地区医院外科医疗作业运作实务分享课件

地區醫院評鑑準備之外科醫療作業運作實務分享中國醫藥大學附設醫院鄭隆賓地區醫院評鑑準備之外科醫療作業運作實務分享中國醫藥大學附設醫1地區(非教學)醫院醫院評鑑感控組未達70分，即評定為不及格。醫院評鑑成績總分須達60分。醫院評鑑總分達60分，但有以下情形者即為不合格：2組成績未達60分，其中1組為內科組、外科組。任3組成績未達60分。其餘各組任2組成績未達50分。九十五年度評鑑合格基準地區(非教學)醫院九十五年度評鑑合格基準2外科組外科系放射線部門臨床檢驗部門外科組外科系3外科評鑑說明事項基本資料填寫注意事項評鑑要項重點及配分實地評鑑提供之資料外科評鑑說明事項基本資料填寫注意事項4外科基本資料表填表項目手術審查麻醉科病理作業資料輸血資料加護病房資料(若加護病房為內科系免填)外科基本資料表填表項目手術審查5基本資料表-手術審查(一)手術審查委員會或病理審查委員會手術前準備工作之完善性提供之手術項目及其麻醉方式，將手術病患之病歷號碼及診斷列冊佐證。(最近一年資料)手術後併發症發生率、死亡率統計。(填表呈現最近一年資料)實地評鑑時建議備齊以季別、年度別、疾病別、科別和醫師別等統計資料)基本資料表-手術審查(一)手術審查委員會或病理審查委員會6基本資料表-手術審查(二)外科系手術病人之平均住院天數統計。(填表呈現最近一年，全外科系資料)實地評鑑時建議備齊以季別、年度別、十大手術疾病別、科別和醫師別等統計資料)是否有檢討不必要住院及手術之記錄及改善措施。住院醫師執行手術之比例。(由住院醫師主刀、主治醫師協助之手術佔全部手術百分比)基本資料表-手術審查(二)外科系手術病人之平均住院天數統計。7基本資料表-麻醉科是否有麻醉科醫師？是否有麻醉科技術員？是否有施行資料表中麻醉工作之設備？基本資料表-麻醉科是否有麻醉科醫師？8基本資料表-病理作業有無專任病理醫師就各項檢查填寫病理報告完成之天數？結果登錄內容報告複本存查登錄於登錄簿登錄簿中是否註明檢送日期、病人姓名、病歷號碼、檢查結果、送檢人。基本資料表-病理作業有無專任病理醫師9基本資料表-輸血作業儀器設備及維護作業內容檢驗結果之記錄與存檔是否成立輸血委員會或相關委員會進行討論輸血相關事項？(檢附相關活動記錄)基本資料表-輸血作業儀器設備及維護10基本資料表-加護病房人力配置儀器設備、種類、每床之數量環境與空間品質管制措施若無加護病房或為內科系則免填基本資料表-加護病房人力配置11外科評鑑重點及配分上次評鑑建議改善事項之辦理情形(5)若為首次評鑑，此項分數以資料表填寫之品質計分手術審查(60)麻醉科作業(10)病歷審查(8)手術室及手術恢復室(9)婦產科及產房(5)加護病房(10)醫院同時未具備婦產科加護病房原始總分為92分醫院具備婦產科原始總分為97分醫院具備加護病房原始總分為102分醫院同時具備婦產科加護病房原始總分為107分外科評鑑重點及配分上次評鑑建議改善事項之辦理情形(5)12手術審查-評鑑重點(一)執行各項手術之質、量、結果與追蹤情形。(12)病人手術前之診斷過程。(14)麻醉與手術前向病人詳盡說明方式及優缺點。(2)手術切除組織送病理檢查且手術診斷與病理檢查吻合。(此項若零分則本大項視同得分0分)。(8)專責單位或人員審查不當之手術、或有檢討會議。(99床以下醫院免具備)。(2)整體手術之適當性。(7)手術審查-評鑑重點(一)執行各項手術之質、量、結果與追蹤情形13手術審查-評鑑重點(二)用藥之適應性。(10)外科系手術病人之平均住院日數。