CKD管理意义-中心建立的探讨课件

CKD管理一些的探讨

CKD管理一些的探讨

目前的CKD诊治现状目前的CKD诊治现状NephrolDialTransplant2009;24:3426-3433教育和管理对CKD患者好像是有意义的NephrolDialTransplant2009;2CKD管理我们能得到什么？社会利益经济利益CKD患者（尽可能的让每一个患者得到他最合适的治疗和管理）：整体的治疗及教育,延缓进展/减少并发症平滑地过渡到透析费用节省医院科室（CKD患者的评估，干预，治疗&数据库）：提升医疗质量，改善医患关系稳定和增加病人就诊获取更多的医疗资源肾脏病数据库跨领域合作政府及医保：防治CKD降低ESRD造成巨大的健康威胁、医疗支出与经济负担

CKD管理我们能得到什么？社会利益经济利益一些启发，一些构想，~~~一些启发，一些构想，~~~设想中的CKD患者照护管理模式以医院为中心建立针对CKD患者的规范化的医疗模式和体系，包括规范的治疗、系统的评估和教育、长期随访等

内容：1-临床路径2-评估&教育3-长期随访4-数据管理

设想中的CKD患者照护管理模式以医院为中心建立针对CKD患者组建跨领域跨专业CKD管理医疗团队肾脏专科医师放射线及移植外科医师心脏外科医师心脏专科医师卫教护理师营养师社工师内分泌专科医师检验师家医科医师药剂师其他科医师核心份子组建跨领域跨专业CKD管理医疗团队肾脏专科医师放射线及移植外1.临床护理专家2.管理者3.专家意见谘询者4.教育指导者5.协调者6.研究者

7.规划者提供符合病人需求整体性的照护计划照护病人及照护成果与品质之管理与团队成员合作提供其专业建议教育病人及照护团队与其他专业人员与医疗团队及病人家属沟通协调规划及参与临床实务相关的研究各项活动及教育课程规划及执行肾脏病卫教师的角色与职责1.临床护理专家提供符合病人需求整体性的照护计划肾脏病卫教师CKD卫教的层面生理与疾病的层面治疗疾病的介入性疗法阻缓肾功能恶化的治疗避免并发症的处置心理建设的层面疾病诊断与功能受损程度的接受恶化速度的预测与接受对尿毒症肾脏替代疗法的了解个人生活方式改变的接受家庭与社会层面现况照顾上家庭受影响之程度现况照顾上社会活动影响之程度CKD卫教的层面生理与疾病的层面家庭与社会层面症状出现门诊就医检查与评估诊断：肾衰竭1.促进患者主动参与治疗规划2.协助心理支持1.护理患教2.营养指导3.医疗处置1.疾病认知程度2.认识透析方式3.选择适当透析CKD教育接受透析

管路手术认识并发症与异常状况处理居家照护与体能活动之课程1.自我照顾知能评估2.个案教育成果评估长期

F/UPre-ESRD教育-3Pre-ESRD教育-2Pre-ESRD教育-1

1、建立临床路径症状出现检查与评估1.促进患者主动1.护理患教1.疾病认知程2-建立评估&教育体系目标：协助病人发挥功能及自我管理项目：关怀护理及疾病教育营养教育内容：筛检评估教育咨询支持与治疗监测与评估2-建立评估&教育体系目标：确立CKD患者阶段性整体管理目标CKD管理主要患者——CKD

NOT

ESRD无症状及正常肾功能时期－

发掘潜在疾病群积极介入治疗慢性肾衰竭时期－阻缓肾功能的恶化避免不当药物的伤害预防并发症发生Pre-ESRD时期－以周全的准备在适当的时机经顺利的过程安全地进入透析医疗末期肾脏疾病－

优质医疗独立自主回归社会确立CKD患者阶段性整体管理目标无症状及正常肾功能时期－群体卫教内容-根据CKD不同阶段设置1.介绍肾脏的功能群体卫教内容-根据CKD不同阶段设置1.介绍肾脏的功能一对一卫教

