内科护理学教案4

1、心电图检查2、动态血压监测3、影像学检查4、实验室检查5、心导管技术6、心脏起搏7、心脏电复律〖教学目标〗

心力衰竭1、掌握急、慢性心力衰竭的症状、体征、心功能分级及护理措施。2、熟悉其的病因及治疗要点。3、了解其分类及其他检查。〖教学重难点〗1、重点：急慢性心力衰竭的症状、体征、心功能分级及护理措施2、难点：急慢性心力衰竭的症状、体征、心功能分级及护理措施〖教学方法〗讲授〖课时安排〗2（或射血能力损害而引起时出现肺循环和（或）体循环瘀血，临床表现主要是呼吸困难、疲乏和水肿。慢性心力衰竭病人的护理一、健康史1、基本病因心肌病变心脏负荷过重压力负荷（后负荷）过重容量负荷（前负荷）过重2、诱发因素感染：呼吸道感染最常见、最重要心律失常过度劳累和情绪激动血容量增加妊♘和分娩其它1、左心衰竭症状：呼吸困难：最主要的症状咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦、头晕、心慌少尿及肾功能损害症状体征：肺部湿性啰音、心脏体征2、右心衰竭症状：消化道症状：最常见劳力性呼吸困难体征：水肿、颈静脉征、肝脏肿大、心脏体征三、心功能分级心功能分级特 点Ⅰ级 病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅱ级 体力活动轻度受限休息时无自觉症状但平时一般活动可出现上述症状休息很快缓解Ⅲ级 体力活动明显受限小于平时一般活动即引起上述症状休息较长时间后症状方缓解Ⅳ级 不能从事任何体力活动。休息状态下也可出现心衰的症状，体力活动后加四、实验室及其他检查1．X线检查2．超声心动图3．放射性核素检查4．有创5．心肺吸氧运动试验五、治疗要点病因治疗（包括基本病因治疗及消除诱因疗〖护理诊断〗心输出量减少与心肌收缩力减弱、心脏负荷过重致心衰有关。气体交换受损与左心衰竭致肺瘀血有关。体液过多与右心衰竭致体循环瘀血、水钠潴留、低蛋白血症有关。活动无耐力与心排血量下降有关。知识缺乏缺乏心衰的预防保健知识。〖护理措施〗心输出量减少1．休息饮食保持大便通畅遵医嘱应用利尿剂遵医嘱应用血管紧张素转换酶抑制剂遵医嘱应用正性肌力药物急性心力衰竭病人的护理概述:急性心力衰竭是指由于心脏功能异常而出现的急性临床发作，无论既往有无心脏病常见急危重症，需及时抢救。〖护理评估〗一、健康史1．基本病因急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致的急性反流。其他：高血压危象、快速性心律失常或严重的缓慢性心律失常等。2．诱发因素常由急性感染、严重心律失常、输液过多过快等诱发。二、临床表现突发严重呼吸困难频繁咳嗽、咳粉红色泡沫痰窒息感、发绀，大汗淋漓心源性休克两肺满布湿啰音和哮鸣音、心尖部舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进〖抢救配合与护理〗体位取坐位，双腿下垂遵医嘱吸氧遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。病情监测心理疏导加强基础护理7、遵医嘱正确使用药物吗啡快速利尿剂血管扩张剂：可选用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明。洋地黄制剂氨茶碱心律失常病人的护理〖教学目标〗掌握常见心律失常的心电图特征及护理措施。熟悉心律失常的临床表现及治疗要点。了解心律失常的病因、实验室及其他检查。〖教学重难点〗1、重点：心律失常的心电图特征及护理措施。2、难点：心律失常的心电图特征及护理措施。〖教学方法〗讲授〖课时安排〗2概念心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。心律失常的分类冲动形成异常窦性心律异位心律被动性、主动性冲动传导异常生理性干扰及房室分离病理性传导阻滞传导途径异常预激综合征窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性停搏期前收缩概念：是由于窦房结以外的异位起博点兴奋性增高，过早发出冲动而引起心脏激动的现象。分类：房性、交界性、室性性质：偶发性或频发性成联律、成对、单形性（单源性、多形性（多源性阵发性心动过速概念：3个或3个以上的期前收缩以较高频率连续发生，即称为阵发性心动过速。分类：根据异位起搏点的不同，可分为房性、房室交界区性和室性阵发性心动过速者临床上难以区别，统称为阵发性室上性心动过速PSV，简称室上速。