重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件整理

重症监护患者急性肾损伤的诊治进展11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。——查·埃利奥特12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域——生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。——马卡连柯(名言网)13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。——马卡连柯14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。——列宁摘自名言网15、机会是不守纪律的。——雨果重症监护患者急性肾损伤的诊治进展重症监护患者急性肾损伤的诊治进展11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。——查·埃利奥特12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域——生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。——马卡连柯(名言网)13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。——马卡连柯14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。——列宁摘自名言网15、机会是不守纪律的。——雨果重症监护患者急性肾损伤的诊治ClinChestMed.2009Mar;30(1).29-48背景定义生物学标志诊断方式钆暴露透析治疗选择药理干预和今后方向:胰岛素强化治疗与血糖管理促红细胞生成素生物人工肾面对小学生的接受程度以及数学这门基础课程的学科特点，教师就要从传统的教学思路中寻找探索一条适应小学生接纳数学知识、积极参与数学实践、主动构建自我知识体系的新旧结合之路，教师要紧抓学生心理以及认知规律，结合认知水平巧抓数学环节，精心组织安排实施数学教学，让学生从感官上体会数学的外在意象，从心理思维碰撞中接纳理解数学知识，说到底，就是教师要巧做文章开展教学，才能让小学生被教师创造的课堂氛围深深吸引，才会主动打开思维之门储备数学知识，这个教学过程也是学生接触数学、亲近数学、理解数学、运用数学的绝佳途径，学生的数学思维和能力都将得到培养和锻炼。一、巧用教具激兴趣小学生的心理认知决定了他们学习数学知识的特点和特性，对直观生动的外在形象实物颇有兴趣，对教师一连串抽象的数学知识讲述深感枯燥无趣。因此，从这一特性可以知晓，教师讲授数学知识时，要巧用可观可察、可摸可触的教具来化抽象为形象，化枯燥为生动。教师可以自制教学用具，根据数学课本上的知识点，教师搜集一些制作素材，一方面是为学生学好数学发展学生的抽象思维做准备，另一方面还可以提升教师的整体素质。如，学习图形，教师提前做好一些颜色鲜明的正方形、长方形、圆形等实物，给学生视觉冲击，从而加深引发兴趣。又如，数学课本上一些数学知识通过图片的形式表现出来，教师可以根据图片放大设计制作图片里面的具体实物，这为学生近距离感受数学知识提供了平台，兴趣自然会被激发，当教师恰适时运用教具时，学生不仅会顺利学到新知识，还能打开记忆库温习旧知识，新旧之间自然衔接，让学生的知识链变得牢固起来。二、巧用游戏造氛围在校园中我们看到，哪一个小学生不爱玩耍，好动好奇好玩都是小学生的代言词。一节课一动不动坐在教室里，任谁都无法忍受，尤其是神经易兴奋的小学生。有的学生虽然坐得端正未必是听得认真，说不定早已神游天外了。让小学生提起对数学课堂的兴趣，用这种古板的一堂课做到尾的久坐式教学，是无法引起学生更多数学兴趣的，也无法让学生进入到数学知识的世界，享受愉悦轻松的课堂氛围，感受数学带来的乐趣，体验数学带来的自信。在数学教学中，教师要巧具匠心，让学生有动有静，动静结合地参与到数学教学中。游戏是小学生最爱的一项活动，教师可以根据教学内容创设游戏，让学生一一参与进来，充分调动起他们的易感神经，由被动受众成为课堂的主人。如，在低年级教学识数时，教师讲解完每个数代表的含义后，让学生自由组合“抱团”，教师发号口令“1”，每位学生可自己抱自己，教师发号口令“5”，学生与学生数数抱团成5个人，以此类推，学生自己也可以玩这个游戏。