依据生化抽血数据，了解目前CKD分期，拟定护理指导目标与项目，执行

CKD整体护理和教育计划。一对一卫教依据生化抽血数据，了解临床门诊营养门诊营养宣教咨询室临床门诊营养门诊营养宣教咨询室营养教育流程以及记录营养教育流程以及记录3-建立长期随访系统依据生化数据，CKD分期，拟定随访次数、时间、评估项目和指标，了解疾病3-建立长期随访系统依据生化数据，CKD分期，拟定随访次数、CKD病历追踪记录表CKD病历追踪记录表教育&随访系统教育&随访系统教育&随访系统教育&随访系统4-建立数据管理——

eGFR管理软件-CKD病案管理软件4-建立数据管理——

一个完整的中心临床路径/流程(肾病领域&营养领域)患者教育系列课程,PPT,患教材料透前/透析病人分类患教随访管理中心招募:SOP分类:追访数据管理数据参数的选择各中心软件安装,上线,调试表格人员培训中心运营SOP

一个完整的中心临床路径/流程(肾病领域&营养领域)理论化——

“六驱管理”的概念理论化——

“六驱管理”的概念CKD“六驱”管理平台概念24CKDSix-DrivemanagementplatformAssessment&DiagnosisBasicDrugTreatmentControlProteinIntakeDataRecordEducationofpatientFollowupCKD“六驱”管理平台概念24CKDSix-DrivemA.评估和诊断Assessment&Diagnosis对门诊及住院患者定期进行CKD各项指标的评估，及时作出合理诊断一般检查：身高、体重、上臂肌围等尿检：尿蛋白、尿微量白蛋白、尿肌酐等血生化：血肌酐(eGFR)、BUN、白蛋白、前白蛋白、胆固醇、钙、磷等蛋白质摄入量(g/kg/d)能量摄入量(kcal/kg/d)血压、血糖、血脂等A.评估和诊断Assessment&DiagnosiB.药物治疗BasicDrugTreatment对于已经确诊的CKD患者，应针对患者的进展情况、原发疾病、并发症以及不同危险分层等情况予以及时有效的个体化治疗，重在延缓或逆转慢性肾病的进展，以期尽最大可能保护受损肾脏（即二级预防）积极治疗原发性肾脏疾病（如原发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病等），控制蛋白尿水平积极治疗肾功能损害导致的并发症，如纠正肾性贫血，纠正水、电解质紊乱（如高血钾、高血磷、低血钙）和酸中毒等代谢异常。在施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，应予以病人同时必要的复方α-酮酸制剂或必需氨基酸制剂。B.药物治疗BasicDrugTreatment对于已C.低蛋白饮食ControlProteinIntake在进行规范化治疗的同时，对CKD患者进行个体生活方式的干预是必不可少的，限制蛋白质饮食是治疗CKD、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。院内设立专职营养师，针对患者的不同情况，制定合理的低蛋白饮食谱，主要目的是在降低CKD患者机体不能排泄的废物的过多积聚的同时，维持一个相对良好的营养状态。透析前患者的饮食方案制定&执行&评估：低蛋白饮食0.6-0.8g/kg/d透析患者的饮食方案制定&执行&评估：优化蛋白饮食0.8-1.0g/kg/dC.低蛋白饮食ControlProteinIntakD.数据记录DataRecord将每位CKD患者的信息及相关诊疗数据进行系统化管理和记录利用专门的CKD管理软件系统对患者进行监测、评估、管理和随访，由专职护士负责数据录入及管理，各项数据与HIS系统实时同步上级医师定期检查数据录入的完整及准确程度，及时补充及完善D.数据记录DataRecord将每位CKD患者的信息E.患者教育Educationofpatient利用多种患者喜闻乐见和易于接受的方式（如健康课堂、病友会、院内海报、宣传栏、黑板报、电子屏、患教手册等），普及CKD防治以及生活饮食方面的有关知识。积极开展公众肾脏健康促进工作，开设健康课堂，组织健康日宣传活动。设置负责患者教育的医生及护士，定期开展患教活动，积极为患者及其家属提供咨询服务。标准课件/工具E.患者教育Educationofpatient利用F.随访Follow-Up积极随访、坚持治疗、动态观察，是保证CKD治疗和控制的关键，通过随访系统的建立和运行，能够提高患者的就诊率、随访率、知晓率，减缓终末期肾脏病(ESRD)患者的进展速度根据患者具体情况，为不同患者制定专门的随访计划，包括随访时间、随访频率、随访内容、调整治疗等设置随访护士，对患者进行监测和随访，定期进行电话和短信追访，举行健康知识讲座，及时整理和录入随访数据F.随访Follow-Up积极随访、坚持治疗、动态观察，31目标A.评估和诊断Assessment&DiagnosisCKD各项评估&检验指标记录完整根据CKD不同时期，复查频率小于3个月一次B.药物治疗BasicDrugTreatment原发疾病及并发症的治疗方案营养治疗的方案C.低蛋白饮食ControlProteinIntake设置专职营养师或营养护士进行饮食评估和指导患者饮食及能量摄入值符合推荐比例(%)D.数据记录DataRecord有教育&营养等相关记录每次随访数据记录完整E.患者教育Educationofpatient设置专职负责患教的医生及护士每3个月一次以上的群体患教活动每次随访有1对1评估&教育F.随访Follow-Up设置专职随访护士随访管理、干预患者长期规律坚持随访比例(%)31目标A.评估和诊断CKD各项评估&检验指标记录完整B.国内医院的一些尝试~~~华西国内医院的一些尝试~~~华西2019.8肾脏内科CKD管理中心成立

