静脉硝酸酯类在心内科重症监护病房的应用课件

36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。静脉硝酸酯类在心内科重症监护病房的应用静脉硝酸酯类在心内科重症监护病房的应用36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。静脉硝酸酯类在心内科重症监护病房的应用静脉硝酸酯类在心内科重症监护病房的应用中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院HFCU张健窦克非阜外医院HFCU简介成立于2002年9月，共18张监护病床。收治各种心脏疾患终末阶段病人，累计收治病人达1300例。其中30％为严重冠心病患者。承担多项重要科研与临床任务：BNP二期临床试验中国重症心力衰竭病人使用安酰心安与达力全对预后影响的研究心脏移植前准备经导管细胞移植治疗心肌梗死后心力衰竭的研究

师资配置是影响农村基础教育发展的重要因素，研究农村中小学教师配置与需求状况具有重要的现实意义。本研究以河北省涞源县和阜平县为个案，通过调研走访，收集数据并进行分析，了解两县中小学教师的配置与需求情况，期望对完善乡村教师补充机制有所裨益。一、涞源县教师配置现状及未来需求分析（一）教育发展与教师基本情况涞源县地处山区，是国家级贫困县，农村人口居住分散。全县共有各级各类学校96所，初中教师672人，小学教师1626人。在学校布局上看，70%的小学、60%的初中学校分布在乡村地区。全县小学阶段共有688个班，班额在25人及以下的有386个，占全县班级数的56.10%，其中，农村有337个,占农村班级数的73.26%。此外，目前全县还有136个教学点，这些教学点均分布在山区农村内，如果撤掉，将有很多学生无法就学。小班额的教学班一半多分布在农村，且农村学校的小班额比例超过70%。这与当地农村居民居住分散的情况是对应的。1999年前，涞源县主要靠大中专或师范毕业生分配、民办教师转公补充新教师；2000年到2008年，新招教师主要靠临时聘用师范毕业生，8年期间共招聘了409名临时教师（称试岗教师），后期这批教师才逐渐纳入编制范围。2009年“特岗计划”开始在河北实施，此后特岗教师成为该县中小学教师补充的唯一渠道。3年内，涞源县共招聘380名特岗教师，安排在6所初中，18个乡镇的小学或村完小。从学历情况来看，涞源县小学教师中具备专科以上学历的只有19.63%，初中教师具备本科以上学历的只占51.87%。从年龄结构来看，涞源县教师多数在31~45岁之间，小学有46.66%、初中有59.33%的教师在31~45岁之间，小学37.15%、初中13.62%的教师在45周岁以上；30岁以上的教师人数仅占小学教师总人数的16.3%、初中的27%。这说明，目前中小学教师队伍主要由1999年前国家分配的教师构成，近10年来新入职的教师很少。（二）教师编制余缺情况从2002年到现在，涞源县根据师生比来确定教师编制；在此之前，从1984年到2001年，教师配置则是按照班师比确定。2011年涞源县全县小学生21726人，初中生7738人，按河北省关于教师编制的规定，农村中学按师生比1:18、小学按1:23配置教师；县镇中学按师生比1:16、小学按1:21配置教师，2011年涞源县各级学校应有专任教师数为：小学988人，初中455人，高中268人，与实有教师数比较，小学教师超编234人，初中教师超编81人。其中，农村小学语文教师超编205人，数学教师超编170人，音、体、美教师则缺编48人；农村中学语文老师超编87人，数学教师超编102人，音、体、美教师则缺编174人。（三）教师需求数预测根据预测的学生数（见表1），用师生比标准测算教师需求量，并剥离当年教师自然减员数（见表2），小学未来5年人员依然饱和，初中则在2015年需要增加教师；如果运用班师比①的方法测算并减去当年教师自然减员数后，县镇小学在2015年需要增加教师；农村小学则在2011~2015年的5年间，每年均需增加150余名教师；初中在2015年需要增加教师（见表3）。