〖护理评估〗一、健康史1．基本病因各种器质性心脏病心外病理因素某些药物影响2．诱发因素 过度劳累、情绪激动、精神紧张、剧烈运动、饱餐、大量饮酒或咖啡、茶、吸烟等二、临床表现最常见的是心悸，严重时可引起乏力、胸闷、头晕、心绞痛、呼吸困难、胸痛甚至猝死。1．窦性心律失常重者可有心悸、胸闷、头晕、心绞痛、头晕、黑朦或晕厥等症状，严重者可发生阿-斯综合征，甚至死亡。消失，其后出现较长间歇。心动过速乏力，严重时可晕厥、心绞痛、心力衰竭和休克。室性心动过速：可有气促、少尿、低血压、晕厥、心绞痛等。．扑动和颤动心房扑动心房颤动：心室率超过150次/分时可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。附壁血栓，栓子心律极不规则，当心室率快时可有脉搏短绌。听诊心音消失、脉搏触不到、血压无法测到。三、实验室及其他检查1．心电图检查 最重要的诊断手段。2．其他检查动态心电图、运动试验、食管心电图、临床电生理检查。四、治疗要点1、加强病因治疗2、去除诱因3、合理使用抗心律失常药物4、心脏电复律、心脏起搏或心脏介入治疗〖护理诊断〗活动无耐力与心律失常导致心排血量减少有关。潜在并发症猝死、心绞痛、脑栓塞等。有受伤的危险与心律失常引起的头晕、晕厥有关。焦虑与心律失常反复发作、疗效欠佳有关。知识的缺乏缺乏心律失常的预防保健知识。〖护理措施〗（一）活动无耐力休息与活动避免左侧卧位遵医嘱吸氧制定活动计划遵医嘱用药抗心律失常药物使用的注意事项①严格遵医嘱用药，静注时速度宜慢。②严密监测意识和生命体征，心电监护。③严密观察药物的不良反应特殊治疗的护理：室上性心动过速发作时，首选刺激迷走神经。（三）有受伤的危险休息与活动避免诱因遵医嘱用药（四）潜在并发症：猝死。病情观察RonT性室性心动过速、窦性停搏、第二度Ⅱ型或第三度房室传导阻滞配合抢救（五）健康教育疾病知识指导饮食指导休息与运动用药指导指导病人自我病情监测风湿性心脏瓣膜病病人的护理〖教学目标〗掌握心脏瓣膜病病人的临床表现、护理措施及保健指导。熟悉心脏瓣膜病的实验室及其他检查、治疗要点。了解心脏瓣膜病的病因及病理生理变化。〖教学重难点〗1、重点：心脏瓣膜病病人的临床表现、护理措施及保健指导2、难点：心脏瓣膜病病人的临床表现、护理措施及保健指导〖教学方法〗讲授〖课时安排〗2概述风湿性心脏瓣膜病简称风心病，是风湿性炎症所致的瓣膜损害。主要累及40人群，女性多于男性。〖护理评估〗一、健康史基本病因风湿热、慢性咽炎、慢性扁桃体炎等链球菌感染史。二、临床表现二尖瓣狭窄症状：呼吸困难：最常见咯血咳嗽声音嘶哑体征：①“二尖瓣面容”②心尖区局限的舒张期隆隆样杂音特征性体征③心尖区第一心音亢进、开瓣音④肺动脉瓣区第二心音亢进或伴分裂并发症：心力衰竭心律失常急性肺水肿血栓栓塞肺部感染感染性心内膜炎二尖瓣关闭不全症状：疲乏、心悸、胸闷、呼吸困难样杂音，向左腋下和左肩胛下区传导，可伴震颤。并发症：感染性心内膜炎多见，血栓栓塞少见。主动脉瓣狭窄症状：呼吸困难、心绞痛和晕厥三联征。2肋间可闻及粗糙而响亮的吹风样收缩期杂音，向颈动脉传导。并发症：可有心房颤动、房室传导阻滞、室性心律失常、左心衰竭等。主动脉瓣关闭不全症状：心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等，晚期左心衰竭、体位性头晕。34肋间可闻及高调叹气样舒张期杂音；收缩压升高，舒张压降低，脉压增大，出现周围血管征（三、实验室及其他检查1．X线检查中、重度二尖瓣狭窄心影呈梨形。主动脉瓣关闭不全“靴型心”心电图检查 “二尖瓣形P波P波＞0.12秒，伴切迹。四、治疗要点1、防止风湿活动，控制病情进展；2、改善心功能，减轻症状，防治并发症；3、介入或外科手术治疗。〖护理诊断〗体温过高与风湿活动、并发感染有关。焦虑与病程漫长、病情反复、长期住院等有关。潜在并发症心力衰竭、血栓栓塞、感染性心内膜炎、心律失常等。知识缺乏缺乏风心病的预防保健知识。〖护理措施〗（一）体温过高环境与休息食新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅。遵医嘱用药遵医嘱用药苄星青霉素：应长期应用，每月1120U9号针头，用8~10ml生理盐水稀释后，更换注射针头，勿排气，快速肌注。阿司匹林华法林病情观察测体温每4小时一次（三）潜在并发症休息与活动附壁血栓者应绝对卧床休息，以防脱落造成栓塞。遵医嘱用药。病情观察。