直肠癌综合治疗的新进展-课件

直肠癌综合治疗的新进展

成都肛肠专科医院直肠癌综合治疗的新进展成1我国大肠癌－直肠癌50％－60％中低位1/3-2/3发病率有增无减死亡率居高不下五年生存率II期60%-80%III期30%-60%IV期<5%我国大肠癌－直肠癌50％－60％中低位1/3-2/32目前初次诊断时的分期比例II期20%-30%III期30%-40%IV期20%-25%目前初次诊断时的分期比例II期20%-3尚能切除大肠癌影响预后因素病理T/N分期组织学分级血管累及肿瘤组织学类型和切缘(侵润)部位肿瘤穿孔或梗阻淋巴累及\神经累及\瘤周淋巴累及微卫星不稳定性尚能切除大肠癌影响预后因素病理T/N分期4中低位直肠癌的术前评估~直肠指诊准确率67-83%AmericansocietyOfColorectalSureongs,ASCRS肿瘤病变部位肉眼表现分化程度固定程度环周受累情况骶前淋巴结肿大影像检查中低位直肠癌的术前评估5影像术前MRI直肠腔内超声(Transrectaiultrasound,TRUS)直肠内镜淋巴闪烁摄影术(PL)电视腹腔镜联合腹腔内窥镜超声(LLU)放射免疫显像(Radioimmunoscientigraphy,RIS)影像术前MRI6中低位直肠癌的综合治疗术前辅助放疗及化疗术前40~50 Gy,4~5周,4-6周后手术小剂量短疗程25~30Gy,1周后手术术前化疗可提高放疗敏感性中低位直肠癌的综合治疗术前辅助放疗及化疗7争议Holm等1339例直肠癌前瞻性随机研究SRCT放疗后总体生存率并无改善瑞典1168例术前放疗远期生存率有所提高(58%vs48%)争议Holm等1339例直肠癌前瞻性随机研究SRCT8术前化放疗Glimelius综合131篇文献25351例病人系统评价,证实术前化放疗可增加低位直肠癌手术保肛率美国外科肿瘤年会(ASCO)术前联合应用放化疗新辅助治疗,可使肿瘤缩小和降期有利于保肛手术成功率降低复发率对生存期无何不利影响术前化放疗Glimelius综合131篇文献25351例病人91826年Lisfrane首次报道直肠癌,至今已近200年历史

1908Miles首创APR作为直肠癌根治的金标准术式也已近百年80年代以后逐渐转变为当前的低位或超低位前切除术为主的外科治疗1826年Lisfrane首次报道直肠癌,至今已近200年历10癌肿铲除,挽救生命治愈疾病铲除癌肿,改善生活质量保全功能根治手术目标兼顾癌肿铲除,挽救生命11国内尚存不同观点保肛手术达不到根治效果,术后局部复发率高腹会阴切除术后出现局部复发室不可防止的保肛手术后出现局部复发是手术问题国内尚存不同观点保肛手术达不到根治效果,术后局部复发率高12国内外已有大量资料证明腹会阴切除术与低位前切除术5年生存率局部复发率无显著差异国内外已有大量资料证明腹会阴切除术与低位前切除术13根治手术:既不能为保肛而违反根治手术原那么,

