解读高血压教育指南

高血压是全球瞩目的公共健康问题2013世界卫生日主题：控制你的血压，减少心脏病突发和卒中风险第一页，共六十二页。010002000300040005000600070008000高血压位居引起死亡的十大危险因素之首低体重儿饮酒室内烟尘危险性行为高胆固醇超重和肥胖缺乏体育锻炼高血糖吸烟血压升高危险因素相关死亡（以千为单位）WHOreports:globalhealthrisks-mortalityandburdenofdiseaseattributabletoselectedmajorrisks2009WHO报告指出，全球约有13%的死亡可直接归因于高血压第二页，共六十二页。2011英国NICE指南ESH/ESC欧洲高血压管理指南20112009ESC指南再评价2009日本高血压指南中国高血压防治指南2010版近年，国内外高血压指南推陈出新2013ESH/ESC高血压管理指南20132009201020072012加拿大高血压指南20122013ADA糖尿病指南2012KDIGO：CKD血压管理指南第三页，共六十二页。第四页，共六十二页。指南制定背景2013年9月13日，在北京举办的“2013年中国高血压年会”上正式发布了《中国高血压患者教育指南》（简称“指南”）。目前，我国高血压患者超过2.6亿人，且知晓率、治疗率和控制率较低，其原因是多方面的。与时常出现的伪科学以及不规范的健康宣传、患者自身健康知识的缺乏、对高血压的危害和长期治疗重要性的认识不足有关。因此，制定权威且可操作的国家级高血压患者教育指南，并以此开展科学规范的患者健康教育是十分必要的。第五页，共六十二页。我国高血压的负担全国高血压患者超过2.6亿高血压是心脑血管病发病和死亡的第一危险因素．70%的脑卒中和50%的心肌梗死与高血压有关中国每年350万人死于心血管病，其中一半与高血压有关心血管病占总死亡的41％，居首位全国每年高血压医药费400亿元第六页，共六十二页。中国国情特点：三低三高三低：高血压知晓率、治疗率、达标率低三高：脑卒中高发(卒中：急性心梗=5:1)、社会老年化程度高、高盐饮食我国治疗高血压的主要目标是控制脑卒中、而降低血压水平是控制脑卒中的关键。中国高血压并发症疾病谱与西方国家不同：不能照搬欧美指南第七页，共六十二页。中国现状：三甲医院约55%的接受治疗的高血压病人血压值高于140/90mmHg胡大一等.中华心血管病杂志.2010年3月患者比例%达标*<140/90mmHg*达标的血压目标值：糖尿病和肾病患者130/80mmHg，其他患者140/90mmHg2010年发表的ChinaStatus数据，22城市92家三甲医院5086例高血压达标率30.6%*54.1%的患者联合应用2种或两种以上降压药物第八页，共六十二页。降压治疗后，血压仍在140/90以上的病人，心血管风险很高CHEFS（中国高血压流行病学随访研究），N=169,871，平均随访8.3年心血管事件发生风险比血压正常者接受降压治疗NT<140/901.674.404321051.00circulation2008,118;1558-1566.风险比（RR）≥140/90“降压达标，挽救生命”仍然是中国高血压治疗的主题！第九页，共六十二页。长期血压达标比例越高，心脑血管事件发生率越低

主要疗效终点*任何心血管事件**心肌梗死致残性卒中<25%(n=1566)25-<50%(n=1419)50-<75%(n=1419)≥75%(n=2830)长期血压达标次数的比例事件发生率事件发生率长期达标*因死亡，心梗，心衰，致残性卒中。顽固性心绞痛，外周血管重建术**因CV事件死亡，心梗，顽固性心绞痛，外周血管重建术，PTCA，CABG，致残性卒中第十页，共六十二页。中国高血压患者教育指南目录第一章医务人员对患者教育的责任与内容第二章高血压的基本知识第三章高血压发生的危险因素第四章高血压的危害第五章高血压的治疗第六章高血压患者的自我管理第七章高血压的认识误区第八章健康宣传顺口溜第九章指南的推广与效果评价第十一页，共六十二页。高血压患者教育指南的内容要点医务人员的责任高血压患者的自我管理高血压的基本知识１．患者自我管理高血压发生的危险因素