建立随访团队、随访流程、随访档案2019.3每年两期CKD患者教育系列讲座2019.12CKD管理中心首届病友会2019.6CKD管理中心随访软件系统启用2019.6肾脏内科专科护士患教培训课程截止2019.9月，中心建档患者802人肾脏内科CKD管理中心2019.8肾脏内科CKD管理中心成立肾脏内科CKD管CKD管理中心建档患者量（例）CKD管理中心建档患者剔除178名患者CKD管理中心建档患者量（例）CKD管理中心建档患者剔除17CKD患者比例（%）华西医院CKD管理中心各期CKD患者比例

2年内，CKD3-5期患者累计295名7例进入RRT：PD2例，HD4例，RT1例确诊CKD5期至进入透析最长随访10个月，过渡平稳CKD患者比例（%）华西医院CKD管理中心2年内，CKD3CKD患者合并高血压比例（%）CKD患者合并高血压比例37.13%血压达标率>95%华西医院CKD管理中心CKD患者合并高血压的比例CKD患者合并高血压比例（%）CKD患者合并高血压比例37CKD管理中心发展历程中心构建患教体系质量改进护士培训软件系统CKD管理中心发展历程中心构建患教体系质量改进护士培训软件系CKD患者CKD护士营养师肾科医生CKD治疗营养咨询个体化管理肾科医生:临床评估与治疗营养师:CKD患者的饮食教育及营养评估CKD护士:CKD项目管理CKD护理追踪和教育中心构建——随访团队CKDCKD护士营养师肾科医生CKD治疗营养咨询个体化中心构建——随访资料中心构建——随访资料中心构建——办公空间中心构建——办公空间中心构建——随访流程（一）CKD护理门诊1.介绍随访项目2.填写随访基本资料，建立CKD随访档案，完成电脑资料录入3.发放CKD随访日志，指导填写4.完成初次CKD教育医生门诊1.完成门诊，确定纳入2.做基本讲解3.转诊护理门诊及营养门诊营养门诊中心构建——随访流程（一）医生门诊1.审核检查报告，调整用药医嘱2.需要进行CKD患者教育的，下医嘱缴费3.填写门诊记录单4.必要时转诊营养门诊、CKD护理门诊中心构建——随访流程（二）CKD护理门诊营养门诊CKD护理门诊1.测量BP、体重2.审核随访日志的填写3.根据随访号提取随访档案