以上预测分析可见，在未来5年，随着中小学校入学人数的增加，如果根据生师比计算，小学教师将饱和；但如果根据班师比测算，农村小学的教师缺口很大，每年仍需要增加150多人。二、阜平县W中学个案研究W中学是W乡的中心校。该校现有教职工60人，专任教师48名。其中包括19名特岗教师、4名代课教师。所有教师中，本科以上学历30人，其中特岗教师19名，占所有本科学历教师的63.3%。“特岗计划”施行之前，该校教师平均年龄40岁左右，部分年老体弱的教师依然坚持上课。1996年以前，该校教师补充主要来源于政府分配的中师毕业生。1996年到1999年，教师多由阜平职业教育中心毕业生补充，职教中心速成培养的毕业生大量分配进入学校，该县教师出现一定的超额现象。职业教育中心招收的学生多是初中毕业生，这些学生入职后的教学质量与原先的中师毕业生相比有一定差距。从1999年到2009年“特岗计划”在河北实施前，该校没有补充正式教师。调研得知，1999年后，教育管理部门因为缺人就从学校抽调教师，中学一些有大专学历的老师被调走。中学为补充师资，一种办法是从小学教师中抽调补充，因此，被抽调走教师的小学师资更差；第二种办法就是招聘代课教师，由县教育局出代课费，给学校分配指标，学校聘请刚毕业且没有就业的专科毕业生，如保定学院的毕业生等。但代课教师教学质量不稳定，且具有较大的流动性，容易影响学校的正常教学秩序。2009年到2011年，阜平县共为W中学分配了19名特岗教师，多数教师担任班主任，为学校带来了活力。该校校长认为，特岗教师的到来明显提高了学校的教学质量和社会影响力。三、结论与建议（一）结论第一，农村中小学教师总量超编，且语、数、外教师超编数额较大，同时音、体、美教师存在数量不足的情况。这反映出按现行编制标准不能为农村中小学提供足够的教师。第二，按师生比、班师比分别测算教师需求数，得到的结论有较大差异。按师生比计算，全县小学、初中教师几年内都是饱和的；根据班师比，则学生集中的学校如县镇学校、农村初中几年内都是饱和的，农村小学则在2011到2015年间，每年均需增加150名以上教师；第三，从涞源县与阜平县的调研来看，教师超编有一定的历史原因，即早期国家包分配的教师尚未退休，这批教师学历偏低、质量上良莠不齐；但最主要是因为编制标准不适宜，现行按师生比配置教师适宜于有一定规模的学校和班级，而农村学生较分散，很难形成一定的学校规模、班级规模，因此，学校要想开齐课程，势必需要更多的教师。另外，这也反映了目前教师编制标准总体上太紧，按照师生比配置教师，即使在学生较集中的县镇学校，教师数量在超编的情况下依然不能满足教学需要。（二）建议农村教师面临总量超编和教师不足的矛盾，农村教师短缺成为农村学校教育发展的短板[1]，不能满足开齐开足课程的需要。由于教师编制数不够，地方或不再招聘教师，或聘用代课教师，这都不利于农村教育质量的提高。“特岗计划”的施行一定程度上缓解了农村地区教师不足的现实困难，但也面临3年后如何解决这些教师编制的问题。教师配置的编制设置成为解决教师问题的关键一环，考虑到农村尤其是山区农村的特殊地理环境和经济发展水平，提出以下建议。1.中央统筹，以县为主，定校、定岗进行编制需求核定考虑到我国区域间农村发展的不均衡与差异性，农村学校教师编制应在县域内以学校为单位进行核定。在县域内具体到每一个学校，其实际所需的教师数量取决于该校的年级数量、班级数量、课程门类和周课时数量，以及学校是否为寄宿制学校等因素。2.在农村学校实行按班师比、师生比相结合的方法制定教师编制考虑到山区学校、少数民族地区学校布局分散、规模较小的特点，建议在县镇中小学、农村完小等学生相对集中的学校，可按师生比配置教师；在不能撤点并校的村小、教学点，由县级教育部门统计学校数、班级数，按班师比配置教师。考虑到寄宿制学校学生的寝卧安全及生活需要，在生活老师、职工的配置上应与走读区别对待，适当增加寄宿制学校的教职工编制数。3.