２．家庭血压测量高血压的危害高血压的认识误区高血压的治疗１．认识误区1.改变不良的生活方式２．认识伪科学2.药物治疗的常识3.特殊人群高血压4.综合干预高血压相关危险因素和伴发疾患第十二页，共六十二页。第一章医务人员对患者教育的责任与内容

对高血压患者进行教育，是医务人员义不容辞的责任

由于高血压是一种慢性疾病，高血压一旦发生，就需要终身管理。患者除了就诊时与医生有短暂的交流，大部分时间需要进行自我血压监测管理。加强对高血压患者的健康教育，指导患者逐步掌握高血压的防治知识和技能，促成养成良好的遵医行为，以达到自觉地改变不良生活方式、控制危险因素、提高治疗依从性，提高降压达标率并减少并发症的发生，是医务人员义不容辞的责任。

包括医生、护士、药剂师、营养师、公共卫生人员、健康教育人员在内的各类医务人员，都有责任根据自己的专业知识，因地制宜的对患者进行高血压相关知识的讲解教育。大部分高血压患者在基层医疗机构就诊，包括社区卫生服务中心、卫生院、村卫生所、保健院、健康教育所等在内的基层医疗或健康管理机构是健康教育的主战场，基层医务人员是高血压教育的主力军。第十三页，共六十二页。高血压健康教育的内容健康教育的核心是行为干预，针对不同的目标人群，提供相应的健康教育内容和行为指导。对不同人群进行健康教育的内容：一般人群高血压易患人群高血压患者高血压的定义高血压的定义高血压的定义高血压的危害高血压的危害高血压的危害高血压是“不良生活方式”疾病高血压的危险因素的内容高血压的危险，什么是靶器官损害和并存的临床情况哪些人容易得高血压高血压伴心血管危险因素的危害高血压患者为什么分为低危、中危、高危组进行管理高血压是可以预防的如何纠正不良生活方式或习惯高血压的非药物治疗内容：限盐、限酒、控制体重、适度运动什么是健康生活方式如何降低心血管病的危险因素常用抗高血压药物种类、用法、注意事项、副作用、禁忌症定期检测血压的意义要特别关注自己的血压，每个月监测一次血压高血压患者要长期服药治疗，可降低心脑血管病发生危险要注意自己的血压，成人每2年测一次血压鼓励家庭自测血压配合社区医务人员做好高血压分级管理，定期随访正确测量血压，至少每个月到门诊测量一次积极提倡患者自测血压，有条件的每周一次第十四页，共六十二页。医务人员不同阶段对高血压患者教育的重点内容初诊时（未明确诊断）复诊时（明确诊断后）随访时（长期观察）高血压的危害告知个体血压控制目标坚持定期随访高血压的危险因素告知个体危险因素及控制坚持血压达标确诊高血压须做哪些检查所服降压药可能出现的副作用坚持危险因素控制家庭血压监测的方法降压药联合应用的好处如何进行长期血压监测危险因素的控制尽量服用长效降压药如何贯彻高血压的并发症如何记录家庭血压监测数值如何进行自我管理第十五页，共六十二页。

血压多高算高血压？非同日三次测量上臂血压，收缩压≥140mmHg,和／或舒张压≥90mmHg考虑为高血压。血压水平分级见表：级别收缩压(mmHg)／舒张压(mmHg)正常血压＜120和

