课件- -泪器病课

第五章泪器病

西南医科大学附属第一医院

眼科徐曼华

第一节概述

泪器的结构和功能特点★泪器分为：

泪腺：反射性分泌腺——冲洗，稀释刺激物

1、泪液分泌部：副泪腺：基础分泌腺，量少——减少眼睑和包括：眼球间摩擦，维持角膜、结膜湿润

结膜杯状细胞：分泌粘蛋白——保持眼表润滑

睑板腺和睑缘皮脂腺：——参与组成泪膜

2、泪液排出部(泪道)：包括：

上、下泪小点，上、下泪小管，泪总管，泪囊及鼻泪管了解：泪道（lacrimalpassages）分为骨性泪道和膜性泪道

一、骨性泪道包括泪囊窝和骨性鼻泪管1、泪囊窝位于眶内侧壁的前下部，前方有上颌骨的额突形成泪前嵴，后方由泪骨的泪后嵴及泪钩共同构成，向上与眼眶的内侧壁眶缘连接，内下向前止于钩子形的钩状突起，此突起与上颌骨的泪骨切迹相遇，构成鼻泪道的上口。泪囊窝的前部较牢固，后部较薄弱。窝的前下部邻接中鼻道，向下延续为鼻泪管。2、骨性鼻泪管为泪囊窝向下延续的骨性泪道，下通下鼻道外侧壁为上颌骨的泪沟内侧壁由泪骨的降突和下鼻甲的泪突构成，较薄弱上口相当于眶下缘水平，由上颌骨的钩状突构成下口位于下鼻道顶部的前1/3和后2/3交界处骨性鼻泪道的走行方向受鼻外形及鼻孔宽度等因素的影响，个体差异较大，一般情况下，其走行方向是向下并微向后方作15~25°倾斜，下段稍向外侧。管的全长向外侧倾斜者较多见二、膜性泪道★

（掌握）

包括泪点、泪小管、泪囊和鼻泪管1.泪点上下各一个。位于上下睑缘距离内眦颞侧6~6.5mm处，上泪点方向朝向后下，下泪点方向朝向后上。为泪道的起始部位，直径约0.2～0.3mm，随年龄增长而稍扩大上下泪点紧贴眼球表面，并浸于泪湖中。泪点的四周绕以富有弹力纤维的致密结缔组织，起括约肌作用，使泪点呈开畅状态，便于泪液引流2.泪小管上下睑各一，直径为0.5~0.8mm，全长约10mm。分垂直部和水平部两部分。垂直部与睑缘相垂直，贯穿皮肤全厚，长1～2mm。水平部长8mm。上下泪小管在内眦部汇合成泪总管，开口于泪囊。但临床上也可看到上下泪小管分别直接开口通向泪囊泪小管进入泪囊的部位相当于内眦韧带水平，可在泪囊内侧面中央稍后寻找，一般居于泪囊顶部2.5mm，3.泪囊位于眶内侧壁骨性泪囊窝内，为一顶端闭合呈盲端的膜状囊，位于眶内侧壁骨性泪囊窝内，为一顶端闭合呈盲端的膜状囊，上下径长约10mm，宽约3mm。颞侧与泪总管或泪小管相连，下方与鼻泪管相延续泪囊上1/3位于内眦韧带深部，下2/3位于内眦韧带后下方，泪囊顶端约在内眦上方3~5mm处泪囊与四周组织的毗邻关系：鼻上方为前组筛窦，鼻下方与中鼻道相对应，前上方为内眦韧带，后方为泪筋膜和Horner肌。注意：距内眦8mm的皮下有内眦动静脉经过，垂直越过内眦韧带，动脉位于鼻侧，静脉位于颞侧故做泪囊部皮肤切口时不宜过于偏向鼻侧。4.鼻泪管延自泪囊，向下开口于鼻泪管，向下后外走向鼻泪管内侧与中鼻道有关，外侧在上颌窦前形成一嵴，若局部发生肿瘤、息肉等病变可致泪溢鼻泪管的鼻内部及下方开口的四周有丰富的静脉丛，上感时粘膜充血肿胀，鼻泪管鼻内部开口处受压，致泪溢。

