非ST段抬高性ACS抗栓治疗课件

非ST段抬高性ACS抗栓治疗

——从循证到实践

北京协和医院心内科张抒扬非ST段抬高性ACS抗栓治疗北京协和医院继2002年ACC/AHA和ESC分别发表关于NSTE-ACS的治疗指南以来，NSTE-ACS的抗栓有多项进展2007年6月《EuropeanHeartJournal》发表“ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-ACS”2007年8月《Circulation》刊登“ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofUA/NSTEMI”继2002年ACC/AHA和ESC分别发表关于N从循证到实践指南

临床调研/注册研究随机临床试验临床实践从循证到实践指南临床调研/注册研究随机临床试验临床实践NSTEMI发病率在增加

NSTEMI发病率在增加

p<0.01p<0.01NSTEMI院内死亡率/1年死亡率GoldbergRJ

etal.AmJCardiol2004;93:288-93.p<0.01p<0.01NSTEMI院内死亡率/1年死多个血管床出现动脉粥样硬化血栓形成病变的患者事件发生率较高更新的发生率按年龄和风险因素调整*TIA、稳定心绞痛、其它动脉缺血性事件，包括外周动脉疾病恶化StegPGetal.JAMA2007;297(11):1197–1206多个血管床出现动脉粥样硬化血栓形成病变的患者事件发生率较高更2007年ACC/AHA和ESC指南

危险评估成为治疗推荐中初始而关键的一环：2007ACC/AHANSTEACSCLASSIIa1.Useofrisk-stratificationmodels,suchastheTIMIorGRACEriskscoreorthePURSUITriskmodel,canbeusefultoassistindecisionmakingwithregardtotreatmentoptionsinpatientswithsuspectedACS.(LevelofEvidence:B)2007年ACC/AHA和ESC指南

危险评估成为治疗推荐中双重抗血小板治疗是NSTEACS治疗的基石

双重抗血小板治疗是NSTEACS治疗的基石

新指南特别强调两联抗血小板治疗，为什么？LibbyP.Circ2001;104:365,介入/溶栓治疗加强抗血小板肝素/LMWHBeta受体阻滞剂改善生活方式控制危险因素抗血小板他汀类控制危险因素抗血小板Beta受体阻滞剂ACEI他汀类一级预防ACS急性期处理二级预防新指南特别强调两联抗血小板治疗，为什么？LibbyP.阿司匹林显著降低

NSTEACS患者的死亡或心梗发生率4个随机研究的Meta分析：死亡/心梗相对降低53％TherouxP,etal.NEnglJMed1988;319:1105–1111.TherouxP,etal.Circulation1993;88:2045–2048.CairnsJA,etal.CanJCardiol1989;5:239–246.AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71–86ECSNSTEACSguideline2007.阿司匹林显著降低

NSTEACS患者的死亡或心梗发生率4个不同地区ASA常用剂量差异较大

ASAdose≤100mg101–199mg≥200mgN(%)5320(42.4)3109(24.8)4110(32.8)Canada/USA232(10.5)78(3.5)1906(86.0)LatinAmerica187(13.8)144(10.7)1019(75.5)Australia-NewZealand-SouthAfrica209(18.4)832(73.4)93(8.2)WesternEurope3096(61.6)954(19.0)979(19.5)EasternEurope1596(56.8)1101(39.2)113(4.0)PetersRJ,etal.Circulation2003;108:1682–7.ESC2008satellitesymposium-withpermissionofPr.Mehta不同地区ASA常用剂量差异较大

ASAd不同研究间接比较：

高剂量ASA不能带来更多获益00.51.01.52.0500–1500mg 34 19160–325mg 19 2675–150mg 12 32<75mg 3 13Anyaspirin 65 23AntiplateletBetterAntiplateletWorseASADose #TrialsOR*(%)*Oddsreduction.Treatmenteffectp<0.0001.OddsRatioAntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86.ESC2008satellitesymposium-withpermissionofPr.Mehta不同研究间接比较：

高剂量ASA不能带来更多获益00.51.2007年ESCNSTE-ACS指南对阿司匹林的建议I IIa IIb III

如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，

起始负荷剂量160-325mg(非肠溶)

，长期维持剂量为75–100mgA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南对阿司匹林的建议I IIa IIb IIIA

患者应尽早服用阿司匹林75-162mg/天，如无禁忌，应长期服用I IIa IIb III如无禁忌，所有患者双重抗血小板治疗，理由？ASA的安全性和有效性已经过百年证明ASA已为超过3亿人服用ASA已成为治疗动脉血栓病(AT)的金标准约10%的病人不能耐受ASA（美国50000例CAD病人18%）约8~38%的病人有ASA抵抗对急性期患者，单用ASA作用较弱不耐受患者需要可替代ASA的抗血小板药急性期患者需要可增强ASA的抗血小板药双重抗血小板治疗，理由？ASA的安全性和有效性已经过百年证明NSTE-ACS的双重抗血小板治疗

--为什么要用氯吡格雷？试验依据！NSTE--ACSSTE--ACS非介入治疗PCI溶栓治疗AntithromboticTrialists’CollaborationCUREAntithromboticTrialists’CollaborationCLASSICSPCI-CURECREDOARMYDA2ISAR–REACTISAR–SWEETBASKET-LATE保守治疗AntithromboticTrialists’CollaborationCLARITYCOMMITAntithromboticTrialists’CollaborationCOMMIT非介入治疗NSTE-ACS的双重抗血小板治疗

--为什么Meta-Analysis:ClopidogrelPretreatmentConvincinglyReducesMIBeforeandAfterPCI Clopidogrel NoTrial