（四）健康教育疾病知识指导预防感染改善居住环境；注意防寒保暖；预防性使用抗生素；摘除扁桃体。避免诱因在医师指导下选择妊♘与分娩的时机，做好孕期监护。慢性肺源性心脏病病人的护理〖教学目标〗掌握慢性肺心病病人的临床表现、护理措施。熟悉慢性肺心病的病因、实验室及其他检查。了解慢性肺心病的概念、发病机制。〖教学重难点〗1、重点：慢性肺心病病人的临床表现、护理措施2、难点：慢性肺心病病人的临床表现、护理措施〖教学方法〗讲授〖课时安排〗2概 述（或（或伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。肺A高压的形成是肺心病发病的关键环节〖护理评估〗一、健康史支气管、肺疾病COPD最多见胸廓运动障碍性疾病较少见肺血管疾病其他二、临床表现肺、心功能代偿期症状：咳嗽、咳痰、气促体征：肺动脉瓣区第二心音亢进肺、心功能失代偿期呼吸衰竭右心衰竭（三）并发症等。三、实验室及其他检查1.x线检查右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；心电图检查肺型P波；血气分析当PaO2＜60mmHg和（或）PaCO2＞50mmHg四、治疗要点急性加重期 治肺为主，治心为辅控制感染畅通呼吸道，合理用氧缓解期治疗长期家庭氧疗、营养疗法和调节免疫功能〖护理诊断〗气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高等有关。活动无耐力与心肺功能减退有关。体液过多与心输出量减少、肾血流灌注减少有关。潜在并发症肺性脑病。知识缺乏缺乏慢性肺心病的预防保健知识。〖护理措施〗休息与活动减少体力消耗病情观察遵医嘱用药利尿剂：短疗程、小剂量。正性肌力药：应选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，剂量宜小。血管扩张药原发性高血压病人的护理〖教学目标〗了解高血压的发病机理及诊断检查熟悉高血压的病因和临床表现；高血压病人治疗策略的选择。掌握高血压病人的护理措施及保健指导。熟练掌握血压测量、动态血压监测方法。具有关爱、尊重病人的职业素质及团队协作精神。〖教学重难点〗1、重点：高血压的病因和临床表现、护理措施及保健指导2、难点：高血压的病因和临床表现、护理措施及保健指导〖教学方法〗讲授〖课时安排〗2概述（primary和（或）。〖护理评估〗一、健康史二、临床表现靶器官损害脑：高血压脑病、脑卒中心：高血压心脏病肾：尿毒症眼：视网膜损害并发症高血压危象高血压脑病脑血管病心脏病变慢性肾损害危险度分层轻度(1级) 中度(2级) 重度(3级)Ⅰ无其他危险因素 低危 中危 高Ⅱ1-2个危险因素中危 中危 极高危Ⅲ≥3个危险因素、TOD或糖尿病 高危 高危 极高ⅣACC极高危极高危极高危心血管疾病危险因素吸烟糖尿病年龄常规项目尿常规，肾功能，血糖，血胆固醇，血甘 油三酯，血尿酸和心电图等特殊检查24心率变异颈动脉内膜中层厚度四、心理社会状况高血压病人，情绪波动明显，紧张、焦虑，烦躁、抑郁失眠等，尤其是已经存在心、脑、肾等血管损害者会诱发脑出血、心肌梗死等严重心血管事件。五、治疗要点①改善生活行为，包括使用降压药物治疗的患者。2发症者。③多重心血管危险因素协同控制。〖护理诊断〗急性疼痛头痛与血压升高有关。焦虑与精神紧张、头痛有关。有受伤的危险与高血压时眩晕、视力模糊或意识障碍、降压药引起低血压反应有关。潜在并发症高血压急症。知识缺乏与缺乏健康行为指导有关。〖护理措施〗1、合理营养，均衡饮食2、适当运动，控制体重3、保持健康心态4、遵医嘱应用降压药物：利尿剂、β(CCB)(ACEI)(ARB)、α受体阻滞剂5、高血压急症迅速控制性降压静脉给药为主24h内降低20%～25%48h内不低于160/100mmHg冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理〖教学目标〗了解冠心病的发病机制及诊断检查。熟悉心绞痛、心肌梗死的病因和临床表现及治疗原则。掌握心绞痛、心肌梗死病人的护理措施。学会心导管介入诊疗术的术前准备、术中配合及术后护理。熟练掌握心电监护仪及心电图机的使用。具有关爱、尊重病人的职业素质及争分夺秒、抢救病人的团队协作精神。