＜80正常高值120-139和／或

80-90高血压≥140和／或

≥90１级高血压（轻度）140-159和／或90-99２级高血压（中度）160-179和／或100-109３级高血压（重度）≥180和／或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90第十六页，共六十二页。哪些人易患原发性高血压？70-80%的高血压发生与不健康的生活方式有关，包括摄盐过多、吃高热量食物而活动缺乏所致的超重或肥胖，长期过量饮酒、吸烟、缺乏运动、长期精神压力大等；高血压有遗传性，父母有高血压，子女发生高血压的可能性增加，但遗传对高血压的影响明显低于生活习惯和环境因素，20-30％的高血压发生与先天遗传因素有关；此外，男性≥55周岁及更年期后的女性易患高血压，有以上危险因素之一者，建议每６个月测量一次血压．第十七页，共六十二页。如何早期发现、确诊高血压？对多数患者而言，高血压通常无自觉症状，是体检或偶尔测血压时才发现血压升高．很多患者是在发生了心脏病、脑卒中、肾功能衰竭需要透析时才知道自己的血压高．故高血压被称为“无声杀手”．所以建议血压正常的成人每２年测量１次血压，易患高血压者每半年测量１次．强化各级医疗机构首诊测血压制度，以便早发现，早治疗．第十八页，共六十二页。高血压早期，血管已经开始病变JournalofHypertension2001,19:921-930入选的38名1级高血压患者中97%发生了以腔壁比率增加为特征的血管重塑，58%发生了以最大乙酰胆碱化反应*降低为特征的内皮功能障碍结构异常：腔壁比率高于正常血压组的平均值＋1SD；内皮功能异常：最大乙酰胆碱化反应小于正常血压组平均值2SD发生率（%）腔壁比率(结构异常)最大乙酰胆碱化反应(功能改变)绝大多数1级高血压患者已发生动脉结构和功能改变*最大乙酰胆碱反应：Ach诱发的内皮依赖性血管舒张反应，是检测血管内皮功能的经典指标。第十九页，共六十二页。高血压患者需要做哪些实验室检查？基本检查：血常规、尿常规、血钾钠氯、血肌酐、尿酸、血脂、血糖、心电图、胸片等。为了了解高血压引起的靶器官损害的情况，必要时选择下列检查：心脏：超声心动图、运动试验、心脏冠脉CT、冠状动脉造影、心脏放射性核素显像等。脑：脑血管Doppler超声、脑血管造影、颅脑ＣＴ和磁共振检查．肾：尿微量白蛋白、尿白蛋白、肾小球滤过率、肾脏超声．血管：颈动脉超声、下肢动脉（尤其对吸烟和肥胖者）超声、踝／臂血压指数（ABI）、脉搏波传导速度，这些是检查血管结构和功能的无创方法．眼底视网膜血管是体内唯一可以直接看到的活体血管，是观察全身血管程度的窗口，视网膜小动脉的变化，可提示全身小动脉，特别是脑部小动脉病变程度．

24小时动态血压监测可获得详细的血压数据，能实际反映血压在全天内的变化规律，以指导用药．对于年轻患者、难治性高血压、阵发性头痛、心悸、多汗、贫血浮肿、突眼消瘦，小剂量利尿剂即出现低钾并伴有肢体无力或麻痹等症状者，应做一些特殊的血、尿化验、腹部超声、ＣＴ、造影、磁共振检查，以查明是否有激发性高血压，老年难治性高血压要考虑粥样硬化所致的肾动脉狭窄的可能．第二十页，共六十二页。指南：早期干预血管病变可减少心血管事件的发生心血管病学进展.2011;32(3):318-323.动脉功能和结构损害是包括高血压、血脂异常和糖尿病在内的许多心血管危险因素导致的早期血管改变，其与预后的确切关系已引起学术界的高度重视血管病变的临床前期发现并进行强化干预是最终降低临床心血管事件发生率的唯一出路中国血管病变早期检测技术应用指南(2011第二次报告)第二十一页，共六十二页。血管病变评估指标血管结构指标血管功能指标PWV脉压ABI内皮功能斑块容积IMTL/W血管病变指标与心脑血管事件发生正相关第二十二页，共六十二页。NewEnglandJournalofMedicine,1999;340:14-22内中膜厚度的五分位数颈动脉IMT是心脑血管事件的重要指标卒中或心梗的发生与颈动脉内中膜厚度(CIMT)密切相关