Pretreatment

Pretreatment

PCI-CURE 3.6 5.1CREDO n/a n/aPCI-CLARITY 4.0 6.1Overall 3.7 5.5 Clopidogrel NoTrial

Pretreatment

PretreatmentPCI-CURE 2.9 4.4CREDO 6.0 7.1PCI-CLARITY 3.3 5.4Overall 3.9 5.51.00.252.00.51.00.252.00.5OR(95%CI)CVDeathorMIafterPCI(%)MIbeforePCI(%)OR0.67p=0.005FavorsPretreatmentOR0.71p=0.004ESC2008satellitesymposium-withpermissionofPr.MehtaSabatineMS,etal.JAMA2005;294(10):1224-32Meta-Analysis:ClopidogrelPre氯吡格雷显著降低NSTE-ACS保守治疗

患者的死亡/心梗/卒中发生率NEJM2001;345:494CURE研究：

12,563例病人,不鼓励GPIIb/IIIa&早期侵入性治疗

RRR20%,p<0.001氯吡格雷+ASA(9.3%)安慰剂+ASA(11.4%)死亡、心梗和卒中随访时间（月）0369120.00.020.040.060.04氯吡格雷显著降低NSTE-ACS保守治疗

患者的死亡/心梗/50.00100200300400Daysoffollow-up12.6%8.8%P=0.002

N=2658Clopidogrel+ASA*Placebo+ASA*累积事件发生率*Inadditiontootherstandardtherapies.MehtaetalfortheCUREInvestigators.Lancet.2001;358:527-533.PCI-CURE：氯吡格雷显著降低PCI患者的

死亡/心梗/卒中发生率31%RRR随访时间（天）50.00100200300400Da在采用不同治疗策略的NSTEMI/UA患者中

氯吡格雷治疗的1年终点事件*发生率均明显降低Foxetal.Circulation2004;110(10):1202-50.100.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.80(0.69-0.92)药物治疗随访时间(天)累积风险(%)00.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.82(0.69-0.96)血运重建

00.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.72(0.57-0.90)PCI00.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.89(0.71-1.11)CABG随访时间(天)累积风险(%)*主要终点事件:死亡/MI/卒中在采用不同治疗策略的NSTEMI/UA患者中

氯吡格雷治疗的双重抗血小板治疗并不增加中、重度出血风险随机分组后时间(天)

中、重度出血危险度/天安慰剂+阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林BhattDL,FlatherMD,etal.JAmCollCardiol.2007May15;49(19):1982-8

双重抗血小板治疗并不增加中、重度出血风险随机分组后时间(天)2007年NSTEACS指南

对氯吡格雷的推荐进一步加强和明确Clopidogrel:recommendations(ESC2002)-对ACS病人,推荐

Clopidogrel作为急性期和长期治疗至少9-12个月。超过这一水平的治疗则取决于病人的风险状况和医生的个人判断

(I-B)

Clopidogrel:recommendations(ESC2007)

-所有病人立即给以

300mg负荷剂量，随后每天给以75mg,除非有过高的出血风险

Clopidogrel应维持12个月

(I–A).开始使用时间？负荷剂量？持续用药的时间？特殊情况的建议：如外科手术、停药、与他汀类合用、血小板抑制率的监测等等2007年NSTEACS指南

对氯吡格雷的推荐进一步加强和事件发生率随机分组后时间（小时）0.00.0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224RR=0.66p=0.003Placebo+ASA2.1％Clopidogrel+ASA1.4％

什么时间用？氯吡格雷减少严重缺血事件的作用在24小时内就显现34%RRRYusufS.Circulation2003;107:966*随机分组后24小时内的CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件发生率事件发生率随机分组后时间（小时）0.00.0050.010用多大负荷剂量？

Meta分析结果显示高负荷剂量的临床效果更好高负荷剂量标准负荷剂量研究项目高负荷剂量更好OR标准负荷剂量更好评价终点：1个月内的心血管死亡/MI用多大负荷剂量？

Meta分析结果显示高负荷剂量的临床效果高剂量、尽早用的现实意义

NSTE--ACS：PCI的合适时机？时光匆匆，脚步匆匆GUSTOIVFRISCIIRITA3TACTICSISAR

<30d<7d<72h4~48h<2.5h高危病人早期(<48h)CAG/PCI病人在等待冠脉重建术时需面对再发心血管事件的风险：

一个不安全期(aperiodoftroubledwater)。术前采用LMWH作抗凝治疗NSTE-ACS病人安全过渡到冠脉重建术的桥梁NSTE-ACS极高危病人即刻(<2.5h)行PCI治疗ISAR-COOL证明，即刻介入(<2.5h)优于延迟介入(86h)

其一级终点分别为5.9%和11.6%(p=0.04)；高剂量、尽早用的现实意义

NSTE--ACS：PCP<0.05vs.300mgLDALBION研究：高负荷剂量氯吡格雷起效更快103名NSTEACS患者随机接受300,600or900mg氯吡格雷治疗比较最大血小板抑制(5µMADP)率和起效时间时间(小时)(%)抑制率300mg负荷剂量达到血小板最大抑制的时间MontalescotGetal.JAmCollCardiol2006;48:931-938.600~900mg负荷剂量达到同等血小板抑制的时间P<0.05vs.300mgLDALBION研2007年ESCNSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐I IIa IIb III

所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量

以更快达到抑制血小板功能BAA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南对氯吡格雷的建议I IIa IIb IIIBAA如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）