〖教学重难点〗1、重点：心绞痛、心肌梗死病人的病因和临床表现及治疗原则、护理措施2、难点：心绞痛、心肌梗死病人的病因和临床表现及治疗原则、护理措施〖教学方法〗讲授〖课时安排〗2冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease）是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）冠状动脉功能性改变（痉挛）起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病coronaryheartdisease，简称冠心病，亦称为缺血性心脏病ischemicheartdiseas。危险因素年龄、性别血脂异常高血压吸烟糖尿病和糖耐量异常其他心绞痛心绞痛（anginapectoris）是指由于冠状动脉供血不足导致心肌急剧的、短暂的缺血、缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征型心绞痛和不稳定型心绞痛。〖护理评估〗一、健康史1．稳定型心绞痛（stableanginapectoris）亦称稳定型劳力性心绞痛2．不稳定型心绞痛angina二、临床表现症状主要表现为发作性胸痛收缩期杂音。心电图检查运动试验检查心脏超声检查X线透视、胸片检查〖护理诊断〗急性疼痛心前区疼痛 与冠脉供血不足，导致心肌缺血、缺氧有关。焦虑 与心前区疼痛及对预后的忧虑有关。知识缺乏缺乏冠心病、心绞痛的相关知识。〖护理措施〗稳定型心绞痛症状即可消除。量。不稳定型心绞痛1～324小时心电监测。烦躁不安、剧烈疼痛者可给以吗啡5～10mg，皮下注射。缓解疼痛：含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂直至症状缓解或出现血压下降。心肌梗死病人的护理心肌梗死（myocardialinfarction,MI）减少或中断使相应心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死的严重类型。〖护理评估〗一、健康史瘢痕组织形成纤维帽破裂血小板暴露二、临床表现1、先兆症状 胸痛、全身症状、胃肠道症状、心律失常、低血压和休克、心力衰竭体征并发症栓死、心肌梗死后综合征三、实验室及其他检查1．心电图检查特征性改变：①宽而深的Q波（病理性Q波）②ST波倒置动态性改变定位和范围超声心动图实验室检查四、治疗要点立即恢复心肌的血液再灌注应用尿激酶等溶栓或经皮腔内冠状动脉成型术再灌注心肌。心源性休克及时补充血容量。〖护理诊断〗急性疼痛心前区疼痛与心肌缺血、缺氧、坏死有关。恐惧与胸痛产生濒死感、担忧预后、监护室环境及抢救性创伤有关。活动无耐力与心输出量减少引起全身供氧量不足及卧床时间过久有关。潜在并发症心律失常、休克、猝死。知识缺乏缺乏冠心病、急性心梗的相关知识。〖护理措施〗急性疼痛：心前区疼痛12小时解除疼痛遵医嘱选用下列药物尽快解除疼痛。心肌再灌注可极有效地解除疼痛。适应证与禁忌证溶栓药物感染性心内膜炎〖教学目标〗了解感染性心内膜炎的分类及诊断检查。熟悉感染性心内膜炎的病因和临床表现；治疗要点。掌握感染性心内膜炎病人的护理措施及保健指导。熟练掌握动态体温的观察、记录方法，准确绘制体温曲线。具有耐心、细致、关爱病人的职业素质。〖教学重难点〗1、重点：感染性心内膜炎病人的护理措施及保健指导2、难点：感染性心内膜炎病人的护理措施及保健指导〖教学方法〗讲授〖课时安排〗1感染性心内膜炎（infectiveendocarditis,IE）急性感染性心内膜炎的特征：①中毒症状明显。②病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏。③感染迁移多见。④病原体主要为金黄色葡萄球菌。亚急性感染性心内膜炎的特征：①中毒症状轻。②病程数周至数月。③感染迁移少见。④病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。〖护理评估〗一、健康史亚急性感染性心内膜炎二、临床表现1、亚急性感染性心内膜炎全身表现、心脏受累的表现、周围体征、脾肿大、贫血栓塞2．急性感染性心内膜炎起病急骤，进展迅速、主要为败血症表现，病人高热、寒颤、呼吸急促，皮肤瘀点和栓塞多见；心脏可闻及高调粗糙杂音。三、实验室及其他检查95﹪90﹪以上病人红细胞沉降率增快血液检查进行性贫血较常见超声心动图检查约50﹪四、治疗要点抗微生物药物治疗手术治疗〖护理诊断〗体温过高与感染有关。潜在并发症栓塞。知识缺乏缺乏血培养标本采集、预防、自我保健知识。〖护理措施〗（一）体温过高1．物理降温多时，可在衣服与皮肤之间衬以软毛巾，便于更换，也免于由于勤更衣而受凉。