第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病课件

第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病2022/12/19第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病2022/12/18第11章中1髓鞘:包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜周围神经髓鞘:来源于雪旺细胞中枢神经髓鞘:来源于少突胶质细胞保护轴索传导冲动绝缘作用髓鞘组成&生理功能髓鞘的生理功能第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病髓鞘:包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜保护轴索传导冲动2脱髓鞘疾病(demyelinativediseases):一组脑&脊髓髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要特征的疾病,脱髓鞘是特征性病理表现①神经纤维髓鞘破坏,病灶呈多发性播散性②分布于CNS白质,沿小静脉周围炎症细胞浸润③神经细胞\轴突&支持组织保持相对完整病理特点脱髓鞘疾病概念第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病(demyelinativediseases)3Schilder病坏死性出血性白质脑炎轴突&髓鞘损害均严重,仍在本组讨论神经脱髓鞘示意图第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病Schilder病神经脱髓鞘示意图第11章中枢神经系统脱髓4破坏的神经髓鞘神经纤维损伤的髓鞘神经细胞正常的神经神经脱髓鞘示意图第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病破坏的神经髓鞘神经纤维损伤的髓鞘神经细胞正常的神经神经脱髓鞘5正常髓鞘的脱髓鞘病原发性继发性多发性硬化视神经脊髓炎同心圆硬化播散性脑脊髓炎缺血性卒中CO中毒脑桥髓鞘中央溶解症其他因素(脑外伤\肿瘤等)髓鞘形成障碍性疾病异染性脑白质营养不良肾上腺脑白质营养不良免疫介导的炎细胞浸润中枢神经系统脱髓鞘病分类第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病正常髓鞘原发性继发性多发性硬化缺血性卒中髓鞘形成异6第一节多发性硬化MultipleSclerosis,MS第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病第一节多发性硬化第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病7发病率较高呈慢性病程倾向于年轻人罹患估计全球年轻MS患者约100万MS主要临床特点MS是以中枢神经系统(CNS)白质脱髓鞘病变为特点,遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病CNS散在分布的多数病灶病程中缓解复发症状\体征空间多发性&病程时间多发性概念第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病发病率较高MS主要临床特点MS是以中枢神经系统(CNS)白8流行病学:MS与儿童期病毒感染有关,如嗜神经病毒(麻疹病毒),但MS脑组织未分离出病毒迄今不明,MS可能是T细胞介导的自身免疫病用髓鞘碱性蛋白(MBP)免疫Lewis大鼠,造成MS实验动物模型--实验性自身免疫性脑脊髓炎(experimentalautoimmuneencephalomyelitis,EAE)将MBP多肽致敏的细胞系转输给正常大鼠,也可引起EAE1.病毒感染&自身免疫病因&发病机制第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病流行病学:MS与儿童期病毒感染有关,如嗜神经迄今9分子模拟学说(molecularmimicry)感染病毒可能与CNS髓鞘蛋白&少突胶质细胞存在共同抗原病毒氨基酸序列与MBP等髓鞘组分多肽氨基酸序列相同或极相近T细胞激活&生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段发生交叉反应→脱髓鞘病变1.病毒感染&自身免疫病因&发病机制第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病分子模拟学说感染病毒可能与CNS髓鞘蛋白&少突胶质细胞1.10MS有明显家族倾向两同胞可同时罹患约15%的MS患者有一患病亲属患者一级亲属患病风险较一般人群大12~15倍MS遗传易感性可能由多数弱作用基因相互作用,决定MS发病风险2.遗传因素病因&发病机制第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病MS有明显家族倾向MS遗传易感性可能由多数弱作用基因相互11MS发病率随纬度增高而呈增加趋势MS在高社会经济地位群体较常见提示与贫穷无关3.环境因素病因&发病机制发病率:北欧\北美\澳洲温带约100:10万(1:1000),亚洲&非洲约5:10万中国预测为2:10万,面对较大的人口基数,MS仍是严峻问题第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病MS发病率随纬度增高而呈增加趋势MS在高社会经济地位群体12MS与6号染色体HLA-DR位点相关表达最强的是HLA-DR2MS流行病学受人种遗传影响爱斯基摩人\西伯利亚雅库特人\非洲班图人\吉普赛人不罹患MS流行病学第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病MS与6号染色体HLA-DR位点相关MS流行病学受人种遗13第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病14脑&脊髓冠状切面:粉灰色分散的形态各异脱髓鞘病灶,直径1~20mm,半卵圆中心&脑室周围,侧脑室前角最多见早期:缺乏炎性细胞反应,病灶色淡\边界不清,称影斑

(shadowplaque)我国急性病例多见软化坏死灶,呈海绵状空洞,与欧美典型硬化斑不同大脑白质\脊髓\脑干\小脑\视神经&视交叉病理第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病脑&脊髓冠状切面:粉灰色大脑白质\脊髓\脑干病理第1115局灶性\散在髓鞘脱失,伴淋巴细胞等炎细胞浸润,反应性少突胶质细胞增生,轴突相对完好髓鞘脱失胶质细胞增生淋巴细胞套病理第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病局灶性\散在髓鞘脱失,伴淋巴细胞等炎细胞浸润,髓鞘脱失胶质16临床特点年龄和性别：20-40岁起病，男∶女=1∶2亚急性起病多，我国急性\亚急性较多MS临床特征表现为时间和空间多发性临床表现第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病临床特点年龄和性别：20-40岁起病，男∶女=1∶2临床表17≥1个肢体无力\麻木\刺痛感单眼突发视力丧失\视物模糊&复视,平衡障碍膀胱功能障碍(尿急或不畅)急性&逐渐进展痉挛性轻截瘫&感觉缺失持续数d\数w消失,缓解期数mon\数y1.首发症状临床表现第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病≥1个肢体无力\麻木\刺痛感1.首发症状临床表现第11章中18MS临床特点要点提示MS患者的体征多于症状,患者主诉一侧下肢无力\走路不稳&麻木感,检查时却可能发现双侧锥束征或Babinski征眼球震颤&核间性眼肌麻痹并存指示为脑干病灶,是高度提示MS的两个体征第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病MS临床特点要点提示MS患者的体征多于症状,患者主诉一侧192.复发感染可引起复发女性分娩后3个月易复发体温升高能使稳定的病情暂时恶化复发次数可多达10余次或更多,多次复发后无力\僵硬\感觉障碍\肢体不稳\视觉损害&尿失禁可愈来愈重临床表现第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病2.复发感染可引起复发临床表现第11章中枢神经系统脱髓鞘20(3)眼震多水平或水平+旋转,复视约占1/3病变侵犯内侧纵束→核间性眼肌麻痹脑桥旁正中网状结构(PPRF)→一个半综合征少见:中枢性&周围性面瘫\耳聋\耳鸣\眩晕\构音障碍\吞咽困难3.常见的症状体征临床表现(1)常见不对称痉挛性轻截瘫,下肢无力&沉重感(2)视力障碍自一侧,再侵犯另侧;或两眼先后受累发病较急,常缓解-复发,数周后可恢复第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病(3)眼震多水平或水平+旋转,复视约占1/33.常见的213.常见的症状体征临床表现(5)半数病例共济失调,Charcot三主征(眼震\意向震颤\吟诗样语言),仅见于部分晚期患者