CKD管理中心发展历程中心构建患教体系质量改进护士培训软件系统CKD管理中心发展历程中心构建患教体系质量改进护士培训软件系患教体系——宣传展板患教体系——宣传展板患教体系——门诊患教患教体系——门诊患教目前已开展3期共12次课程，累计听课人数达500余人讲座内容涵盖CKD1-5期除医护人员讲授外，每期均邀请有营养师给予专题讲座患教体系——系列讲座目前已开展3期共12次课程，累计听课人数达500余人患教体系患教体系——病友会患教体系——病友会CKD管理中心发展历程中心构建患教体系质量改进护士培训软件系统CKD管理中心发展历程中心构建患教体系质量改进护士培训软件系2019.6更改随访流程2019.7改版随访记录表质量改进-定期项目小组讨论2019.6更改随访流程质量改进-定期项目小组讨论CKD管理中心发展历程中心构建患教体系质量改进护士培训软件系统CKD管理中心发展历程中心构建患教体系质量改进护士培训软件系软件系统软件系统软件系统软件系统CKD管理中心发展历程中心构建患教体系质量改进护士培训软件系统CKD管理中心发展历程中心构建患教体系质量改进护士培训软件系背景护士在随访患教中的重要作用患教知识与沟通技能参差不齐未来专职患教师缺口大护士培训肾脏内科专科护士患教培训课程（2019.6）提升住院部患教水平提升未来门诊随访依从性储备患教师后备人才背景护士培训肾脏内科专科护士患教培训课程（2019.6）CKD管理之费森助力CKD管理之费森助力数据管理-eGFR管理软件

CKD病案管理软件数据管理-eGFR管理软件

患教内容设计-群体患教营养方面4堂大课1.慢性肾脏病的营养管理2.轻松做到低蛋白饮食3.食物中钙磷钾钠镁的选择4.透析患者的营养患教内容设计-群体患教营养方面4堂大课患教活动设计-个别患教

依据生化抽血数据，了解目前CKD分期，拟定护理指导目标与项目，执行CKD整体护理和教育计划。

40多堂小课：如鸡蛋能吃吗？等患教活动设计-个别患教依据生化抽血数据，了解目前CKDCKD管理人员培训CKD管理人员培训费森营养学院在线课程费森营养学院在线课程费森营养学院-面授费森营养学院-面授患者教育资料和工具患者教育资料和工具CKD管理意义-中心建立的探讨课件中国肾病食品交换份油脂类(10g,90kcal)瓜果蔬菜(200g,50-90kcal)淀粉类(50g,180kcal)坚果类(20g,90kcal)谷薯类(50g,180kcal)绿叶蔬菜(250g,50kcal)肉蛋类(50g,90kcal)豆类(35g,90kcal)低脂奶类(240g,90kcal)4g7g0-1g中国肾病食品交换份油脂类瓜果蔬菜淀粉类坚果类谷薯类绿叶蔬菜肉119种食物等大蛋白质交换份卡片119种食物等大蛋白质交换份卡片CKD管理意义-中心建立的探讨课件谢谢！谢谢！CKD管理一些的探讨