血管结构指标血管功能指标PWV脉压尿酸内皮斑块容积IMTL/WIMT每千人年心梗或卒中比率（%）该研究纳入5858例患者，年龄65岁，采用高频超声检测颈总动脉和颈内动脉IMT，其中4478例在基线时无临床心血管病，人群中位随访期为6.2年。第二十三页，共六十二页。高血压发生与哪些因素有关？高血压的危险因素包括：高盐饮食、超重／肥胖、过量饮酒、长期精神紧张、吸烟、体力活动不足、遗传因素、男性≥55周岁及更年期后的女性。控制危险因素，可预防或控制高血压的发生．高盐低钾摄入是我国高血压人群的特点．1。高钠、低钾饮食：每天摄入少量（2-3克）钠盐是人体维持生命的必须，但过量钠盐摄入（6克／天）会导致不良生理反应，其中最主要的就是升高血压．我国南方人群的钠盐摄入量平均诶8-10克／天，北方人群为12-15克／天，均大大超过WHO推荐的５克标准．２．超重／肥胖：肥胖者患高血压和糖尿病的危险，分别是正常体重者的3倍和2.5倍.第二十四页，共六十二页。3.过量饮酒：高血压的患病率随饮酒量增加而增加．大量证据表明，过量饮酒是心血管病（包括心脏性猝死）和其他相关疾病（肾功能衰竭、２型糖尿病、骨质疏松症、认知功能受损和老年痴呆等）的危险因素．4.长期精神紧张：社会心理因素导致或参与高血压发病占所有高血压患者的70％以上，并且呈现年轻化趋势．引起心理压力增加的原因主要有抑郁症、焦虑症。5.吸烟：烟草中的尼古丁等有害物质进入血液后引起交感兴奋、氧化应激、损害血管内膜，使血管收缩，血管壁增厚，动脉硬化，不仅使血压升高，还增加冠心病、脑卒中、猝死、外周血管病发生的风险。被动吸烟同样有害．婴幼儿尤其容易受到二手烟中有毒物质的侵害，孕妇主动或被动吸烟，烟草中的有害物质通过胎盘而直接损害胎儿的心血管系统，这种损害对孩子来说可能是永久性的．6。体力活动不足：我国城市居民（尤其中青年）普遍缺乏体力活动．７．高血压发病的不可逆的危险因素：包括年龄、遗传因素．第二十五页，共六十二页。高血压的治疗健康的生活方式＋服用降压药物

二者缺一不可健康的生活方式是高血压防治的基石合理使用降压药是血压达标的关键第二十六页，共六十二页。高血压的治疗降压是硬道理高血压确诊后，应长期坚持规范的治疗，高血压的治疗目的不仅仅是为了降低血压，更重要的是为了预防高血压造成的靶器官损害，防止并发症的发生．早降压早获益长期降压长期获益降压达标将减少高血压患者的心血管并发症．第二十七页，共六十二页。坚持健康的生活方式健康四大基石：合理膳食戒烟限酒适量运动心理平衡第二十八页，共六十二页。健康生活方式的效果干预手段SBP下降的大概范围减重5-20mmHg/10kg合理膳食8-14mmHg膳食限盐２-８mmHg增加体力活动４-９mmHg限酒２-４mmHg第二十九页，共六十二页。合理膳食低盐饮食限制总热量，尤其是控制油脂类型和摄入量营养均衡