动态管理教师编制，基本编制与附加编制相结合基本编制是指能基本满足中小学学校教育教学工作的专任教师、职工的需求人数。考虑到我国目前城市化进程的加快，农村人口的流动性以及正在推进的撤点并校的影响，农村学校数目、分布，以及学龄儿童数都将有一定的变化，因此在做好农村适龄教育人口预测工作的前提下，有必要设立附加教师编制，适度增加教职工编制弹性，对教师数量、结构和分布进行动态管理，定期审核，随时调整。4.增加编制的多样性，设立特殊岗位编制考虑到偏远农村地区教师工作的艰苦性以及由此导致的城乡教师分配的不合理，有必要设立特殊岗位编制或流动编制。该编制由中央或省级政府单行设定，专门针对偏远贫困学校，设立专项奖励性基金，提高该岗位在编教师的待遇与福利保障，吸引优秀人才在该岗位从教。5.加强管理，严禁挪用教师编制省级教育管理部门和编制部门，要切实加强监督检查工作，不能因财政紧张而缺编不补,缺多补少[2],更严禁出现挤占、挪用和截留义务教育教职工编制的情况，确保核定的教师编制必须用于农村基础教育学校。注释：①根据1984年教育部《关于中等师范学校和全日制中小学教职工编制标准的意见》，农村中、小学分别按每班配置3.5、1.4名教师的标准前言：构建完善的军校心理教育体系能够有效的提升军校学员的整体素质，也是对于军校发展的重要途径。各个军校也越来越意识到军校心理教育的重要性，但也存在不少问题。1.军校心理教育的现状开展对于军校大学生的心理教育是在当今形势下必不可少的，对于给未来战场输送人才来说也是极其重要的一步，对于提高学员战斗力和综合素质都有重要的意义。现今我国的军校心理教育处于一个不完善、不成熟的时期，虽然很多军校都相继开设了有关课程，可实施效果却并不显著，并没有达到应有的效果。在军校中，专业性的心理健康教师能够对于学生们实施相应的辅导可谓是少之又少。而且对于心理健康教师的培训也不够重视。当学生真正需要辅导或是有问题的时候也不能够及时的给予帮助和辅导，在帮助提升战场需要的心理条件上也没有过多的帮助，在心理素质上也没有过多的提升，使现今的军校心理教育十分的“单一化”、“表面化”和“浅显化”，没有体现出真正的价值和效果。2.军校心理教育存在的主要问题2.1教育内容较为单一军校的大学生们心理环境和心理运动是复杂多变的，可是在心理教育上，课题和内容都是单一的，没有根据具体的问题来制定相应的教育内容。而心理教育的内容中，对于心理学的理论很多，针对现实问题的解决策略很少；对于日常生活的内容较多，在作战中所需要的战争心理学较；对于现代科技的结合运用也比较少；对于学生的心理承受力和意志坚定力上也没有很好的进行培养；对于学生的心理自控能力和情绪稳定性上更是没有太多的内容；对于如何让大学生的心理建设更加的完善，更加的适合未来战场都没有太多的针对性；在对于心理战如何操作也是没有详细的内容；针对帮助学员的心理矫正和突破成长障碍也没有过多的帮助。这样就失去了心理教育的价值，违背了科目设立的初衷[1]。2.2教育目标过于局限军校的心理教育不能够跟其他类院校的相同，军校的心理教育要在帮助学生矫正心理问题和解决学生心理障碍的基础上对学员们进行有效的心理训练。很多军校只是认识到了学生们心理健康的重要性，却没有意识到也要帮助提升学员们的整体心理素质。在生活中，心理健康固然重要，但是也要提升学生们的战时心理素质，未来战场上对心理的要求也是很高的，要有一定的心理防御性、心理对抗能力、忍耐力和控制力。所以，军校的心理教育在保证学员心理健康的同时也要对学员进行适当合理的心理训练，不能只对学员心理健康方面进行教育，还应当重视开展心理矫正工作，也要能够建立学员的战时强大心理，激发心理潜能。否则心理教育并不能真正的提高学员的心理素质，心理教育也就变得没有原本的意义了。2.3教育方式缺乏创新现在军校的教育手段大多都是建设心理咨询室、开设心理热线、设立教育课程等[2]。在心理咨询室和心理帮助热线上也是“形同虚设”，没有实质的意义。而在教育课堂上的教学方式以都是以传统的讲授方式进行，而这种方式不能够让学员们完整的、专注的接收到知识内容，且内容也十分的单一，缺乏实践性。