2原则①早期应用②充分用药③静脉用药为主④病原不明，急性者选用广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌的抗生素⑤已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物敏感程度选择抗微生物药物。（二）潜在并发症观察病情膜动脉及肢体动脉栓塞的征象，一旦病人出现可疑征象应尽早报告医生并协助处理3．正确采集血标本心肌疾病病人的护理〖教学目标〗了解心肌病的分类和心肌炎的病因及诊断检查。熟悉心肌病和心肌炎的临床表现；治疗要点。掌握心肌病、心肌炎病人的护理措施。学会心肌病介入治疗或手术治疗的术前准备、术中配合及术后护理。具有关爱、细心照顾病人的职业素质。〖教学重难点〗1、重点：心肌病、心肌炎病人的护理措施2、难点：心肌病、心肌炎病人的护理措施、临床表现；治疗要点〖教学方法〗讲授〖课时安排〗1心肌疾病（cardiomyopathy）是指除心脏瓣膜病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心primarycardiomyopath，即心肌病。〖护理评估〗一、健康史1、扩张型心肌病（DCM）病因不明，病毒性心肌炎被认为是主要原因之一。2、肥厚型心肌病（HCM）病因不明，有1/4病人的一级亲属有心肌肥厚的表现。二、临床表现1、扩张型心肌病症状：气急，端坐呼吸，浮肿和肝肿大，部分可栓塞或猝死。体征：心脏扩大、左心衰和右心衰。2、肥厚型心肌病症状：大部分人无症状或有轻微症状。但其首发症状可能就是猝死。体征：有流出道梗阻者，有收缩期杂音。三、实验室及其他检查扩张型心肌病心电图：可见多种心律失常，左胸导联可见Q波，有ST-T改变。超声心动图：可见心腔扩大、心室壁变薄、室壁动度减弱，可有瓣膜返流。肥厚型心肌病（1）X线：无明显异常，如心衰，可有心影增大心电图：有左室肥厚的表现，胸前导联ST-T异常，有病理性Q常或房颤超声心动图：在HCM/左室后壁≥1.3尖瓣收缩期前向运动；如有流出道狭窄，可以测定跨狭窄处压差。四、治疗要点1、扩张型心肌病黄、利尿剂等，但因本病较易发生洋地黄中毒，故需慎重。2、肥厚型心肌病内科治疗可选用β受体阻滞剂，以减轻流出道梗阻，减少心肌氧耗，并有抗心律失常作用。也可选用钙拮抗剂与β受体阻滞剂剂合用。〖护理诊断〗急性疼痛胸痛与肥厚心肌耗氧量增加、冠状动脉供血相对不足有关。心输出量减少与心肌收缩力减弱、瓣膜功能障碍；左室流出道梗阻有关。潜在并发症栓塞、晕厥、猝死。知识缺乏缺乏相关的疾病预防、保健知识。〖护理措施〗1、避免过劳，缓解疼痛2、用药护理β过缓等副作用。3、扩张型心肌病：①心衰治疗：选用洋地黄制剂剂量宜小。②β小剂量开始应用，可以延长病人寿命。③抗心律失常：必须注意抗心律失常药物的致心律失常作用和其负性肌力作用。④抗凝治疗：对左室射血分数小于0.3、有栓塞史、超声发现附壁血栓或有房颤者，均应常规抗凝治疗。4、肥厚型心肌病：其宗旨为缓解症状，防止并发症，减少猝死。①β受体阻滞剂：可以减轻流出道梗阻，减少心肌氧耗，并有抗心律失常作用。②钙拮抗剂：可与β受体阻滞剂剂合用。③抗心律失常：如有房颤、室速等心律失常，可应用胺碘酮。心包炎病人的护理〖教学目标〗了解心包炎的的分类及诊断检查。熟悉心包炎的病因和临床表现及治疗原则。掌握心包炎病人的护理措施及保健指导。学会心包穿刺术的术前准备、术中配合及术后护理。具有耐心、细致、关爱病人的职业素质。〖教学重难点〗1、重点：心包炎病人的护理措施及保健指导。2、难点：心包炎病人的护理措施及保健指导。〖教学方法〗讲授〖课时安排〗1一、急性心包炎急性心包炎为心包脏层和壁层的急性炎症，可由细菌、病毒、肿瘤、自身免疫、物理、化学等因素引起。〖护理评估〗一、健康史1、急性心包炎常见病因为风湿热、结核及细菌感染。近年来，病毒感染、肿瘤、尿毒症性及心肌梗死或某些药物引起的心包炎发病率明显增多。2、感染：二、临床表现症状---出的症状，病人呈端坐呼吸，身躯前倾、可有发绀。体征早期和心包积液吸收后期在心前区可听到心包摩擦音，心包积液量超过300毫升以上时心尖搏动可消失，快速心包积液时可引起急性心脏压塞三、实验室及其他检查1．实验室检查2．X线检查3．心包穿刺四、治疗要点外科心包切除术治疗。〖护理诊断〗急性疼痛胸痛与心包炎症渗出有关。低效性呼吸型态与心包积液有关。焦虑、恐惧与疼痛、呼吸困难有关。潜在并发症 急性循环衰竭、休克。