《重型肝炎内科治疗》课件

肝衰竭治疗1医学课件ppt肝衰竭治疗1医学课件ppt肝衰竭治疗方法内科保守治疗人工肝支持系统肝移植术2医学课件ppt肝衰竭治疗方法内科保守治疗2医学课件ppt临床问题？病因肝损害程度的评判治疗的前提、基础与关键其他应考虑的问题（护肝、抗病毒、激素使用、人工肝、肝移植）3医学课件ppt临床问题？病因3医学课件ppt肝衰竭的病因4医学课件ppt肝衰竭的病因4医学课件ppt肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂”肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换三大功能的变化其他器官功能衰竭相对简单

-心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭）

-肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损）

-肺衰竭（系气体交换障碍）肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较5医学课件ppt肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂”肝衰竭与其他器官功能病毒（肝炎病毒、其他病毒）其他病原微生物（细菌、螺旋体…）代谢性疾病（肝豆状核变性）药物、化学制剂、酒精、自免肝生物碱（蛇胆、鱼胆…），血管性寄生虫；肿瘤；妊娠特发性脂肪肝6医学课件ppt病毒（肝炎病毒、其他病毒）6医学课件ppt不同肝衰竭的起病形式肝炎病毒

-甲型、戊型──急性

-乙型、丙型、丁型──急性、慢加急性酒精性肝损害──慢加急性自身免疫性肝损害──慢加急性代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）──慢加急性药物──急性急性妊娠脂肪肝──急性7医学课件ppt不同肝衰竭的起病形式肝炎病毒7医学课件ppt肝损害程度的评判病情发展趋势的估计8医学课件ppt肝损害程度的评判8医学课件ppt黄疸前期上升期平台期下降期终末期(死亡/移植)ALTTBil9医学课件ppt黄疸前期上升期平台期下降期终末期(死亡/移植)ALTTB严重程度的估计

并预测可能的走势临床症状的持续存在黄疸的深浅及上升的速度凝血酶原时间的长短并发症的多少、顺序及影响因素其他观察项目（B超，AFP、空腹血糖、胆碱酯酶、血清胆固醇）10医学课件ppt严重程度的估计

并预测可能的走势临床症状的持续存在10医学严重程度的估计

并预测可能的走势终末期肝病模型（MELD，ModelforEnd-StageLiverDisease

）

3.8×ln[胆红素（mg/dl）]+11.2×ln[凝血酶原时间的国际标准化比值](INR)+9.6×ln[肌酐（mg/dl）]+6.4(病因：胆汁性或酒精性为0;其它为1)

11医学课件ppt严重程度的估计

并预测可能的走势终末期肝病模型（MELD，1重型病毒性肝炎病死率

20≤MELD＜30为40％30≤MELD＜40为75％MELD≥40为95％MELD分值越高，病死率越高。

12医学课件ppt重型病毒性肝炎病死率12医学课件pptMELD分值在近期1～2周时间内有明显升高，且MELD分值大于30，其近期死亡的危险性极高。13医学课件pptMELD分值在近期1～2周时间内有明显升高，且MELD分乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统得分(分)肝性脑病(期)总胆红素(μmol/L)腹水最大液平(mm)凝血酶原活动度(%)1Ⅰ≥10~20ULN>0~4030~<402Ⅱ>20~30ULN>40~8020~<303Ⅲ>30~40ULN>8010~<204Ⅳ>40ULN腹水+单或双侧胸水<1014医学课件ppt乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统得分肝性脑病总胆红素(μm乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统得分(分)右肝斜径/厚度(mm)血清肌酐（μmol/L)感染(先达到为准)WBC109/L1斜径110~<120或厚度100~<110>1.0~1.1ULNWBC>10~15或N>70%~<80%2斜径100~<110或厚度90~<100>1.1~1.2ULNWBC>15~20或N>80%~<90%3斜径<100或厚度<90>1.2~1.3ULNWBC>20或N>90%4斜径<90或厚度<80>1.3ULN肺部有炎症影像学改变15医学课件ppt乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统得分右肝斜径血清肌酐感染(乙型肝炎慢加性肝衰竭存活组和死亡组本预后评分系统总分与MELD评分的结果以及统计学分析存活组