CKD管理一些的探讨

目前的CKD诊治现状目前的CKD诊治现状NephrolDialTransplant2009;24:3426-3433教育和管理对CKD患者好像是有意义的NephrolDialTransplant2009;2CKD管理我们能得到什么？社会利益经济利益CKD患者（尽可能的让每一个患者得到他最合适的治疗和管理）：整体的治疗及教育,延缓进展/减少并发症平滑地过渡到透析费用节省医院科室（CKD患者的评估，干预，治疗&数据库）：提升医疗质量，改善医患关系稳定和增加病人就诊获取更多的医疗资源肾脏病数据库跨领域合作政府及医保：防治CKD降低ESRD造成巨大的健康威胁、医疗支出与经济负担

CKD管理我们能得到什么？社会利益经济利益一些启发，一些构想，~~~一些启发，一些构想，~~~设想中的CKD患者照护管理模式以医院为中心建立针对CKD患者的规范化的医疗模式和体系，包括规范的治疗、系统的评估和教育、长期随访等

内容：1-临床路径2-评估&教育3-长期随访4-数据管理

设想中的CKD患者照护管理模式以医院为中心建立针对CKD患者组建跨领域跨专业CKD管理医疗团队肾脏专科医师放射线及移植外科医师心脏外科医师心脏专科医师卫教护理师营养师社工师内分泌专科医师检验师家医科医师药剂师其他科医师核心份子组建跨领域跨专业CKD管理医疗团队肾脏专科医师放射线及移植外1.临床护理专家2.管理者3.专家意见谘询者4.教育指导者5.协调者6.研究者

7.规划者提供符合病人需求整体性的照护计划照护病人及照护成果与品质之管理与团队成员合作提供其专业建议教育病人及照护团队与其他专业人员与医疗团队及病人家属沟通协调规划及参与临床实务相关的研究各项活动及教育课程规划及执行肾脏病卫教师的角色与职责1.临床护理专家提供符合病人需求整体性的照护计划肾脏病卫教师CKD卫教的层面生理与疾病的层面治疗疾病的介入性疗法阻缓肾功能恶化的治疗避免并发症的处置心理建设的层面疾病诊断与功能受损程度的接受恶化速度的预测与接受对尿毒症肾脏替代疗法的了解个人生活方式改变的接受家庭与社会层面现况照顾上家庭受影响之程度现况照顾上社会活动影响之程度CKD卫教的层面生理与疾病的层面家庭与社会层面症状出现门诊就医检查与评估诊断：肾衰竭1.促进患者主动参与治疗规划2.协助心理支持1.护理患教2.营养指导3.医疗处置1.疾病认知程度2.认识透析方式3.选择适当透析CKD教育接受透析

管路手术认识并发症与异常状况处理居家照护与体能活动之课程1.自我照顾知能评估2.个案教育成果评估长期

F/UPre-ESRD教育-3Pre-ESRD教育-2Pre-ESRD教育-1

1、建立临床路径症状出现检查与评估1.促进患者主动1.护理患教1.疾病认知程2-建立评估&教育体系目标：协助病人发挥功能及自我管理项目：关怀护理及疾病教育营养教育内容：筛检评估教育咨询支持与治疗监测与评估2-建立评估&教育体系目标：确立CKD患者阶段性整体管理目标CKD管理主要患者——CKD

NOT

ESRD无症状及正常肾功能时期－

发掘潜在疾病群积极介入治疗慢性肾衰竭时期－阻缓肾功能的恶化避免不当药物的伤害预防并发症发生Pre-ESRD时期－以周全的准备在适当的时机经顺利的过程安全地进入透析医疗末期肾脏疾病－

优质医疗独立自主回归社会确立CKD患者阶段性整体管理目标无症状及正常肾功能时期－群体卫教内容-根据CKD不同阶段设置1.介绍肾脏的功能群体卫教内容-根据CKD不同阶段设置1.介绍肾脏的功能一对一卫教