(4)半数患者感觉障碍,麻木、刺痛、蚁走感等，包括深感觉障碍&Romberg征(6)神经电生理证实,MS可合并周围N损害,如PN\多发性单N病(7)可出现欣快\兴奋\抑郁\易怒\淡漠\嗜睡\强哭强笑\反应迟钝\重复语言\猜疑\\迫害妄想等第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病3.常见的症状体征临床表现(5)半数病例共济失调,Ch223.常见的症状体征临床表现失语症偏盲锥体外系运动障碍严重肌萎缩&肌束颤动MS极罕见的症状,可作为除外标准第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病3.常见的症状体征临床表现失语症MS极罕见的症状,可作为23Lhermitte征颈部过度前屈,异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱放散→大腿&足(颈髓受累征象)年轻患者典型三叉神经痛,双侧应高度怀疑4.MS发作性症状球后视神经炎&横贯性脊髓炎通常可视为MS发作表现常见单肢痛性痉挛发作\眼前闪光\强直性发作\阵发性瘙痒\广泛面肌痉挛\构音障碍&共济失调等,但极少以首发症状出现

临床表现第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病Lhermitte征年轻患者典型三叉神经痛,双侧应高度怀24不对称性痉挛性轻截瘫视力下降:视神经可与脊髓先后或同时受累眼肌麻痹:特别是核间性眼肌麻痹眼球震颤感觉障碍:不对称性或杂乱性束带感,Lhermitte征,痛性肌痉挛共济失调Charcot三联征临床表现MS特征性症状&体征(8点)第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病不对称性痉挛性轻截瘫临床表现MS特征性症状&体征(8点)第125表10-1MS与治疗决策有关的临床病程分型病程分型临床表现复发-缓解(R-R)型MS临床最常见，约占85%，疾病早期出现多次复发和缓解,可急性发病或病情恶化,之后可以恢复,两次复发间病情稳定继发进展(SP)型MSR-R型患者经过一段时间可转为此型，患病25年后80%的患者转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发原发进展型MS约占10%,起病年龄偏大(40~60岁),发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展,发病后神经功能障碍逐渐进展，出现小脑或脑干症状，MRI显示造影剂钆增强病灶较继发进展型少，CSF炎性改变较少进展复发型MS临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发良性型MS约占10%,病程呈现自发缓解临床分型:根据病程分为五型,与治疗决策有关临床表现第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病表10-1MS与治疗决策有关的临床病程分型病程分型临床表26CSF单个核细胞(MNC)轻度增多(pleocytosis)&正常(一般<15×106/L)约1/3急性起病&恶化病例可轻~中度增多,通常不>50×106/L>此值应考虑其他疾病而非MS约40%MS病例CSF-Pr轻度增高可为MS临床诊断提供重要证据为其他方法无法取代1.脑脊液(CSF)检查辅助检查第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病CSF单个核细胞(MNC)轻度增多(pleocytosis)27(2)IgG鞘内合成检测MS的CSF-IgG增高主要为CNS内合成①CSF-IgG指数(IgG鞘内合成定量指标)[CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb]IgG指数>0.7提示鞘内合成,约>70%MS患者(+)CNS24小时IgG合成率意义与IgG指数相似1.脑脊液(CSF)检查辅助检查第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病(2)IgG鞘内合成检测①CSF-IgG指数(IgG鞘内合28②CSF-IgG寡克隆带(OB)(IgG鞘内合成定性指标)琼脂糖等电聚焦&免疫印迹(immunoblot)技术OB阳性率达95%↑(2)IgG鞘内合成检测CSF-OB并非MS特有Lyme病\神经梅毒\SSPE\HIV感染&多种结缔组织病CSF也可检出1.脑脊液(CSF)检查辅助检查第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病②CSF-IgG寡克隆带(OB)(IgG鞘内合成定性指标)29同时检测CSF&SCSF-OB(+),S-OB(－)才支持MS诊断(2)IgG鞘内合成检测1.脑脊液(CSF)检查辅助检查第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病同时检测CSF&S(2)IgG鞘内合成检测1.脑脊30视觉诱发电位(VEP)脑干听觉诱发电位(BAEP)体感诱发电位(SEP)50%~90%的MS患者可有一&多项异常MS脱髓鞘病变使神经传导速度减慢潜伏期延长,波幅降低2.诱发电位辅助检查第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病视觉诱发电位(VEP)MS脱髓鞘病变使2.诱发电位辅助31大小不一类圆形T1WI低信号\T2WI高信号多位于侧脑室体部\前角&后角周围\半卵圆中心\胼胝体,或为融合斑可有强化3.MRI检查图10-1MS患者MRI显示脑室周围白质多发斑块并强化辅助检查第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病大小不一类圆形3.MRI检查图10-1MS患者MRI32图10-1MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块\增强后强化3.MRI检查辅助检查第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病图10-1MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块\增强后33T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者MRI脑干\脑室旁\丘脑\颞叶\半卵圆中心\皮质下多发病灶辅助检查3.MRI检查第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者M34目前国内尚无MS诊断标准Poser(1983)MS诊断标准可简化如表10-2:1.诊断诊断&鉴别诊断确诊MS准则缓解-复发病史症状体征提示CNS一个以上分离病灶第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病目前国内尚无MS诊断标准1.诊断诊断&鉴别诊断确诊MS35表10-2Poser(1983)的MS诊断标准诊断分类诊断标准(符合其中1条)1．临床确诊MS(clinicaldefiniteMS,CDMS)①病程中两次发作和两个分离病灶临床证据②病程中两次发作,一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据2．实验室检查支持确诊MS(laboratory-supporteddefiniteMS,LSDMS)①病程中两次发作,一个临床或亚临床病变证据,CSFOB/IgG②病程中一次发作,两个分离病灶临床证据,CSFOB/IgG③病程中一次发作,一处病变临床证据和另一病变亚临床证据,CSFOB/IgG3．临床可能MS(clinical

probable

MS,CPMS)①病程中两次发作,一处病变的临床证据②病程中一次发作,两个不同部位病变临床证据③病程中一次发作,一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据4．实验室检查支持可能MS(laboratory-supported