世界卫生组织提倡

每人每天食盐摄入量不超过５克．第三十页，共六十二页。高血压饮食疗法最主要的关键点是减盐中国营养学会推荐健康成人每日钠摄入量不宜超过６克，高血压患者不超过３克．限制钠盐的摄入是预防和治疗高血压的花费成本最小的有效措施，其广泛推广刻不容缓．饮食中的钠钾比值与血压水平成正比，适当增加钾的摄入量而不增加钠的摄入量也可以取得降压效果．目前市场上出售的高钾低钠盐就是为此目的而设计的．避免高盐的措施包括：１．每人每餐放盐不超过２克（即一个２克的标准盐勺）每人每天餐放盐不超过６克；２．尽量避免进食高盐食物和调味品，如榨菜、咸菜、黄酱、腌菜、腌肉、辣酱等，3．利用蔬菜本身的风味来调味，例如将青椒＼番茄＼洋葱＼香姑等和味道清淡的食物一起煮，可起到相互协调的作用；４．利用醋＼柠檬汁＼苹果汁＼番茄汁等各种酸味调味汁来添增食物味道．５．早饭尽量不吃咸菜或豆腐乳，一块４厘米见方的腐乳含盐量５克；６．对非糖尿病的高血压患者，可使用糖醋调味，以减少对咸味的需求．７．采取富钾低钠盐代替普通钠盐，但对于伴有肾功能不全的患者应慎用，以防血钾升高．第三十一页，共六十二页。第三十二页，共六十二页。限制总热量，尤其要控制油脂类型和摄入量油脂、蛋白质、糖类是供给人体热量的三大营养素，如果这三种食物吃的过多，超过人体需要的消耗量，超过部分就会转化成脂肪蓄积起来，久而久之体重就会增加，造成肥胖．油脂分为饱和脂肪和不饱和脂肪．含饱和脂肪酸的食品：动物内脏含饱和脂肪酸最多，在动物内脏、肥肉、禽皮、蛋黄、牛奶里含量高。含不饱和脂肪酸的食品：植物油、橄榄油、茶油、菜籽油、玉米油、葵花籽油和鱼油等。油的用量：每日烹调油用量小于25克（半两，相当于2.5汤勺）第三十三页，共六十二页。第三十四页，共六十二页。高血压患者的食物选择高血压患者饮食宜清淡，低盐，低脂，低糖；宜高维生素，高纤维素，高钙．推荐的食物名称：①富含钾、钙、维生素和微量元素的食物（新鲜蔬菜、水果、蘑菇等）；②用植物油：高血压患者可适当选用橄榄油，每周３次或隔日１次；③富含膳食纤维的食物（燕麦、薯类、粗粮、杂粮等）；④富含优质蛋白、低脂肪、低胆固醇食物（无脂奶粉、鸡蛋清、鱼类、去皮禽肉、瘦肉、豆制品等）。不用/少用的食物：①高钠食物（腌制食品、烟熏食品、含钠高的调味料、酱料等）；②高脂肪、高胆固醇食物（动物内脏、肥肉、禽皮、蛋黄、鱼籽、鱿鱼、油炸食品等）；③高反式脂肪酸食物（富含氢化油、起酥油的糕点和方便食品等）；④糖类、辛辣刺激的调味品、浓咖啡、浓茶等）。第三十五页，共六十二页。高血压患者在控制体重上，应有三方面的“关注”：1、体重指数：BMI=体重÷身高㎡