死亡组

tp

本评分系统总分8.07±3.1416.91±3.5426.1250.000MELD评分

26.43±5.5840.16±10.2216.5660.00016医学课件ppt乙型肝炎慢加性肝衰竭存活组和死亡组本预后评分系统总分与MEL重视合并症及其他诱因

甲亢、糖尿病、结核病、妊娠劳累、不适当的饮食（高蛋白、高脂肪的饮食）、未能够控制的感染、水电解质失衡、偏方、造影剂？17医学课件ppt重视合并症及其他诱因甲亢、糖尿病、结核病、妊娠17医学课治疗18医学课件ppt治疗18医学课件ppt原则早期诊断，早期治疗防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生积极预防和治疗肝衰竭中主要并发症19医学课件ppt原则早期诊断，早期治疗19医学课件ppt基础——支持疗法糖白蛋白凝血因子丙种球蛋白脂肪？

20医学课件ppt基础——支持疗法糖20医学课件ppt前提——内环境平衡水代谢性碱中毒低血钾、低血钠、低血氯21医学课件ppt前提——内环境平衡水21医学课件ppt一般支持治疗绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担加强病情监护高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1400千卡以上总热量适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒注意消毒隔离，预防医院感染发生22医学课件ppt一般支持治疗绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担22医学关键——并发症治疗①细菌或真菌感染：最易被忽视②消化道出血；最紧急③肝肾综合症；最棘手④肝性脑病；最危重的表现23医学课件ppt关键——并发症治疗①细菌或真菌感染：最易被忽视23医学课件护肝治疗的方法及地位众多的抗炎护肝药物，而且对于肝损害患者有一定疗效，但仍然缺乏特效药物。选择安全性高的药物，如思美泰、还原型谷胱甘肽。肝衰竭时应避免使用强降酶药物，如五味子类药物。24医学课件ppt护肝治疗的方法及地位众多的抗炎护肝药物，而且对于肝损害患者有抗病毒治疗的应用及争论

干扰素类（普通、长效），禁用！核苷类似物类药物（LAM、ADV、ETV、LdT)，可用！25医学课件ppt抗病毒治疗的应用及争论干扰素类（普通、长效），禁用！25医（2010年版防治指南）乙型肝炎导致的肝衰竭:由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过因此不需要常规抗病毒治疗，但对部分重度或迁延有重症倾向者应该给予抗病毒治疗。

HBV感染所致的肝衰竭包括急性亚急性慢加急性和慢性肝衰竭只要HBVDNA可检出，均应使用核苷(酸)类药物抗病毒治疗。26医学课件ppt（2010年版防治指南）乙型肝炎导致的肝衰竭:26医学课件

抗病毒治疗指征放宽。应选择快速起效安全的核苷类药，如：ETV、LdT、LAM，尽量避免使用ADV。27医学课件ppt抗病毒治疗指征放宽。27医学课件ppt针对发病机制的治疗促肝细胞生长素和前列腺素E1等使用乳果糖选用改善微循环药物前列腺素E1抗氧化剂如还原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸（NAC）28医学课件ppt针对发病机制的治疗促肝细胞生长素和前列腺素E1等28医学课件免疫调节剂的使用及问题

免疫调节剂使用应注意时机。糖皮质激素有非特异性抗炎症作用副作用明显，“弊多利少”？？？急性或亚急性重肝，可应用地塞米松10～20mg/d，疗程5日左右

29医学课件ppt免疫调节剂的使用及问题免疫调节剂使用应注意时机。29医学课胸腺肽类药物的使用时机30医学课件ppt胸腺肽类药物的使用时机30医学课件ppt并发症的防治：肝性脑病去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等限制饮食中的蛋白摄入乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制剂等人工肝支持治疗31医学课件ppt并发症的防治：肝性脑病去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱并发症的防治：脑水肿高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，肝肾综合征患者慎用襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），可与渗透性脱水剂交替使用人工肝支持治疗32医学课件ppt并发症的防治：脑水肿高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，