采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GPIIb/IIIa受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年2007年ESCNSTE-ACSI IIa IIb我们应该继续使用双重抗血小板治疗多长时间?美国心血管协会、美国心血管病学会、美国心血管血管造影和介入协会、美国外科医师学会和美国牙科医学会及美国医师学会联合发表声明(Circulation.2007;115:&NA;-.)建议强调，高危病人药物洗脱支架植入后双重抗血小板治疗至少持续12个月的重要性同时强调，应根据不同病人的情况小心选择植入药物洗脱支架或普通支架、决定长期抗血小板治疗的可能性和获益我们应该继续使用双重抗血小板治疗多长时间?美国心血管协会、用多久？

氯吡格雷+ASA改善NSTE-ACS

预后的作用的近期和远期都存在

氯吡格雷＋阿司匹林安慰剂＋阿司匹林每治疗1000例患者增加1例出血(p=0.66)每治疗1000例患者可减少10例事件发生(p=0.01)长期(30天-1年)012345678死亡/MI/卒中危及生命的出血每治疗1000例患者可减少12例事件发生(p=0.002)每治疗1000例患者增加3例出血

(p=0.10)发生率%急性期(<30天)012345678死亡/MI/卒中危及生命的出血CourtesyGMontalescot用多久？

氯吡格雷+ASA改善NSTE-ACS

预后的作用的Bertrand.Inpress.-氯吡格雷组的患者平均用药时间为3个月氯吡格雷安慰剂CURE试验中退出研究的患者分析

停用氯吡格雷后原有的临床获益逐渐消失Bertrand.Inpress.-氯吡格雷组的患者CREDO研究证实：BMS后使用氯吡格雷1年可明显减少严重缺血事件的发生27%RRRp=0.02氯吡格雷*安慰剂*#心梗，中风或死亡(%)随机化后的月数0369128.5%11.5%*OntopofstandardtherapyincludingASA#Allpatientsreceived氯吡格雷postPCIuptoday28051015SteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–2420

受益随着时间增加已接受良好治疗的病人CREDO研究证实：BMS后使用氯吡格雷1年0.070.060.050.040.030.020.010246810121416180.0000.080.060.040.020246810121416180.00死亡/MI(%)TVR(%)随访(月)BMSBMSDESDESP=0.06P=0.02AB早期（6个月）停用氯吡格雷后DES的死亡/MI增加BASKET-LATE随访(月)*TVR＝因再狭窄的靶血管血运重建J.Am.Coll.Cardiol.,2006,48(1),CS7-CS80.070.060.050.040.030.020.0102Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)药物支架后长期（>12个月）应用氯吡格雷的临床效益DES+氯吡格雷<12个月(n=276)0%-3.5%P=0.0043.5%药物洗脱支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷裸金属支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷累计事件率月在术后12个月无事件的病人中，至少使用波立维12个月的患者（252例）24个月死亡率明显低于未使用波立维不足12个月的DES（276例）患者DES+氯吡格雷>12个月(n=252)Eisenstein,JAMA.2007;297:(do氯吡格雷使用的特殊问题？--停药？

出院后抗血小板治疗情况TRADE中期报告，2007氯吡格雷使用的特殊问题？--停药？

YusufCirculation2003;107:966增加的危及生命的出血例数减少的事件数（心血管死亡/心梗/卒中）随访时间（月）036912-50510152025氯吡格雷的临床净获益高于出血的风险预防或增加的事件数（每10000例)*氯吡格雷每治疗1000例YusufCirculation2003;107:966中断氯吡格雷治疗对1年存活率的影响全组存活率%1.00.950.90.850.8060120180240300360(天)ASA+PlavixASAP<0.001保守组存活率%ASA+PlavixASAP<0.001溶栓组存活率%ASA+PlavixASAP<0.001介入组存活率%ASA+PlavixASAP<0.0011.00.950.90.850.81.00.950.90.850.81.00.950.90.850.8060120180240300360(天)060120180240300360(天)060120180240300360(天)Foxetal.Circulation2004;110(10):1202-8.中断氯吡格雷治疗对1年存活率的影响全组存活率%1.00迟发性支架内血栓风险比P提前终止抗血小板治疗57.13<0.001分叉病变8.110.001LVEF每降低10%1.060.03Iakovou.JAMA2005;293:2126过早停用氯吡格雷是DES迟发性血栓的重要危险因素支架内血栓的死亡率为

45%

内皮生长不良血小板激活支架内血栓迟发性支架内血栓风险比P提前终止抗血小板治疗57.13<CABG术前5天停用氯吡格雷，可有效避免大出血安慰剂氯吡格雷RRpCABG前5天内停药或继续用药N=565N=519大出血/危及生命出血5.7%8.5%1.500.07CABG前5天以上停药N=454N=456大出血/危及生命出血5.3%4.4%0.830.53CABG术前5天停用氯吡格雷，可有效避免大出血安慰剂氯吡格2007年ESCNSTE-ACS指南对中止抗血小板治疗的建议I IIa IIb III

不主张症状初现后12个月内暂停双重抗血小板治疗（阿司匹林＋氯吡格雷）由于大的出血、或威胁生命的出血、或因为需要行某些即使小出血也可能引发严重后果的外科手术（如颅脑或脊柱手术），应暂时停药。CABG应提前5天停药。除非有临床指针，不主张在治疗期内长期、或提前撤除阿司匹林、氯吡格雷或两者治疗。如欲停药、应对再发缺血事件的风险（取决于基线的风险、是否植入/植入何种支架、以及计划停药与初发事件和/或血运重建之间的时间窗）作慎重考量氯吡格雷可以同所有的他汀类降脂药合用CCCB2007年ESCNSTE-ACS指南对中止抗血小板治疗的低分子肝素抗凝治疗是NSTEACS抗栓中重要部分