泪器病的症状：流眼泪是泪器病的主要症状。正常情况下，除很少量泪液通过蒸发消失外大部分泪液依赖于眼轮匝肌的“泪液泵”作用通过泪道排出。流眼泪其原因有二：

★泪溢：由于泪液排出受阻，泪液不能流入鼻腔而溢出眼睑之外

★流泪：由于泪液分泌增多，排除系统来不及排走而流出眼睑之外（熟悉）第二节泪液分泌系统疾病

一、泪腺炎

(一)急性泪腺炎

(acutedacryoadenitis)

一、[病因]

多为细菌、病毒感染所致，以金黄色葡萄球菌或淋病双球菌常见感染途径：直接扩散、远处转移、全身感染一般单侧发病，多见于儿童二、[临床表现]

1、症状：眶外上方局部肿胀、疼痛2、体征：上睑水肿呈S形弯曲变形，耳前淋巴结肿大。可扪及压痛包块，结膜充血水肿粘性分泌物。泪腺肿大充血。急性泪腺炎病程短可自行缓解，但也可形成脓肿左眼急性泪腺炎三、[治疗]

根据病因和症状治疗。

1、全身应用抗生素或抗病毒药物

2、局部热敷

3、脓肿形成时，应及时切开引流，睑部泪腺炎从结膜切开，眶部泪腺炎可从皮肤切开排脓(二)慢性泪腺炎

一、[病因]

原因较多，主要有免疫反应，也有沙眼、结核、梅毒等，也可为急性泪腺炎的后遗症二、[临床表现]

多呈双侧性表现为泪腺肿大，一般无疼痛，可伴有上睑下垂在外上眶缘下可触及较硬的包块，但多无压痛，眼球可向内下偏位，向上、外看时可有复视，但眼球突出少见三、[治疗]

针对病因或原发疾病治疗，注意鉴别诊断二、泪腺肿瘤

（一）泪腺多形性腺瘤

1.临床表现

A.又称泪腺混合瘤，多见于年轻成年男性

B.多见于青中年男性，一般单侧受累，表现为眼眶外下方相对固定的包块。眼球因受压向内下方移位。触诊可扪及实质性包块。瘤体生长缓慢，患者可无复视或疼痛C.病理组织学主要表现为瘤体包含双层腺管上皮，同时含有异常的基质成分如脂肪、纤维、软骨组织等。瘤体外常有完整包膜D.CT扫描可显示肿瘤大小及泪腺窝骨质侵蚀E.有恶变趋势，高龄者要考虑恶性混合瘤，生长较快，并有明显骨质破坏，应注意鉴别诊断2.治疗——手术切除。

