大并发症率32％与有经验open手术中心无不同生存率与open手术相似很难切除全部淋巴结争议赞成反对早期死亡率的（1.4％）手术时间长，平均6－7小56背景我国是食管癌发病大国，占世界食管癌发病一半以上食管癌是我国恶性肿瘤发病率第6位，死亡率第6位，呈逐年上升趋势初诊80%患者为中晚期，手术切除5年生存率仅为30%左右近年来食管癌的诊治有了许多新进展背景我国是食管癌发病大国，占世界食管癌发病一半以上57目录新的分期手术路径及吻合方式二野、三野淋巴结管状胃腔镜食管癌手术目录新的分期58第7版食管癌TNM分期新增肿瘤组织学类型（H）和细胞分化程度（G），但这两个因素仅对Ⅰ、Ⅱ期食管癌的分期有影响；在T分期中，原位癌（Tis）定义为重度不典型增生，T1分为T1a（侵犯黏膜层）和T1b（侵犯黏膜下层），T4分为T4a（侵犯心包、胸膜或膈肌）和T4b（侵犯其他邻近器官）；N分期的修订最突出，按淋巴结转移数目分为N0~3；M分期取消了M1a与M1b，合并为M1；鳞癌的分期考虑了肿瘤的部位因素；食管癌的分段标志更为明确，胸上、中、下段的分界以奇静脉弓、下肺静脉为界。第7版食管癌TNM分期新增肿瘤组织学类型（H）和细胞分化程度59(1)减轻术后疼痛，提高生活质量；(3)切除胃小弯部分，贲门旁、胃左动脉旁、胃小弯淋巴结清扫快速、彻底，减少术后肿瘤复发；腹区,包括膈肌以下的腹野淋巴结区。与常规手术之间长期生存率的差别尚无定论。第7版标准中,锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移(M1)。(3)切除胃小弯部分，贲门旁、胃左动脉旁、胃小弯淋巴结清扫快速、彻底，减少术后肿瘤复发；≥20%者则分别是70.G4未规定G4未分化癌下纵隔区,即气管分叉水平以下、膈肌水平以上的淋巴结区;在T分期中，原位癌（Tis）定义为重度不典型增生，T1分为T1a（侵犯黏膜层）和T1b（侵犯黏膜下层），T4分为T4a（侵犯心包、胸膜或膈肌）和T4b（侵犯其他邻近器官）；分析表明,转移区域为1、2、3个者的3年生存率分别为35.特别是开展食管三野淋巴结清扫术以来,愈来愈多有锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结转移的患者,仅靠外科治疗就得到长期生存。3－FL清扫适用于(1)气管分叉以上的肿瘤第6版(2002)第7版(2009)二野、三野淋巴结清扫T分级定义:原发肿瘤(PrimaryTumor)T1a可考虑行内镜黏膜切除术（EMR）Ｔ４a，肿瘤仅累及心包、胸膜或膈肌者是可切除的。

(1)减轻术后疼痛，提高生活质量；T分级定义:原发肿瘤(Pr60N分级定义:区域淋巴结(LymphNodes)**:AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12枚,并应记录清扫的区域淋巴结总数。

N分级定义:区域淋巴结(LymphNodes)**:AJC61M分级定义:远处转移(Distantetastasis)**:锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移。

M分级定义:远处转移(Distantetastasis)*62H分级定义:癌细胞类型(HistologicCellType)第6版(2002)第7版(2009)H1未规定H1鳞癌

H2未规定H2腺癌H分级定义:癌细胞类型(HistologicCellTy63G分级定义:细胞分化程度(GradeofDifferentiation)第6版(2002)第7版(2009)Gx未规定Gx细胞分化程度不能确定

G1未规定G1高分化癌

G2未规定G2中分化癌

G3未规定G3低分化癌

G4未规定G4未分化癌G分级定义:细胞分化程度(GradeofDifferen64第6版(2002)第7版(2009)

