诊断学课件胸、腹、头痛

第一页，共二十九页。胸痛的常见病因胸壁疾病：1、各种炎症：皮炎、蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肌炎2、骨折：肋骨骨折、肋软骨炎；3、肿瘤：急性白血病、多发性骨髓瘤等。心血管疾病：1、心脏：冠心病、心肌病、瓣膜病、心包炎。2、血管：主动脉瘤（夹层）、主动脉窦瘤破裂；3、其他；肺梗塞、肺动脉高压、心脏神经官能症等。呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、急性气管-支气管炎、肺炎、肺癌等。纵隔疾病：纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔脓肿、食管癌等。其他：隔下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。第二页，共二十九页。第三页，共二十九页。胸痛的发病机制

各种刺激因子可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并通过痛觉中枢引起胸痛。胸部的感觉神经纤维肋间神经感觉纤维支配心脏和主动脉的交感神经纤维支配气管与支气管的迷走神经纤维隔神经的感觉纤维第四页，共二十九页。放射或牵涉痛：除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛为内脏痛特有心绞痛：心前区疼痛、胸骨后疼痛-----左肩、左臂内侧、或左颈、左侧面颊部第五页，共二十九页。胸痛的临床表现

发病年龄：青壮年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风心病中老年：心绞痛、心梗、支气管肺癌。胸痛部位：1、胸壁疾病：固定在病变部位，如炎症、带疱、肋软骨炎2、食管和纵隔病变：胸骨后多见3、心脏病变：心绞痛、心肌梗塞4、胸膜和肺部病变。胸膜炎-胸侧；肺尖癌-肩、腋下、上肢内侧放散第六页，共二十九页。胸痛的临床表现胸痛性质：1、刀割样或灼痛-带状疱疹；2、烧灼痛-食管炎；3、绞窄性痛伴重压窒息感-心绞痛；4、剧烈胸痛伴恐惧、频死感-心肌梗塞；5、尖锐刺痛或撕裂痛-干性胸膜炎；

6、胸部闷痛-肺癌；7、剧烈刺痛或绞痛伴呼吸困难或紫绀-肺梗塞。8、胸背部撕裂样剧痛-夹层动脉瘤第七页，共二十九页。胸痛的临床表现持续时间：阵发性痛-平滑肌痉挛或血管狭窄缺血（心绞痛）；持续性痛-炎症、肿瘤、梗塞（心梗）。影响疼痛因素：诱因、加重或缓解因素。如劳累、体力活动、精神紧张可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使心绞痛缓解，而心肌梗塞疼痛则无效。胸膜炎和心包炎的胸痛则因深呼吸或咳嗽而第八页，共二十九页。伴随症状及诊断要点伴随症状胸痛伴吞咽困难-食管炎、食管癌；胸痛伴呼吸困难-大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺梗塞等；胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克-心梗、主动脉窦瘤破裂、大块肺梗塞等；问诊要点年龄、起病急缓、胸痛部位、范围及大小、放射部位、胸痛性质、持续时间、胸痛诱因、加重及缓解方式；是否伴呼吸困难、吞咽困难及程度、咳嗽咳痰及性质。第九页，共二十九页。

十、腹痛

第十页，共二十九页。第十一页，共二十九页。腹痛可为急性或慢性，是临床常见症状。大多数由于腹腔内脏器功能性失常或器质性病变所致。腹外脏器的病变也可引腹痛。腹痛的性质和程度，即受病变性质和病变严重程度的影响，也受神经心理因素影响腹痛病因多，机制复杂，不易诊断

第十二页，共二十九页。腹痛常见病因

1．腹壁疾病外伤、感染及剧咳、剧吐或腹肌过度活动。

2．腹腔内血管梗阻肠系膜动脉或静脉栓塞、腹主动脉炎、夹层动脉瘤等。

3．腹膜病变

急性腹膜炎、结核性腹膜炎等。第十三页，共二十九页。腹痛常见病因4．腹腔内脏疾病（1）炎症或溃疡胃炎、消化性溃疡病、阑尾炎、盆腔炎等。（2）内脏穿孔或破裂胃、肠、胆囊穿孔，肝、脾破裂及宫外孕等。（3）空腔脏器阻塞或脏器扭转胆道蛔虫、输尿管结石、嵌顿疝等。脏器扭转见于卵巢胆囊、肠系膜、大网膜之急性扭转。（4）肿瘤肝癌、胰腺癌、胃癌等。（5）寄生虫病肠寄生虫、肠钩虫病等。

