药物性急性肾损伤课件

药物性急性肾损伤1、战鼓一响，法律无声。——英国2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是讲道理……法律，也----即明示道理。——爱·科克3、法律是最保险的头盔。——爱·科克4、一个国家如果纲纪不正，其国风一定颓败。——塞内加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克药物性急性肾损伤药物性急性肾损伤1、战鼓一响，法律无声。——英国2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是讲道理……法律，也----即明示道理。——爱·科克3、法律是最保险的头盔。——爱·科克4、一个国家如果纲纪不正，其国风一定颓败。——塞内加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克药物性急性肾损伤

空军总医院肾病科伦立德

急性肾损伤（AcuteKidneyInjury，AKI）是临床各科室最常见的急危重症之一AKI发病率不断上升，已成为CKD、CRF主要原因之一，也成为急危重症之一。AKI程度和临床表现不一，可以表现为从轻微血肌酐升高到严重无尿，导致AKI的原因复杂，由药物诱导的AKI（drug-AcuteKidneyInjury，D-AKI）常见原因药物性急性肾损伤1、战鼓一响，法律无声。——英国药物性急性肾1药物性急性肾损伤课件2药物性急性肾损伤课件3药物性急性肾损伤课件4药物性急性肾损伤课件5D-AKI机制D-AKI机制6

血管收缩

改变肾小球的血液动力学ACEiNSAIDCsA

血管收缩

改变肾小球的血液动力学7药物性急性肾损伤课件8ACEi/ARB危险因素ACEi/ARB危险因素9NSAID危险因素NSAID危险因素10危险因素年龄大于60动脉硬化或同时服用利尿药者;肾功能下降,血肌酐增高者;肾脏低灌注压

低钠、低血压、肝硬化、肾病综合征、充血性心衰危险因素年龄大于6011肾性-肾小管毒性氨基甙类二性霉素B对比剂抗病毒顺铂可卡因马兜铃酸肾性-肾小管毒性12AGs通过肾小球的滤过膜，在肾小管浓缩，结合近曲小管刷状缘阴离子磷脂酸进入近曲小管，并转移到溶酶体内，干扰蛋白合成，影响细胞功能包括线粒体、Na-K-ATP泵。AGs通过肾小球的滤过膜，在肾小管浓缩，结合近曲小管刷状缘阴13危险因素危险因素14肾性-间质性肾炎AIN（青霉素、头孢霉素，磺胺类，环丙沙星，万古霉素，大环内脂，四环素，利福平）NASIDS，COX2抑制剂，质子泵抑制剂

（奥美拉唑），抗惊厥药物（苯妥英钠，丙戊酸钠）西咪替丁，利尿

剂，可卡因

马兜铃酸肾性-间质性肾炎AIN（青霉素、头孢霉素，磺胺类，环丙沙星，15AINAIN16

肾后性-晶体沉积阿昔洛韦

MTX磺胺嘧啶磷甲酸

氨苯蝶啶

大量VitC麻黄碱indinavirtenofovir,

肾后性-晶体沉积阿昔洛韦17肾性-肾小球疾病NASIDS，氨苄西林利福平锂盐青霉胺肼苯哒嗪水银海洛因干扰素环孢素他克莫司肾性-肾小球疾病NASIDS，18渗透性静脉免疫球蛋白淀粉甘露醇

对比剂渗透性静脉免疫球蛋白19D-AKI分类

肾前性NASIDS,ACEi,ARB,COX2抑制剂，Cys,他克莫司，对比剂，白介素，利尿剂肾性

急性肾小管坏死

氨基甙类，二性霉素B，对比剂，抗病毒药物，顺铂

可卡因

急性间质性肾炎

抗生素（青霉素、头孢霉素，磺胺类，环丙沙星，万古霉素，大环

内脂，四环素，利福平），NASIDS，COX2抑制剂，质子泵抑制剂

（奥美拉唑），抗惊厥药物（苯妥英钠，丙戊酸钠）西咪替丁，利尿

剂，可卡因肾小球肾炎NASIDS，氨苄西林，利福平，锂盐，青霉胺，肼苯哒嗪，水银，海洛因肾后性

阿昔洛韦MTX,磺胺嘧啶,磷甲酸,氨苯蝶啶

大量VitC，麻黄碱，indinavir,tenofovir,其它渗透性

静脉免疫球蛋白,淀粉，甘露醇

对比剂

D-AKI分类20病人易感因素病人易感因素21肾脏易感因素肾脏血流量大毛细血管网丰富肾小管分泌重吸收药物肾脏逆流倍增肾乳头浓度大尿pH’影响药物溶解肾小管上皮细胞酶活性肾脏易感因素肾脏血流量大22药物的特殊性药物的特殊性23D-AKI处理措施

停用相关药物或可能药物，避免再次应用同类药物。尽量减少用药种类，并结合药物的药理特点、患者的临场表现进行综合分析，观察其停药反应。加强支持治疗，包括营养支持、纠正酸中毒和水电解质平衡紊乱，必要时予透析治疗。对伴明确过敏反应（如药物热、过敏性皮炎、外周血嗜酸细胞增多等）而停用致病药物数日后肾功能未改善、