此肿瘤有完整的包膜，应尽可能连同包膜完整切除。包膜残留或破裂可能导致肿瘤复发，甚至恶变

（二）泪腺腺样囊性癌

——泪腺最常见的恶性肿瘤1.临床表现

A.好发于30－40岁，女性多见

B.病程短，有明显疼痛。眼球向前下方突出，运动障碍，常有复视及视力障碍

C.X线平片或CT扫描可显示骨质破坏

D.预后较差

2.治疗——手术切除

因恶性程度高，手术不易彻底清除，复发率较高，术后应作放射治疗

（三）泪腺多形性腺癌A.泪腺恶性肿瘤发病率占第二

B.多形性腺癌多来源于泪腺多形性腺瘤包膜残留造成的复发

三、泪腺脱垂（了解）四、泪液分泌异常（了解）第三节泪液排出系统疾病★

一、泪道阻塞或狭窄（一）病因

1、眼睑松弛及泪小点外翻

2、泪小点异常：泪小点狭窄，闭塞或缺如

3、泪小管至鼻泪管的阻塞或狭窄：先天性闭锁炎症，肿瘤，外伤，异物，药物毒性等因素引起泪道结构或功能异常

4、其他原因，如鼻腔阻塞等（二）临床表现

1、主要症状为泪溢

2、长期泪液浸渍可引起慢性刺激性结膜炎、下睑和面颊部湿疹性皮炎。患者不断开拭眼泪可致下睑外翻，加重泪溢。

婴儿泪溢：个别新生儿鼻泪管下端发育未完全（Hasner瓣膜★），未完成“管道化”，或留有膜状物阻塞是婴儿泪溢的主要原因。若继发感染，可形成新生儿泪囊炎。成人泪溢多见于中年人，因功能性或器质性泪道阻塞造成泪溢(1)功能性泪溢：无明显的泪道阻塞，泪道冲洗通畅。主要原因是眼轮匝肌松弛，泪液泵作用减弱或消失，泪液排出障碍，出现泪溢(2)器质性泪溢：上述列举的泪道阻塞或狭窄病因都属器质性泪溢（三）泪道阻塞或狭窄的检查方法：（1）染料试验：双眼结膜囊内滴入1滴2％荧光素钠溶液，5min后观察和比较双眼泪膜中荧光素消退情况，如一眼荧光素保留较多，表明该眼可能有相对性泪道阻塞。或滴入2％荧光素钠2min后，用一湿棉棒擦拭下鼻道，若棉棒带绿黄色说明泪道通畅，或没有完全性阻塞（2）泪道冲洗术：采用钝圆针头从泪小点注入生理盐水，根据冲洗液体流向判断阻塞及其部位泪道冲洗★（3）泪道探通术：临床上进行泪道扩张或探查时应将眼睑向外侧牵引，使泪小管垂直部和水平部拉直，以便插入探针，并注意探针的走向泪小管上皮下富有弹力纤维，故伸展性大→泪道扩张时可扩张至正常的3倍。垂直部泪小管四周绕有眼轮匝肌纤维，可起括约肌作用。水平部泪小管周围也与眼轮匝肌有关（4）X线碘油造影：用以显示泪囊大小及阻塞部位（四）治疗

1．婴儿泪道阻塞或狭窄

手指规律压迫泪囊区数次后点抗生素眼液，tid/qid。若保守治疗无效，半岁以后可考虑泪道探通术

2．功能性泪溢

可试用硫酸锌及肾上腺素溶液点眼以收缩泪囊粘膜3．泪小点狭窄、闭塞或缺如可用泪小点扩张器扩张或探通；泪小点成形4．睑外翻泪小点位置异常

矫正睑外翻，使泪小点复位5．泪小管狭窄或阻塞＊（Nd:YAG）激光：治疗泪小管阻塞:通过探针引导导光纤维至阻塞部位，利用脉冲YAG激光的气化效应打通阻塞物，术后配合插硅胶管，可提高疗效＊泪小管内镜＊泪旁道手术

△了解：Nd:YAG激光:波长为1064nm,为一种不可见的红外光,不为眼内色素组织所吸收,所以用来治疗眼前节的无色素组织的病变可以在极短的时间内集中相当大的能量,利用光致化学、光致电场、光放压强等作用来完成透明组织的透切由于为时极短，所以不会产生热损伤，主要用于白内障囊膜切开术，周边虹膜切开术，玻璃体机化条松解术等了解：Nd:YAG激光治疗泪道阻塞性疾病：

①Nd:YAG激光治疗具有焦点直径小，能量适当时，气化率高，穿透力强，但有对组织热效应低的特点，对周围组织不造成损伤，利于打通阻塞的部位根据YAG的这一特点，我们用光纤将光束传导到泪道阻塞处，从而快速有效地气化病变组织达到疏通的目的。操作时一定要掌握能量适当，穿透即可不要来回反复击射，以免造成周围组织的损伤，引起粘连。然后注入典必殊眼膏是达到抗感染和减少局部水肿粘连的较好作用②术前准备