分期

亚组TNM

亚组TNMHG0期0is000is00—1Ⅰ期Ⅰ100Ⅰa100110022Ⅰb10012100—3-4200—1Ⅱ期Ⅱa200Ⅱ200—2-43003-4a00——Ⅱb1-2101-210——Ⅲ期Ⅲ310Ⅲa3-4a1a0——4-0Ⅲb3-4a1b0———20——Ⅳ期Ⅳa——1aⅣ4b————Ⅳb——1b—3—————1——第6版(2002)第7版(200965新分期值得思考的问题该分期系统仅适用于食管癌术后患者，对于术前及非手术患者如何进行分期尚不明确；食管癌的预后不仅受淋巴结数目的影响，同时淋巴结转移度、转移距离和部位亦是重要的预后影响因子，但这些未纳入分期中；远处转移的定义是否合理？第7版分期资料纳入的食管鳞癌病例仅占总例数的1/3，对其预后的预测和指导治疗的意义有待观察。新分期值得思考的问题该分期系统仅适用于食管癌术后患者，对于术66N分级—“量”化N分级反映预后更准确中山大学肿瘤防治中心分析了连续收治的341例胸段食管鳞癌病例,得到了相似的结论。所有患者均接受根治性切除术治疗,平均每例清扫淋巴结12.1个、4.7站,平均转移度为22.4%。淋巴结转移数目为1~3个者的1、3、5年生存率分别是77.4%、34.8%、27.8%。淋巴结转移≥3个者则分别是5.5%、22.6%、8.5%(P=0.001)。淋巴结转移度≤20%者的1、3、5年生存率分别是76.6%、39.1%、31.8%,≥20%者则分别是70.4%、23.8%、14.2%(P=0.003)。N分级—“量”化N分级反映预后更准确中山大学肿瘤防治中心分67N分级—N分级不分“区”,美中不足

？第7版标准的N分级只根据淋巴结转移数目的多少,而没有考虑转移区域的多少。众所周知,食管是跨颈、胸、腹多个解剖部位的后纵隔中线肌性器官,其黏膜及黏膜下丰富的毛细淋巴管网汇成淋巴管穿出食管肌层后,一般注入附近的淋巴结,但亦有食管外的上下、左右交通支吻合,因而食管的颈段与胸段、胸段与腹段之间都有管壁内外、食管周围广泛的淋巴联系,食管的淋巴引流节段性不明显。食管癌淋巴结转移的站数越多,转移度越高,其转移的个数亦越多,说明转移的范围越广泛,其预后越差。N分级—N分级不分“区”,美中不足？第7版标准的N分级只68N分级—N分级不分“区”,美中不足