(3)因應新興傳染疾病(如)之相關措施，包括人員訓練、工作手冊，收治病人之記錄(若無收治經驗，應有各種相關作業流程之訂定，並有不定期演練)。(2)提供以病人安全為中心的外科安全治療環境，對病人安全有防護措施，對醫療疏失應定期檢討與改進。(2)手術審查-評鑑重點(二)用藥之適應性。(10)14麻醉科-評鑑重點各種手術之質與量。(7)對麻醉科醫師人數要求100床以上：專任麻醉科醫師一名。99床以下：麻醉科醫師、技術人員之人力素質(專任或兼任)(3)麻醉科-評鑑重點各種手術之質與量。(7)15病歷審查-評鑑重點住院病歷是否完整詳實(8)包括：住院記錄、手術、麻醉、病程記錄及各負責人簽名病歷審查-評鑑重點住院病歷是否完整詳實(8)16手術室及手術恢復室-評鑑重點(1)恢復室之設施、環境及是否有專責麻醉醫師負責。(99床以下醫院免具備)(1)應為獨立之區域、分清潔區及無菌區。(1)手術室及手術台之數量適當。(1)應具備手術時之生命監視系統。(1)應具有空調系統及無菌措施。(1)手術室及手術恢復室-評鑑重點(1)恢復室之設施、環境及是否17手術室及手術恢復室-評鑑重點(2)應具更衣室及刷手檯。(1)應具恢復室及急救設備。(1)手術器械及物品供應充足。(1)手術室之位置及動線適當。(1)應具工作手冊及手術室日誌。(1)手術室及手術恢復室-評鑑重點(2)應具更衣室及刷手檯。(118婦產科及產房-評鑑重點婦產科門診應有考量婦女隱私之設計對婦女醫療有整體性之規劃設計產房應有獨立之區域產房及分娩台之數量適當應具空調設備、分娩室基本設備、胎兒監視器、產婦及新生兒之急救設備。應具更衣室及刷手檯、污物處理設備。應具工作手冊及產房日誌。器械及物品之供應足夠。婦產科及產房-評鑑重點婦產科19加護病房-評鑑重點人力配置。(2)儀器設備。(1)環境與空間。(1)品質管制與空間。(3)處置適當性。(3)－－－－－－－－－－－－－－－若無加護病房或為內科系則免填加護病房-評鑑重點人力配置。(2)20品質審查-評分原則說明100床以上醫院需手術審查委員會。執行各項手術之質、量、結果與追蹤情形及病人手術前後之病程紀錄()配分提高，落實術前臆診之各項依據需齊全，病歷記錄應落實，最好能繪圖或彩繪，增加可閱讀性。依照醫院規模大小，99床以下可免具備手術審查委員會。麻醉科醫師只需兼任即可，但其仍有完整之術前評估記錄及簽名。手術恢復室之專責負責醫師。品質審查-評分原則說明100床以上醫院需手術審查委員會。21病理檢驗-評分原則說明依照醫院規模大小，99床以下可調整項目病理科不需與區域級以上醫院建立建教關係，但應與病理檢送單位進行相關異常討論。若已有外送之病理檢送單位，可免聘兼任病理醫師。病理檢驗-評分原則說明依照醫院規模大小，99床以下可調整項目22輸血作業-評分原則說明99床以下如業務量不大且至捐血中心取血方便，則可免有設置血庫集相關設施。如無血庫作業，則輸血作業之醫療品質仍需具備下列事項：輸血作業範圍應包括血型鑑定以及交叉試驗應有作業手冊，定期維修，且檢驗標示完整可免有輸血委員會，但對於異常輸血事件應有討論的記錄。輸血作業-評分原則說明99床以下如業務量不大且至捐血中心取血23實地評鑑時應提供之資料外科系品質審查資料病理檢驗審查資料血庫/輸血審查資料實地評鑑時應提供之資料外科系品質審查資料24外科系品質審查資料(一)手術記錄簿。手術室工作手冊及手術日誌。各手術項目的手術人次。(以病歷號造冊)恢復室日誌。將併發症發生率、死亡率、感染率等，以各季別、年度別、疾病別、病房別、科別、醫師別等統計列表。外科系品質審查資料(一)手術記錄簿。