明确泪道阻塞的部位，慢性泪囊炎患者，有脓性分泌物时术前常规给予生理盐水+庆大霉素+地塞米松冲洗1～2次③方法

患者取仰卧位，常规1%的丁卡因表麻2～3次，1%麻黄素点鼻，对下泪小点泪小管不通者，光纤插入泪小点射击数次，然后用生理盐水冲洗；对鼻泪管不通者，给予泪点扩张器扩张下泪小点后，插入9号泪道探针（带芯）至鼻泪管，遇到阻塞处，抽出针芯插入光纤击射数次，有落空感后，抽出光纤，生理盐水冲洗通畅后留管5～10min，泪道注入典必殊眼膏，可保护创面防止粘连的作用④术后处理

慢性泪囊炎术后3天可以用庆大/妥布霉素8万u+地塞米松针5mg+生理盐水冲洗泪道，1%麻黄素点鼻3次/d，抗生素眼水点眼4次/d，口服红霉素0.25g，3次/d，分泌物减少，泪道冲洗可改为每周1次。单纯阻塞者每周冲洗1次，如果冲洗效果欠佳，可用9号探针扩张泪道再继续冲洗⑤适应症——泪小点狭窄或闭塞、泪小管或泪总管阻塞、慢性泪囊炎⑥优点：不破坏泪道结构，不影响导泪功能，手术时间短，创伤小，不开刀，无痛苦，颜面不留疤痕，术中一般不出血，无需住院，费用低廉，成功率高⑦目前：应用KTP激光（采用KTP非线性倍频晶体（磷肽钾晶体）将波长1064nmYAG激光倍频为波长532nm可见绿光，波长接近Ar+激光波长，是激光手术中的理想波长）的泪道激光成形术——是目前治疗泪道阻塞最理想的方法之一6.鼻泪管狭窄或阻塞

可行泪道疏通加置管（如高频电灼）或泪囊鼻腔吻合术(1)经颜面部切口做泪囊鼻腔吻合术即★鼻外泪囊鼻腔吻合术。此法的缺点是面部遗留瘢痕，泪点可能移位，内眦韧带被切断以及眼轮匝肌部分损伤等。(2)经鼻腔内镜下泪囊鼻腔吻合术该术式具有以下优点：（1）直视下手术，方法简便，损伤小，出血少；（2）不遗留面部瘢痕；（3）不损伤泪囊周围组织，如内眦韧带及血管等，保留泪囊的原有功能（4）可以同时处理鼻腔病变，解决导致泪囊鼻腔吻合术失败的因素，如中鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲和术中出血等。近年来，国内许多学者对IEDCR进行了改进:

1997年管志伟等报道了普通额镜下鼻内激光泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎，解除泪道阻塞，效果较好，适合于基层医院设备简陋，无内镜条件下开展1998年吴红等报道了鼻内镜下鼻腔泪囊切开植皮术，由于上皮组织覆盖创面，有效地防止了肉芽组织的生长，避免了造瘘口的瘢痕封闭，从而保持泪道通畅，同时降低了术后并发症如鼻黏膜出血等的发生2002年李钟实等报道了鼻内镜下泪囊鼻腔造孔置管术2004年吕振东报道鼻内镜下激光泪囊鼻腔造孔术运用激光技术能有效地减少术中出血，切口清晰，对保证造孔通畅，促进鼻腔粘膜恢复有积极作用鼻外泪囊鼻腔吻合术二、泪囊炎

（一）急性泪囊炎

(acutedacryocystitis)

系泪囊及其周围组织的急性化脓性炎多在慢性泪囊炎基础上发病（一）病因最常见致病菌为金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌，儿童常为流行性感冒嗜血杆菌感染

（二）临床表现

1、症状：患眼充血、流泪、脓性分泌物

2、体征：

A.泪囊区皮肤红肿、疼痛，压痛明显

B.炎症扩散→眶蜂窝织炎、可出现全身不适及体温升高

C.炎症局限脓肿形成，向皮肤面破溃，急性炎症减轻，后期可形成泪囊瘘管（三）治疗

1、早期局部湿热敷，全身和局部使用抗生素

2、一旦脓肿形成及时切开排脓。急性炎症消退后按慢性泪囊炎处理注意☆：早期切忌切开排脓。（一）病因

慢性泪囊炎好发于中老年女性，沙眼、泪道损伤、鼻中隔偏曲、慢