又不能借根治手术之名,任意牺牲肛门如何两全其美?严格掌握手术指征灵活性原那么—切缘和剥离面必须无癌残留TME根治手术:既不能为保肛而违反根治手术原那么,

又不能借根治手14当前外科医师面临的挑战

直肠癌手术

根治性功能性平安性当前外科医师面临的挑战根治性功能性平安性15低位直肠癌的外科治疗1982BillHeald提TotalMesorectalExcision,TME1997Heald136例低位直肠癌TME,局部复发率4%已被大多数学者接受低位直肠癌的外科治疗1982BillHeald提16近20年来直肠癌外科治疗中最为突出的两大成就结肠贮袋肛管吻合术直肠系膜全切除近20年来直肠癌外科治疗中最为突出的两大成就17TME适应症直肠中下段癌T3期以下的肿瘤,癌肿未侵出浆膜层大多数适合低位前切除的直肠癌病人TME适应症直肠中下段癌18TME的原那么直视下操作在骶前间隙中锐性别离保持盆筋膜脏层完整性直肠系膜切除长度比肠管长5CM以上TME的原那么直视下操作19TME的4个结果降低局部复发率提高保肛手术成功率提高手术后的排尿生殖功能提高术后5年生存率TME的4个结果降低局部复发率20关注问题TME并不能消灭局部复发局部复发与病人的病期密切相关病期越晚,复发率越高目前临床仍以中晚期病变为主(70%以上)关注问题TME并不能消灭局部复发21括约肌保存的手术(sphincterpreservation)和平安切缘(safetymargin)大量研究认为,保肛手术距肿瘤远切2CM是平安的TME的广泛开展DST的应用低位前切除(lowanteriorresection,LAR)多于(abdominoperitonealresection)括约肌保存的手术(sphincterpreservatio22平安切缘Black癌远切缘2-3cm郁宝铭3cm欧美2cm日本大肠癌研究会2cm中国大肠癌专家委员会3cm平安切缘Black23直肠癌保肛手术的理论根底大量研究证明腹膜返折以上淋巴扩散只向上方腹膜返折以下淋巴扩散主要向上只有少数高度恶性或晚期癌向上方淋巴管被癌栓堵塞时才逆向上方直肠癌保肛手术的理论根底大量研究证明24低位直肠癌保存肛门的合理性及可能性

直肠癌的淋巴扩散主要是向上,尤其是腹膜返折以上的癌肿极少向侧方和下方扩散,仅高度恶性或晚期癌肿在向上的淋巴管被癌栓堵塞以后才会逆行向下扩散,而且扩散的范围多数不到2．5cm只要完好地保存肛管、肛管括约肌、肛提肌,便可保存肛门,维持正常的排便功能低位直肠癌保存肛门的合理性及可能性

直肠癌的淋巴扩散主要是向25保肛手术局部复发率1984年Philpsher10%1989年Wamekka15%1986年Malmberg0-32%1992年郁宝铭10.9%1996年Aitkerm0%(0/64)1997年Enker5%(148)1996年郁宝铭4.4%1999年邱辉忠5.8%(120)2001年Heald3%(405例TME)保肛手术局部复发率1984年Philpsher126低位直肠癌保存肛门经腹直肠癌切除术(Dixon手术)经腹直肠癌切除、经肛门吻合术(Parks手术)结肠贮袋肛管吻合术(Pare手术)双吻合器吻合法(DST).三吻合器经耻骨低位直肠癌切除术经腹骶联合切除术直肠癌局部切除低位直肠癌保存肛门经腹直肠癌切除术(Dixon手术)27直肠癌局部切除的适应证:Breen等[2]认为直肠癌局部切除应切去整个肿瘤以及肿瘤边缘的正常组织,适宜地选择患者是手术成功的关键。他们认为理想的选择应是:(1)肿瘤直径应小于4cm;(2)肿瘤占据肠管周径小于40％;(3)未触及直肠系膜外表的淋巴结直肠癌局部切除的适应证:Breen等[2]认为直肠癌局部切除28直肠癌保肛手术的适应证

(1)直肠充分游离后癌灶下缘距齿状线不少于6cm,切除肿瘤远侧3cm正常直肠后,倘假设肛提肌、肛管括约肌和肛管无损时可考虑保肛手术。残留直肠在2～3cm时可考虑双吻合器吻合,假设残留直肠小于1cm,应选做Parks手术(2)对于局部已有广泛浸润的低位直肠癌,组织分型又属未分化癌或黏液癌以及腹股沟淋巴结已有转移时,仍以APR为宜。(3)当癌灶局限于黏膜或黏膜下层,癌体直径小于3cm,占据肠壁小于40％者以及组织分型又属于低度恶性时可行局部切除。(4)对于女性低位直肠癌患者,尤其是当癌灶位于直肠前壁时,保肛手术应慎用,除非同时施行后盆腔去除术。直肠癌保肛手术的适应证