probableMS,LSPMS)病程中两次发作,CSFOB/IgG，两次发作须累及CNS不同部位,须间隔至少一个月,每次发作须持续24小时诊断&鉴别诊断1.诊断第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病表10-2Poser(1983)的MS诊断标准诊断分类诊36MS临床特点要点提示缓解-复发的病史&症状体征提示CNS一个以上的分离病灶是长期以来指导临床医生确诊MS的准则第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病MS临床特点要点提示缓解-复发的病史&症状体征提示CNS一37脑动脉炎系统性红斑狼疮Sjögren综合征神经白塞病等可通过病史\MRI&DSA鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(1)复发性疾病第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病脑动脉炎诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(1)复发性疾病第138颇似亚急性进展的脑干脱髓鞘病变MRI可鉴别进展缓慢的脑干胶质瘤CTT1强T1T2诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)脑干胶质瘤第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病颇似亚急性进展的进展缓慢的脑干胶质瘤CTT1强T1T2诊断39→脊髓病&脑病MRI多发白质病变流行病史可资鉴别Lyme病的MRIT2T2诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(3)神经莱姆病第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病→脊髓病&脑病Lyme病的MRIT2T2诊断&鉴别诊断2.40→脊髓压迫症进行性痉挛性截瘫,伴后索损害与脊髓型MS鉴别脊髓MRI可确诊诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(4)颈椎病第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病→脊髓压迫症诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(4)颈椎病第141部分小脑&下位脑干嵌入颈椎管→锥体束&小脑功能缺损T1T1诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(5)Arnold-Chiari畸形第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病部分小脑&下位脑干嵌入颈椎管T1T1诊断&鉴别诊断2.鉴42CNS多灶复发病损类固醇治疗反应好MRI脑室旁病损类似MS斑块但CSF无OB病情不缓解2例淋巴瘤的MRI影像T1T2T2T1强诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(7)大脑淋巴瘤第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病CNS多灶复发病损2例淋巴瘤的MRI影像T1T2T2T1强43Balo同心圆性硬化(concentricsclerosisofBalo)Balo病,少见,MS变异型特异性病理改变:大脑白质脱髓鞘病变病理特点:脱髓鞘&正常髓鞘相间形成整齐的同心圆状(如树木年轮)镜下:小静脉周围淋巴C浸润同心圆性硬化第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病Balo同心圆性硬化(concentricsclerosi44治疗可试用皮质类固醇激素多数病例仅存活数周至数月患者多青壮年,亚急性起病首发症状:精神智能障碍,如沉默寡言\淡漠\反应迟钝\无故发笑&重复语言轻偏瘫\失语\眼外肌麻痹\眼球浮动&假性球麻痹可见轻偏瘫\肌张力增高&病理征等同心圆性硬化临床表现第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病治疗可试用多数病例仅存活数周至数月患者多青壮年,亚急性起45洋葱头样&树木年轮样直径1.5~3cm,脱髓鞘区与相对正常髓鞘区相间MRI显示T2T2同心圆性硬化第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病洋葱头样&树木年轮样MRI显示T2T2同心圆性硬化第11章46同心圆硬化MRI表现:环型同心圆强化FLAIR更著T1强FLAIRMRI显示同心圆性硬化第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病同心圆硬化T1强FLAIRMRI显示同心圆性硬化第11章中471.药物治疗抑制炎性脱髓鞘病变进展防止急性期病变恶化&缓解期复发晚期对症&支持疗法,减轻神经功能障碍带来痛苦治疗目的第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病1.药物治疗抑制炎性脱髓鞘病变进展治疗目的第11章中枢48抗炎&免疫调节作用MS急性发作&复发加速急性复发恢复缩短复发期病程不能预防复发可出现严重副作用①甲基泼尼松龙(methylprednisolone)大剂量短程疗法成人中~重症复发病例,1g/d+5%葡萄糖500ml,i.v滴注,3~5d一疗程,泼尼松1mg/(kg.d)\p.o,4-6周逐渐减量②泼尼松80mg/d\p.o,1w;60mg/d,40mg/d,各5d,每5d减10mg,1疗程4~6w(发作较轻病人)(1)皮质类固醇治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病抗炎&免疫调节作用①甲基泼尼松龙(methylpredni49IFN-b1b&IFN-b1a对急性恶化效果明显IFN-b1a对维持病情稳定有效IFN-b1a&IFN-b1b重组制剂已作为RR-MS推荐用药批准在美国&欧洲上市IFN-b1a与人类生理性IFN-b结构基本无差异IFN-b1b缺少一个糖基,17位由丝氨酸取代半胱氨酸免疫调节作用抑制细胞免疫(2)b-干扰素疗法治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病IFN-b1b&IFN-b1a对急性恶化效果明显IFN-50耐受性较好发生残疾较轻IFN-b1a