？上述病例的淋巴结转移区域定义为:上纵隔区,即锁骨下动脉水平以下、气管分叉水平以上的淋巴结区;下纵隔区,即气管分叉水平以下、膈肌水平以上的淋巴结区;腹区,包括膈肌以下的腹野淋巴结区。按转移区域的多少(1、2、3个)将上述病例分为3组。分析表明,转移区域为1、2、3个者的3年生存率分别为35.9%、24.0%、25.7%,5年生存率分别为28.0%、15.7%、0(P=0.009)。N分级—N分级不分“区”,美中不足？上述病例的淋巴结转移69远处转移定义是否合理?第7版标准中,锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移(M1)。这些改变似乎都不太合适。实际上,在临床工作中,锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结转移的预后往往优于其他器官转移,国内外对此均有研究报告。特别是开展食管三野淋巴结清扫术以来,愈来愈多有锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结转移的患者,仅靠外科治疗就得到长期生存。远处转移定义是否合理?第7版标准中,锁骨上淋巴结和腹腔动脉干70局限性仅适用于单纯手术患者不适用于非手术治疗患者对T4b及M1患者的代表性差不包括颈段食管癌局限性仅适用于单纯手术患者71不同的手术路径及吻合方式不同的手术路径及吻合方式72颈部吻合VS胸内吻合颈部吻合VS胸内吻合73颈部吻合VS胸内吻合颈部吻合VS胸内吻合74VATS/腹腔镜食管切除＋幽门成形和空肠造瘘Gx未规定Gx细胞分化程度不能确定实际上,在临床工作中,锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结转移的预后往往优于其他器官转移,国内外对此均有研究报告。在T分期中，原位癌（Tis）定义为重度不典型增生，T1分为T1a（侵犯黏膜层）和T1b（侵犯黏膜下层），T4分为T4a（侵犯心包、胸膜或膈肌）和T4b（侵犯其他邻近器官）；上至环状软骨，下至锁骨上缘包括肩胛舌骨肌及颈静脉一并切除实际上,在临床工作中,锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结转移的预后往往优于其他器官转移,国内外对此均有研究报告。手术时间长，平均6－7小时远处转移定义是否合理?食管癌的预后不仅受淋巴结数目的影响，同时淋巴结转移度、转移距离和部位亦是重要的预后影响因子，但这些未纳入分期中；3－FL清扫适用于(1)气管分叉以上的肿瘤食管癌的分段标志更为明确，胸上、中、下段的分界以奇静脉弓、下肺静脉为界。N分级—N分级不分“区”,美中不足？(1)减轻术后疼痛，提高生活质量；上纵隔区,即锁骨下动脉水平以下、气管分叉水平以上的淋巴结区;N分级—N分级不分“区”,美中不足？颈部吻合VS胸内吻合VATS/腹腔镜食管切除＋幽门成形和空肠造瘘颈部吻合VS胸内75颈部吻合VS胸内吻合颈部吻合VS胸内吻合76颈部吻合VS胸内吻合颈部吻合VS胸内吻合77颈部吻合VS胸内吻合颈部吻合VS胸内吻合78左胸VS右胸左胸VS右胸79左胸VS右胸左胸VS右胸80左胸VS右胸左胸VS右胸81该分期系统仅适用于食管癌术后患者，对于术前及非手术患者如何进行分期尚不明确；0cm，无明显软组织阴影者或以腔内生长，无明显外侵及无明显淋巴结肿大者，即Ⅰ、Ⅱ期为主和部分Ⅲ期食管癌。全LND：(2)＋左胸顶LN、RNL、气管旁LN。(2)管状胃的动脉血供和静脉回流均有可能受损，导致管状胃食管吻合口并发症发生率升高。Gx未规定Gx细胞分化程度不能确定胸内食管鳞癌最常见淋巴结转移部位是食管旁、胃周围，其次为喉返神经旁、胸内气管旁淋巴结；7%,5年生存率分别为28.T1a可考虑行内镜黏膜切除术（EMR）Ｔ４a，肿瘤仅累及心包、胸膜或膈肌者是可切除的。远处转移定义是否合理?下纵隔区,即气管分叉水平以下、膈肌水平以上的淋巴结区;VATS/腹腔镜食管切除＋幽门成形和空肠造瘘不适用于非手术治疗患者目前腔镜下食管癌手术方式有以胸腔镜食管切除+开腹游离胃+食管胃颈部吻合较为常用。VATS/腹腔镜食管切除＋幽门成形和空肠造瘘不同的手术路径及吻合方式弓上VS弓下该分期系统仅适用于食管癌术后患者，对于术前及非手术患者如何进82弓上VS弓下弓上VS弓下83弓上VS弓下弓上VS弓下84二野、三野淋巴结清扫

胸内食管鳞癌最常见淋巴结转移部位是食管旁、胃周围，其次为喉返神经旁、胸内气管旁淋巴结；肿瘤侵犯深度与淋巴结转移明显相关。食管癌无淋巴结转移的5年生存率(45%～75%)明显高于有淋巴结转移者，1～4个淋巴结转移者5年生存率为35%左右，5个以上转移者5年生存率小于1%。隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差二野、三野淋巴结清扫

胸内食管鳞癌最常见淋巴结转移部位是食85二野、三野淋巴结清扫国内外多家文献报道，颈、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)广泛淋巴结清扫的食管癌扩大根治术可降低局部复发率并提高远期生存率，但其死亡率和并发症也较高，尤其是喉返神经麻痹和呼吸道并发症。另一种意见认为，食管癌的广泛淋巴结转移不能单独依靠手术广泛切除，而应减少手术创伤，结合放化疗等综合治疗以提高疗效。二野、三野淋巴结清扫国内外多家文献报道，颈、胸、腹三野(3F86一野(腹区)：下界－胰腺上缘上界－膈裂孔左－脾门右－肝十二指肠韧带和胃右动脉根部后－腹主动脉前方一野(腹区)：下界－胰腺上缘87二野(胸区)

1.常规LND：包括全胸段食管旁、隆突下和左、右支气管旁LN。

2.扩大LND：(1)＋右胸顶LN、RNL、气管旁LN。

3.全LND：

(2)＋左胸顶LN、RNL、气管旁LN。二野(胸区)

1.常规LND：包括全胸段食管旁、隆突下和左88三野(颈野)

上至环状软骨，下至锁骨上缘包括肩胛舌骨肌及颈静脉一并切除三野(颈野)