(1)直肠充分游离后癌灶下缘距齿状线29Dehni454例中,64%LAR美国欧洲低位直肠癌18%-27%LARDehni454例中,64%LAR美国欧30热疗联合放疗化疗术前热疗+放疗+化疗三联方案(Preoperativehyperthermia-radiochemotherapy,HRC)问题加温控温测温热疗联合放疗化疗术前热疗+放疗+化疗三联方案(Preope31术后放疗的适应证为:①肿瘤穿透肠壁;②周围淋巴结转移;③相邻脏器受累;④有残存病灶。放疗应尽可能在术后1月内开始,如有手术并发症,那么可适当后延。原发性直肠癌T3－4N0－1M0患者需行术后综合治疗,包括6疗程的5－Fu为主的化疗,在3～4疗程时同行盆腔放疗。建议术后盆腔的放疗剂量为45Gy－45．8Gy,缩野后总剂量可达50．40Gy,如缩野后能避开小肠,可提高到54Gy,＜45Gy或＞54Gy那么被认为是不适宜的〔5术后放疗的适应证为:①肿瘤穿透肠壁;32多项研究说明,分期为T3－4N1－3M0的患者,单纯手术的复发率为20％～40％术后放疗可使复发率降至10％～20％低位直肠癌腹会阴切除术后会阴复发率为8％～30％术后放疗可使会阴复发率降至2％以下〔15～17〕多项研究说明,分期为T3－4N1－3M0的患者,单纯手术的复33欧洲胃肠肿瘤研究组(GITSG)对500例患者行术后放疗,中位随访80个月,发现单纯手术组复发率为55％,而术后联合放疗化疗组那么为33％〔19欧洲胃肠肿瘤研究组(GITSG)对500例患者行术后放疗,34术后放疗缺点:(1)术后局部组织因纤维疤痕反响,缺血、血氧降低,影响放疗效果;(2)正常肠段接受放疗后增加放射性肠炎及吻合口狭窄的发生率;(3)小肠坠入盆腔接受放射后更易发生放射性小肠炎、放射性肠粘连致梗阻等,甚至引起会阴小肠瘘。术后放疗缺点:35术中放疗的适应证:①不能切除的晚期直肠癌;②无远处转移者;③手术探查时肿瘤与邻近脏器有粘连或固定,病理证实有残存病灶,临床认为局部有高度复发危险的区域;④切缘阳性或切缘5mm内有肿瘤,附近有微小转移灶。选择9～15MeV的电子线,剂量15～20Gy,参考点选在90％等剂量曲线上