(Rebif)治疗首次发作MS:22mg&44mg,皮下注射,1~2次/wIFN-b1a

(Rebif)确诊的RRMS:22mg,2~3次/w(2)b-干扰素疗法治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病耐受性较好IFN-b1a(Rebif)治疗首次发作MS51IFN-b1b可引起注射部位红肿\触痛,偶引起局部坏死\血清转氨酶轻度↑\白细胞减少&贫血,妊娠应立即停药IFN-b1a&IFN-b1b通常需持续用药2年以上用药3年疗效下降IFN-b1a可引起注射部位红肿\疼痛\肝功能损害,严重过敏反应如呼吸困难常见副作用:流感样症状持续24~48h,2~3mon后通常不再发生(2)b-干扰素疗法治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病IFN-b1b可引起注射部位红肿\触痛,偶引起局部坏死\52国际MS协会推荐(3)醋酸格拉太咪尔(Glatirameracetate)是人工合成的亲和力>天然MBP的无毒类似物可作为IFN-b治疗RR-MS的替代疗法20mg/次/d,皮下注射注射部位可产生红斑,约15%病人注射后出现暂时性面红\呼吸困难\胸闷\心悸&焦虑等治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MSGlatirameracetate&IFN-b作为MS复发期首选治疗第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病国际MS协会推荐(3)醋酸格拉太咪尔(Glatiramer532~3mg/(kg·d)\p.o可降低MS复发率不影响残疾的进展(4)硫唑嘌呤(azathioprine)治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病2~3mg/(kg·d)\p.o(4)硫唑嘌呤(azat540.4g/(kg·d)\3~5d降低RRMS复发率疗效肯定宜复发早期应用根据病情加强治疗1次/mon,0.4g/(kg·d),连续3~6mon(5)大剂量免疫球蛋白静脉输注(IVIg)治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病0.4g/(kg·d)\3~5d(5)大剂量免疫球蛋白静55治疗方法尚不成熟,皮质类固醇无效可显著减轻病情恶化,继发进展型疗效尤佳临床中等疗效时毒性很小可抑制细胞&体液免疫,具有抗炎作用慢性进展型+中-重度残疾MS患者MTX7.5mg/w,po,治疗2年(1)氨甲蝶呤(methotrexate,MTX)治疗1.药物治疗继发进展(SP)型MS第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病治疗方法尚不成熟,皮质类固醇无效可显著减轻病情恶化,继发56环磷酰胺宜用于MTX治疗无效的快速进展型MS(2)抗肿瘤药硫唑嘌呤(azathioprine)环磷酰胺(cyclophosphamide)可拉屈滨(cladribine)米托蒽醌(mitoxantrone)有助于终止SP型MS进展治疗1.药物治疗继发进展(SP)型MS第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病环磷酰胺(2)抗肿瘤药有助于终止SP型MS进展治疗1.57剂量2.5mg/(kg·d)之内,>5mg/(kg·d)易发生肾中毒,需监测血清肌酐水平(<1.3mg/dl),分2~3次,p.o84%的患者出现肾脏毒性,高血压常见(3)环孢霉素A(cyclosporineA)强力免疫抑制药,可延迟完全致残时间治疗1.药物治疗继发进展(SP)型MS第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病剂量2.5mg/(kg·d)之内,>5mg/(kg·d)58最近临床及MRI研究提示可降低SP型MS病情进展(4)IFN-b1b(及可能IFN-b1a)确诊SPMS可用IFN-b1a(Rebif)44mg,2~3次/w,皮下注射治疗1.药物治疗继发进展(SP)型MS第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病最近临床及MRI研究提示(4)IFN-b1b(及可能IFN59血浆置换对暴发病例有用随机对照试验显示,慢性病例疗效不佳特异性免疫调节治疗无效主要是对症治疗治疗1.药物治疗原发进展型MS第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病血浆置换对暴发病例有用特异性免疫调节治疗无效治疗1.药物60疲劳是常见主诉,金刚烷胺(100mg,晨&午po)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(氟西汀\西酞普兰)(1)运动&物理治疗保证足够的卧床休息避免过劳,尤其急性复发期治疗2.对症治疗第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病疲劳是常见主诉,金刚烷胺(100mg,晨&午po)(1)61氯化氨基甲酰甲基胆碱(bethanecholchloride)对尿潴留可能有用(2)严重膀胱\直肠功能障碍监测残余尿量是预防感染的重要措施治疗2.对症治疗第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病氯化氨基甲酰甲基胆碱(bethanecholchlori62(3)严重痉挛性截瘫&大腿痛性屈肌痉挛可用氯苯氨丁酸(baclofen),po安置微型泵&内置导管鞘内注射姿势性震颤:异烟肼300mg/d,po,每周增300mg,直至1200mg/d合用吡哆醇100mg/d卡马西平&氯硝西泮可能有效治疗2.对症治疗第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病(3)严重痉挛性截瘫&大腿痛性屈肌痉挛姿势性震颤:治疗63大多数MS患者预后较乐观约半数患者发病10年只遗留轻&中度功能障碍,存活期长达20~30年少数可于数年内死亡预后急性发作后可部分恢复,但无法预测复发的时间女性\40岁前发病,视觉\体感障碍等,预后良好锥体系&小脑功能障碍提示预后较差第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病大多数MS患者预后较乐观预后急性发作后可部分恢复,但无64第二节视神经脊髓炎NeuromyelitisOptica,NMO第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病第二节视神经脊髓炎第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病65视神经脊髓炎(neuromyelitisoptica,NMO)是视神经&脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变Devic(1894)复习了16例病例&他本人见到的1例死亡病例,临床特征:急性或亚急性起病,单眼或双眼失明其前或其后数日\数周伴横贯性或上升性脊髓炎后称概念Devic病&Devic综合征第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病视神经脊髓炎(neuromyelitisoptica,66NMO是严重的单相病程(monophasiccourse)但许多病例呈复发病程(relapsingcourse)白种人有MS种族易感性,脑干病损为主非白种人有NMO易感性,视神经&脊髓损害常见可能与遗传素质&种族差异有关病因&发病机制不清长期认为是MS的临床亚型病因&发病机制第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病NMO是严重的单相病程(monophasiccourse67急性MS偶可出现视神经&脊髓受累约25%的MS患者首发症状为突发球后视神经炎NMO与MS关系有待阐明病因&发病机制NMO与MS不同临床经过\CSF&神经影像学特点Wingerchuk等(1999)描述了71例NMO患者疾病谱&临床索引事件(indexevents)视神经炎&脊髓炎特点CSF&血清学MRI特征&长期病程评估第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病急性MS偶可出现视神经&脊髓受累病因&发病机制NMO与M68与经典MS不同病变主要累及视神经\视交叉\脊髓(胸&颈段)脊髓坏死\形成空洞胶质细胞增生不显著坏死反映炎症过程严重脱髓鞘\硬化斑\坏死伴血管周围炎性C浸润病理第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病与经典MS不同脱髓鞘\硬化斑\坏死病理第11章中枢神经系69临床表现1.发病年龄5~60岁,21~41岁最多,也有儿童患者,男女均可发病特征性表现:急性横贯性&播散性脊髓炎双侧同时或相继发生视神经炎(opticneuritis,ON)短时间内截瘫&失明,病情进展迅速,可有缓解-复发第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病临床表现1.发病年龄5~60岁,21~41岁最多,也有702.急性起病(数h/数d)单眼视力部分\全部丧失视力丧失前1~2d眶内疼痛,眼球运动\按压明显眼底:视神经乳头炎或球后视神经炎亚急性起病1~2个月症状达高峰少数呈慢性起病,数月内视力逐渐丧失临床表现第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病2.急性起病(数h/数d)亚急性起病1~2个月症状达高峰71急性脊髓炎伴Lhermitte征\阵发性强直性痉挛&神经根痛见于约1/3复发型患者临床常见播散性脊髓炎体征呈不对称&不完全性数h\数d进展性轻截瘫,双侧Babinski征躯干感觉障碍平面&括约肌功能障碍等3.急性横贯性脊髓炎:脊髓急性进行性炎症性脱髓鞘病变已证实多为MS,呈单相型或慢性多相复发型临床表现第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病急性脊髓炎伴Lhermitte征\阵发性强直性痉挛&临床724.多数NMO为单相病程70%的病例数d内出现截瘫约半数患者受累眼发生全盲少数患者为复发型病程,其中约1/3发生截瘫,约1/4视力受累临床事件间隔数月~半年孤立的ON&脊髓炎也可复发临床表现第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病4.多数NMO为单相病程临床表现第11章中枢神经系统脱髓鞘73CSF-MNC明显↑73%单相病程82%复发型MNC>5×106/L约1/3单相&复发型MNC>50×106/L复发型较单相病程CSF-Pr↑明显1.CSF检查辅助检查第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病CSF-MNC明显↑复发型较单相病程CSF-Pr↑明显1742.脊髓MRI检查T2T2T2T1T1强88%复发型脊髓纵向融合病变>3个脊柱节段通常6~10个节段常见脊髓肿胀&钆增强辅助检查第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病2.脊髓MRI检查T2T2T2T1T1强88%复发型脊75急性横贯性或播散性脊髓炎双侧同时\相继发生ONMRI显示视神经&脊髓病灶VEP异常CSF-IgG指数↑,寡克隆带(+)等1.诊断