25外科系品質審查資料(二)平均住院日以各季別、年度別、十大手術別、科別、醫師別等統計列表。外科研討會、讀書會、病理聯合討論會等記錄。檢討不必要住院及手術之記錄。手術和病理審查記錄。委員於實地評鑑時抽查近三年外科住院病歷。設備的維護和維修等記錄。產房請備產房工作手冊及工作日誌。外科系品質審查資料(二)平均住院日以各季別、年度別、十大手術26外科系品質審查資料(三)加護病房(若無加護病房或為內科系則免填)工作手冊及醫師排班表。醫護人員受訓證明文件。各項討論會、研讀會及儀器設備維修等記錄評鑑前半年該科加護病房轉入及轉出之記錄及分析。死亡率、疾病分佈率、48小時再入院率、院內感染率、轉院及自動出院記錄與分析及平均住院日等統計資料。外科系品質審查資料(三)加護病房(若無加護病房或為內科系則27病理檢驗審查資料手術切除器官之病理檢驗記錄。細胞診斷檢體之病理記錄。病理作業轉介醫院之建教合作記錄。與建教合作醫院之臨床病理或切片討論記錄(99床以下醫院可免具備)。專任病理醫師執照(99床以下醫院可免具備)。病理檢驗審查資料手術切除器官之病理檢驗記錄。28輸血作業審查資料血庫專用冰箱或冰箱冷凍櫃之溫度及維護記錄。血庫專用離心機之維護記錄。血庫作業手冊及輸血作業手冊。輸血前檢驗及輸血反應記錄。輸血委員會會議紀錄及院內相關演講活動記錄。血庫人員在職教育訓練記錄。輸血作業審查資料血庫專用冰箱或冰箱冷凍櫃之溫度及維護記錄。29放射線部門放射線部門30放射線部門-基本資料表工作人員現況。過去三年技術人員數及其基本資料。放射線及超音波設備使用現況，設備數量及使用頻率。放射線人員進修名單及記錄。放射線部門-基本資料表工作人員現況。31放射線部門-實地評鑑審查資料(一)有x光設備之地區醫院聘有兼任放射線專科醫師請提供相關資料。醫、技、護人員資格執業證明及放射線部門排班表。各項放射線檢查(治療)記錄。各項放射線檢查(治療)相關統計及廢片資料記錄。輻射防護檢查核隔證明文件及放射部門人員輻射量每月測量記錄表。醫事人員在職進修及進修資料。急救設備。放射線部門-實地評鑑審查資料(一)有x光設備之地區醫院32放射線部門-實地評鑑審查資料(二)無x光設備之地區醫院聘有兼任放射線專科醫師請提供相關資料。醫師人員資格執業證明。各項放射線檢查(治療)記錄。各項放射線檢查(治療)相關統計資料。放射線部門-實地評鑑審查資料(二)無x光設備之地區醫院33放射線部門-評鑑重點有x光設備之地區醫院(配分)人力與素質(30)設備與儀器(10)影像品質及診療記錄(30)新增項目：針對特殊或新興傳染疾病(或病原)之檢查或治療(包括x光檢查治療室及X)應制定標準作業流程並進行監測，防止工作人員及其他病人受到感染游離輻射防護(10)檔案管理(10)檢查工作場所(10)放射線部門-評鑑重點有x光設備之地區醫院(配分)34放射線部門-評鑑重點無x光設備之地區醫院(配分)影像品質及診療記錄(90)影像品質：一般性放射學檢查各項轉檢登記(年度統計)診療報告品質：需放射診斷科醫師製作檔案管理(10)管理方式、資料儲存情形、x光片保存及年限有專門控濕空間存放檔案醫療法規訂病歷至少存放7年放射線部門-評鑑重點無x光設備之地區醫院(配分)35臨床檢驗臨床檢驗36臨床檢驗-基本資料表檢驗部門名稱和負責人資歷檢驗部門分科、有無部門外之檢驗地點、急診提供之檢驗項目、急診檢驗是否提供24小時服務、外送檢驗作業。工作人員資料統計可自行執行業務的每天服務量說明廢棄物及針頭處理方式品管措施(分組別描述)內部品管外部品管各項檢查之作業手冊參考書籍臨床檢驗-基本資料表檢驗部門名稱和負責人資歷37臨床檢驗-實地評鑑審查資料(一)地區醫院工作人員學經歷資料表。