术中放疗的适应证:①不能切除的晚期直肠癌;36术中放疗特点:①术中暴露良好,能在直视下安放限光筒,使电子线直接照射肿瘤病灶或较难切除而又有可能有转移的淋巴结;②对小肠、输尿管等正常器官可置于射野外,减少或防止产生放射性损伤及并发症;③如需补充外照射,可降低外照射剂量,使局部得到理想的准确的高剂量照射术中放疗特点:①术中暴露良好,能在直视下安放限光筒,使电子线37术前放疗优点:(1)局部组织血氧供给好,对放射的敏感性较高;(2)肿瘤缩小,病变降期,可提高行根治手术的比例;(3)发生放射性直肠炎和放射性肠粘连、梗阻的机率显著降低术前放疗优点:38辅助化疗适应症1990年美国国立卫生研究所推荐术后辅助化疗为III期结肠癌的标准治疗术后辅助放化疗为期直肠癌的标准治疗辅助化疗适应症1990年美国国立卫生研究所推荐39推荐结.直肠癌治疗标准DukesA.B1:随访DukesB2.B3:根据病例复发危险程度进行个体化辅助治疗(直肠癌应配合放疗)DukesC:以5FU为根底药物的6疗程正规化疗(直肠癌配合放疗)推荐结.直肠癌治疗标准DukesA.B1:随访40在JAmCollSurgeon透壁和淋巴结阳性的直肠癌采用术后辅助放疗和化疗已成常规在美国,肛管癌采用放化疗已成为标准方案在JAmCollSurgeon透壁和淋巴结阳性的直肠41Nagle561例直肠癌单纯手术组2年85%局部复发术后放疗组2年50%局部复发Nagle561例直肠癌42辅助化疗进展上世纪90年代前,5FU根本药物1990-1994辅助治疗5FU+LVor左旋咪唑优于不辅助治疗19985FU/LV优于5FU/左旋咪唑19985FU/LV治疗6月与12月相同1998左旋咪唑不必与LV联用1998高剂量LV=低剂量LV1998每周给药方式=每月给药方式辅助化疗进展上世纪90年代前,5FU根本药物43辅助化疗进展19985FU/LV辅助化疗标准方案2001老年人=“青年人〞2002持续静脉滴注比静脉推注平安2003FOLFOX4优于5FU/LV2004FOLFOX4 成为辅助化疗新标准2004FOLFOX4 成为辅助化疗辅助化疗进展19985FU/LV辅助化疗标准方案新标44MOSAIC试验2000deGramon证明FOLFOX在有效率/无进展生存期(PFS)/总生存期(OS)均超过LV5FU22004Goldberg得出FOLFOX优于IFL1998.10-2001.120个国家2246例MOSAIC试验2000deGramon证明FOLFO45FOLFOX4D1甲酰四氢叶酸200mg/m2点滴奥沙利铂85mg/m2+5% GS250-500ml以Y型管连接,同时静点,120分钟滴完.5FU400mg/m22-4分钟静推5FU600mg/m2+5%GS500ml连续静点,22小时滴完FOLFOX4D1甲酰四氢叶酸2046FOLFOX4D2甲酰四氢叶酸200mg/m2静脉点滴120分钟5FU400mg/m22-4分钟静推5FU600mg/m2+5%GS500ml连续静点,22小时滴完D2不用奥沙利铂FOLFOX4D2甲酰四氢叶酸247FOLFOX4每二周重复一次,共12个周期不需计算药物浓度的曲线下面积(AUC)不需预先水化预先给止吐剂5HT3受体拮抗剂与地塞米松FOLFOX4每二周重复一次,共12个周期48III期大肠癌辅助化疗3年DFS观察组44%-52%5FU/LV61%-67%X-ACT-卡培他滨64.2%FOLFOX72%III期大肠癌辅助化疗3年DFS观察组49Xeloda是新型口服弗嘧啶甲氨酸盐Cox605例Xeloda(2500mg/m2,3w一疗程 ,有效率23.2%5FU+LV(LV20mg/m2,5FU425mg/m2,d1-d5,4W一疗程,有效率15.5%PFS相似 将取代Xeloda是新型口服弗嘧啶甲氨酸盐Cox605例50直肠癌肝转移的化疗肝动脉灌注化疗手术肝动脉.门静脉插管法术后腹腔化疗直肠癌肝转移的化疗肝动脉灌注化疗51复发和转移长期以来,复发和转移的出现意味着患者进入了晚期——第4期局部复发后予单纯放疗虽有50％～90％的患者暂时性病症缓解,但往往放疗后5个月内局部复发病变又进展,并于复发诊断明确后2年内死亡积极地再次手术,术后再复发率高达77％[13];放疗加手术的再次复发率仍有40％[14,15复发和转移长期以来,复发和转移的出现意味着患者进入了晚期——52最近报道采用术前化、放疗加手术再加术后化疗或术前化、放疗加手术再加术中放疗和术后化疗,使大局部原来不能切除的病灶变为可切除,而且50％以上施行了根治性切除切除病例的3年生存率达82％,不能切除的3年生存率38％最近报道采用术前化、放疗加手术再加术后化疗或术前化、放疗加手53在肝转移的病例,采取全身化疗加区域化疗再加积极手术的方针可使16％不能切除者变为可切除且术后5年生存率达40％[17],与一期肝切除的疗效相同

在肝转移的病例,采取全身化疗加区域化疗再加积极手术的方针54无法手术切除的局部广泛浸润或腹腔播散的病例也可以通过区域动脉灌注化疗腹腔温热化疗等方法使患者的生活质量得到改善和生存期得已延长

无法手术切除的局部广泛浸润或腹腔播散的病例55总之,综合治疗已成为当前治疗癌肿的重要手段和研究热点。人们已经认识到外科手术切除能力的局限性,需要有新的治疗方法来充实现有的综合治疗内容,以提高疗效。总之,综合治疗已成为当前治疗癌肿的重要手段和研究热点。56