诊断&鉴别诊断第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病急性横贯性或播散性脊髓炎1.诊断诊断&鉴别诊断第11章76球后ON早期眼症状易与单纯球后ON混淆ON多损害单眼NMO常两眼先后受累,有脊髓病损或缓解-复发2.鉴别诊断

诊断&鉴别诊断第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病球后ON2.鉴别诊断诊断&鉴别诊断第11章中枢神经系统脱77CSF-MNCCSF嗜中性粒C↑寡克隆带脊髓纵向融合病变NMO>50×106/L常见不常见>3个脊椎节段,常见脊髓肿胀&钆强化MS>15×106/L罕见>90%1个脊椎节段,RRMS型MS头部MRI常有典型病灶(2)MS可表现NMO临床模式CSF&MRI有鉴别意义2.鉴别诊断

诊断&鉴别诊断第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病CSF-MNCCSF嗜中性粒C↑寡克隆带脊髓纵向融合病变NM78(3)亚急性坏死性脑脊髓病(Leigh病)1.多为患儿发病2.视力下降,视神经萎缩3.可有眼外肌瘫痪4.智力&运动发育迟滞5.共济运动失调6.阵发性中枢性过度换气7.深反射可减低或亢进T1FLAIRT2FLAIRLeigh病MRI影像诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病(3)亚急性坏死性脑脊髓病T1FLAIRT2FLAIRLei791.甲基泼尼松龙大剂量冲击疗法500~1000mg/d,i.v滴注,3~5d改为大剂量泼尼松口服注意:单独口服泼尼松可增加ON发作风险2.血浆置换:约半数皮质类固醇无效的病人可改善症状治疗第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病1.甲基泼尼松龙大剂量冲击疗法治疗第11章中枢神经系统脱髓80NMO临床表现较MS严重可因一连串发作而加剧复发型NMO预后差,多数患者呈阶梯式进展,发生全盲\截瘫等严重残疾1/3的患者死于呼吸衰竭预后第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病NMO临床表现较MS严重预后第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病81演讲完毕，谢谢听讲!再见，seeyouagain3rew2022/12/19第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病演讲完毕，谢谢听讲!再见，seeyouagain3rew82第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病2022/12/19第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病2022/12/18第11章中83髓鞘:包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜周围神经髓鞘:来源于雪旺细胞中枢神经髓鞘:来源于少突胶质细胞保护轴索传导冲动绝缘作用髓鞘组成&生理功能髓鞘的生理功能第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病髓鞘:包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜保护轴索传导冲动84脱髓鞘疾病(demyelinativediseases):一组脑&脊髓髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要特征的疾病,脱髓鞘是特征性病理表现①神经纤维髓鞘破坏,病灶呈多发性播散性②分布于CNS白质,沿小静脉周围炎症细胞浸润③神经细胞\轴突&支持组织保持相对完整病理特点脱髓鞘疾病概念第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病(demyelinativediseases)85Schilder病坏死性出血性白质脑炎轴突&髓鞘损害均严重,仍在本组讨论神经脱髓鞘示意图第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病Schilder病神经脱髓鞘示意图第11章中枢神经系统脱髓86破坏的神经髓鞘神经纤维损伤的髓鞘神经细胞正常的神经神经脱髓鞘示意图第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病破坏的神经髓鞘神经纤维损伤的髓鞘神经细胞正常的神经神经脱髓鞘87正常髓鞘的脱髓鞘病原发性继发性多发性硬化视神经脊髓炎同心圆硬化播散性脑脊髓炎缺血性卒中CO中毒脑桥髓鞘中央溶解症其他因素(脑外伤\肿瘤等)髓鞘形成障碍性疾病异染性脑白质营养不良肾上腺脑白质营养不良免疫介导的炎细胞浸润中枢神经系统脱髓鞘病分类第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病正常髓鞘原发性继发性多发性硬化缺血性卒中髓鞘形成异88第一节多发性硬化MultipleSclerosis,MS第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病第一节多发性硬化第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病89发病率较高呈慢性病程倾向于年轻人罹患估计全球年轻MS患者约100万MS主要临床特点MS是以中枢神经系统(CNS)白质脱髓鞘病变为特点,遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病CNS散在分布的多数病灶病程中缓解复发症状\体征空间多发性&病程时间多发性概念第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病发病率较高MS主要临床特点MS是以中枢神经系统(CNS)白90流行病学:MS与儿童期病毒感染有关,如嗜神经病毒(麻疹病毒),但MS脑组织未分离出病毒迄今不明,MS可能是T细胞介导的自身免疫病用髓鞘碱性蛋白(MBP)免疫Lewis大鼠,造成MS实验动物模型--实验性自身免疫性脑脊髓炎(experimentalautoimmuneencephalomyelitis,EAE)将MBP多肽致敏的细胞系转输给正常大鼠,也可引起EAE1.病毒感染&自身免疫病因&发病机制第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病流行病学:MS与儿童期病毒感染有关,如嗜神经迄今91分子模拟学说(molecularmimicry)感染病毒可能与CNS髓鞘蛋白&少突胶质细胞存在共同抗原病毒氨基酸序列与MBP等髓鞘组分多肽氨基酸序列相同或极相近T细胞激活&生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段发生交叉反应→脱髓鞘病变1.病毒感染&自身免疫病因&发病机制第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病分子模拟学说感染病毒可能与CNS髓鞘蛋白&少突胶质细胞1.92MS有明显家族倾向两同胞可同时罹患约15%的MS患者有一患病亲属患者一级亲属患病风险较一般人群大12~15倍MS遗传易感性可能由多数弱作用基因相互作用,决定MS发病风险2.遗传因素病因&发病机制第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病MS有明显家族倾向MS遗传易感性可能由多数弱作用基因相互93MS发病率随纬度增高而呈增加趋势MS在高社会经济地位群体较常见提示与贫穷无关3.环境因素病因&发病机制发病率:北欧\北美\澳洲温带约100:10万(1:1000),亚洲&非洲约5:10万中国预测为2:10万,面对较大的人口基数,MS仍是严峻问题第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病MS发病率随纬度增高而呈增加趋势MS在高社会经济地位群体94MS与6号染色体HLA-DR位点相关表达最强的是HLA-DR2MS流行病学受人种遗传影响爱斯基摩人\西伯利亚雅库特人\非洲班图人\吉普赛人不罹患MS流行病学第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病MS与6号染色体HLA-DR位点相关MS流行病学受人种遗95第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病96脑&脊髓冠状切面:粉灰色分散的形态各异脱髓鞘病灶,直径1~20mm,半卵圆中心&脑室周围,侧脑室前角最多见早期:缺乏炎性细胞反应,病灶色淡\边界不清,称影斑