第十四页，共二十九页。腹痛常见病因5．腹腔外脏器及全身性疾病（1）胸部疾病大叶肺炎、心肌梗死等所致的放散痛。（2）中毒及代谢障碍铅中毒、糖尿病酮中毒及血卟啉病等。（3）变态反应性疾病胃肠型荨麻疹，过敏性紫癜等。第十五页，共二十九页。腹痛常见病因第十六页，共二十九页。腹痛发生机制内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛精神因素第十七页，共二十九页。腹痛发生机制牵涉痛内脏器官引起的疼痛经内脏神经传入，影响相应脊髓阶段而定位于体表。特点：定位明确、疼痛剧烈、有压痛、肌紧张、感觉过敏精神因素特点：有精神、心理因素，突发突止、剧痛、部位不固定伴有焦虑、恐惧、失眠或癔症性表现无器质性病变证据第十八页，共二十九页。腹痛问诊要点

腹痛发生的缓急突然发生的腹痛，常见于急性胃肠穿孔、急性胰腺炎、阑尾炎尿道结石、内脏出血等。缓慢起病者见于溃疡病、慢性肝胆疾病、肠寄生虫病等。腹痛的性质与程度

突然发生刀割样痛：多见于内脏穿孔；阵发性绞痛多为空腔脏器痉挛或梗阻：如胆绞痛、肾绞痛肠绞痛及胆道、输尿管结石、机械性肠梗阻等；持续性剧痛：多见于炎症性病变，如肝脓肿、腹膜炎、其次为癌肿晚期如肝癌、胰腺癌等；持续性钝痛：多见于实质性脏器肿胀，如肝瘀血及肠寄生虫症慢性隐痛或烧灼痛：多见于消化性质溃疡病。第十九页，共二十九页。

腹痛问诊要点腹痛的部位腹痛的部位常为病变的所在右上腹痛：多为肝、胆、十二指肠疾病；剑突下痛：见于胃、胰腺疾患右下腹痛：考虑为回盲部、阑尾、右侧附件等疾患腹外脏器的放散痛：如心肌梗死、大叶肺炎、胸膜炎也可引起上腹部疼痛。诱发、加剧或缓解疼痛的因素急性腹膜炎腹痛静卧时减轻，腹壁加压或改变体位时加重。胃粘膜脱垂病人餐后右侧卧位疼痛加剧，而左侧卧位时减轻。十二指肠淤滞症或胰体癌病人仰卧时疼痛出现或加剧，而前倾坐位时消失或缓解。胆绞痛可因脂肪餐而诱发。暴食是急性胃扩张的诱因。急性出血性坏死性肠炎多见与饮食不洁有关。第二十页，共二十九页。腹痛问诊要点腹痛的伴随症状■（1）急性腹痛伴有黄疸可见于肝及胆道炎症、胆石症、胰头癌、急性溶等（2）腹痛伴发热如有高热或驰张热，常提示腹内脏器急性炎症或化脓性病变；低热或不规则热，常提示结核或肿瘤等。（3）腹痛伴呕吐常见于食物中毒、肠梗阻、急性胰腺炎等。（4）腹痛伴有腹泻常见于肠炎、过敏性疾病、肠结核、结肠肿瘤等。（5）腹痛伴血便如阿米巴痢疾、肠癌、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎等（6）腹痛伴血尿如泌尿道结石等。（7）腹痛伴腹部包块炎症性肿块见于阑尾脓肿、腹腔结核、非炎症性肿块见于蛔虫性肠梗阻、肠扭转、腹腔内肿瘤等（8）腹痛伴休克见于急性内出血（内脏破裂宫外孕等）、中毒性痢疾、急性心肌梗死等。第二十一页，共二十九页。腹痛问诊要点第二十二页，共二十九页。

十一、头痛

第二十三页，共二十九页。第二十四页，共二十九页。概念头痛(headache)指局限于头颅上半部即眉弓\耳轮上缘和枕外隆突连线上部位疼痛面痛(Facialpain)指眉弓以下、脖子以上和耳朵以前部位的疼痛第二十五页，共二十九页。头痛病因颅脑疾病感染血管病变肿瘤外伤等全身感染心血管中毒其他神经症颅外病变第二十六页，共二十九页。发生机制１、血管因素：收缩、扩张，血管受牵引或伸展２、脑膜受刺激或牵拉３、颅神经（５、９、10）、颈神经４、头、颈部肌肉收缩５、五官、颈椎病变６、生化、内分泌紊乱７、神经功能紊乱第二十七页，共二十九页。临床表现1、发病情况：急伴发热：感染性疾病剧烈头痛伴意识障碍：颅内血管性疾病（蛛网膜下腔出血）长期反复、搏动性头痛：血管性、神经症进行性伴颅高压：颅内占位青壮年慢性头痛、无颅高压、焦虑、紧张所致-紧张性2、头痛部位：一侧：偏头痛、丛集性头痛；深在、弥散：颅内疾病；额部、整个头部：高血压；头痛伴颈痛、颈强直：蛛网膜下腔出血、脑脊髓膜炎；浅在性：眼源性，局限在眼眶、前额、颞部；鼻、牙源性第二十八页，共二十九页。3、性质程度：轻、中、重度，与病情轻重不平行最剧烈：三叉N痛、偏头痛、脑膜受刺激，神经功能性；中度、轻度：占位；搏动性：高血压、血管