知识缺乏缺乏心包炎的预防保健知识。〖护理措施〗病人应卧床休息摄入。药物治疗时，观察药物的疗效及可能出现的毒副作用。心包穿刺术的护理氧气吸入，并保持情绪稳定，以免因增加心肌耗氧量而加重病情。二、缩窄性心包炎缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围生一系列循环障碍的病征。〖护理评估〗一、健康史心包炎、化脓性或创伤性心包炎后演变而来。二、临床表现症状可发生急性心脏填塞症状，病人胸痛、呼吸困难、发绀、面色苍白，甚至休克。体征颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、心率增快，可见Kussmaul征。病人腹水常较皮下水肿三、实验室及其他检查1．X线心影偏小、正常或轻度增大，左右心缘变直，主动脉弓小或难以辨认；上腔静脉常扩张，有时可见心包钙化。心电图QRST波低平或倒置。四、治疗要点包感染被控制、结核活动已静止即应手术，并在术后继续用药1年。〖护理诊断〗1、营养失调：低于机体需要量2、潜在并发症心衰3、有皮肤完整性受损的危险〖护理措施〗营养失调1血，补充白蛋白。2．协助医师治疗并消除影响食欲的相关因素，如给利尿剂，以减轻胃肠道水肿等。3．积极完善术前准备，早日进行心包剥离术，解除心脏受压情况，消除水肿。潜在并发症：心衰严密观察病情变化，测血压、脉搏、中心静脉压，每21次，了解全身一般情况。24小时出入水量，特别是尿量，并测尿比重。滴调节输液速度。给予精神安慰，消除一切引起心衰的不良心理因素。有皮肤完整性受损的危险1防止皮肤擦伤。2．保持皮肤清洁，按摩受压部位。腹水严重，体质弱者给予海绵垫或气圈放置受压部位。3．遵医嘱给利尿药和放出部分腹水，减轻水肿。遵医嘱静脉补给白蛋白，嘱病人进食高蛋白饮食，以减轻低蛋白水肿。第四章消化系统疾病病人的护第一节 概述〖教学目标〗了解消化系统结构和功能掌握消化系统疾病常见症状和体征护理学会消化系统常用诊疗技术护理具有关心、爱护、尊重病人的职业素质及团队协作精神〖教学重难点〗1、重点：消化系统疾病常见症状和体征护理2、难点：消化系统疾病常见症状和体征护理〖教学方法〗讲授〖课时安排〗2一、消化系统的解剖结构和生理功能（一）消化管口腔是消化管的起始部。消化过程从口腔开始，主要是机械消化。咽是消化管与呼吸道的共同通道食管 食管为中空肌性管道，全长约25cm，是连接咽和胃的通道。食管起始部与左主支气管交叉处和穿越膈处有3个生理性狭窄，是异物滞留和食管癌的好发部位。胃消化食物5～7m，分为十二指肠、空肠和回肠，是消化、吸收的主要场所，小肠内的消化主要是由消化酶参与的化学消化。4．大肠大肠包括盲肠、阑尾、结肠、直肠、肛管五部分，大肠的主要功能是吸收水分、维生素和无机盐，将消化后的食物残渣暂时贮存并形成粪便排出体外。（二）消化腺消化腺分为大消化腺和小消化腺两种。大消化腺位于消化管壁外，成为一个独立的器官（如肝和胰）肝胆囊及胆道系统胰腺〖护理评估〗一、健康史1

二、消化系统疾病常见症状和体征的护理恶心、呕吐中枢神经系统疾病如各种脑炎、脑膜炎、脑出血二、临床表现1、呕吐时间2、呕吐与进食的关系三、心理社会状况长期频繁、剧烈呕吐，病人易产生紧张、恐惧、焦虑等不良心理反应。〖护理诊断〗恶心 与消化系统疾病或全身性疾病有关。有体液不足的危险与大量呕吐致失水及摄入不足有关。腹 痛（性腹痛一、健康史1、病因腹部疾病腹外脏器疾病所致腹痛功能性胃肠病2、诱因酗酒、暴饮暴食二、临床表现1、腹痛的部位2、腹痛的性质3、放射的情况三、心理社会状况易产生烦躁、悲观等心理。癌性腹痛患者可有沮丧、愤怒、绝望等心理〖护理诊断〗急性疼痛/慢性疼痛：腹痛与腹腔脏器或腹外脏器的炎症、溃疡等有关。〖护理措施〗1、休息仰卧位或侧卧位、下肢屈曲2、饮食诊断未明时宜禁食3、非药物止痛4、遵医嘱用药急性腹痛诊断不明时，切忌盲目使用止痛药腹 泻2个月者属慢性腹泻。一、健康史1、急性腹泻2、慢性腹泻1、起病情况2、粪便的量及性状3、腹泻与腹痛的关系4、伴随症状三、心理社会状况急性腹泻病人没有心理准备，常感恐慌；慢性腹泻影响病人工作、社交，易产生焦虑、自卑心理。〖护理诊断〗腹泻与胃肠道疾病或全身性疾病有关。有体液不足的危险与大量腹泻导致失水有关。〖护理措施〗（一）腹泻1、休息与活动2、饮食少纤维、低脂肪3、保护肛周皮肤4、遵医嘱用药（二）有体液不足的危险1、病情观察2、补液便秘便秘指排便次数减少，每周排便少于3〖护理评估〗一、健康史2二、临床表现功能性便秘多为慢性便秘，病人粪便干硬伴腹痛、腹胀、食欲减退、口苦、下腹不适，或有头昏、头痛、疲乏等神经症状，腹部可触及包块。三、心理社会状况心理因素是影响排便的重要因素，长期便秘者易紧张、焦虑，担心预后而悲观失望。〖护理诊断〗便秘与各种原因致排便减少或停止有关。〖护理措施〗1、心理疏导2、休息与活动3、饮食增加脂肪、高纤维食物和水的摄入4、排便环境和姿势5、定时排便嗳气腹胀黄疸腹水（一）实验室检查1、粪便检查2、血液、尿液检查3、腹水检查（二）内镜检查