57Thankyou,Good-byeThankyou,Good-bye58直肠癌综合治疗的新进展

成都肛肠专科医院直肠癌综合治疗的新进展成59我国大肠癌－直肠癌50％－60％中低位1/3-2/3发病率有增无减死亡率居高不下五年生存率II期60%-80%III期30%-60%IV期<5%我国大肠癌－直肠癌50％－60％中低位1/3-2/360目前初次诊断时的分期比例II期20%-30%III期30%-40%IV期20%-25%目前初次诊断时的分期比例II期20%-61尚能切除大肠癌影响预后因素病理T/N分期组织学分级血管累及肿瘤组织学类型和切缘(侵润)部位肿瘤穿孔或梗阻淋巴累及\神经累及\瘤周淋巴累及微卫星不稳定性尚能切除大肠癌影响预后因素病理T/N分期62中低位直肠癌的术前评估~直肠指诊准确率67-83%AmericansocietyOfColorectalSureongs,ASCRS肿瘤病变部位肉眼表现分化程度固定程度环周受累情况骶前淋巴结肿大影像检查中低位直肠癌的术前评估63影像术前MRI直肠腔内超声(Transrectaiultrasound,TRUS)直肠内镜淋巴闪烁摄影术(PL)电视腹腔镜联合腹腔内窥镜超声(LLU)放射免疫显像(Radioimmunoscientigraphy,RIS)影像术前MRI64中低位直肠癌的综合治疗术前辅助放疗及化疗术前40~50 Gy,4~5周,4-6周后手术小剂量短疗程25~30Gy,1周后手术术前化疗可提高放疗敏感性中低位直肠癌的综合治疗术前辅助放疗及化疗65争议Holm等1339例直肠癌前瞻性随机研究SRCT放疗后总体生存率并无改善瑞典1168例术前放疗远期生存率有所提高(58%vs48%)争议Holm等1339例直肠癌前瞻性随机研究SRCT66术前化放疗Glimelius综合131篇文献25351例病人系统评价,证实术前化放疗可增加低位直肠癌手术保肛率美国外科肿瘤年会(ASCO)术前联合应用放化疗新辅助治疗,可使肿瘤缩小和降期有利于保肛手术成功率降低复发率对生存期无何不利影响术前化放疗Glimelius综合131篇文献25351例病人671826年Lisfrane首次报道直肠癌,至今已近200年历史

1908Miles首创APR作为直肠癌根治的金标准术式也已近百年80年代以后逐渐转变为当前的低位或超低位前切除术为主的外科治疗1826年Lisfrane首次报道直肠癌,至今已近200年历68癌肿铲除,挽救生命治愈疾病铲除癌肿,改善生活质量保全功能根治手术目标兼顾癌肿铲除,挽救生命69国内尚存不同观点保肛手术达不到根治效果,术后局部复发率高腹会阴切除术后出现局部复发室不可防止的保肛手术后出现局部复发是手术问题国内尚存不同观点保肛手术达不到根治效果,术后局部复发率高70国内外已有大量资料证明腹会阴切除术与低位前切除术5年生存率局部复发率无显著差异国内外已有大量资料证明腹会阴切除术与低位前切除术71根治手术:既不能为保肛而违反根治手术原那么,

又不能借根治手术之名,任意牺牲肛门如何两全其美?严格掌握手术指征灵活性原那么—切缘和剥离面必须无癌残留TME根治手术:既不能为保肛而违反根治手术原那么,

又不能借根治手72当前外科医师面临的挑战

直肠癌手术

根治性功能性平安性当前外科医师面临的挑战根治性功能性平安性73低位直肠癌的外科治疗1982BillHeald提TotalMesorectalExcision,TME1997Heald136例低位直肠癌TME,局部复发率4%已被大多数学者接受低位直肠癌的外科治疗1982BillHeald提74近20年来直肠癌外科治疗中最为突出的两大成就结肠贮袋肛管吻合术直肠系膜全切除近20年来直肠癌外科治疗中最为突出的两大成就75TME适应症直肠中下段癌T3期以下的肿瘤,癌肿未侵出浆膜层大多数适合低位前切除的直肠癌病人TME适应症直肠中下段癌76TME的原那么直视下操作在骶前间隙中锐性别离保持盆筋膜脏层完整性直肠系膜切除长度比肠管长5CM以上TME的原那么直视下操作77TME的4个结果降低局部复发率提高保肛手术成功率提高手术后的排尿生殖功能提高术后5年生存率TME的4个结果降低局部复发率78关注问题TME并不能消灭局部复发局部复发与病人的病期密切相关病期越晚,复发率越高目前临床仍以中晚期病变为主(70%以上)关注问题TME并不能消灭局部复发79括约肌保存的手术(sphincterpreservation)和平安切缘(safetymargin)大量研究认为,保肛手术距肿瘤远切2CM是平安的TME的广泛开展DST的应用低位前切除(lowanteriorresection,LAR)多于(abdominoperitonealresection)括约肌保存的手术(sphincterpreservatio80平安切缘Black癌远切缘2-3cm郁宝铭3cm欧美2cm日本大肠癌研究会2cm中国大肠癌专家委员会3cm平安切缘Black81直肠癌保肛手术的理论根底大量研究证明腹膜返折以上淋巴扩散只向上方腹膜返折以下淋巴扩散主要向上只有少数高度恶性或晚期癌向上方淋巴管被癌栓堵塞时才逆向上方直肠癌保肛手术的理论根底大量研究证明82低位直肠癌保存肛门的合理性及可能性