现在的心理教育也不能够十分完善结合新型的科技设备，更不能很好的融合军事内容和现代信息内容，没有创新性，过于老套。不能够很好的帮助学员进行心理建设，也就导致学员的心理素质不能得到明显的提高。2.4管理机制存在漏洞没有完善的体系和管理机制，军校的心理教育中大多都是各自为战，相互之间也不合作、不沟通，导致大学生的心理教育不能得到应有的效果[2]。进行学员心理教育的教师对军事相关知识的了解不够透彻，却不愿意与军事教师进行交流和学习，导致心理教育没有实际操作性，在战场上缺乏实用性。而且，没有完善的管理机制，各个部门之间消息也不传达，导致心理教育进展缓慢，学生心理素质得不到训练和提升。2.5调研工作有所欠缺现在的军校心理教学知识建立在理论上，没有进行学员心理的调研和检测，没有一个明确的指标和数据，这样也就无从得知学员的心理素质在什么水平上，而在进行一段时间的培训后也无法判断学员的心理素质是否得到提升。对于心理教育的意义和效果也就不能够进行定义，而且更不能针对学员的差异性来制定一个合适的教学方案，学员的具体问题也不能够得到适当有效的解决。没有具体和系统的数据，所有的结论都是“一纸空谈”，关于军校大学生心理素质的构成也没有一个明确的认知，反之增加了教学的难度。3.构建军校心理教育体系的建议3.1完善教学内容在对大学生心理问题的预防和矫正，保障大学生心理健康的前提上，需更多融入军事政治方面的内容，培养出大学生在对于未来战场上能够拥有顽强的意志力、强大的心理承受能力、强大自我控制力和出色的智力品质。并且，加入一些科技信息类的教育内容，让学生们可以更加适应未来的科技化战场。培养出学生们在战场上能够有判断力和防御力，在苛刻条件下也能够有积极稳定的情绪，同时能够应对一些强大的心理攻势。引导学生们对战争本质的理解，让学生能够有强大的心理调整能力，能够适应各种场合和突发状况。通过心理教育也要强化学生们的坚定品质，让学生能够有坚实的心理基础，?{整对待战争的想法和态度。3.2明确教育目的心理教育的目的不仅仅是要保证学生平时的心理健康，也要保证战时能够强大的心理支撑。注重学员平时的心理活动和心理变化，帮助学员树立正确的心理目标，给学员做适当的心理辅导，使学员有一个积极向上的心理。在此基础上，要帮助学员培养出适合未来战场的心理素质，让学员们能够自如的应对未来的战场，在战时能够发挥出无限的潜能。明确这两个教育目的，可以让学员们在生活中保持积极的态度，发挥“正能量”，在未来战场上能够掌握主动性，立于不败之地。3.3创新教育方式实现创新，把心理教育与现代科技和其他科目相结合。可以都利用现代科技来进行辅助教学，提高学生的学习兴趣，让学员们能够更好的理解课时内容。并且可以利用一些先进的高科技工具进行对学员的模拟训练，让学员们更加贴近未来战场，从而了解到心理素质对个人的帮助和提升，让学员们更能接受心理教育并对其有更深层次的了解。在模拟训练的同时，可以让教师发现学生们心理方面的不足之处，针对问题来制定解决方案，能够更详细、更高效的提高学员的心理素质。3.4加强管理工作通过加强管理，让教学人员更有归属感，可以让各个部门之间相互交流来“取长补短”，共同进步，而且还能够让师资队伍更加的有专业性和纪律性。这样，对于心理素质的培养也能更加的完善。3.5加强调研力度加大对学员进行心理调研的力度，可以通过调查问卷等方式来得到具体数据，让学员们能够更加了解自己的心理状态，也让教师们可以掌握一手的教学依据，更有明确的教学方向。结语：总之，在建设军校的心理教育体系上一定要更加重视，在不断完善的前提下，促进学员心理素质的提高，为未来战场源源不断的输送高素质人才。[36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得1静脉硝酸酯类在心内科重症监护病房的应用课件2静脉硝酸酯类在心内科重症监护病房的应用课件3静脉硝酸酯类在心内科重症监护病房的应用课件4静脉硝酸酯类在心内科重症监护病房的应用课件5NitratesNONO