肾衰竭过重，且病理提示可能发生AIN，可予泼尼松30-40mg/d短疗程治疗，可能改善症状并加速肾功能恢复D-AKI处理措施

停用相关药物或可能药物，避免再次应用同类24处理避免低血压，维持心输出量、平均动脉压和血管容量以保证肾灌注有利于肾功能恢复，当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时(如脓毒症休克)首选去甲肾上腺素选择性改变肾血流量的药物目前未显示能改变ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。处理25预防熟知引起AKI常见见药物，熟知AKI高危因素和高危人群，尽可能避免使用肾毒性药物了解病人，包括症状、体征、肾脏病类型、肾功能状况、血清白蛋白了解药物，药代动力学，半衰期，代谢产物的毒性个体化用药方案经肾脏排泄的药物CKD患者必须进行剂量调整，不需调整剂量预防熟知引起AKI常见见药物，熟知AKI高危因素和高危人群，26预防老年人血肌酐水平不能作为衡量肾功能和用药的指标需要使用造影剂时，高危患者(糖尿病伴肾功能不全)应使用非离子等渗造影剂早期积极液体复苏一般根据药物血浆半衰期（t1/2）和患者肌酐清除率，决定用药剂量和方法计算药物剂量调整因子（Q）。如果维持每次药物剂量不变，用药间隔为“肾功能正常时的用药间隔/Q”预防老年人血肌酐水平不能作为衡量肾功能和用药的指标27处理-支持

营养20-30kcal/kg/d，

避免限制蛋白延期RRT

0.8-1.0g/kg/d

在非代谢性AKI非透析者，

1.0-1.5g/kg/d

AKIonRRT

最多1.7g/kg/d

AKI0nRRT高代谢者

建议肠内营养28处理-支持营养20-30kcal/kg/d，28预防在无出血性休克时，扩容时建议应用等渗晶体液体好于胶体液（白蛋白、淀粉）不建议利尿剂

利尿剂预防AKI，除非有水负荷过重

不建议低剂量多巴胺，fenoldopam（非诺多泮）

利尿多肽

生长因子IGF-1

建议单剂量茶碱预防新生儿围产期窒息29预防在无出血性休克时，扩容时建议应用等渗晶体液体好于胶体液（预防-氨基甙类不建议应用氨基甙类药物，除非没有合适的药物在正常肾功能下，每日单剂量佳于多次剂量

每日多次应用时超过24小时，监控药物浓度

单次剂量应用超过48小时，监控药物浓度30预防-氨基甙类30预防-抗真菌药物系统真菌感染两性霉素脂质体优于两性霉素B

三唑类(如氟康唑、咪康唑、益康唑、依曲康唑和酮康唑等)、烷基胺类(如特比萘芬)和新开发上市的棘白菌素(echinocandins)类(如卡帕芬净和米卡民)优于两性霉素B31预防-抗真菌药物系统真菌感染31

谢谢大家谢谢大家3231、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔

32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德

33、希望是人生的乳母。——科策布

34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若

35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里33药物性急性肾损伤1、战鼓一响，法律无声。——英国2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是讲道理……法律，也----即明示道理。——爱·科克3、法律是最保险的头盔。——爱·科克4、一个国家如果纲纪不正，其国风一定颓败。——塞内加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克药物性急性肾损伤药物性急性肾损伤1、战鼓一响，法律无声。——英国2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是讲道理……法律，也----即明示道理。——爱·科克3、法律是最保险的头盔。——爱·科克4、一个国家如果纲纪不正，其国风一定颓败。——塞内加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克药物性急性肾损伤

空军总医院肾病科伦立德

急性肾损伤（AcuteKidneyInjury，AKI）是临床各科室最常见的急危重症之一AKI发病率不断上升，已成为CKD、CRF主要原因之一，也成为急危重症之一。AKI程度和临床表现不一，可以表现为从轻微血肌酐升高到严重无尿，导致AKI的原因复杂，由药物诱导的AKI（drug-AcuteKidneyInjury，D-AKI）常见原因药物性急性肾损伤1、战鼓一响，法律无声。——英国药物性急性肾34药物性急性肾损伤课件35药物性急性肾损伤课件36药物性急性肾损伤课件37药物性急性肾损伤课件38D-AKI机制D-AKI机制39

血管收缩

改变肾小球的血液动力学ACEiNSAIDCsA

血管收缩

改变肾小球的血液动力学40药物性急性肾损伤课件41ACEi/ARB危险因素ACEi/ARB危险因素42NSAID危险因素NSAID危险因素43危险因素年龄大于60动脉硬化或同时服用利尿药者;肾功能下降,血肌酐增高者;肾脏低灌注压