直肠癌的淋巴扩散主要是向上,尤其是腹膜返折以上的癌肿极少向侧方和下方扩散,仅高度恶性或晚期癌肿在向上的淋巴管被癌栓堵塞以后才会逆行向下扩散,而且扩散的范围多数不到2．5cm只要完好地保存肛管、肛管括约肌、肛提肌,便可保存肛门,维持正常的排便功能低位直肠癌保存肛门的合理性及可能性

直肠癌的淋巴扩散主要是向83保肛手术局部复发率1984年Philpsher10%1989年Wamekka15%1986年Malmberg0-32%1992年郁宝铭10.9%1996年Aitkerm0%(0/64)1997年Enker5%(148)1996年郁宝铭4.4%1999年邱辉忠5.8%(120)2001年Heald3%(405例TME)保肛手术局部复发率1984年Philpsher184低位直肠癌保存肛门经腹直肠癌切除术(Dixon手术)经腹直肠癌切除、经肛门吻合术(Parks手术)结肠贮袋肛管吻合术(Pare手术)双吻合器吻合法(DST).三吻合器经耻骨低位直肠癌切除术经腹骶联合切除术直肠癌局部切除低位直肠癌保存肛门经腹直肠癌切除术(Dixon手术)85直肠癌局部切除的适应证:Breen等[2]认为直肠癌局部切除应切去整个肿瘤以及肿瘤边缘的正常组织,适宜地选择患者是手术成功的关键。他们认为理想的选择应是:(1)肿瘤直径应小于4cm;(2)肿瘤占据肠管周径小于40％;(3)未触及直肠系膜外表的淋巴结直肠癌局部切除的适应证:Breen等[2]认为直肠癌局部切除86直肠癌保肛手术的适应证

(1)直肠充分游离后癌灶下缘距齿状线不少于6cm,切除肿瘤远侧3cm正常直肠后,倘假设肛提肌、肛管括约肌和肛管无损时可考虑保肛手术。残留直肠在2～3cm时可考虑双吻合器吻合,假设残留直肠小于1cm,应选做Parks手术(2)对于局部已有广泛浸润的低位直肠癌,组织分型又属未分化癌或黏液癌以及腹股沟淋巴结已有转移时,仍以APR为宜。(3)当癌灶局限于黏膜或黏膜下层,癌体直径小于3cm,占据肠壁小于40％者以及组织分型又属于低度恶性时可行局部切除。(4)对于女性低位直肠癌患者,尤其是当癌灶位于直肠前壁时,保肛手术应慎用,除非同时施行后盆腔去除术。直肠癌保肛手术的适应证