学生玩得兴高采烈，同时数字知识早已深入心中。游戏的方式是各种各样的，关键是教师要懂得巧用教材，结合内容巧设游戏，寓教于乐，学生感到数学好学了，也不枯燥了，教师也能通过这些游戏使得整个课堂氛围活泼轻松，无形之中学生的思维更加灵动起来，创新能力不断提高。三、巧设疑问提效果数学教学的巧具匠心不仅体现在直观激发学生兴趣、创设课堂氛围上，还在于各个细节中，每一个授课环节的实施都是教师匠心独具的再现，只有贴合教材、贴合学生、贴合课堂的设计才能让数学知识顺利进入学生的脑海中，学生才能不断发展自我的感性思维最终过渡到理性思维，变抽象为形象再变形象为抽象，与此同时，学生在课堂上学会了数学知识，并且在实际生活中会用数学知识解决实际问题，理性的知识概念内化为学生随时可以运用的技能和技巧。在授课过程中，教师要用一条看不见的主线始终牵引学生的思维，通过巧设疑问，让学生顺藤摸瓜后又反刍知识的算理并能自己推理。学生依靠自己的力量冲破了学习过程之中的藩篱，其喜悦之情不言而喻，这是对自我的肯定，也给学生带来莫大的快乐。学生在教师的牵引之下，运用各种方法和能力走上数学知识的探索之路上，为其获得新知注入了巨大能量。唯有学生主动学习、主动参与、主动探索、主动发现、主动运用，学生的学习能力、认知能力、思维能力、创新能力才会不断得到培养和提高，才能称得上综合素质的发展，数学效果才会更加显著。总之，教师教好小学数学就要“巧”做文章，从教学内容、教学方式、教学环节上做足功夫，学生自然会激情四射，自然会调动思维，全身心投入到学习数学知识中，并将知识转化为自身的技能为现实生活添一份力量。教学质量是学校生存和发展的生命线，办好人民满意的教育，重在抓好学校的教学管理。作为一名教育管理者，应切实把提高教学教教学质量作为学校的办学宗旨，全面做好学校的各项教育教学工作。?一、营造人性化管理氛围，发挥情感的亲和力和凝聚力?(一）将知情权和参与权交给教师，让教师真正成为学校的主人?贯彻以人为本的教育理念，就要发挥每一位教师的主观能动性，让他们以学校的主人的身份参与学校管理。学校要定期召开教职工大会，通报、研究学校工作，为教师参政议政提供机会，通过教职工大会让教职工能对学校工作知情参与、建言献策和审议评价，对学校工作实行民主监督，特别是学校发展规划、基建项目、重大开支、教师评优树先和奖励、学校干部教师民主评议等都由教职工大会全程参与，逐步建立起学校工作监督机制。?（二）构建和谐人际关系，营造宽松工作坏境，积极为教师排忧解难?为了更好地调动教师工作的积极性，作为一名教育管理者，要以诚心看待教师，以微笑面对教师，用热情感染教师，充分尊重每一位教师和人格。人是最重感情的，而感情在人的工作和生活中有着特殊的作用。对于教师在工作生活上，遇到的各种困难，学校都要尽力帮助解决。要把学校的老师当做自己的兄弟姐妹去看，学校的工作就简单多了，对教师遇到的困难，主动关心，尽力地帮助他们克服和战胜困难是我们的责任。如新教师的食宿问题，教师及其家人的身体健康问题等都要做到及时关注，解除教师的各项后顾之忧。?二、千方百计抓教学，促进教学质量全面提高?（一）狠抓教学常规管理，从“细”字上下功夫?狠抓教学常规管理，是提高教育教学质量的根本途径。在狠抓教学常规管理方面，我们要着重从“细”字上下功夫。?一是使教学常规管理制度明细化。没有规矩不成方圆，要搞好学校管理，必须建立全面的考核管理制度。要从教师的备课、上课、课外辅导、教学模式的构建等课堂教学的各个环节制定出适合本校特色的管理制度，并人手一份发放到每位教师手中，使他们真正做到从思想上重视教学常规，从行动上落实教学常规。?二是使教学常规管理检查细节化。学校工作的检查是制度落实的关键。首先，学校要建立行政领导巡堂查课制度，除每天定期巡视一次外，还要不定期的重点抽查，并将检查结果及时向教师反馈，纳入教师月工作考评。其次，学校还要建立了日常检查制度，每天对教学常规进行检查，做好详细登记。再次，每月开展一次教学常规大检查，每月出一期教学常规检查通报。通过各项检查活动，使教师的各项工作得到量化，将进一步调动广大教师的积极性。?（二）改革学生评价制度，注重学生综合素质的培养?在大力倡导素质教育的今天，教师质量的提高，不仅局限在学生的考试成绩这一方面，更多的体现了学生的综合素养，因此，要改革学生的评价制定，从而为广大教师的教育教学指明努力的方向。学校要建立一套学生综合素质评价标准，内容包括道德品质、学习发展水平、爱好兴趣培养、文明礼仪、合作能力、社会实践等各个方面，每学期末可通过学生自评、同学互评、老师评、家长评，“四位一体”的方式进行综合评价。