硝酸酯发生作用的机制NitratesNONO硝酸酯发生作用的机制6重症病房静脉使用硝酸酯类药物的必要性病人往往伴随严重心衰，有胃肠道淤血，口服药物不易被吸收并发挥作用。服用大量口服药物，需要增加饮水量，对需严格控制入量的病人不利。口服药过多，增加病人心理负担。静脉用药起效快，避免肝脏首过代谢作用。可操控性好。重症病房静脉使用硝酸酯类药物的必要性病人往往伴随严重心衰，有7静脉硝酸酯类的适应症不稳定心绞痛的控制急性心肌梗死后恢复期心肌灌注保护已经明确或高度怀疑缺血导致的心力衰竭（急性、慢性，收缩性、舒张性）高血压病、非梗阻性肥厚型心肌病所导致舒张功能不全性心力衰竭。

静脉硝酸酯类的适应症不稳定心绞痛的控制8常用的静脉硝酸酯化合物及其特点

GTN

ISDN

ISMN

T1/2

3-5min

30-40min

4-5hr

脂溶性

+++

++

+

首过效应

Y

Y

N

活性代谢产物

N

Y

N常用的静脉硝酸酯化合物及其特点

9静脉硝酸酯类药物的选择ISMN：起效慢、常需弹丸注射、调整血药浓度困难，静脉使用价值不大。GTN:迅速起效,停用后迅速失效。用于急性发作心绞痛、心力衰竭。ISDN:起效温和，停用后能维持40－50分钟药效。对于正在发作的心绞痛、心衰可用含服或静脉GTN。同时加用ISDN帮助渡过危险期。静脉硝酸酯类药物的选择ISMN：起效慢、常需弹丸注射、调整血10为什么长期用药ISDN比

GTN优越？与肝素无交互作用Brack

et

al.（1994）

适于有溶栓治疗或介入治疗的病人低耐药性及低血压发生率低耐药性和低血压对血流动力学不稳定的病人可能危险达到稳定的血流动力学作用,较少地调整剂量为什么长期用药ISDN比GTN优越？与肝素无交互作用B11长期静脉应用硝酸酯类的耐药性问题长期静脉应用硝酸酯类的耐药性问题12

SH基耗竭体内分泌的反向调节（RAAS）NO被氧自由基灭活 “血管紧张素II是重要的氧自由基生产者”