脑水肿防治

脱水剂：25%山梨醇（Sorbitol）

20%甘露醇（Mannitol）每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，每4-6小时1次33医学课件ppt脑水肿防治33医学课件ppt肾脏并发症肝肾综合征（临床实验室及形态学上都无肾脏病表现）少尿；24小时尿量<400-500ml无尿：24小时尿量<40-50ml34医学课件ppt肾脏并发症肝肾综合征（临床实验室及形态学上都无肾脏病表现并发症的防治：肝肾综合征大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入限制液体入量，控制在尿量+500~700ml/24h肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特利加压素等（只用于CLF）液体负荷试验人工肝支持治疗35医学课件ppt并发症的防治：肝肾综合征大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵ALF的重症监护：感染需要监测感染情况，一旦感染立即行抗微生物治疗预防性使用抗生素可能对病人有利，但缺乏证据支持36医学课件pptALF的重症监护：感染需要监测感染情况，一旦感染立即行抗微生并发症的防治：感染常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合用药，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药37医学课件ppt并发症的防治：感染常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡并发症的防治：门脉高压性出血降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类药物用三腔二囊管压迫止血可行内镜硬化剂或套扎治疗止血内科保守治疗无效时采用急诊外科手术给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输血小板38医学课件ppt并发症的防治：门脉高压性出血降低门脉压力，首选生长抑素类似物人工肝作用及前景非生物型人工肝，以解毒为主，不能完成生物合成、转化等功能。早、中期患者有一定效果。并发症如出血、失衡综合症、低血压、消化道症状、感染等。前途寄希望于生物型人工肝的开发及成熟。

39医学课件ppt人工肝作用及前景非生物型人工肝，以解毒为主，不能完成生物合肝移植术的问题及时机

疗效肯定。费用昂贵（手术及维持）；术后有排斥反应、肝炎复发、胆道并发症及感染等多种问题。病例选择应注意:禁忌症及其他因素。选择手术时机重要而困难。

40医学课件ppt肝移植术的问题及时机疗效肯定。40医学课件ppt干细胞移植属于探索阶段，尚无法在临床上广泛应用。41医学课件ppt干细胞移植属于探索阶段，尚无法在临床上广泛应用。41医学课件调免疫黄疸前期上升期平台期下降期护肝退黄、抗病毒治疗干细胞移植终末期(死亡/移植)ALTTBil调免疫人工肝支持系统42医学课件ppt调免疫黄疸前期上升期平台期下降期护肝退黄、抗病毒治疗干细胞移重型肝炎治疗药物注意安全性高的护肝药物，优先考虑：思美泰、还原型谷胱甘肽抗菌素使用注意二重感染、肾功能凝血功能障碍对用药的影响：凯时出现腹水应注意调整用药：甘草类43医学课件ppt重型肝炎治疗药物注意安全性高的护肝药物，优先考虑：43医学课临床问题解决了吗？病因肝损害程度的评判治疗的前提、基础与关键其他应考虑的问题（护肝、抗病毒、激素使用、人工肝、肝移植）44医学课件ppt临床问题解决了吗？病因44医学课件ppt肝衰竭治疗45医学课件ppt肝衰竭治疗1医学课件ppt肝衰竭治疗方法内科保守治疗人工肝支持系统肝移植术46医学课件ppt肝衰竭治疗方法内科保守治疗2医学课件ppt临床问题？病因肝损害程度的评判治疗的前提、基础与关键其他应考虑的问题（护肝、抗病毒、激素使用、人工肝、肝移植）47医学课件ppt临床问题？病因3医学课件ppt肝衰竭的病因48医学课件ppt肝衰竭的病因4医学课件ppt肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂”肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换三大功能的变化其他器官功能衰竭相对简单