內部檢驗品管記錄表。參加衛生署指定檢驗空間品質管制調查計畫之記錄。各類檢驗檢查報告記錄。各類檢驗作業手冊。各項檢驗作業之月報表資料。儀器資料及實際定期保養維修記錄。醫事檢驗人員之職前及在職教育訓練記錄。臨床檢驗-實地評鑑審查資料(一)地區醫院38臨床檢驗-實地評鑑審查資料(二)50床以下檢體外送代檢之地區醫院代檢醫院之檢驗部門或檢驗所合格證明及代檢合約書檢送登記及結果記錄檢送申請單臨床檢驗-實地評鑑審查資料(二)50床以下檢體外送代檢之地區39臨床檢驗-評鑑重點(一)地區醫院人員與素質(15)品管措施(30)工作環境(5)臨床鏡檢(10)臨床血液(15)臨床生化(15)臨床血清及細菌檢驗(10)臨床檢驗-評鑑重點(一)地區醫院40臨床檢驗-評鑑重點(二)50床以下檢體外送代檢之地區醫院代檢之醫院檢驗部門或檢驗所品質(50)檢體之運送(10)檢體結果及記錄(15)檢送申請和檢送注意事項(15)檢驗報告及正常值(10)臨床檢驗-評鑑重點(二)50床以下檢體外送代檢之地區醫院41地區醫院評鑑準備之外科醫療作業運作實務分享中國醫藥大學附設醫院鄭隆賓地區醫院評鑑準備之外科醫療作業運作實務分享中國醫藥大學附設醫42地區(非教學)醫院醫院評鑑感控組未達70分，即評定為不及格。醫院評鑑成績總分須達60分。醫院評鑑總分達60分，但有以下情形者即為不合格：2組成績未達60分，其中1組為內科組、外科組。任3組成績未達60分。其餘各組任2組成績未達50分。九十五年度評鑑合格基準地區(非教學)醫院九十五年度評鑑合格基準43外科組外科系放射線部門臨床檢驗部門外科組外科系44外科評鑑說明事項基本資料填寫注意事項評鑑要項重點及配分實地評鑑提供之資料外科評鑑說明事項基本資料填寫注意事項45外科基本資料表填表項目手術審查麻醉科病理作業資料輸血資料加護病房資料(若加護病房為內科系免填)外科基本資料表填表項目手術審查46基本資料表-手術審查(一)手術審查委員會或病理審查委員會手術前準備工作之完善性提供之手術項目及其麻醉方式，將手術病患之病歷號碼及診斷列冊佐證。(最近一年資料)手術後併發症發生率、死亡率統計。(填表呈現最近一年資料)實地評鑑時建議備齊以季別、年度別、疾病別、科別和醫師別等統計資料)基本資料表-手術審查(一)手術審查委員會或病理審查委員會47基本資料表-手術審查(二)外科系手術病人之平均住院天數統計。(填表呈現最近一年，全外科系資料)實地評鑑時建議備齊以季別、年度別、十大手術疾病別、科別和醫師別等統計資料)是否有檢討不必要住院及手術之記錄及改善措施。住院醫師執行手術之比例。(由住院醫師主刀、主治醫師協助之手術佔全部手術百分比)基本資料表-手術審查(二)外科系手術病人之平均住院天數統計。48基本資料表-麻醉科是否有麻醉科醫師？是否有麻醉科技術員？是否有施行資料表中麻醉工作之設備？基本資料表-麻醉科是否有麻醉科醫師？49基本資料表-病理作業有無專任病理醫師就各項檢查填寫病理報告完成之天數？結果登錄內容報告複本存查登錄於登錄簿登錄簿中是否註明檢送日期、病人姓名、病歷號碼、檢查結果、送檢人。基本資料表-病理作業有無專任病理醫師50基本資料表-輸血作業儀器設備及維護作業內容檢驗結果之記錄與存檔是否成立輸血委員會或相關委員會進行討論輸血相關事項？