依据生化抽血数据，了解目前CKD分期，拟定护理指导目标与项目，执行

CKD整体护理和教育计划。一对一卫教依据生化抽血数据，了解临床门诊营养门诊营养宣教咨询室临床门诊营养门诊营养宣教咨询室营养教育流程以及记录营养教育流程以及记录3-建立长期随访系统依据生化数据，CKD分期，拟定随访次数、时间、评估项目和指标，了解疾病3-建立长期随访系统依据生化数据，CKD分期，拟定随访次数、CKD病历追踪记录表CKD病历追踪记录表教育&随访系统教育&随访系统教育&随访系统教育&随访系统4-建立数据管理——

eGFR管理软件-CKD病案管理软件4-建立数据管理——

一个完整的中心临床路径/流程(肾病领域&营养领域)患者教育系列课程,PPT,患教材料透前/透析病人分类患教随访管理中心招募:SOP分类:追访数据管理数据参数的选择各中心软件安装,上线,调试表格人员培训中心运营SOP

一个完整的中心临床路径/流程(肾病领域&营养领域)理论化——

“六驱管理”的概念理论化——

“六驱管理”的概念CKD“六驱”管理平台概念91CKDSix-DrivemanagementplatformAssessment&DiagnosisBasicDrugTreatmentControlProteinIntakeDataRecordEducationofpatientFollowupCKD“六驱”管理平台概念24CKDSix-DrivemA.评估和诊断Assessment&Diagnosis对门诊及住院患者定期进行CKD各项指标的评估，及时作出合理诊断一般检查：身高、体重、上臂肌围等尿检：尿蛋白、尿微量白蛋白、尿肌酐等血生化：血肌酐(eGFR)、BUN、白蛋白、前白蛋白、胆固醇、钙、磷等蛋白质摄入量(g/kg/d)能量摄入量(kcal/kg/d)血压、血糖、血脂等A.评估和诊断Assessment&DiagnosiB.药物治疗BasicDrugTreatment对于已经确诊的CKD患者，应针对患者的进展情况、原发疾病、并发症以及不同危险分层等情况予以及时有效的个体化治疗，重在延缓或逆转慢性肾病的进展，以期尽最大可能保护受损肾脏（即二级预防）积极治疗原发性肾脏疾病（如原发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病等），控制蛋白尿水平积极治疗肾功能损害导致的并发症，如纠正肾性贫血，纠正水、电解质紊乱（如高血钾、高血磷、低血钙）和酸中毒等代谢异常。在施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，应予以病人同时必要的复方α-酮酸制剂或必需氨基酸制剂。B.药物治疗BasicDrugTreatment对于已C.低蛋白饮食ControlProteinIntake在进行规范化治疗的同时，对CKD患者进行个体生活方式的干预是必不可少的，限制蛋白质饮食是治疗CKD、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。院内设立专职营养师，针对患者的不同情况，制定合理的低蛋白饮食谱，主要目的是在降低CKD患者机体不能排泄的废物的过多积聚的同时，维持一个相对良好的营养状态。透析前患者的饮食方案制定&执行&评估：低蛋白饮食0.6-0.8g/kg/d透析患者的饮食方案制定&执行&评估：优化蛋白饮食0.8-1.0g/kg/dC.低蛋白饮食ControlProteinIntakD.数据记录DataRecord将每位CKD患者的信息及相关诊疗数据进行系统化管理和记录利用专门的CKD管理软件系统对患者进行监测、评估、管理和随访，由专职护士负责数据录入及管理，各项数据与HIS系统实时同步上级医师定期检查数据录入的完整及准确程度，及时补充及完善D.数据记录DataRecord将每位CKD患者的信息E.患者教育Educationofpatient利用多种患者喜闻乐见和易于接受的方式（如健康课堂、病友会、院内海报、宣传栏、黑板报、电子屏、患教手册等），普及CKD防治以及生活饮食方面的有关知识。积极开展公众肾脏健康促进工作，开设健康课堂，组织健康日宣传活动。设置负责患者教育的医生及护士，定期开展患教活动，积极为患者及其家属提供咨询服务。标准课件/工具E.患者教育Educationofpatient利用F.随访Follow-Up积极随访、坚持治疗、动态观察，是保证CKD治疗和控制的关键，通过随访系统的建立和运行，能够提高患者的就诊率、随访率、知晓率，减缓终末期肾脏病(ESRD)患者的进展速度根据患者具体情况，为不同患者制定专门的随访计划，包括随访时间、随访频率、随访内容、调整治疗等设置随访护士，对患者进行监测和随访，定期进行电话和短信追访，举行健康知识讲座，及时整理和录入随访数据F.随访Follow-Up积极随访、坚持治疗、动态观察，98目标A.评估和诊断Assessment&DiagnosisCKD各项评估&检验指标记录完整根据CKD不同时期，复查频率小于3个月一次B.药物治疗BasicDrugTreatment原发疾病及并发症的治疗方案营养治疗的方案C.低蛋白饮食ControlProteinIntake设置专职营养师或营养护士进行饮食评估和指导患者饮食及能量摄入值符合推荐比例(%)D.数据记录DataRecord有教育&营养等相关记录每次随访数据记录完整E.患者教育Educationofpatient设置专职负责患教的医生及护士每3个月一次以上的群体患教活动每次随访有1对1评估&教育F.随访Follow-Up设置专职随访护士随访管理、干预患者长期规律坚持随访比例(%)31目标A.评估和诊断CKD各项评估&检验指标记录完整B.国内医院的一些尝试~~~华西国内医院的一些尝试~~~华西2019.8肾脏内科CKD管理中心成立