(1)直肠充分游离后癌灶下缘距齿状线87Dehni454例中,64%LAR美国欧洲低位直肠癌18%-27%LARDehni454例中,64%LAR美国欧88热疗联合放疗化疗术前热疗+放疗+化疗三联方案(Preoperativehyperthermia-radiochemotherapy,HRC)问题加温控温测温热疗联合放疗化疗术前热疗+放疗+化疗三联方案(Preope89术后放疗的适应证为:①肿瘤穿透肠壁;②周围淋巴结转移;③相邻脏器受累;④有残存病灶。放疗应尽可能在术后1月内开始,如有手术并发症,那么可适当后延。原发性直肠癌T3－4N0－1M0患者需行术后综合治疗,包括6疗程的5－Fu为主的化疗,在3～4疗程时同行盆腔放疗。建议术后盆腔的放疗剂量为45Gy－45．8Gy,缩野后总剂量可达50．40Gy,如缩野后能避开小肠,可提高到54Gy,＜45Gy或＞54Gy那么被认为是不适宜的〔5术后放疗的适应证为:①肿瘤穿透肠壁;90多项研究说明,分期为T3－4N1－3M0的患者,单纯手术的复发率为20％～40％术后放疗可使复发率降至10％～20％低位直肠癌腹会阴切除术后会阴复发率为8％～30％术后放疗可使会阴复发率降至2％以下〔15～17〕多项研究说明,分期为T3－4N1－3M0的患者,单纯手术的复91欧洲胃肠肿瘤研究组(GITSG)对500例患者行术后放疗,中位随访80个月,发现单纯手术组复发率为55％,而术后联合放疗化疗组那么为33％〔19欧洲胃肠肿瘤研究组(GITSG)对500例患者行术后放疗,92术后放疗缺点:(1)术后局部组织因纤维疤痕反响,缺血、血氧降低,影响放疗效果;(2)正常肠段接受放疗后增加放射性肠炎及吻合口狭窄的发生率;(3)小肠坠入盆腔接受放射后更易发生放射性小肠炎、放射性肠粘连致梗阻等,甚至引起会阴小肠瘘。术后放疗缺点:93术中放疗的适应证:①不能切除的晚期直肠癌;②无远处转移者;③手术探查时肿瘤与邻近脏器有粘连或固定,病理证实有残存病灶,临床认为局部有高度复发危险的区域;④切缘阳性或切缘5mm内有肿瘤,附近有微小转移灶。选择9～15MeV的电子线,剂量15～20Gy,参考点选在90％等剂量曲线上

术中放疗的适应证:①不能切除的晚期直肠癌;94术中放疗特点:①术中暴露良好,能在直视下安放限光筒,使电子线直接照射肿瘤病灶或较难切除而又有可能有转移的淋巴结;②对小肠、输尿管等正常器官可置于射野外,减少或防止产生放射性损伤及并发症;③如需补充外照射,可降低外照射剂量,使局部得到理想的准确的高剂量照射术中放疗特点:①术中暴露良好,能在直视下安放限光筒,使电子线95术前放疗优点:(1)局部组织血氧供给好,对放射的敏感性较高;(2)肿瘤缩小,病变降期,可提高行根治手术的比例;(3)发生放射性直肠炎和放射性肠粘连、梗阻的机率显著降低术前放疗优点:96辅助化疗适应症1990年美国国立卫生研究所推荐术后辅助化疗为III期结肠癌的标准治疗术后辅助放化疗为期直肠癌的标准治疗辅助化疗适应症1990年美国国立卫生研究所推荐97推荐结.直肠癌治疗标准DukesA.B1:随访DukesB2.B3:根据病例复发危险程度进行个体化辅助治疗(直肠癌应配合放疗)DukesC:以5FU为根底药物的6疗程正规化疗(直肠癌配合放疗)推荐结.直肠癌治疗标准DukesA.B1:随访98在JAmCollSurgeon透壁和淋巴结阳性的直肠癌采用术后辅助放疗和化疗已成常规在美国,肛管癌采用放化疗已成为标准方案在JAmCollSurgeon透壁和淋巴结阳性的直肠99Nagle561例直肠癌单纯手术组2年85%局部复发术后放疗组2年50%局部复发Nagle561例直肠癌100辅助化疗进展上世纪90年代前,5FU根本药物1990-1994辅助治疗5FU+LVor左旋咪唑优于不辅助治疗19985FU/LV优于5FU/左旋咪唑19985FU/LV治疗6月与12月相同1998左旋咪唑不必与LV联用1998高剂量LV=低剂量LV1998每周给药方式=每月给药方式辅助化疗进展上世纪90年代前,5FU根本药物101辅助化疗进展19985FU/LV辅助化疗标准方案2001老年人=“青年人〞2002持续静脉滴注比静脉推注平安2003FOLFOX4优于5FU/LV2004FOLFOX4 成为辅助化疗新标准2004FOLFOX4 成为辅助化疗辅助化疗进展19985FU/LV辅助化疗标准方案新标102MOSAIC试验2000deGramon证明FOLFOX在有效率/无进展生存期(PFS)/总生存期(OS)均超过LV5FU22004Goldberg得出FOLFOX优于IFL