(檢附相關活動記錄)基本資料表-輸血作業儀器設備及維護51基本資料表-加護病房人力配置儀器設備、種類、每床之數量環境與空間品質管制措施若無加護病房或為內科系則免填基本資料表-加護病房人力配置52外科評鑑重點及配分上次評鑑建議改善事項之辦理情形(5)若為首次評鑑，此項分數以資料表填寫之品質計分手術審查(60)麻醉科作業(10)病歷審查(8)手術室及手術恢復室(9)婦產科及產房(5)加護病房(10)醫院同時未具備婦產科加護病房原始總分為92分醫院具備婦產科原始總分為97分醫院具備加護病房原始總分為102分醫院同時具備婦產科加護病房原始總分為107分外科評鑑重點及配分上次評鑑建議改善事項之辦理情形(5)53手術審查-評鑑重點(一)執行各項手術之質、量、結果與追蹤情形。(12)病人手術前之診斷過程。(14)麻醉與手術前向病人詳盡說明方式及優缺點。(2)手術切除組織送病理檢查且手術診斷與病理檢查吻合。(此項若零分則本大項視同得分0分)。(8)專責單位或人員審查不當之手術、或有檢討會議。(99床以下醫院免具備)。(2)整體手術之適當性。(7)手術審查-評鑑重點(一)執行各項手術之質、量、結果與追蹤情形54手術審查-評鑑重點(二)用藥之適應性。(10)外科系手術病人之平均住院日數。(3)因應新興傳染疾病(如)之相關措施，包括人員訓練、工作手冊，收治病人之記錄(若無收治經驗，應有各種相關作業流程之訂定，並有不定期演練)。(2)提供以病人安全為中心的外科安全治療環境，對病人安全有防護措施，對醫療疏失應定期檢討與改進。(2)手術審查-評鑑重點(二)用藥之適應性。(10)55麻醉科-評鑑重點各種手術之質與量。(7)對麻醉科醫師人數要求100床以上：專任麻醉科醫師一名。99床以下：麻醉科醫師、技術人員之人力素質(專任或兼任)(3)麻醉科-評鑑重點各種手術之質與量。(7)56病歷審查-評鑑重點住院病歷是否完整詳實(8)包括：住院記錄、手術、麻醉、病程記錄及各負責人簽名病歷審查-評鑑重點住院病歷是否完整詳實(8)57手術室及手術恢復室-評鑑重點(1)恢復室之設施、環境及是否有專責麻醉醫師負責。(99床以下醫院免具備)(1)應為獨立之區域、分清潔區及無菌區。(1)手術室及手術台之數量適當。(1)應具備手術時之生命監視系統。(1)應具有空調系統及無菌措施。(1)手術室及手術恢復室-評鑑重點(1)恢復室之設施、環境及是否58手術室及手術恢復室-評鑑重點(2)應具更衣室及刷手檯。(1)應具恢復室及急救設備。(1)手術器械及物品供應充足。(1)手術室之位置及動線適當。(1)應具工作手冊及手術室日誌。(1)手術室及手術恢復室-評鑑重點(2)應具更衣室及刷手檯。(159婦產科及產房-評鑑重點婦產科門診應有考量婦女隱私之設計對婦女醫療有整體性之規劃設計產房應有獨立之區域產房及分娩台之數量適當應具空調設備、分娩室基本設備、胎兒監視器、產婦及新生兒之急救設備。應具更衣室及刷手檯、污物處理設備。應具工作手冊及產房日誌。器械及物品之供應足夠。婦產科及產房-評鑑重點婦產科60加護病房-評鑑重點人力配置。(2)儀器設備。(1)環境與空間。(1)品質管制與空間。(3)處置適當性。(3)－－－－－－－－－－－－－－－若無加護病房或為內科系則免填加護病房-評鑑重點人力配置。(2)61品質審查-評分原則說明100床以上醫院需手術審查委員會。執行各項手術之質、量、結果與追蹤情形及病人手術前後之病程紀錄()配分提高，落實術前臆診之各項依據需齊全，病歷記錄應落實，最好能繪圖或彩繪，增加可閱讀性。依照醫院規模大小，99床以下可免具備手術審查委員會。麻醉科醫師只需兼任即可，但其仍有完整之術前評估記錄及簽名。手術恢復室之專責負責醫師。品質審查-評分原則說明100床以上醫院需手術審查委員會。