依诺肝素（克赛）是ACC/AHA指南唯一被推荐使用的低分子肝素低分子肝素抗凝治疗是NSTEACS抗栓中重要部分

依诺肝素（保守治疗策略紧急介入策略普通肝素IAIA依诺肝素IAIA戊聚糖钠IBIB比伐卢定IB依诺肝素（克赛）是唯一被指南推荐使用的低分子肝素，并且是最高级别的推荐2007ACC/AHA指南对于抗凝治疗更新的内容和依据一

----抗凝治疗选择更明确AndersonJL,etal.Circulation.2007;116:e148-304.保守治疗策略紧急介入策略普通肝素IAIA依诺肝素IAIA戊聚指南更新依据依诺肝素抗凝优势明确

----荟萃分析依诺肝素对比UFH疗效的6项研究BassandJP,etal.EurHeartJ.28:1598-1660.AndersonJL,etal.Circulation.2007;116:e148-304.指南更新依据依诺肝素抗凝优势明确

-指南更新的内容和依据二

----延长抗凝未被推荐ACC/AHA指南对于延长抗凝的建议对于出院后延长LMWH治疗与急性期抗凝相比，目前的试验研究提示无获益或未带来进一步获益最终，对于延长抗凝治疗暂未纳入治疗推荐建议。BassandJP,etal.EurHeartJ.28:1598-1660.AndersonJL,etal.Circulation.2007;116:e148-304.指南更新的内容和依据二

指南更新的内容和依据三

----抗凝药物不宜交叉ACC/AHA指南对于抗凝交叉的建议从PCI前到整个PCI治疗过程中应维持一致的抗凝用药ESC指南对于抗凝交叉的建议无论应用哪种抗凝药物，在PCI治疗过程中应维持初始用药，使用磺达肝癸钠者，可加用标准剂量的UFH（50-100IU/kg，静推）BassandJP,etal.EurHeartJ.28:1598-1660.AndersonJL,etal.Circulation.2007;116:e148-304.指南更新的内容和依据三

依诺肝素的循证医学证据覆盖了全部NSTEACS低危人群中到高危高危到极高危仅用ASA缺乏依诺肝素或普通肝素的使用指征ESSENCE&TIMI11BEnoxaparinissuperiortoUFHUA/NSTEMI联合GPIIb/IIIa早期介入治疗SYNERGYINTERACTACUTEII依诺肝素的循证医学证据覆盖了全部NSTEACS低危人群中到不稳定型心绞痛和非Q波心梗N=3,171依诺肝素1mg/kgq12H皮下+阿司匹林普通肝素静脉，调整剂量+阿司匹林14天14天30天30天治疗期至少48小时,最长8天随访期1年1年MI,myocardialinfarctionASA,acetylsalicylicacidUFH,unfractionatedheparinIV,intravenousCohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52‡GoodmanSG,etal.JAmCollCardiol2000平均治疗时间 依诺肝素3.5天 UFH3.7天ESSENCE皮下注射依诺肝素对非ST段抬高心梗的有效性和安全性的研究TheEfficacyandSafetyofSubcutaneousEnoxaparininNon-Q-waveCoronaryEvents(unstableanginaandnon-Q-wavemyocardialinfarction)不稳定型心绞痛N=3,171依诺肝素普通肝素14天14天30ESSENCE:依诺肝素显著降低UA和非ST段抬高心梗患者

14天，30天时的三重终点事件的发生25201510502468101214161820222426283030普通肝素依诺肝素入组后天数三重终点事件%三重终点事件:死亡，心梗或再发心绞痛RRR16.2%RRR15.0%CohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52p=0.019p=0.016ESSENCE:依诺肝素显著降低UA和非ST段抬高心梗患者依诺肝素的安全性与普通肝素相当，

不增加大出血风险出血

大出血 107(7.0%) 102(6.5%) 0.57

小出血 110(7.2%) 188(11.9%) <0.001卒中 7(0.5%) 7(0.4%) NS

出血性

1(0.1%) 0 NS

非出血性

6(0.4%) 7(0.4%) NSTIA 8(0.5%) 1(0.1%) NS血小板减少

56(3.7%) 39(2.5%) 0.08

(>50%frombaseline)

UFH 依诺肝素P值

(n=1529) (n=1578)CohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52依诺肝素的安全性与普通肝素相当，

不增加大出血风险出血ESSENCE中依诺肝素的卓越疗效持续至1年

与普通肝素相比相对风险下降10％普通肝素依诺肝素02468101214月0510152025303540死亡，心梗和再发心绞痛%RRR=10%P=0.02235.7%,32.0%,FoxKAA.Heart1998;82:I12-I14依诺肝素在ESSENCE研究中所显示(14和30天)的早期临床收益，一直维持到1年后；1年时，依诺肝素组病人发生死亡，心梗和再发心绞痛的危险性显著低于普通肝素组；1年时，依诺肝素组病人在药物经济学方面，比普通肝素有明显优势。ESSENCE中依诺肝素的卓越疗效持续至1年

SuperiorYieldoftheNewStrategyofEnoxaparin,Revascularization,&GlYcoproteinIIb/IIIaInhibitorsSYNERGY研究是评价依诺肝素用于介入抗凝的一项UA/NSTEMI的前瞻性、随机、开放、多中心大样本研究