中国成人BMI判断标准为：正常：18.5≤BMI＜24；超重：24≤BMI＜28；肥胖：≥28．2、体脂：体脂超标将显著增加高血压发生的风险，目前主张，成年男性体脂不超过体重的25％，女性不超过体重的30％，凡体脂超标者，即便体重正常，也是为肥胖．３．体型：体型反映身体的脂肪分布，脂肪过多地聚集在上半身或腹部称“中心性肥胖”，即腹型、苹果型或内脏脂肪型肥胖，聚集在下半身或臀部及四肢皮下称为“周围型肥胖”，腹型肥胖者发生高血压等疾病的风险显著增高．腰围：男性＞90cm，女性＞85cm，为中心性肥胖．第三十六页，共六十二页。第三十七页，共六十二页。五步戒烟干预方案第三十八页，共六十二页。适量运动运动三原则有恒：经常地、规律地运动有序：循序渐进有度：根据自身年龄和体质适度运动运动的最佳形式：有氧运动有氧运动类型：快走、慢跑、骑自行车、秧歌舞、广播体操、有氧健身操、登山、登楼梯，建议每周至少进行3-5次，每次30分钟以上中等强度的有氧运动，最好坚持每天都运动．第三十九页，共六十二页。心理平衡预防和缓解心理压力的主要方法为：１．避免负性情绪，保持乐观和积极向上的态度．２．正确对待自己和别人，大度为怀，处理好家庭、同事间的关系．３．增强承受心理压力的抵抗力，培养应对心理压力的能力．４．寻找适合自己的心理调适方法，有困难主动寻求帮助．５．心理咨询是减轻精神压力的科学方法．６．避免和干预心理危机．第四十页，共六十二页。关注睡眠睡眠差者24小时动态血压监测发现大多数无昼夜节律，夜间血压不低于白天．高血压患者失眠后，次日血压必定升高，睡眠差者应找医生帮助调理．助眠小窍门：睡前2-3小时不吃零食，睡前喝一杯热牛奶助眠，下午不饮茶和咖啡，临睡前热水泡脚，睡房温度18-22度．第四十一页，共六十二页。药物治疗用药原则：小剂量开始，逐渐增加剂量或联合用药，以获得疗效而使不良反应最小．优先应用长效制剂，尽量使用一天１次而有持续24小时降压作用的长效药物，可２４小时控制血压平稳，更有效的预防心脑血管事件．联合治疗：对二级以上的高血压或高危患者可采用不同机制的降压药联合治疗．个体化治疗：根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药．第四十二页，共六十二页。理想的降压药的标准好的降压疗效，是使平稳达标、尽早达标和长期达标。除了有效降压，还要有肯定的心血管保护作用长效制剂，24小时平稳降压，避免血压波动，且一日一次，简化服药方案，服药方便，减少漏服错服。副作用小，安全性，耐受性好，便于长期坚持服药。第四十三页，共六十二页。降压目标总目标：使血压达标，最大限度地降低心血管病发病及死亡的总体危险。一般高血压患者，降至140/90mmHg以下（即降压达标），老年患者（≥65岁），降至150/90mmHg以下，舒张压低于60mmHg的老年患者，应密切监测，逐进降压达标，一般收缩压不低于110mmHg，舒张压不低于60mmHg。血压达标的要求和时间：对血压达标的要求：平稳达标、尽早达标和长期达标避免血压下降速度太快以及降得过低要求高血压患者经过4-12周的治疗使血压达标第四十四页，共六十二页。常用的降压药物钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB)利尿剂B-受体阻滞剂单片复方制剂第四十五页，共六十二页。联合用药方案两种药物联合：CCB和ACEI或ARB;ACEI或ARB和小剂量利尿剂；CCB和B-受体阻滞剂；CCB和小剂量利尿剂．三种药物联合：CCB和ACEI或ARB和利尿剂；CCB和ACEI或ARB和B-受体阻滞剂第四十六页，共六十二页。顽固性高血压在生活方式改善的基础上，规律服用足量３种作用机制不同的降压药，其中之一是利尿剂，而血压仍不能达标，为顽固性高血压．首先排除“假性顽固性高血压”：１．测血压方法不当（如测血压时姿势不正确，手臂较粗者未使用较大的袖带），单纯性诊室高血压（白大衣），结合家庭自测血压，动态血压监测可使血压测定结果更接近真实．２．药物相关原因：患者的依从性差（漏服或自行减量），降压药物选择不当（剂量偏低、联合用药不够合理），以及在用升压的药物（如口服避孕药、肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）．3。未改变不良生活方式或未控制其他危险因素（肥胖、吸烟、重度饮酒、高脂血症、长期紧张失眠等）．4。容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、肾功能不全进展）5。伴慢性疼痛和长期焦虑等．排除上述原因血压仍未达标者，应建议转高血压专科检查，除外继发性高血压，进一步诊治．第四十七页，共六十二页。长期治疗的重要性目前还缺乏针对高血压原因的根本性的治疗方法，大多数高血压患者需长期、甚至终身服用降压药．患者需要有长期治疗的理念，在长期治疗中尽可能使血压达到或接近目标血压．长期血压达标，有利于减少心脑血管事件．第四十八页，共六十二页。高血压患者的自我管理参加管理小组，学习防治知识，互相交流经验，提高防治效果．坚持定期测量血压，定期到医院检查，在医生的指导下坚持规范治疗．家庭自测血压．第四十九页，共六十二页。目前使用以下三种方法评价血压水平诊所偶测血压

目前临床诊断高血压和分级的标准自我测量血压（自测血压）诊所血压的重要补充动态血压监测

敏感、客观反映实际血压水平血压变异血压昼夜节律与靶器官损害、预后关系密切

第五十页，共六十二页。动态血压和家庭自测血压第五十一页，共六十二页。家庭自测血压监测可发现更多隐匿性高血压JournalofHumanHypertension(2010)24,779–785家庭自测血压(HBPM)可发现隐匿性高血压隐匿性高血压与心血管事件风险增加有关，类似于高血压未控制早期达标第五十二页，共六十二页。均推荐ABPM和HBPM用于高血压的诊断新版欧洲指南和中国指南虽然非常肯定ABPM和HBPM的地位，但仍推荐诊室血压是高血压筛查、诊断和管理的“金标准”。2013欧洲高血压管理指南,中国高血压防治指南2010：第五十三页，共六十二页。只依赖诊室血压会误诊“白大衣高血压”和漏诊“隐匿性高血压”隐匿性高