建立随访团队、随访流程、随访档案2019.3每年两期CKD患者教育系列讲座2019.12CKD管理中心首届病友会2019.6CKD管理中心随访软件系统启用2019.6肾脏内科专科护士患教培训课程截止2019.9月，中心建档患者802人肾脏内科CKD管理中心2019.8肾脏内科CKD管理中心成立肾脏内科CKD管CKD管理中心建档患者量（例）CKD管理中心建档患者剔除178名患者CKD管理中心建档患者量（例）CKD管理中心建档患者剔除17CKD患者比例（%）华西医院CKD管理中心各期CKD患者比例

2年内，CKD3-5期患者累计295名7例进入RRT：PD2例，HD4例，RT1例确诊CKD5期至进入透析最长随访10个月，过渡平稳CKD患者比例（%）华西医院CKD管理中心2年内，CKD3CKD患者合并高血压比例（%）CKD患者合并高血压比例37.13%血压达标率>95%华西医院CKD管理中心CKD患者合并高血压的比例CKD患者合并高血压比例（%）CKD患者合并高血压比例37CKD管理中心发展历程中心构建患教体系质量改进护士培训软件系统CKD管理中心发展历程中心构建患教体系质量改进护士培训软件系CKD患者CKD护士营养师肾科医生CKD治疗营养咨询个体化管理肾科医生:临床评估与治疗营养师:CKD患者的饮食教育及营养评估CKD护士:CKD项目管理CKD护理追踪和教育中心构建——随访团队CKDCKD护士营养师肾科医生CKD治疗营养咨询个体化中心构建——随访资料中心构建——随访资料中心构建——办公空间中心构建——办公空间中心构建——随访流程（一）CKD护理门诊1.介绍随访项目2.填写随访基本资料，建立CKD随访档案，完成电脑资料录入3.发放CKD随访日志，指导填写4.完成初次CKD教育医生门诊1.完成门诊，确定纳入2.做基本讲解3.转诊护理门诊及营养门诊营养门诊中心构建——随访流程（一）医生门诊1.审核检查报告，调整用药医嘱2.需要进行CKD患者教育的，下医嘱缴费3.填写门诊记录单4.必要时转诊营养门诊、CKD护理门诊中心构建——随访流程（二）CKD护理门诊营养门诊CKD护理门诊1.测量BP、体重2.审核随访日志的填写3.根据