上至环状软骨，下至锁骨上缘包括肩胛舌骨肌及颈89争论在淋巴结清扫的问题上，一直存在争议。日本学者认为，由于食管癌淋巴结转移较早，即使是较早期的食管癌，也应进行颈、胸、腹三野淋巴结清扫术，以全面清除已经转移到局部淋巴结的肿瘤细胞，减少局部复发的机会。争论在淋巴结清扫的问题上，一直存在争议。90二野、三野淋巴结清扫3－FL清扫适用于(1)气管分叉以上的肿瘤(2)具有淋巴结转移耗时长(平均8h),出血多(平均1000ml）存在的问题：出现LNM，能外科根治吗？真能提高生存率吗？二野、三野淋巴结清扫3－FL清扫适用于(1)气管分叉以上的肿91二野、三野淋巴结清扫因此，这样的争议估计还将持续下去，需要大规模的不同人种间的随机对照试验来得出结论。目前国内食管癌的手术方式以胸、腹部二野淋巴结清除术为主，只有少数医疗单位开展了TFD。二野、三野淋巴结清扫因此，这样的争议估计还将持续下去，需要大92管状胃管状胃93管状胃的应用在1992年，Liebermann等通过研究尸体胃部血管铸型标本，得出结论：胃网膜右动脉是胃大弯侧主要的供应动脉，尽管胃网膜左动脉分布达到了胃中部区域，它与网膜右动脉的交通却很少，同时，胃右动脉的血供极少。以上胃部血管解剖基础为我们建立管状胃提供了理论支持，管状胃的血运仅保留一支胃网膜右动脉，血供便能完全满足管状胃的需要。管状胃的应用在1992年，Liebermann等通过研究尸体94管状胃的应用管状胃的优点包括：(1)管状胃长度较全胃增加，可提至颈部满足颈部吻合的需要；(2)胃体变长，减少颈部吻合口的张力，减少术后吻合口瘘的发生；(3)切除胃小弯部分，贲门旁、胃左动脉旁、胃小弯淋巴结清扫快速、彻底，减少术后肿瘤复发；管状胃的应用管状胃的优点包括：95管状胃的优点包括：

(4)胃体变窄，胸胃对心肺的压迫减少，对心肺功能的影响小；(5)胃粘膜泌酸面积减少，胃内容物反流量减少，减少误吸风险。管状胃的优点包括：96管状胃的缺点：

(1)过多的切割缝合、过长的胃壁切缘可能导致切缘胃出血、愈合不良、胃瘘；(2)管状胃的动脉血供和静脉回流均有可能受损，导致管状胃食管吻合口并发症发生率升高。管状胃的缺点：97腔镜腔镜98电视胸腔镜手术(VATS)作为一种微创技术于1992年Peracchia等最早用于临床。目前腔镜下食管癌手术方式有以胸腔镜食管切除+开腹游离胃+食管胃颈部吻合较为常用。目前有学者认为食管癌腔镜手术的适应证为：肿瘤直径＜5.0cm，无明显软组织阴影者或以腔内生长，无明显外侵及无明显淋巴结肿大者，即Ⅰ、Ⅱ期为主和部分Ⅲ期食管癌。电视胸腔镜手术(VATS)作为一种微创技术于1992年Pe99国内外文献认为VATS行食管癌根治可行。PerryYetal，PittsburghMedicalCenter，2002适用于一般情况或肺功能较差不能耐受常规开胸手术的患者。术后死亡率及并发症发生率与常规手术相似。与常规手术之间长期生存率的差别尚无定论。国内外文献认为VATS行食管癌根治可行。PerryYe100优点：(1)减轻术后疼痛，提高生活质量；(2)减少心肺并发症的发生；(3)缩短住院时间；(4)使低心肺功能储备的患者也获得手术机会；(5)符合美学要求。优点：101缺点：(1)步骤繁琐，手术难度大。(2)依赖器械操作，术者过度谨慎，影响手术的根治性和安全性。

缺点：102争议赞成反对早期死亡率的（1.4％）手术时间长，平均6－7小时开腹经膈死亡率2％VATS/腹腔镜食管切除＋幽门成形和空肠造瘘疼痛轻手术技术、设备要求高大的心肺并发症低（呼衰1.8％，肺炎7.7％，心梗1.8％