(shadowplaque)我国急性病例多见软化坏死灶,呈海绵状空洞,与欧美典型硬化斑不同大脑白质\脊髓\脑干\小脑\视神经&视交叉病理第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病脑&脊髓冠状切面:粉灰色大脑白质\脊髓\脑干病理第1197局灶性\散在髓鞘脱失,伴淋巴细胞等炎细胞浸润,反应性少突胶质细胞增生,轴突相对完好髓鞘脱失胶质细胞增生淋巴细胞套病理第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病局灶性\散在髓鞘脱失,伴淋巴细胞等炎细胞浸润,髓鞘脱失胶质98临床特点年龄和性别：20-40岁起病，男∶女=1∶2亚急性起病多，我国急性\亚急性较多MS临床特征表现为时间和空间多发性临床表现第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病临床特点年龄和性别：20-40岁起病，男∶女=1∶2临床表99≥1个肢体无力\麻木\刺痛感单眼突发视力丧失\视物模糊&复视,平衡障碍膀胱功能障碍(尿急或不畅)急性&逐渐进展痉挛性轻截瘫&感觉缺失持续数d\数w消失,缓解期数mon\数y1.首发症状临床表现第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病≥1个肢体无力\麻木\刺痛感1.首发症状临床表现第11章中100MS临床特点要点提示MS患者的体征多于症状,患者主诉一侧下肢无力\走路不稳&麻木感,检查时却可能发现双侧锥束征或Babinski征眼球震颤&核间性眼肌麻痹并存指示为脑干病灶,是高度提示MS的两个体征第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病MS临床特点要点提示MS患者的体征多于症状,患者主诉一侧1012.复发感染可引起复发女性分娩后3个月易复发体温升高能使稳定的病情暂时恶化复发次数可多达10余次或更多,多次复发后无力\僵硬\感觉障碍\肢体不稳\视觉损害&尿失禁可愈来愈重临床表现第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病2.复发感染可引起复发临床表现第11章中枢神经系统脱髓鞘102(3)眼震多水平或水平+旋转,复视约占1/3病变侵犯内侧纵束→核间性眼肌麻痹脑桥旁正中网状结构(PPRF)→一个半综合征少见:中枢性&周围性面瘫\耳聋\耳鸣\眩晕\构音障碍\吞咽困难3.常见的症状体征临床表现(1)常见不对称痉挛性轻截瘫,下肢无力&沉重感(2)视力障碍自一侧,再侵犯另侧;或两眼先后受累发病较急,常缓解-复发,数周后可恢复第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病(3)眼震多水平或水平+旋转,复视约占1/33.常见的1033.常见的症状体征临床表现(5)半数病例共济失调,Charcot三主征(眼震\意向震颤\吟诗样语言),仅见于部分晚期患者

(4)半数患者感觉障碍,麻木、刺痛、蚁走感等，包括深感觉障碍&Romberg征(6)神经电生理证实,MS可合并周围N损害,如PN\多发性单N病(7)可出现欣快\兴奋\抑郁\易怒\淡漠\嗜睡\强哭强笑\反应迟钝\重复语言\猜疑\\迫害妄想等第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病3.常见的症状体征临床表现(5)半数病例共济失调,Ch1043.常见的症状体征临床表现失语症偏盲锥体外系运动障碍严重肌萎缩&肌束颤动MS极罕见的症状,可作为除外标准第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病3.常见的症状体征临床表现失语症MS极罕见的症状,可作为105Lhermitte征颈部过度前屈,异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱放散→大腿&足(颈髓受累征象)年轻患者典型三叉神经痛,双侧应高度怀疑4.MS发作性症状球后视神经炎&横贯性脊髓炎通常可视为MS发作表现常见单肢痛性痉挛发作\眼前闪光\强直性发作\阵发性瘙痒\广泛面肌痉挛\构音障碍&共济失调等,但极少以首发症状出现