研究对象：计划行早期介入治疗的高危UA或NSTEMI患者（患者按指南使用GPIIb/IIIa抑制剂，联用ASA)目的：评价和普通肝素（UFH）相比，依诺肝素的有效性和安全性SuperiorYieldoftheNewStra下列3项至少符合2项：年龄

60岁ST

或暂时性

ST

+CK-MB

或肌钙蛋白依诺肝素IV肝素主要终点：30天的死亡或心梗高危的非ST段抬高ACS患者随机化

(n=10,027)ASA鼓励早期介入策略以及使用GPIIb/IIIa其他内科治疗遵循AHA/ACC治疗指南(-受体阻滞剂,ACE-I,氯吡格雷，等等)60IU/kg12IU/kg/hr(PTT1.5–2xULN或aPTT50-70秒)1mg/kg

皮下注射，每12小时PCI如果末次给药8小时内进行无需静脉给药末次给药超过8小时

0.3mg/kg

静脉推注SYNERGYExecutiveCommitteeAmHeartJ2002;143:952-60.研究设计下列3项至少符合2项：依诺肝素IV肝素主要终点：30天的死所有治疗人群分析的结果:主要疗效终点依诺肝素至少与UFH疗效相当所有治疗人群分析的结果:SYNERGY研究的事后分析提示：

交叉使用抗凝药增加PCI患者出血危险SYNERGY.JAMA200415.612.8P=0.0029RRR=17.92010SYNERGY研究中连贯治疗组获益显著连贯治疗组30天死亡和心梗二联复合终点发生风险较UFH组降低了17.9%，且具有显著统计学意义（P=0.0029)。提示NSTEACS患者，尤其是初始使用依诺肝素、持续使用依诺肝素和不交替使用抗凝药物的患者接受依诺肝素治疗获益尤为显著。SYNERGY(连贯治疗组)SYNERGY研究的事后分析提示：

连贯治疗组依诺肝素安全性与UFH相当P=NSP=NSP=NSP=NSESC,MUNICH28thSEPT2004连贯治疗组依诺肝素安全性与UFH相当P=NSP=NS一开始就使用依诺肝素的病人有着好的预后持续使用依诺肝素的病人有着好的预后不交替使用抗凝药物(包括在导管室)的病人有着好的预后在依诺肝素治疗基础上、医生可以毫不犹豫地送病人去做PCI交替使用抗凝药物增加出血SYNERGY研究表明持续使用依诺肝素的病人预后良好一开始就使用依诺肝素的病人有着好的预后SYNERGY研究表明不论病人介入与否，

依诺肝素降低死亡/再梗相对风险19%PetersenJL,etal.JAMA.2004;292:89-96.不论病人介入与否，

依诺肝素降低死亡/再梗相对风险19%PeFRAXIS2(那屈肝素)n=3468FRIC3(达肝素)n=1482TIMI11B4(依诺肝素)n=3910ESSENCE5

(依诺肝素)n=3171RRR-20%-15%-10%-5%0%5%10%15%20%0%3.9%

-14.9%-16.2%1.CohenM.SeminThrombHemost1999;25(suppl3):113-212.TheFRAXISstudygroup.EurHeartJ1999;20:1553-62.3.KleinW,etal.Circulation1997;96:61-8.4.AntmanEA,etal.Circulation1999;100:1593-601.5.CohenM,etalNEnglJMed1997;337:447-52.低分子肝素占优普通肝素占优相对风险比(RRR)显著性NSP=0.03P=0.02NS14天的复合终点1依诺肝素是唯一被证实优于UFH的LMWHFRAXIS2(那屈肝素)FRIC3(达肝素)TIM依诺肝素是唯一被指南推荐在NSTEACS中优于UFH的LMWH大量研究证明，低分子肝素可以有效治疗中危-高危ACS短期使用依诺肝素2-8天，对患者提供至少1年的保护在依诺肝素治疗8小时内，能保证PCI所需足够抗凝水平依诺肝素在UA/NSTEMI中的作用总结依诺肝素是唯一被指南推荐在NSTEACS中优于UFH的LMW依诺肝素在ACS的剂量

（基于临床研究的剂量）治疗UA–NSTEMI:

1mg/kgQ12hS.c.联用阿司匹林2－8天/直到稳定PCI患者（按研究的用法）：对于PCI前8小时内皮下使用依诺肝素的ACS患者=>不追加最后一剂LMWH在PCI前>8小时=>在PCI时追加依诺肝素(0.3mg/kg)

PCI前未用LMWH抗凝的ACS患者，PCI时用0.5mg/kg或0.75mg/kg静推本学术信息源于临床研究，仅供参考，详细用法用量请参见详细说明书；赛诺菲安万特不推荐任何适应症以外的应用依诺肝素在ACS的剂量

（基于临床研究的剂量）治疗UA–平衡抗栓治疗的获益和出血风险BleedingriskThromboticrisk平衡抗栓治疗的获益和出血风险BleedingThrombot

ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-ACS2007出血带来死亡，心肌梗塞和卒中的高风险大出血的发生率与NSTE-ACS急性期的死亡率一样高预防出血与预防缺血事件同等重要，可以明显减少死亡，心肌梗塞和卒中的风险4.对出血风险的评价应该成为治疗决策的一个重要组成部分ESCGuidelinesfor出血带来死亡，心平衡风险缺血事件的危险因素新近发生的ACS新近完成的PCI停OAT后复发ACSLVEF<30%糖尿病多支血管病变支架长度>25mm病变血管<2.5mm不完全的血运重建动脉硬化病变部位>2个出血事件的危险因素既往有出血史反复发作的出血性溃疡颅内手术经尿道前列腺切除术需作广泛分离的手术基本危险因素老年人女性肥胖心力衰竭肾功能衰竭并存疾病平衡风险缺血事件的危险因素出血事件的危险因素基本危险因素NSTE-ACS患者诊断流程和治疗方案1.BertrandMEetal.EurHeartJ2002;23;18091840.临床怀疑ACS体格检查ECG监测,采集血样诊断明确持续ST段抬高非持续性ST段抬高ASA,氯吡格雷*,LMWH,