低钠、低血压、肝硬化、肾病综合征、充血性心衰危险因素年龄大于6044肾性-肾小管毒性氨基甙类二性霉素B对比剂抗病毒顺铂可卡因马兜铃酸肾性-肾小管毒性45AGs通过肾小球的滤过膜，在肾小管浓缩，结合近曲小管刷状缘阴离子磷脂酸进入近曲小管，并转移到溶酶体内，干扰蛋白合成，影响细胞功能包括线粒体、Na-K-ATP泵。AGs通过肾小球的滤过膜，在肾小管浓缩，结合近曲小管刷状缘阴46危险因素危险因素47肾性-间质性肾炎AIN（青霉素、头孢霉素，磺胺类，环丙沙星，万古霉素，大环内脂，四环素，利福平）NASIDS，COX2抑制剂，质子泵抑制剂

（奥美拉唑），抗惊厥药物（苯妥英钠，丙戊酸钠）西咪替丁，利尿

剂，可卡因

马兜铃酸肾性-间质性肾炎AIN（青霉素、头孢霉素，磺胺类，环丙沙星，48AINAIN49

肾后性-晶体沉积阿昔洛韦

MTX磺胺嘧啶磷甲酸

氨苯蝶啶

大量VitC麻黄碱indinavirtenofovir,

肾后性-晶体沉积阿昔洛韦50肾性-肾小球疾病NASIDS，氨苄西林利福平锂盐青霉胺肼苯哒嗪水银海洛因干扰素环孢素他克莫司肾性-肾小球疾病NASIDS，51渗透性静脉免疫球蛋白淀粉甘露醇

对比剂渗透性静脉免疫球蛋白52D-AKI分类

肾前性NASIDS,ACEi,ARB,COX2抑制剂，Cys,他克莫司，对比剂，白介素，利尿剂肾性

急性肾小管坏死

氨基甙类，二性霉素B，对比剂，抗病毒药物，顺铂

可卡因

急性间质性肾炎

抗生素（青霉素、头孢霉素，磺胺类，环丙沙星，万古霉素，大环

内脂，四环素，利福平），NASIDS，COX2抑制剂，质子泵抑制剂

（奥美拉唑），抗惊厥药物（苯妥英钠，丙戊酸钠）西咪替丁，利尿

剂，可卡因肾小球肾炎NASIDS，氨苄西林，利福平，锂盐，青霉胺，肼苯哒嗪，水银，海洛因肾后性

阿昔洛韦MTX,磺胺嘧啶,磷甲酸,氨苯蝶啶

大量VitC，麻黄碱，indinavir,tenofovir,其它渗透性

静脉免疫球蛋白,淀粉，甘露醇

对比剂

D-AKI分类53病人易感因素病人易感因素54肾脏易感因素肾脏血流量大毛细血管网丰富肾小管分泌重吸收药物肾脏逆流倍增肾乳头浓度大尿pH’影响药物溶解肾小管上皮细胞酶活性肾脏易感因素肾脏血流量大55药物的特殊性药物的特殊性56D-AKI处理措施

停用相关药物或可能药物，避免再次应用同类药物。尽量减少用药种类，并结合药物的药理特点、患者的临场表现进行综合分析，观察其停药反应。加强支持治疗，包括营养支持、纠正酸中毒和水电解质平衡紊乱，必要时予透析治疗。对伴明确过敏反应（如药物热、过敏性皮炎、外周血嗜酸细胞增多等）而停用致病药物数日后肾功能未改善、

肾衰竭过重，且病理提示可能发生AIN，可予泼尼松30-40mg/d短疗程治疗，可能改善症状并加速肾功能恢复D-AKI处理措施

停用相关药物或可能药物，避免再次应用同类57处理避免低血压，维持心输出量、平均动脉压和血管容量以保证肾灌注有利于肾功能恢复，当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时(如脓毒症休克)首选去甲肾上腺素选择性改变肾血流量的药物目前未显示能改变ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。处理58预防熟知引起AKI常见见药物，熟知AKI高危因素和高危人群，尽可能避免使用肾毒性药物了解病人，包括症状、体征、肾脏病类型、肾功能状况、血清白蛋白了解药物，药代动力学，半衰期，代谢产物的毒性个体化用药方案经肾脏排泄的药物CKD患者必须进行剂量调整，不需调整剂量预防熟知引起AKI常见见药物，熟知AKI高危因素和高危人群，59预防老年人血肌酐水平不能作为衡量肾功能和用药的指标需要使用造影剂时，高危患者(糖尿病伴肾功能不全)应使用非离子等渗造影剂早期积极液体复苏一般根据药物血浆半衰期（t1/2）和患者肌酐清除率，决定用药剂量和方法计算药物剂量调整因子（Q）。如果维持每次药物剂量不变，用药间隔为“肾功能正常时的用药间隔/Q”预防老年人血肌酐水平不能作为衡量肾功能和用药的指标60处理-支持

营养20-30kcal/kg/d，

避免限制蛋白延期RRT

0.8-1.0g/kg/d

在非代谢性AKI非透析者，

1.0-1.5g/kg/d