临床表现第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病Lhermitte征年轻患者典型三叉神经痛,双侧应高度怀106不对称性痉挛性轻截瘫视力下降:视神经可与脊髓先后或同时受累眼肌麻痹:特别是核间性眼肌麻痹眼球震颤感觉障碍:不对称性或杂乱性束带感,Lhermitte征,痛性肌痉挛共济失调Charcot三联征临床表现MS特征性症状&体征(8点)第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病不对称性痉挛性轻截瘫临床表现MS特征性症状&体征(8点)第1107表10-1MS与治疗决策有关的临床病程分型病程分型临床表现复发-缓解(R-R)型MS临床最常见，约占85%，疾病早期出现多次复发和缓解,可急性发病或病情恶化,之后可以恢复,两次复发间病情稳定继发进展(SP)型MSR-R型患者经过一段时间可转为此型，患病25年后80%的患者转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发原发进展型MS约占10%,起病年龄偏大(40~60岁),发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展,发病后神经功能障碍逐渐进展，出现小脑或脑干症状，MRI显示造影剂钆增强病灶较继发进展型少，CSF炎性改变较少进展复发型MS临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发良性型MS约占10%,病程呈现自发缓解临床分型:根据病程分为五型,与治疗决策有关临床表现第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病表10-1MS与治疗决策有关的临床病程分型病程分型临床表108CSF单个核细胞(MNC)轻度增多(pleocytosis)&正常(一般<15×106/L)约1/3急性起病&恶化病例可轻~中度增多,通常不>50×106/L>此值应考虑其他疾病而非MS约40%MS病例CSF-Pr轻度增高可为MS临床诊断提供重要证据为其他方法无法取代1.脑脊液(CSF)检查辅助检查第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病CSF单个核细胞(MNC)轻度增多(pleocytosis)109(2)IgG鞘内合成检测MS的CSF-IgG增高主要为CNS内合成①CSF-IgG指数(IgG鞘内合成定量指标)[CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb]IgG指数>0.7提示鞘内合成,约>70%MS患者(+)CNS24小时IgG合成率意义与IgG指数相似1.脑脊液(CSF)检查辅助检查第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病(2)IgG鞘内合成检测①CSF-IgG指数(IgG鞘内合110②CSF-IgG寡克隆带(OB)(IgG鞘内合成定性指标)琼脂糖等电聚焦&免疫印迹(immunoblot)技术OB阳性率达95%↑(2)IgG鞘内合成检测CSF-OB并非MS特有Lyme病\神经梅毒\SSPE\HIV感染&多种结缔组织病CSF也可检出1.脑脊液(CSF)检查辅助检查第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病②CSF-IgG寡克隆带(OB)(IgG鞘内合成定性指标)111同时检测CSF&SCSF-OB(+),S-OB(－)才支持MS诊断(2)IgG鞘内合成检测1.脑脊液(CSF)检查辅助检查第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病同时检测CSF&S(2)IgG鞘内合成检测1.脑脊112视觉诱发电位(VEP)脑干听觉诱发电位(BAEP)体感诱发电位(SEP)50%~90%的MS患者可有一&多项异常MS脱髓鞘病变使神经传导速度减慢潜伏期延长,波幅降低2.诱发电位辅助检查第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病视觉诱发电位(VEP)MS脱髓鞘病变使2.诱发电位辅助113大小不一类圆形T1WI低信号\T2WI高信号多位于侧脑室体部\前角&后角周围\半卵圆中心\胼胝体,或为融合斑可有强化3.MRI检查图10-1MS患者MRI显示脑室周围白质多发斑块并强化辅助检查第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病大小不一类圆形3.MRI检查图10-1MS患者MRI114图10-1MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块\增强后强化3.MRI检查辅助检查第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病图10-1MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块\增强后115T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者MRI脑干\脑室旁\丘脑\颞叶\半卵圆中心\皮质下多发病灶辅助检查3.MRI检查第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者M116目前国内尚无MS诊断标准Poser(1983)MS诊断标准可简化如表10-2:1.诊断诊断&鉴别诊断确诊MS准则缓解-复发病史症状体征提示CNS一个以上分离病灶第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病目前国内尚无MS诊断标准1.诊断诊断&鉴别诊断确诊MS117表10-2Poser(1983)的MS诊断标准诊断分类诊断标准(符合其中1条)1．临床确诊MS(clinicaldefiniteMS,CDMS)①病程中两次发作和两个分离病灶临床证据②病程中两次发作,一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据2．实验室检查支持确诊MS(laboratory-supporteddefiniteMS,LSDMS)①病程中两次发作,一个临床或亚临床病变证据,CSFOB/IgG②病程中一次发作,两个分离病灶临床证据,CSFOB/IgG③病程中一次发作,一处病变临床证据和另一病变亚临床证据,CSFOB/IgG3．临床可能MS(clinical

probable

MS,CPMS)①病程中两次发作,一处病变的临床证据②病程中一次发作,两个不同部位病变临床证据③病程中一次发作,一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据4．实验室检查支持可能MS(laboratory-supported

probableMS,LSPMS)病程中两次发作,CSFOB/IgG，两次发作须累及CNS不同部位,须间隔至少一个月,每次发作须持续24小时诊断&鉴别诊断1.诊断第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病表10-2Poser(1983)的MS诊断标准诊断分类诊118MS临床特点要点提示缓解-复发的病史&症状体征提示CNS一个以上的分离病灶是长期以来指导临床医生确诊MS的准则第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病MS临床特点要点提示缓解-复发的病史&症状体征提示CNS一119脑动脉炎系统性红斑狼疮Sjögren综合征神经白塞病等可通过病史\MRI&DSA鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(1)复发性疾病第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病脑动脉炎诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(1)复发性疾病第1120颇似亚急性进展的脑干脱髓鞘病变MRI可鉴别进展缓慢的脑干胶质瘤CTT1强T1T2诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)脑干胶质瘤第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病颇似亚急性进展的进展缓慢的脑干胶质瘤CTT1强T1T2诊断121→脊髓病&脑病MRI多发白质病变流行病史可资鉴别Lyme病的MRIT2T2诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(3)神经莱姆病第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病→脊髓病&脑病Lyme病的MRIT2T2诊断&鉴别诊断2.122→脊髓压迫症进行性痉挛性截瘫,伴后索损害与脊髓型MS鉴别脊髓MRI可确诊诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(4)颈椎病第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病→脊髓压迫症诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(4)颈椎病第1123部分小脑&下位脑干嵌入颈椎管→锥体束&小脑功能缺损T1T1诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(5)Arnold-Chiari畸形第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病部分小脑&下位脑干嵌入颈椎管T1T1诊断&鉴别诊断2.鉴124CNS多灶复发病损类固醇治疗反应好MRI脑室旁病损类似MS斑块但CSF无OB病情不缓解2例淋巴瘤的MRI影像T1T2T2T1强诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(7)大脑淋巴瘤第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病CNS多灶复发病损2例淋巴瘤的MRI影像T1T2T2T1强125Balo同心圆性硬化(concentricsclerosisofBalo)Balo病,少见,MS变异型特异性病理改变:大脑白质脱髓鞘病变病理特点:脱髓鞘&正常髓鞘相间形成整齐的同心圆状(如树木年轮)镜下:小静脉周围淋巴C浸润同心圆性硬化第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病Balo同心圆性硬化(concentricsclerosi126治疗可试用皮质类固醇激素多数病例仅存活数周至数月患者多青壮年,亚急性起病首发症状:精神智能障碍,如沉默寡言\淡漠\反应迟钝\无故发笑&重复语言轻偏瘫\失语\眼外肌麻痹\眼球浮动&假性球麻痹可见轻偏瘫\肌张力增高&病理征等同心圆性硬化临床表现第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病治疗可试用多数病例仅存活数周至数月患者多青壮年,亚急性起127洋葱头样&树木年轮样直径1.5~3cm,脱髓鞘区与相对正常髓鞘区相间MRI显示T2T2同心圆性硬化第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病洋葱头样&树木年轮样MRI显示T2T2同心圆性硬化第11章128同心圆硬化MRI表现:环型同心圆强化FLAIR更著T1强FLAIRMRI显示同心圆性硬化第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病同心圆硬化T1强FLAIRMRI显示同心圆性硬化第11章中1291.药物治疗抑制炎性脱髓鞘病变进展防止急性期病变恶化&缓解期复发晚期对症&支持疗法,减轻神经功能障碍带来痛苦治疗目的第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病1.药物治疗抑制炎性脱髓鞘病变进展治疗目的第11章中枢130抗炎&免疫调节作用MS急性发作&复发加速急性复发恢复缩短复发期病程不能预防复发可出现严重副作用①甲基泼尼松龙(methylprednisolone)大剂量短程疗法成人中~重症复发病例,1g/d+5%葡萄糖500ml,i.v滴注,3~5d一疗程,泼尼松1mg/(kg.d)\p.o,4-6周逐渐减量②泼尼松80mg/d\p.o,1w;60mg/d,40mg/d,各5d,每5d减10mg,1疗程4~6w(发作较轻病人)(1)皮质类固醇治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病抗炎&免疫调节作用①甲基泼尼松龙(methylpredni131IFN-b1b&IFN-b1a对急性恶化效果明显IFN-b1a对维持病情稳定有效IFN-b1a&IFN-b1b重组制剂已作为RR-MS推荐用药批准在美国&欧洲上市IFN-b1a与人类生理性IFN-b结构基本无差异IFN-b1b缺少一个糖基,17位由丝氨酸取代半胱氨酸免疫调节作用抑制细胞免疫(2)b-干扰素疗法治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病IFN-b1b&IFN-b1a对急性恶化效果明显IFN-132耐受性较好发生残疾较轻IFN-b1a