β-受体阻滞剂,硝酸酯类溶栓PCI高危低危强化：GPIIb/IIIa,早期介入：冠脉造影应激试验，冠脉造影第二次肌钙蛋白测定阳性两次阴性ASAPCI,CABG或内科治疗取决于临床和造影情况*如果患者在5天内有可能进行CABG的话省略氯吡格雷NSTE-ACS患者诊断流程和治疗方案1.Bertrand总结1、非ST段抬高性ACS治疗的精髓—抗栓

2、抗栓与出血风险3、循证到实践

总结1、非ST段抬高性ACS治疗的精髓—抗栓HistoryofMedicine

Earlydays: Impression-basedmedicineYesterday: Eminence-basedmedicineToday: Evidence-basedmedicineHistoryofMedicineEarlydaysThankyouforattention.非ST段抬高性ACS抗栓治疗课件医院消毒隔离工作基本知识

医院消毒隔离工作基本知识

主要内容

消毒隔离基本知识

清洁卫生的程序和方法医疗废物的管理职业暴露与标准预防手卫生规范主要内容

消毒隔离基本知识消毒液的配置方法

浓度含氯消毒片剂水量250mg/L1片2L500mg/L2片2L1000mg/L4片2L消毒液的配置方法

浓度含氯消毒片剂水量250mg/L1片2L消毒隔离基本知识病房分区清洁区：衣物人员值班室、更衣室、储物间半污染区：换药室、治疗室、办公室、护士站、内走廊污染间：病房、洗污间消毒隔离基本知识病房分区清洁卫生的程序和方法一般要求：1、湿式清扫，一天1-2次2、拖把严格分区使用，标识清楚，使用后冲洗晾干备用。定期消毒3、有条不紊，有秩序、不遗漏、一次扫完4、早晨8点之前完成清洁卫生的程序和方法一般要求：清洁卫生的程序和方法若地面有血迹、分泌物、排泄物时，先用1000mg/L含氯消毒剂适量倒在污染地面30分后，用拖把拖干净，拖把用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，再用清水冲洗干净，晾干备用。清洁卫生的程序和方法若地面有血迹、分泌物、排泄物时，先用10清洁卫生的程序和方法墙面和门窗1、应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。2、通畅使用清水擦洗即可。但有血液或体液污染时，应立即使用消毒剂擦拭3、各室抹布应分开使用，用后清洗消毒，晾干分类放置清洁卫生的程序和方法墙面和门窗清洁卫生的程序和方法治疗室、换药室、办公室等抹布分别使用，病房床头柜应一桌一抹布。用后在250mg/L含氯消毒剂浸泡30min,清洗干净，晾干备用。不同区域的水桶、拖把、抹布要绝对分开！清洁卫生的程序和方法治疗室、换药室、办公室等抹布分别使用，病医院废物的管理医院废物分为：生活废物医疗废物：医院废物的管理医院废物分为：医疗废物的管理生活垃圾——黑色袋医疗垃圾——有警示标示的黄色专用包装袋医疗废物的管理生活垃圾——黑色袋医疗废物的管理三不准三禁止三不准：不准混合放置医疗废物

不准取出已放入容器中的医疗废

物

不准运出未达包装要求的医疗废

物三禁止：禁止买卖医疗废物

禁止在废存放地点倾倒医疗废物

禁止将医疗废物混入生活垃圾医疗废物的管理三不准三禁止医疗废物的管理

医疗废物产生科室要求在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏或其它缺陷隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双包装物，及时密封，并在外包贴明显的警示标识，立即送医疗废物暂存间。盛装的医疗废物达到包装袋或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋或者容器的封口紧实、严密。

医疗废物的管理医疗废物产生科室要求医疗废物的管理包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。盛装医疗废物的每个包装袋、容器外表面要贴警示标识和中文标签，内容包括：医疗废物产生科室、生产日期、类别、重量、袋数、交接人签名及需要的特别说明等。医疗废物的管理包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当医疗废物的管理运送收集的工作要求运送人员每天从科室用“医疗废物专用密封车”将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线送至医疗废物暂存间。医疗废物转运、收集时要核对重量、数量、类别等，科室清洁工和收远远要分别签名，科室监管员监督。移交情况记录于科室医疗废物登记本内。运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。医疗废物的管理运送收集的工作要求医疗废物的管理医疗废物处理员将医疗废物移交给环保技术有限公司的收集员时，要认真核对清点数量，如实填写四联答并签名。以上各种记录资料要妥善保存至少保留3年。收运来的医疗废物要放入暂存间，不得露天存放；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。医疗废物转出后及时进行清洁消毒场地。每天运送工作结束后，应当对运送工具进行清洁的消毒。医疗废物的管理医疗废物处理员将医疗废物移交给环保技术有限公司职业暴露与标准预防概念：指医务人员在从事临床医疗或相关工作中意外被血液性传播性疾病感染者或患者血液或体液污染了皮肤或粘膜或被污染的针头及其他锐器刺破皮肤，以及吸入具有感染性的气溶胶或直接接触了传染性物质而暴露于某种传染源的情况。职业暴露与标准预防概念：指医务人员在从事临床医疗或相关工作中被锐器伤后怎么办？被锐器刺伤冲洗伤口碘伏消毒必要时包扎