消化系统疾病其他症状三、消化系统疾病常用诊疗技术（三）活组织检查和脱落细胞检查（四）影像学检查（五）腹腔穿刺术腹腔穿刺抽取少量腹水做检验，可明确腹腔积液的性质协助病因诊断；给大量腹水患者进行腹腔穿刺放液，可减轻压迫症状；腹腔内注入药物进行治疗。（六）双气囊三腔管对肝硬化食管胃底静脉曲张破裂所致大出血病人需用双气囊三腔管压迫止血。第三节胃炎病人的护理〖教学目标〗了解胃炎的概念及发病机制。熟悉胃炎的病因、实验室检查、治疗要点。社会状况、护理措施、保健指导。具有关心、爱护、尊重病人的职业素质及团队协助精神。〖教学重难点〗1社会状况、护理措施、保健指导2社会状况、护理措施、保健指导〖教学方法〗讲授〖课时安排〗2缓和病程的长短，一般将胃炎分为急性胃炎和慢性胃炎两大类型。急性胃炎病人的护理〖护理评估〗一、健康史急性糜烂出血性胃炎的常见病因有：药物非甾体抗炎药、某些抗肿瘤药、口服氯化钾或铁剂等。官功能衰竭等。乙醇二、临床表现多数病人症状轻微，仅有上腹不适、腹胀、食欲减退等消化功能不良的表现。急性糜烂出血性胃炎病人常以突然发生呕血和（或）黑粪等上消化道出血症状而就诊。三、实验室及其他检查24～48h多发性糜烂、出血和浅表溃疡，表面附有黏液和炎性渗出物。粪便检查粪便隐血试验阳性。四、治疗要点〖护理诊断〗潜在并发症：上消化道大出血。知识缺乏：缺乏急性胃炎预防保健知识。〖护理措施〗健康教育1休息与活动饮食指导规律饮食，避免刺激。心理疏导用药指导避免用对胃有刺激的药。病情观察定期门诊复查。慢性胃炎病人的护理〖护理评估〗一、健康史慢性胃炎病因为：幽门螺杆菌感染，是慢性胃炎最主要的病因。自身免疫反应理化因素影响，如吸烟、浓茶、烈酒、咖啡、过冷热、粗糙食物、药物等。二、临床表现为上腹饱胀不适，无规律性上腹隐痛、食欲不振、反酸、嗳气等三、实验室及其他检查胃镜检查是最可靠的确诊方法。四、治疗要点主要治疗：根除幽门螺杆菌、去除其他可能的致病因素和对症处理。〖护理诊断〗营养失调低于机体需要量与食欲不振、消化吸收不良有关。知识缺乏缺乏有关本病的病因及防治知识。〖护理措施〗营养失调低于机体需要量休息与活动急性发作期，卧床休息。充营养。第四节消化性溃疡病人的护理〖教学目标〗了解消化性溃疡的概念及发病机制。熟悉消化性溃疡的病因、实验室检查、治疗要点。社会状况、护理措施、保健指导。具有关心、爱护、尊重病人的职业素质及团队协助精神。〖教学重难点〗1社会状况、护理措施、保健指导2社会状况、护理措施、保健指导〖教学方法〗讲授〖课时安排〗2于糜烂，与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关，胃酸在溃疡形成中占主导地位。防御因素和侵袭因素之间失去平衡是发生溃疡的基本原理。〖护理评估〗一、健康史幽门螺杆菌感染是重要发病原因。药物非甾体抗炎药、糖皮质激素等。/胃蛋白酶不良饮食精神因素吸烟遗传二、临床表现1、症状慢性、周期性、节律性上腹痛是主要症状。胃溃疡疼痛呈进食-疼痛-缓解的规律。十二指肠溃疡疼痛呈疼痛-进食-缓解的规律，称空腹痛或午夜痛。多为灼痛、钝痛、胀痛或饥饿感。胃溃疡疼痛位于剑突下正中，十二指肠溃疡位于上腹中部，偏右2、并发症出血：是消化性溃疡最常见并发症，也是上消化道大出血最常见病因。穿孔：常见于十二指肠溃疡。幽门梗阻：表现为呕吐物为发酵酸性宿食。癌变三、实验室及其他检查1．胃镜检查是确诊消化性溃疡首选的检查方法。2．X线钡餐检查幽门螺杆菌检测是消化性溃疡常规检查项目。胃液分析四、治疗要点整体治疗与局部治疗相结合，药物与非药物治疗相结合，内科治疗与外科治疗相结合。〖护理诊断〗疼痛腹痛与消化道黏膜溃疡有关。焦虑与疼痛、症状反复出现、病程迁延不愈有关。知识缺乏缺乏消化性溃疡相关知识。〖护理措施〗（一）疼痛：腹痛去除病因和诱因休息与活动饮食护理避免粗糙、刺激性饮食。定时进餐，少量多餐。戒除烟酒。备碱性食品病情观察观察腹痛情况，观察有无并发症。遵医嘱治疗H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等。