-心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭）

-肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损）

-肺衰竭（系气体交换障碍）肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较49医学课件ppt肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂”肝衰竭与其他器官功能病毒（肝炎病毒、其他病毒）其他病原微生物（细菌、螺旋体…）代谢性疾病（肝豆状核变性）药物、化学制剂、酒精、自免肝生物碱（蛇胆、鱼胆…），血管性寄生虫；肿瘤；妊娠特发性脂肪肝50医学课件ppt病毒（肝炎病毒、其他病毒）6医学课件ppt不同肝衰竭的起病形式肝炎病毒

-甲型、戊型──急性

-乙型、丙型、丁型──急性、慢加急性酒精性肝损害──慢加急性自身免疫性肝损害──慢加急性代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）──慢加急性药物──急性急性妊娠脂肪肝──急性51医学课件ppt不同肝衰竭的起病形式肝炎病毒7医学课件ppt肝损害程度的评判病情发展趋势的估计52医学课件ppt肝损害程度的评判8医学课件ppt黄疸前期上升期平台期下降期终末期(死亡/移植)ALTTBil53医学课件ppt黄疸前期上升期平台期下降期终末期(死亡/移植)ALTTB严重程度的估计

并预测可能的走势临床症状的持续存在黄疸的深浅及上升的速度凝血酶原时间的长短并发症的多少、顺序及影响因素其他观察项目（B超，AFP、空腹血糖、胆碱酯酶、血清胆固醇）54医学课件ppt严重程度的估计

并预测可能的走势临床症状的持续存在10医学严重程度的估计

并预测可能的走势终末期肝病模型（MELD，ModelforEnd-StageLiverDisease

）

3.8×ln[胆红素（mg/dl）]+11.2×ln[凝血酶原时间的国际标准化比值](INR)+9.6×ln[肌酐（mg/dl）]+6.4(病因：胆汁性或酒精性为0;其它为1)

55医学课件ppt严重程度的估计

并预测可能的走势终末期肝病模型（MELD，1重型病毒性肝炎病死率

20≤MELD＜30为40％30≤MELD＜40为75％MELD≥40为95％MELD分值越高，病死率越高。

56医学课件ppt重型病毒性肝炎病死率12医学课件pptMELD分值在近期1～2周时间内有明显升高，且MELD分值大于30，其近期死亡的危险性极高。57医学课件pptMELD分值在近期1～2周时间内有明显升高，且MELD分乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统得分(分)肝性脑病(期)总胆红素(μmol/L)腹水最大液平(mm)凝血酶原活动度(%)1Ⅰ≥10~20ULN>0~4030~<402Ⅱ>20~30ULN>40~8020~<303Ⅲ>30~40ULN>8010~<204Ⅳ>40ULN腹水+单或双侧胸水<1058医学课件ppt乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统得分肝性脑病总胆红素(μm乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统得分(分)右肝斜径/厚度(mm)血清肌酐（μmol/L)感染(先达到为准)WBC109/L1斜径110~<120或厚度100~<110>1.0~1.1ULNWBC>10~15或N>70%~<80%2斜径100~<110或厚度90~<100>1.1~1.2ULNWBC>15~20或N>80%~<90%3斜径<100或厚度<90>1.2~1.3ULNWBC>20或N>90%4斜径<90或厚度<80>1.3ULN肺部有炎症影像学改变59医学课件ppt乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统得分右肝斜径血清肌酐感染(乙型肝炎慢加性肝衰竭存活组和死亡组本预后评分系统总分与MELD评分的结果以及统计学分析存活组

死亡组

tp

本评分系统总分8.07±3.1416.91±3.5426.1250.000MELD评分

26.43±5.5840.16±10.2216.5660.00060医学课件ppt乙型肝炎慢加性肝衰竭存活组和死亡组本预后评分系统总分与MEL重视合并症及其他诱因

甲亢、糖尿病、结核病、妊娠劳累、不适当的饮食（高蛋白、高脂肪的饮食）、未能够控制的感染、水电解质失衡、偏方、造影剂？61医学课件ppt重视合并症及其他诱因甲亢、糖尿病、结核病、妊娠17医学课治疗62医学课件ppt治疗18医学课件ppt原则早期诊断，早期治疗防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生积极预防和治疗肝衰竭中主要并发症63医学课件ppt原则早期诊断，早期治疗19医学课件ppt基础——支持疗法糖白蛋白凝血因子丙种球蛋白脂肪？