(Rebif)治疗首次发作MS:22mg&44mg,皮下注射,1~2次/wIFN-b1a

(Rebif)确诊的RRMS:22mg,2~3次/w(2)b-干扰素疗法治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病耐受性较好IFN-b1a(Rebif)治疗首次发作MS133IFN-b1b可引起注射部位红肿\触痛,偶引起局部坏死\血清转氨酶轻度↑\白细胞减少&贫血,妊娠应立即停药IFN-b1a&IFN-b1b通常需持续用药2年以上用药3年疗效下降IFN-b1a可引起注射部位红肿\疼痛\肝功能损害,严重过敏反应如呼吸困难常见副作用:流感样症状持续24~48h,2~3mon后通常不再发生(2)b-干扰素疗法治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病IFN-b1b可引起注射部位红肿\触痛,偶引起局部坏死\134国际MS协会推荐(3)醋酸格拉太咪尔(Glatirameracetate)是人工合成的亲和力>天然MBP的无毒类似物可作为IFN-b治疗RR-MS的替代疗法20mg/次/d,皮下注射注射部位可产生红斑,约15%病人注射后出现暂时性面红\呼吸困难\胸闷\心悸&焦虑等治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MSGlatirameracetate&IFN-b作为MS复发期首选治疗第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病国际MS协会推荐(3)醋酸格拉太咪尔(Glatiramer1352~3mg/(kg·d)\p.o可降低MS复发率不影响残疾的进展(4)硫唑嘌呤(azathioprine)治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病2~3mg/(kg·d)\p.o(4)硫唑嘌呤(azat1360.4g/(kg·d)\3~5d降低RRMS复发率疗效肯定宜复发早期应用根据病情加强治疗1次/mon,0.4g/(kg·d),连续3~6mon(5)大剂量免疫球蛋白静脉输注(IVIg)治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病0.4g/(kg·d)\3~5d(5)大剂量免疫球蛋白静137治疗方法尚不成熟,皮质类固醇无效可显著减轻病情恶化,继发进展型疗效尤佳临床中等疗效时毒性很小可抑制细胞&体液免疫,具有抗炎作用慢性进展型+中-重度残疾MS患者MTX7.5mg/w,po,治疗2年(1)氨甲蝶呤(methotrexate,MTX)治疗1.药物治疗继发进展(SP)型MS第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病治疗方法尚不成熟,皮质类固醇无效可显著减轻病情恶化,继发138环磷酰胺宜用于MTX治疗无效的快速进展型MS(2)抗肿瘤药硫唑嘌呤(azathioprine)环磷酰胺(cyclophosphamide)可拉屈滨(cladribine)米托蒽醌(mitoxantrone)有助于终止SP型MS进展治疗1.药物治疗继发进展(SP)型MS第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病环磷酰胺(2)抗肿瘤药有助于终止SP型MS进展治疗1.139剂量2.5mg/(kg·d)之内,>5mg/(kg·d)易发生肾中毒,需监测血清肌酐水平(<1.3mg/dl),分2~3次,p.o84%的患者出现肾脏毒性,高血压常见(3)环孢霉素A(cyclosporineA)强力免疫抑制药,可延迟完全致残时间治疗1.药物治疗继发进展(SP)型MS第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病剂量2.5mg/(kg·d)之内,>5mg/(kg·d)140最近临床及MRI研究提示可降低SP型MS病情进展(4)IFN-b1b(及可能IFN-b1a)确诊SPMS可用IFN-b1a(Rebif)44mg,2~3次/w,皮下注射治疗1.药物治疗继发进展(SP)型MS第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病最近临床及MRI研究提示(4)IFN-b1b(及可能IFN141血浆置换对暴发病例有用随机对照试验显示,慢性病例疗效不佳特异性免疫调节治疗无效主要是对症治疗治疗1.药物治疗原发进展型MS第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病血浆置换对暴发病例有用特异性免疫调节治疗无效治疗1.药物142疲劳是常见主诉,金刚烷胺(100mg,晨&午po)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(氟西汀\西酞普兰)(1)运动&物理治疗保证足够的卧床休息避免过劳,尤其急性复发期治疗2.对症治疗第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病疲劳是常见主诉,金刚烷胺(100mg,晨&午po)(1)143氯化氨基甲酰甲基胆碱(bethanecholchloride)对尿潴留可能有用(2)严重膀胱\直肠功能障碍监测残余尿量是预防感染的重要措施治疗2.对症治疗第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病氯化氨基甲酰甲基胆碱(bethanecholchlori144(3)严重痉挛性截瘫&大腿痛性屈肌痉挛可用氯苯氨丁酸(baclofen),po安置微型泵&内置导管鞘内注射姿势性震颤:异烟肼300mg/d,po,每周增300mg,直至1200mg/d合用吡哆醇100mg/d卡马西平&氯硝西泮可能有效治疗2.对症治疗第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病(3)严重痉挛性截瘫&大腿痛性屈肌痉挛姿势性震颤:治疗145大多数MS患者预后较乐观约半数患者发病10年只遗留轻&中度功能障碍,存活期长达20~30年少数可于数年内死亡预后急性发作后可部分恢复,但无法预测复发的时间女性\40岁前发病,视觉\体感障碍等,预后良好锥体系&小脑功能障碍提示预后较差第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病大多数MS患者预后较乐观预后急性发作后可部分恢复,但无146第二节视神经脊髓炎NeuromyelitisOptica,NMO第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病第二节视神经脊髓炎第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病147视神经脊髓炎(neuromyelitisoptica,