保护胃黏膜药物：硫糖铝、米索前列醇、枸橡酸铋剂等。（二）并发症护理出血护理穿孔护理幽门梗阻护理癌变护理第七节肝硬化病人的护理〖教学目标〗了解肝硬化的概念及发病机制。熟悉肝硬化的病因、实验室检查、治疗要点。社会状况、护理措施、保健指导。具有关心、爱护、尊重病人的职业素质及团队协助精神。〖教学重难点〗1、重点：肝硬化的临床表现、护理措施、保健指导。2、难点：肝硬化的临床表现、护理措施、保健指导、肝硬化失代偿表现的机制。〖教学方法〗讲授〖课时安排〗2肝硬化 是各种慢性肝病发展的晚期阶段。病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征肝脏血液循环障碍肝细胞功能丧失肝脏逐渐变硬变形而发展为肝硬化〖护理评估〗一、健康史1、病毒性肝炎2、慢性酒精中毒3、胆汁淤积4、循环障碍5、日本吸血虫病6、化学毒物或药物7、营养障碍8、遗传和代谢性疾病9、自身免疫性肝炎二、临床表现肝功能减退症状全身症状：肝病面容消化道症状出血倾向和贫血内分泌紊乱：肝掌、蜘蛛痣等。黄疸门静脉高压症状门体侧支循环开放：食管胃底静脉曲张、腹壁和脐周静脉曲张、痔静脉曲张。脾肿大腹水：是肝硬化最突出的临床表现并发症上消化道出血：为最常见的并发症。肝性脑病：是本病最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。三、实验室及其他检查血、尿、大便常规肝功能检查失代偿期异常。血生化检查白蛋白降低、凝血酶原时间延长等。腹水检查一般为漏出液。肝穿刺活组织检查具有确诊价值四、治疗要点治疗原则：早期诊断，针对病因给予相应处理，进行保肝和支持治疗。治疗方法：保证休息、适宜饮食、加强营养、抗纤维化治疗、腹水治疗、并发症治疗、门静脉高压症手术治疗、肝移植等。〖护理诊断〗营养失调低于机体需要量 与肝硬化所致的摄食量少及营养吸收障碍有关。体液过多 与肝硬化所致门静脉高压、低蛋白血症及水钠潴留有关。潜在并发症上消化道出血、感染、肝性脑病、水电解质和酸碱平衡紊乱。〖护理措施〗（一）营养失调低于机体需要量饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。腹水时低盐限水饮食。忌烟酒禁用损害肝脏药物。静脉补充营养监测营养状况（二）体液过多体位 平卧位卧床休息。大量腹水时，可取半卧位。避免增加腹压皮肤护理遵医嘱治疗观察病情及腹水消长情况腹水治疗▲限制钠、水的摄入：限制盐在1～2g/d，限制水在1000ml/d左右。▲增加钠、水的排泄：利尿、导泻、腹腔穿刺放腹水。▲提高血浆胶体渗透压▲腹水浓缩回输（三）有发生并发症的危险告知病人常见并发症表现及诱因观察有无并发症积极配合医生治疗并发症的病因，以及诱因第八节肝性脑病病人的护理〖教学目标〗了解肝性脑病的概念及发病机制。熟悉肝性脑病的病因、实验室检查、治疗要点。社会状况、护理措施、保健指导。具有关心、爱护、尊重病人的职业素质及团队协助精神。〖教学重难点〗1社会状况、护理措施、保健指导2社会状况、护理措施、保健指导〖教学方法〗讲授〖课时安排〗2〖护理评估〗一、健康史便秘、腹泻、外科手术、尿毒症、分娩等。二、临床表现分期表现 扑翼样震颤脑电图I期（前驱期）轻度精神异常 （±）（-）II期（昏迷前期）意识错乱、睡眠时间倒错，有明显神经系统体征（+）（+）III期（昏睡期）昏睡、精神错乱为主。 （+）IV期（昏迷期）神志完全丧失。 （-）（++）三、实验室及其他检查血氨 血氨升高。脑电图简易智力测验 对于诊断早期肝性脑病、亚临床肝性脑病最有价值。〖护理诊断〗意识障碍 与血氨增高、大脑处于抑制状态有关。照顾者角色困难 与病人意识障碍，照顾者缺乏有关知识有关。知识缺乏缺乏肝性脑病相关知识。〖护理措施〗意识障碍1．观察病情去除和避免诱发因素昏迷者禁食蛋白质，清醒后，从小量逐渐恢复，以植物蛋白为好。谨慎用药：避免用催眠、镇静、镇痛及麻醉药，避免用损伤肝功能的药。避免快速利尿和大量放腹水：低钾碱中毒是诱发或加重肝性脑病的常见原因之一。防止大量进液、输液、感染、便秘、消化道出血（糖。遵医嘱治疗清洁肠道：硫酸镁导泻、乳果糖灌肠。忌用肥皂水灌肠。抑制肠道细菌生长、应用降氨药、应用支链氨基酸对症治疗意识障碍病人的护理 避免嘲笑病人。对于躁动不安者须注意安全。昏迷病人的护理 头偏向一侧，做好口腔、皮肤护理，防止感染、压疮。防止血栓成和肌肉萎缩。第九节急性胰腺炎病人的护理〖教学目标〗了解急性胰腺炎的概念及发病