为促使学生由“要我做”向“我要做”转变，可对学生进行相应的星级评价，内容可以包括学习星、守纪星、卫生星、岗位服务星、生活自理星、品德星，实践证明，广大小学生在星级卡的激励下，大部分学生都能积极主动学习，自觉遵守纪律，“比、学、赶、超”蔚然成风。?三、实施科研兴校，全面提升学校品位?创新一个民族进行的灵魂，是一个国家兴旺发达的不竭动力，实施科研兴校，是学校持续发展的力量源泉。没有教学管理和教育教学的创新，学校就像一潭死水，终将在素质教育的舞台上落伍。因此，学校要牢固树立“科研兴校、科研兴教”的工作理念，不断强化学校内部管理，深化课堂教学改革，创新研究思路，只有在教育科研方面形成自己的办学特色，才能促进教育教学工作的持续健康发展。?一是课题引领，全员参与。要坚持教育科研面向教学、面向课堂，解决教师在教育教学中遇到的实际问题。在课题研究方面，不能一味的求大，求广，要积极做到“小而实”，真正为课堂教学服务。校长要引领教师形成全体教师抓科研的浓厚氛围，让每位教师都开展自己学科的小课题研究，在此基础上，形成校级课题进行集中研究。学校要建立教育科研评价机制，让那些懂创新，敢于创新的教师大胆探索，并给予大力支持，力争让教研成果尽快地为课堂教学服务。?二是名师培养，助推成长。一名好的教育管理者，就是一所好学校，一位好老师，往往能带动学校教学工作的总体提升。因此，要不断加强对骨干教师的选拔和培养。学校要可结合对教师的量化考核，把能体现教师教育科研水平和教育教学能力的各个方面细化量分，以学年为单位进行考评。让一些优秀教师脱颖而出，成为学校教研和教学工作的中坚力量。学校要多给这些教师一些外出学习的机会，为他们创建教学研究的平台，有条件的学校，还可设立名师工作室，在学校内部，经常性的搞好公开课，观摩课活动，从而提高全体教师的教育教学水平。重症监护患者急性肾损伤的诊治进展11、战争满足了，或曾经满足1重症监护患者急性肾损伤的诊治ClinChestMed.2009Mar;30(1).29-48重症监护患者2背景定义生物学标志诊断方式钆暴露透析治疗选择药理干预和今后方向:胰岛素强化治疗与血糖管理促红细胞生成素生物人工肾背景3背景急性肾损伤(AK)在住院病人中发病率很高,重症监护(ICU)患者AK的发病率波动于1.5%24%,其中需要透析的患者的死亡率高达78%,且存活下来的病人中13仍需要长期透析治疗。Uchino等对来自23个国家54个中心、12岁以上的22269名CU收治病人中并发严重AK的1738名患者进行了研究,入选标准为血BUN大于84mglL,和/或少尿(12小时尿量小于200m)。结果显示,死亡率与以下因素具有显著相关性:高龄、纳入标准的滞后、SASP叫机械通气、血管升压药和/或强心药的应用、血液病、败血症、心源性休克、肝肾综合征、收治于专科CU(与综合CU的患者比较),CU规模小(床位小于10张的CU与大于30张的CU间的比较)。sASP:简化的急性生理状况评分系统背景4背景AK|发生时间具有相应的预后价值。法国一项多中心的研究对CU中1086名AK患者进行的研究,按发生AK的时间将患者分组:CU住院日1-2天、3-6天、7天以上,死亡率分别为61%、71%、81%,需透析治疗的患者比例分别为51%、58%、64%。结果可能为第一组中肾前性氮质血症病人比例较大所影响。合并症的影响作用:美国一项对来自5个CU的618名AK患者的多中心研究得出了几种常见的慢性合并症:慢性肾病30%冠心病37%、糖尿病37%、慢性肝病21%,同时也得出AK失代偿脏器数平均为2.9个。合并症可用于解释随着时间的推移,虽然予以肾脏支持和重症监护治疗,AK患者总体死亡率仍未能得到改善。背景5AK的定义表1AK的RFLE与AKN分级诊断标准GFR尿量危险(Risk)SCr增加1.5倍,或GFR下降>25%<0.5mL/kg/h×6h损伤(Injury)SCr增加2倍,或GFR下降>50%衰竭(Failure)SCr增加3倍,或GFR下降>75%,0.3mL/kg/h×24h,SCr>4mg/ll(急性增加≥0.5mg/dl)或无尿12h丧失(Loss)持续AKI:肾功能完全丧失>4周终末期肾病ESKD:肾功能完全丧失>3月AKIN1SCr增至基线值1.5-2倍,或增加<0.5mL/kg/h×6h≥0.3mg/dlAKIN2SCr增至基线值2-3倍<05mL/kg/hX12hakin3SCr增至基线值3倍以上,或基线值<0.3mI/kg/h×24h,或mgdl且急性增加≥03mgl无尿12hAK的定义6AK的定义这两种定义的分级具有预后价值RFLE:一项收集了13个研究超过71000名患者资料的荟萃分析结果表明:RFLE分级与死亡风险性的增加、肾脏恢复可能性的减少相关。