62病理檢驗-評分原則說明依照醫院規模大小，99床以下可調整項目病理科不需與區域級以上醫院建立建教關係，但應與病理檢送單位進行相關異常討論。若已有外送之病理檢送單位，可免聘兼任病理醫師。病理檢驗-評分原則說明依照醫院規模大小，99床以下可調整項目63輸血作業-評分原則說明99床以下如業務量不大且至捐血中心取血方便，則可免有設置血庫集相關設施。如無血庫作業，則輸血作業之醫療品質仍需具備下列事項：輸血作業範圍應包括血型鑑定以及交叉試驗應有作業手冊，定期維修，且檢驗標示完整可免有輸血委員會，但對於異常輸血事件應有討論的記錄。輸血作業-評分原則說明99床以下如業務量不大且至捐血中心取血64實地評鑑時應提供之資料外科系品質審查資料病理檢驗審查資料血庫/輸血審查資料實地評鑑時應提供之資料外科系品質審查資料65外科系品質審查資料(一)手術記錄簿。手術室工作手冊及手術日誌。各手術項目的手術人次。(以病歷號造冊)恢復室日誌。將併發症發生率、死亡率、感染率等，以各季別、年度別、疾病別、病房別、科別、醫師別等統計列表。外科系品質審查資料(一)手術記錄簿。66外科系品質審查資料(二)平均住院日以各季別、年度別、十大手術別、科別、醫師別等統計列表。外科研討會、讀書會、病理聯合討論會等記錄。檢討不必要住院及手術之記錄。手術和病理審查記錄。委員於實地評鑑時抽查近三年外科住院病歷。設備的維護和維修等記錄。產房請備產房工作手冊及工作日誌。外科系品質審查資料(二)平均住院日以各季別、年度別、十大手術67外科系品質審查資料(三)加護病房(若無加護病房或為內科系則免填)工作手冊及醫師排班表。醫護人員受訓證明文件。各項討論會、研讀會及儀器設備維修等記錄評鑑前半年該科加護病房轉入及轉出之記錄及分析。死亡率、疾病分佈率、48小時再入院率、院內感染率、轉院及自動出院記錄與分析及平均住院日等統計資料。外科系品質審查資料(三)加護病房(若無加護病房或為內科系則68病理檢驗審查資料手術切除器官之病理檢驗記錄。細胞診斷檢體之病理記錄。病理作業轉介醫院之建教合作記錄。與建教合作醫院之臨床病理或切片討論記錄(99床以下醫院可免具備)。專任病理醫師執照(99床以下醫院可免具備)。病理檢驗審查資料手術切除器官之病理檢驗記錄。69輸血作業審查資料血庫專用冰箱或冰箱冷凍櫃之溫度及維護記錄。血庫專用離心機之維護記錄。血庫作業手冊及輸血作業手冊。輸血前檢驗及輸血反應記錄。輸血委員會會議紀錄及院內相關演講活動記錄。血庫人員在職教育訓練記錄。輸血作業審查資料血庫專用冰箱或冰箱冷凍櫃之溫度及維護記錄。70放射線部門放射線部門71放射線部門-基本資料表工作人員現況。過去三年技術人員數及其基本資料。放射線及超音波設備使用現況，設備數量及使用頻率。放射線人員進修名單及記錄。放射線部門-基本資料表工作人員現況。72放射線部門-實地評鑑審查資料(一)有x光設備之地區醫院聘有兼任放射線專科醫師請提供相關資料。醫、技、護人員資格執業證明及放射線部門排班表。各項放射線檢查(治療)記錄。各項放射線檢查(治療)相關統計及廢片資料記錄。輻射防護檢查核隔證明文件及放射部門人員輻射量每月測量記錄表。醫事人員在職進修及進修資料。急救設備。放射線部門-實地評鑑審查資料(一)有x光設備之地區醫院73放射線部門-實地評鑑審查資料(二)無x光設備之地區醫院聘有兼任放射線專科醫師請提供相關資料。醫師人員資格執業證明。各項放射線檢查(治療)記錄。各項放射線檢查(治療)相關統計資料。放射線部門-實地評鑑審查資料(二)無x光設備之地區醫院74放射線部門