报告科室负责人

被锐器伤后怎么办？

职业暴露与标准预防标准预防主要内容把来自任何病人的血液、体液、分泌物、排泄物均视为有传染性，须进行隔离，不论是否接触非完整的皮肤与粘膜，必须采取防护措施。职业暴露与标准预防标准预防主要内容职业暴露与标准预防标准预防措施手卫生（洗手和手消毒）手套口罩、护目镜、面罩、防护服装按要求收集、运送、储存医疗垃圾。职业暴露与标准预防标准预防措施职业暴露与标准预防、戴工作帽，穿橡胶手套和鞋近距离操作时要戴口罩，防止身体接触医疗废物，更要防止被利器刺伤、割伤每次处理医疗废物后均要用洗手液洗手工作人员在处理医疗废物时必须穿工作服职业暴露与标准预防、戴工作帽，穿橡胶手套和鞋手卫生规范洗手能有效预防控制和降低医疗感染洗手是自我防护的重要措施手卫生规范洗手能有效预防控制和降低医疗感染手卫生规范当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用洗手液和流动水洗手摘手套后洗手手卫生规范当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用洗手非ST段抬高性ACS抗栓治疗课件非ST段抬高性ACS抗栓治疗课件非ST段抬高性ACS抗栓治疗

——从循证到实践

北京协和医院心内科张抒扬非ST段抬高性ACS抗栓治疗北京协和医院继2002年ACC/AHA和ESC分别发表关于NSTE-ACS的治疗指南以来，NSTE-ACS的抗栓有多项进展2007年6月《EuropeanHeartJournal》发表“ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-ACS”2007年8月《Circulation》刊登“ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofUA/NSTEMI”继2002年ACC/AHA和ESC分别发表关于N从循证到实践指南

临床调研/注册研究随机临床试验临床实践从循证到实践指南临床调研/注册研究随机临床试验临床实践NSTEMI发病率在增加

NSTEMI发病率在增加

p<0.01p<0.01NSTEMI院内死亡率/1年死亡率GoldbergRJ

etal.AmJCardiol2004;93:288-93.p<0.01p<0.01NSTEMI院内死亡率/1年死多个血管床出现动脉粥样硬化血栓形成病变的患者事件发生率较高更新的发生率按年龄和风险因素调整*TIA、稳定心绞痛、其它动脉缺血性事件，包括外周动脉疾病恶化StegPGetal.JAMA2007;297(11):1197–1206多个血管床出现动脉粥样硬化血栓形成病变的患者事件发生率较高更2007年ACC/AHA和ESC指南

危险评估成为治疗推荐中初始而关键的一环：2007ACC/AHANSTEACSCLASSIIa1.Useofrisk-stratificationmodels,suchastheTIMIorGRACEriskscoreorthePURSUITriskmodel,canbeusefultoassistindecisionmakingwithregardtotreatmentoptionsinpatientswithsuspectedACS.(LevelofEvidence:B)2007年ACC/AHA和ESC指南

危险评估成为治疗推荐中双重抗血小板治疗是NSTEACS治疗的基石

双重抗血小板治疗是NSTEACS治疗的基石

新指南特别强调两联抗血小板治疗，为什么？LibbyP.Circ2001;104:365,介入/溶栓治疗加强抗血小板肝素/LMWHBeta受体阻滞剂改善生活方式控制危险因素抗血小板他汀类控制危险因素抗血小板Beta受体阻滞剂ACEI他汀类一级预防ACS急性期处理二级预防新指南特别强调两联抗血小板治疗，为什么？LibbyP.阿司匹林显著降低

NSTEACS患者的死亡或心梗发生率4个随机研究的Meta分析：死亡/心梗相对降低53％TherouxP,etal.NEnglJMed1988;319:1105–1111.TherouxP,etal.Circulation1993;88:2045–2048.CairnsJA,etal.CanJCardiol1989;5:239–246.AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71–86ECSNSTEACSguideline2007.阿司匹林显著降低

NSTEACS患者的死亡或心梗发生率4个不同地区ASA常用剂量差异较大

ASAdose≤100mg101–199mg≥200mgN(%)5320(42.4)3109(24.8)4110(32.8)Canada/USA232(10.5)78(3.5)1906(86.0)LatinAmerica187(13.8)144(10.7)1019(75.5)Australia-NewZealand-SouthAfrica209(18.4)832(73.4)93(8.2)WesternEurope3096(61.6)954(19.0)979(19.5)EasternEurope1596(56.8)1101(39.2)113(4.0)PetersRJ,etal.Circulation2003;108:1682–7.ESC2008satellitesymposium-withpermissionofPr.Mehta不同地区ASA常用剂量差异较大

ASAd不同研究间接比较：

高剂量ASA不能带来更多获益00.51.01.52.0500–1500mg 34 19160–325mg 19 2675–150mg 12 32<75mg 3 13Anyaspirin 65 23AntiplateletBetterAntiplateletWorseASADose #TrialsOR*(%)*Oddsreduction.Treatmenteffectp<0.0001.OddsRatioAntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86.ESC2008satellitesymposium-withpermissionofPr.Mehta不同研究间接比较：

高剂量ASA不能带来更多获益00.51.2007年ESCNSTE-ACS指南对阿司匹林的建议I IIa IIb III

如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，

起始负荷剂量160-325mg(非肠溶)

，长期维持剂量为75–100mgA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南对阿司匹林的建议I IIa IIb IIIA