与RIFLER组患者相比,RIFLEI组死亡率风险增加22倍,R|FLEF组为4.4倍。R|FLE组和RIFLEF组患者肾脏很少能恢复正常。AK|N:近来Barrantes等人对一个内科U超过1年时间内收治的471患者的资料进行了分析。与非AK患者相比,AKN1级患者住院死亡率增加(45.8%s16.4%,校正OR3.7,P<.01)、住院时间延长(14vs7days,校正OR3.0,P<01)。AK的定义7AK的定义关于AK定义时怎样设定其阈值仍需要进一步探讨。目前有证据显示GFR细微的下降即能引起不同的住院病人死亡率的增加。一项荟萃分析显示,随着AKI患者血肌酐逐层增加死亡率也递增。血肌酐值较基线值增加短期死亡率(≤30天)相对危险度10%24%1.8(1.3-2.5)25%-49%3.0(1.6-58)≥50%6.9(2.0-24.5)AK的定义8AKI的远期预后AKI远期影响,包括生存率、肾脏功能恢复和生活质量。近来关于AK危重病人的肾功能远期预后和生存率的调查结果令人不安。除了院内死亡率高外,有报道显示AK危重病人出院后的死亡率也相当高。有报道指出与同年龄、同性别的普通人相比,大多数(并非全部)需要肾脏替代治疗的AK|幸存者,其出院后几月乃至几年内生活质量受影响,尤其是体力和日常生活方面这些结果提示我们可能严重低估了AK相关疾病的真正影响。最近的研究开始关注AK对肾功能的长期影响,如HRQOL研究(严重AK对健康相关生活治疗)、2007年美国国立研究所在AK自然发展史研究中设立了U01项目基金AKI的远期预后9AK|生物学标志血清和尿液生物学标志诊断早期肾损害,从而利于早期干预AKI。中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白(NAGL)是在多组织中表达的种蛋白质,缺血性损伤后即在近端肾小管上皮细胞表达。最早在先心病童心脏手术研究中发现,尿NAGL水平在旁路术后2小时内升高,早于血C改变34小时,而在未发生AK的51名儿童中无变化。血or尿NAGL能早期诊断以下几种情况下的AK,包括成人冠脉旁路术、重症监护患者的AK、造影剂肾病,和移植肾功能延迟恢复。·‖-8是一种促炎症细胞因子,AK|发生后诱导表达于近端小管上皮细胞内。Pakin等研究结果证实在血肌酐升高前24h,尿儿-8水平升高,诊断阳性CysC是一种由有核细胞合成、释放的半胱氨酸蛋白酶抑制剂,能被肾被肾小全重吸收。其比血肌酐更能反映GFR,某项研究显示其能早于血肌酐1-2天诊断AKl。肾损伤因子-1(KIM-1)是一种跨膜蛋白,在损伤后的去分化近曲上皮中呈高表达。尿KM-1能有效识别成人及儿童心脏手术后的肾小管损伤。AK|生物学标志10AK诊断方式AK的基本诊断方法包括:详细的病史和体格检查、尿液分析、选择性进行尿生化检查、泌尿系影像学检查。病史应侧重于肾功能丧失的速度、合并的系统疾病和相关尿路症状(特别是提示梗阻的症状)。有必要询问用药史以发现有潜在毒性的药物。下表2列出了AK相关的药物及肾损伤类型。体格检査能直接发现系统疾病的证据和详细评估血流动力学状态。而后者通常需要介入性监测,特别在少尿患者中,由于体格检查的准确度受限,其临床表现常与查体互相矛盾。AK诊断方式11重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件整理12重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件整理13重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件整理14重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件整理15重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件整理16重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件整理17重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件整理18重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件整理19重