64医学课件ppt基础——支持疗法糖20医学课件ppt前提——内环境平衡水代谢性碱中毒低血钾、低血钠、低血氯65医学课件ppt前提——内环境平衡水21医学课件ppt一般支持治疗绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担加强病情监护高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1400千卡以上总热量适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒注意消毒隔离，预防医院感染发生66医学课件ppt一般支持治疗绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担22医学关键——并发症治疗①细菌或真菌感染：最易被忽视②消化道出血；最紧急③肝肾综合症；最棘手④肝性脑病；最危重的表现67医学课件ppt关键——并发症治疗①细菌或真菌感染：最易被忽视23医学课件护肝治疗的方法及地位众多的抗炎护肝药物，而且对于肝损害患者有一定疗效，但仍然缺乏特效药物。选择安全性高的药物，如思美泰、还原型谷胱甘肽。肝衰竭时应避免使用强降酶药物，如五味子类药物。68医学课件ppt护肝治疗的方法及地位众多的抗炎护肝药物，而且对于肝损害患者有抗病毒治疗的应用及争论

干扰素类（普通、长效），禁用！核苷类似物类药物（LAM、ADV、ETV、LdT)，可用！69医学课件ppt抗病毒治疗的应用及争论干扰素类（普通、长效），禁用！25医（2010年版防治指南）乙型肝炎导致的肝衰竭:由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过因此不需要常规抗病毒治疗，但对部分重度或迁延有重症倾向者应该给予抗病毒治疗。

HBV感染所致的肝衰竭包括急性亚急性慢加急性和慢性肝衰竭只要HBVDNA可检出，均应使用核苷(酸)类药物抗病毒治疗。70医学课件ppt（2010年版防治指南）乙型肝炎导致的肝衰竭:26医学课件

抗病毒治疗指征放宽。应选择快速起效安全的核苷类药，如：ETV、LdT、LAM，尽量避免使用ADV。71医学课件ppt抗病毒治疗指征放宽。27医学课件ppt针对发病机制的治疗促肝细胞生长素和前列腺素E1等使用乳果糖选用改善微循环药物前列腺素E1抗氧化剂如还原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸（NAC）72医学课件ppt针对发病机制的治疗促肝细胞生长素和前列腺素E1等28医学课件免疫调节剂的使用及问题

免疫调节剂使用应注意时机。糖皮质激素有非特异性抗炎症作用副作用明显，“弊多利少”？？？急性或亚急性重肝，可应用地塞米松10～20mg/d，疗程5日左右

73医学课件ppt免疫调节剂的使用及问题免疫调节剂使用应注意时机。29医学课胸腺肽类药物的使用时机74医学课件ppt胸腺肽类药物的使用时机30医学课件ppt并发症的防治：肝性脑病去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等限制饮食中的蛋白摄入乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制剂等人工肝支持治疗75医学课件ppt并发症的防治：肝性脑病去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱并发症的防治：脑水肿高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，肝肾综合征患者慎用襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），可与渗透性脱水剂交替使用人工肝支持治疗76医学课件ppt并发症的防治：脑水肿高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，

脑水肿防治

脱水剂：25%山梨醇（Sorbitol）

20%甘露醇（Mannitol）每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，每4-6小时1次77医学课件ppt脑水肿防治33医学课件ppt肾脏并发症肝肾综合征（临床实验室及形态学上都无肾脏病表现）少尿；24小时尿量<400-500ml无尿：24小时尿量<40-50ml78医学课件ppt肾脏并发症肝肾综合征（临床实验室及形态学上都无肾脏病表现并发症的防治：肝肾综合征大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入限制液体入量，控制在尿量+500~700ml/24h肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特利加压素等（只用于CLF）液体负荷试验人工肝支持治疗79医学课件ppt并发症的防治：肝肾综合征大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵ALF的重症监护：感染需要监测感染情况，一旦感染立即行抗微生物治疗预防性使用抗生素可能对病人有利，但缺乏证据支持80医学