患者应尽早服用阿司匹林75-162mg/天，如无禁忌，应长期服用I IIa IIb III如无禁忌，所有患者双重抗血小板治疗，理由？ASA的安全性和有效性已经过百年证明ASA已为超过3亿人服用ASA已成为治疗动脉血栓病(AT)的金标准约10%的病人不能耐受ASA（美国50000例CAD病人18%）约8~38%的病人有ASA抵抗对急性期患者，单用ASA作用较弱不耐受患者需要可替代ASA的抗血小板药急性期患者需要可增强ASA的抗血小板药双重抗血小板治疗，理由？ASA的安全性和有效性已经过百年证明NSTE-ACS的双重抗血小板治疗

--为什么要用氯吡格雷？试验依据！NSTE--ACSSTE--ACS非介入治疗PCI溶栓治疗AntithromboticTrialists’CollaborationCUREAntithromboticTrialists’CollaborationCLASSICSPCI-CURECREDOARMYDA2ISAR–REACTISAR–SWEETBASKET-LATE保守治疗AntithromboticTrialists’CollaborationCLARITYCOMMITAntithromboticTrialists’CollaborationCOMMIT非介入治疗NSTE-ACS的双重抗血小板治疗

--为什么Meta-Analysis:ClopidogrelPretreatmentConvincinglyReducesMIBeforeandAfterPCI Clopidogrel NoTrial

Pretreatment

Pretreatment

PCI-CURE 3.6 5.1CREDO n/a n/aPCI-CLARITY 4.0 6.1Overall 3.7 5.5 Clopidogrel NoTrial

Pretreatment

PretreatmentPCI-CURE 2.9 4.4CREDO 6.0 7.1PCI-CLARITY 3.3 5.4Overall 3.9 5.51.00.252.00.51.00.252.00.5OR(95%CI)CVDeathorMIafterPCI(%)MIbeforePCI(%)OR0.67p=0.005FavorsPretreatmentOR0.71p=0.004ESC2008satellitesymposium-withpermissionofPr.MehtaSabatineMS,etal.JAMA2005;294(10):1224-32Meta-Analysis:ClopidogrelPre氯吡格雷显著降低NSTE-ACS保守治疗

患者的死亡/心梗/卒中发生率NEJM2001;345:494CURE研究：

12,563例病人,不鼓励GPIIb/IIIa&早期侵入性治疗

RRR20%,p<0.001氯吡格雷+ASA(9.3%)安慰剂+ASA(11.4%)死亡、心梗和卒中随访时间（月）0369120.00.020.040.060.04氯吡格雷显著降低NSTE-ACS保守治疗

患者的死亡/心梗/50.00100200300400Daysoffollow-up12.6%8.8%P=0.002

N=2658Clopidogrel+ASA*Placebo+ASA*累积事件发生率*Inadditiontootherstandardtherapies.MehtaetalfortheCUREInvestigators.Lancet.2001;358:527-533.PCI-CURE：氯吡格雷显著降低PCI患者的

死亡/心梗/卒中发生率31%RRR随访时间（天）50.00100200300400Da在采用不同治疗策略的NSTEMI/UA患者中

氯吡格雷治疗的1年终点事件*发生率均明显降低Foxetal.Circulation2004;110(10):1202-50.100.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.80(0.69-0.92)药物治疗随访时间(天)累积风险(%)00.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.82(0.69-0.96)血运重建

00.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.72(0.57-0.90)PCI00.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.89(0.71-1.11)CABG随访时间(天)累积风险(%)*主要终点事件:死亡/MI/卒中在采用不同治疗策略的NSTEMI/UA患者中

氯吡格雷治疗的双重抗血小板治疗并不增加中、重度出血风险随机分组后时间(天)

中、重度出血危险度/天安慰剂+阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林BhattDL,FlatherMD,etal.JAmCollCardiol.2007May15;49(19):1982-8

双重抗血小板治疗并不增加中、重度出血风险随机分组后时间(天)2007年NSTEACS指南

对氯吡格雷的推荐进一步加强和明确Clopidogrel:recommendations(ESC2002)-对ACS病人,推荐

Clopidogrel作为急性期和长期治疗至少9-12个月。超过这一水平的治疗则取决于病人的风险状况和医生的个人判断

(I-B)

Clopidogrel:recommendations(ESC2007)

-所有病人立即给以

300mg负荷剂量，随后每天给以75mg,除非有过高的出血风险

Clopidogrel应维持12个月

(I–A).开始使用时间？负荷剂量？持续用药的时间？特殊情况的建议：如外科手术、停药、与他汀类合用、血小板抑制率的监测等等2007年NSTEACS指南

对氯吡格雷的推荐进一步加强和事件发生率随机分组后时间（小时）0.00.0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224RR=0.66p=0.003Placebo+ASA2.1％Clopidogrel+ASA1.4％

什么时间用？氯吡格雷减少严重缺血事件的作用在24小时内就显现34%RRRYusufS.Circulation2003;107:966*随机分组后24小时内的CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件发生率事件发生率随机分组后时间（小时）0.00.0050.010用多大负荷剂量？

Meta分析结果显示高负荷剂量的临床效果更好高负荷剂量标准负荷剂量研究项目高负荷剂量更好OR标准负荷剂量更好评价终点：1个月内的心血管死亡/MI用多大负荷剂量？

Meta分析结果显示高负荷剂量的临床效果高剂量、尽早用的现实意义

NSTE--ACS：PCI的合适时机？时光匆匆，脚步匆匆GUSTOIVFRISCIIRITA3TACTICSISAR

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