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件整理20重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件整理21重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件整理22重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件整理23重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件整理24重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件整理25重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件整理26重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件整理27重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件整理28重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件整理29重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件整理30重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件整理31重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件整理32重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件整理33重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件整理34重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件整理35谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根

22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈

23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思

24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚

25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎(讲课2019)脊髓灰质炎(讲课2019)谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻36重症监护患者急性肾损伤的诊治进展11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。——查·埃利奥特12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域——生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。——马卡连柯(名言网)13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。——马卡连柯14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。——列宁摘自名言网15、机会是不守纪律的。——雨果重症监护患者急性肾损伤的诊治进展重症监护患者急性肾损伤的诊治进展11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。——查·埃利奥特12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域——生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。——马卡连柯(名言网)13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。——马卡连柯14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。——列宁摘自名言网15、机会是不守纪律的。——雨果重症监护患者急性肾损伤的诊治ClinChestMed.2009Mar;30(1).29-48背景定义生物学标志诊断方式钆暴露透析治疗选择药理干预和今后方向:胰岛素强化治疗与血糖管理促红细胞生成素生物人工肾面对小学生的接受程度以及数学这门基础课程的学科特点，教师就要从传统的教学思路中寻找探索一条适应小学生接纳数学知识、积极参与数学实践、主动构建自我知识体系的新旧结合之路，教师要紧抓学生心理以及认知规律，结合认知水平巧抓数学环节，精心组织安排实施数学教学，让学生从感官上体会数学的外在意象，从心理思维碰撞中接纳理解数学知识，说到底，就是教师要巧做文章开展教学，才能让小学生被教师创造的课堂氛围深深吸引，才会主动打开思维之门储备数学知识，这个教学过程也是学生接触数学、亲近数学、理解数学、运用数学的绝佳途径，学生的数学思维和能力都将得到培养和锻炼。一、巧用教具激兴趣小学生的心理认知决定了他们学习数学知识的特点和特性，对直观生动的外在形象实物颇有兴趣，对教师一连串抽象的数学知识讲述深感枯燥无趣。因此，从这一特性可以知晓，教师讲授数学知识时，要巧用可观可察、可摸可触的教具来化抽象为形象，化枯燥为生动。教师可以自制教学用具，根据数学课本上的知识点，教师搜集一些制作素材，一方面是为学生学好数学发展学生的抽象思维做准备，另一方面还可以提升教师的整体素质。如，学习图形，教师提前做好一些颜色鲜明的正方形、长方形、圆形等实物，给学生视觉冲击，从而加深引发兴趣。又如，数学课本上一些数学知识通过图片的形式表现出来，教师可以根据图片放大设计制作图片里面的具体实物，这为学生近距离感受数学知识提供了平台，兴趣自然会被激发，当教师恰适时运用教具时，学生不仅会顺利学到新知识，还能打开记忆库温习旧知识，新旧之间自然衔接，让学生的知识链变得牢固起来。二、巧用游戏造氛围在校园中我们看到，哪一个小学生不爱玩耍，好动好奇好玩都是小学生的代言词。一节课一动不动坐在教室里，任谁都无法忍受，尤其是神经易兴奋的小学生。有的学生虽然坐得端正未必是听得认真，说不定早已神游天外了。让小学生提起对数学课堂的兴趣，用这种古板的一堂课做到尾的久坐式教学，是无法引起学生更多数学兴趣的，也无法让学生进入到数学知识的世界，享受愉悦轻松的课堂氛围，感受数学带来的乐趣，体验数学带来的自信。在数学教学中，教师要巧具匠心，让学生有动有静，动静结合地参与到数学教学中。游戏是小学生最爱的一项活动，教师可以根据教学内容创设游戏，让学生一一参与进来，充分调动起他们的易感神经，由被动受众成为课堂的主人。如，在低年级教学识数时，教师讲解完每个数代表的含义后，让学生自由组合“抱团”，教师发号口令“1”，每位学生可自己抱自己，教师发号口令“5”，学生与学生数数抱团成5个人，以此类推，学生自己也可以玩这个游戏。学生玩得兴高采烈，同时数字知识早已深入心中。游戏的方式是各种各样的，关键是教师要懂得巧用教材，结合内容巧设游戏，寓教于乐，学生感到数学好学了，也不枯燥了，教师也能通过这些游戏使得整个课堂氛围活泼轻松，无形之中学生的思维更加灵动起来，创新能力不断提高。三、巧设疑问提效果数学教学的巧具匠心不仅体现在直观激发学生兴趣、创设课堂氛围上，还在于各个细节中，每一个授课环节的实施都是教师匠心独具的再现，只有贴合教材、贴合学生、贴合课堂的设计才能让数学知识顺利进入学生的脑海中，学生才能不断发展自我的感性思维最终过渡到理性思维，变抽象为形象再变形象为抽象，与此同时，学生在课堂上学会了数学知识，并且在实际生活中会用数学知识解决实际问题，理性的知识概念内化为学生随时可以运用的技能和技巧。在授课过程中，教师要用一条看不见的主线始终牵引学生的思维，通过巧设疑问，让学生顺藤摸瓜后又反刍知识的算理并能自己推理。学生依靠自己的力量冲破了学习过程之中的藩篱，其喜悦之情不言而喻，这是对自我的肯定，也给学生带来莫大的快乐。学生在教师的牵引之下，运用各种方法和能力走上数学知识的探索之路上，为其获得新知注入了巨大能量。唯有学生主动学习、主动参与、主动探索、主动发现、主动运用，学生的学习能力、认知能力、思维能力、创新能力才会不断得到培养和提高，才能称得上综合素质的发展，数学效果才会更加显著。总之，教师教好小学数学就要“巧”做文章，从教学内容、教学方式、教学环节上做足功夫，学生自然会激情四射，自然会调动思维，全身心投入到学习数学知识中，并将知识转化为自身的技能为现实生活添一份力量。教学质量是学校生存和发展的生命线，办好人民满意的教育，重在抓好学校的教学管理。作为一名教育管理者，应切实把提高教学教教学质量作为学校的办学宗旨，全面做好学校的各项教育教学工作。?一、营造人性化管理氛围，发挥情感的亲和力和凝聚力?(一）将知情权和参与权交给教师，让教师真正成为学校的主人?贯彻以人为本的教育理念，就要发挥每一位教师的主观能动性，让他们以学校的主人的身份参与学校管理。学校要定期召开教职工大会，通报、研究学校工作，为教师参政议政提供机会，通过教职工大会让教职工能对学校工作知情参与、建言献策和审议评价，对学校工作实行民主监督，特别是学校发展规划、基建项目、重大开支、教师评优树先和奖励、学校干部教师民主评议等都由教职工大会全程参与，逐步建立起学校工作监督机制。?（二）构建和谐人际关系，营造宽松工作坏境，积极为教师排忧解难?为了更好地调动教师工作的积极性，作为一名教育管理者，要以诚心看待教师，以微笑面对教师，用热情感染教师，充分尊重每一位教师和人格。人是最重感情的，而感情在人的工作和生活中有着特殊的作用。对于教师在工作生活上，遇到的各种困难，学校都要尽力帮助解决。要把学校的老师当做自己的兄弟姐妹去看，学校的工作就简单多了，对教师遇到的困难，主动关心，尽力地帮助他们克服和战胜困难是我们的责任。如新教师的食宿问题，教师及其家人的身体健康问题等都要做到及时关注，解除教师的各项后顾之忧。?二、千方百计抓教学，促进教学质量全面提高?（一）狠抓教学常规管理，从“细”字上下功夫?狠抓教学常规管理，是提高教育教学质量的根本途径。在狠抓教学常规管理方面，我们要着重从“细”字上下功夫。?一是使教学常规管理制度明细化。没有规矩不成方圆，要搞好学校管理，必须建立全面的考核管理制度。要从教师的备课、上课、课外辅导、教学模式的构建等课堂教学的各个环节制定出适合本校特色的管理制度，并人手一份发放到每位教师手中，使他们真正做到从思想上重视教学常规，从行动上落实教学常规。?二是使教学常规管理检查细节化。学校工作的检查是制度落实的关键。首先，学校要建立行政领导巡堂查课制度，除每天定期巡视一次外，还要不定期的重点抽查，并将检查结果及时向教师反馈，纳入教师月工作考评。其次，学校还要建立了日常检查制度，每天对教学常规进行检查，做好详细登记。再次，每月开展一次教学常规大检查，每月出一期教学常规检查通报。通过各项检查活动，使教师的各项工作得到量化，将进一步调动广大教师的积极性。?（二）改革学生评价制度，注重学生综合素质的培养?在大力倡导素质教育的今天，教师质量的提高，不仅局限在学生的考试成绩这一方面，更多的体现了学生的综合素养，因此，要改革学生的评价制定，从而为广大教师的教育教学指明努力的方向。学校要建立一套学生综合素质评价标准，内容包括道德品质、学习发展水平、爱好兴趣培养、文明礼仪、合作能力、社会实践等各个方面，每学期末可通过学生自评、同学互评、老师评、家长评，“四位一体”的方式进行综合评价。为促使学生由“要我做”向“我要做”转变，可对学生进行相应的星级评价，内容可以包括学习星、守纪星、卫生星、岗位服务星、生活自理星、品德星，实践证明，广大小学生在星级卡的激励下，大部分学生都能积极主动学习，自觉遵守纪律，“比、学、赶、超”蔚然成风。?三、实施科研兴校，全面提升学校品位?创新一个民族进行的灵魂，是一个国家兴旺发达的不竭动力，实施科研兴校，是学校持续发展的力量源泉。没有教学管理和教育教学的创新，学校就像一潭死水，终将在素质教育的舞台上落伍。因此，学校要牢固树立“科研兴校、科研兴教”的工作理念，不断强化学校内部管理，深化课堂教学改革，创新研究思路，只有在教育科研方面形成自己的办学特色，才能促进教育教学工作的持续健康发展。?一是课题引领，全员参与。要坚持教育科研面向教学、面向课堂，解决教师在教育教学中遇到的实际问题。在课题研究方面，不能一味的求大，求广，要积极做到“小而实”，真正为课堂教学服务。校长要引领教师形成全体教师抓科研的浓厚氛围，让每位教师都开展自己学科的小课题研究，在此基础上，形成校级课题进行集中研究。学校要建立教育科研评价机制，让那些懂创新，敢于创新的教师大胆探索，并给予大力支持，力争让教研成果尽快地为课堂教学服务。?二是名师培养，助推成长。一名好的教育管理者，就是一所好学校，一位好老师，往往能带动学校教学工作的总体提升。因此，要不断加强对骨干教师的选拔和培养。学校要可结合对教师的量化考核，把能体现教师教育科研水平和教育教学能力的各个方面细化量分，以学年为单位进行考评。让一些优秀教师脱颖而出，成为学校教研和教学工作的中坚力量。学校要多给这些教师一些外出学习的机会，为他们创建教学研究的平台，有条件的学校，还可设立名师工作室，在学校内部，经常性的搞好公开课，观摩课活动，从而提高全体教师的教育教学水平。重症监护患者急性肾损伤的诊治进展11、战争满足了，或曾经满足37重症监护患者急性肾损伤的诊治ClinChestMed.2009Mar;30(1).29-48重症监护患者38背景定义生物学标志诊断方式钆暴露透析治疗选择药理干预和今后方向:胰岛素强化治疗与血糖管理促红细胞生成素生物人工肾背景39背景急性肾损伤(AK)在住院病人中发病率很高,重症监护(ICU)患者AK的发病率波动于1.5%24%,其中需要透析的患者的死亡率高达78%,且存活下来的病人中13仍需要长期透析治疗。Uchino等对来自23个国家54个中心、12岁以上的22269名CU收治病人中并发严重AK的1738名患者进行了研究,入选标准为血BUN大于84mglL,和/或少尿(12小时尿量小于200m)。结果显示,死亡率与以下因素具有显著相关性:高龄、纳入标准的滞后、SASP叫机械通气、血管升压药和/或强心药的应用、血液病、败血症、心源性休克、肝肾综合征、收治于专科CU(与综合CU的患者比较),CU规模小(床位小于10张的CU与大于30张的CU间的比较)。sASP:简化的急性生理状况评分系统背景40背景AK|发生时间具有相应的预后价值。法国一项多中心的研究对CU中1086名AK患者进行的研究,按发生AK的时间将患者分组:CU住院日1-2天、3-6天、7天以上,死亡率分别为61%、71%、81%,需透析治疗的患者比例分别为51%、58%、64%。结果可能为第一组中肾前性氮质血症病人比例较大所影响。合并症的影响作用:美国一项对来自5个CU的618名AK患者的多中心研究得出了几种常见的慢性合并症:慢性肾病30%冠心病37%、糖尿病37%、慢性肝病21%,同时也得出AK失代偿脏器数平均为2.9个。合并症可用于解释随着时间的推移,虽然予以肾脏支持和重症监护治疗,AK患者总体死亡率仍未能得到改善。背景41AK的定义表1AK的RFLE与AKN分级诊断标准GFR尿量危险(Risk)SCr增加1.5倍,或GFR下降>25%<0.5mL/kg/h×6h损伤(Injury)SCr增加2倍,或GFR下降>50%衰竭(Failure)SCr增加3倍,或GFR下降>75%,0.3mL/kg/h×24h,SCr>4mg/ll(急性增加≥0.5mg/dl)或无尿12h丧失(Loss)持续AKI:肾功能完全丧失>4周终末期肾病ESKD:肾功能完全丧失>3月AKIN1SCr增至基线值1.5-2倍,或增加<0.5mL/kg/h×6h≥0.3mg/dlAKIN2SCr增至基线值2-3倍<05mL/kg/hX12hakin3SCr增至基线值3倍以上,或基线值<0.3mI/kg/h×24h,或mgdl且急性增加≥03mgl无尿12hAK的定义42AK的定义这两种定义的分级具有预后价值RFLE:一项收集了13个研究超过71000名患者资料的荟萃分析结果表明:RFLE分级与死亡风险性的增加、肾脏恢复可能性的减少相关。与RIFLER组患者相比,RIFLEI组死亡率风险增加22倍,R|FLEF组为4.4倍。R|FLE组和RIFLEF组患者肾脏很少能恢复正常。AK|N:近来Barrantes等人对一个内科U超过1年时间内收治的471患者的资料进行了分析。与非AK患者相比,AKN1级患者住院死亡率增加(45.8%s16.4%,校正OR3.7,P<.01)、住院时间延长(14vs7days,校正OR3.0,P<01)。AK的定义43AK的定义关于AK定义时怎样设定其阈值仍需要进一步探讨。目前有证据显示GFR细微的下降即能引起不同的住院病人死亡率的增加。一项荟萃分析显示,随着AKI患者血肌酐逐层增加死亡率也递增。血肌酐值较基线值增加短期死亡率(≤30天)相对危险度10%24%1.8(1.3-2.5)25%-49%3.0(1.6-58)≥50%6.9(2.0-24.5)AK的定义44AKI的远期预后AKI远期影响,包括生存率、肾脏功能恢复和生活质量。近来关于AK危重病人的肾功能远期预后和生存率的调查结果令人不安。除了院内死亡率高外,有报道显示AK危重病人出院后的死亡率也相当高。有报道指出与同年龄、同性别的普通人相比,大多数(并非全部)需要肾脏替代治疗的AK|幸存者,其出院后几月乃至几年内生活质量受影响,尤其是体力和日常生活方面这些结果提示我们可能严重低估了AK相关疾病的真正影响。最近的研究开始关注AK对肾功能的长期