传统硝酸酯耐药性机理传统硝酸酯耐药性机理13最新硝酸酯耐药机理血管紧张素IIAT-1受体拮抗剂ACE抑制剂增加内皮和平滑肌过氧化物抗氧化剂,SODNO降解作用增加鸟苷酸环化酶的刺激减少AT-1受体拮抗剂ACE抑制剂血管中膜内皮素表达增强内皮素受体阻断剂蛋白激酶C的激活血管收缩剂敏感性的增强蛋白激酶C拮抗剂硝酸酯疗法硝酸酯耐药最新硝酸酯耐药机理血管紧张素IIAT-1受体拮抗剂14硝酸酯类耐药的处理对策硝酸酯类使用空白间隔（8－12小时）SH基团的供给（N－乙酰半胱氨酸和L－甲硫氨酸）ACE或ARBHydralazine（抑制氧化酶的合成）其它：抗氧化剂(probucol,vitC)及PKC拮抗剂硝酸酯类耐药的处理对策硝酸酯类使用空白间隔（8－12小时）15正确认识临床中硝酸酯类耐药的问题尽量按原则使用硝酸酯类，避免耐药。硝酸酯类耐药影响临床疗效的病例罕见。

可能机制：

ARB及ACEI静脉ISDN逐步替代静脉GTN减少

直接、间接抗氧化或减少氧自由基作用药物(vitC、BETA－blocker、carvidilol,etal)正确认识临床中硝酸酯类耐药的问题尽量按原则使用硝酸酯类，避免16异舒吉临床应用体会异舒吉临床应用体会17

既往情况：44岁男性，反复胸痛7个月加重2周。当地医院曾行PTCA及支架植入（LAD近端1枚，RCA近端1枚），入院2周前出现严重的劳力及自发心绞痛，当地CAG证实支架内再狭窄（均为95％左右）就诊。入院情况：入院当天予强力抗凝、抗血小板、扩冠、BETABLOCKER、抗冠脉痉挛药物及50ug/minISOKET。病人夜间反复胸痛，含NTG迅速缓解，30分钟左右再发，ECG提示V1-6ST压低4－5mv。

CASE1既往情况：CASE118处理情况：

急性发作时含服NTG，逐步加ISOKET到200ug/min。血压在110/70mmHg，病人无心绞痛再发。48小时后，因考虑硝酸酯耐药问题，开始逐步下调ISOKET用量。ISOKET减至75ug/min后，病人再发剧烈胸痛，含GTN不缓解，血压降至70/40mmHg左右，行急诊PCI，开通LAD后症状消失。

病人1周后行CABG。处理情况：19CASE2

既往情况：48岁男性，反复胸痛2个月。当地医院诊断为急性前壁心肌梗死。入院情况：

LVEF45%LVDd57mm。入院当天予抗凝、抗血小板、扩冠、BETABLOCKER、抗冠脉痉挛药物。入院后CAG提示LM85%,LAD、LCX、RCA均有80－90％狭窄。术后予ISOKET50ug/min扩冠，血压维持于120/70mmHg左右。

CASE2既往情况：20处理情况：

病人造影后夜间突发剧烈胸痛，血压140/90mmHg，ECG检查过程中，病人不能平卧，双肺底出现湿罗音。给予GTN含服，静脉吗啡、速尿，同时在监测血压情况下，将ISOKET上调至250ug/min，血压维持于120/70mmHg，病人15分钟内缓解。夜间可平卧，无症状。

次日清晨，病人5分钟内饮豆浆约400毫升，30分钟后突发急性左心衰，咯泡沫样痰，血压170/110mmHg，合并加用SNP并调剂量至75ug/min，血压控制于120/70mmHg，并予强力利尿，40分钟左右症状方缓解。病人病情稳定后行CABG。处理情况：21小结一般病人尽量遵循空白间隔和偏心给药的原则。重症病人不应过分顾忌耐药问题，尽量在高剂量硝酸酯的保护下完成TVR。心绞痛急性发作首选GTN含服，同时加用适当剂量的ISDN能预防再发。缺血导致的心力衰竭若能快速识别，可通过迅速增加ISDN剂量改善供血、控制血压而缓解症状。严重的急性左心衰仍首选SNP。小结一般病人尽量遵循空白间隔和偏心给药的原则。22谢谢大家！谢谢大家！2331、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔

32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德

33、希望是人生的乳母。——科策布

34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若

35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里2436、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。静脉硝酸酯类在心内科重症监护病房的应用静脉硝酸酯类在心内科重症监护病房的应用36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。静脉硝酸酯类在心内科重症监护病房的应用静脉硝酸酯类在心内科重症监护病房的应用中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院HFCU张健窦克非阜外医院HFCU简介成立于2002年9月，共18张监护病床。收治各种心脏疾患终末阶段病人，累计收治病人达1300例。其中30％为严重冠心病患者。承担多项重要科研与临床任务：BNP二期临床试验中国重症心力衰竭病人使用安酰心安与达力全对预后影响的研究心脏移植前准备经导管细胞移植治疗心肌梗死后心力衰竭的研究

师资配置是影响农村基础教育发展的重要因素，研究农村中小学教师配置与需求状况具有重要的现实意义。本研究以河北省涞源县和阜平县为个案，通过调研走访，收集数据并进行分析，了解两县中小学教师的配置与需求情况，期望对完善乡村教师补充机制有所裨益。一、涞源县教师配置现状及未来需求分析（一）教育发展与教师基本情况涞源县地处山区，是国家级贫困县，农村人口居住分散。全县共有各级各类学校96所，初中教师672人，小学教师1626人。在学校布局上看，70%的小学、60%的初中学校分布在乡村地区。全县小学阶段共有688个班，班额在25人及以下的有386个，占全县班级数的56.10%，其中，农村有337个,占农村班级数的73.26%。此外，目前全县还有136个教学点，这些教学点均分布在山区农村内，如果撤掉，将有很多学生无法就学。小班额的教学班一半多分布在农村，且农村学校的小班额比例超过70%。这与当地农村居民居住分散的情况是对应的。1999年前，涞源县主要靠大中专或师范毕业生分配、民办教师转公补充新教师；2000年到2008年，新招教师主要靠临时聘用师范毕业生，8年期间共招聘了409名临时教师（称试岗教师），后期这批教师才逐渐纳入编制范围。2009年“特岗计划”开始在河北实施，此后特岗教师成为该县中小学教师补充的唯一渠道。3年内，涞源县共招聘380名特岗教师，安排在6所初中，18个乡镇的小学或村完小。从学历情况来看，涞源县小学教师中具备专科以上学历的只有19.63%，初中教师具备本科以上学历的只占51.87%。从年龄结构来看，涞源县教师多数在31~45岁之间，小学有46.66%、初中有59.33%的教师在31~45岁之间，小学37.15%、初中13.62%的教师在45周岁以上；30岁以上的教师人数仅占小学教师总人数的16.3%、初中的27%。这说明，目前中小学教师队伍主要由1999年前国家分配的教师构成，近10年来新入职的教师很少。（二）教师编制余缺情况从2002年到现在，涞源县根据师生比来确定教师编制；在此之前，从1984年到2001年，教师配置则是按照班师比确定。2011年涞源县全县小学生21726人，初中生7738人，按河北省关于教师编制的规定，农村中学按师生比1:18、小学按1:23配置教师；县镇中学按师生比1:16、小学按1:21配置教师，2011年涞源县各级学校应有专任教师数为：小学988人，初中455人，高中268人，与实有教师数比较，小学教师超编234人，初中教师超编81人。其中，农村小学语文教师超编205人，数学教师超编170人，音、体、美教师则缺编48人；农村中学语文老师超编87人，数学教师超编102人，音、体、美教师则缺编174人。（三）教师需求数预测根据预测的学生数（见表1），用师生比标准测算教师需求量，并剥离当年教师自然减员数（见表2），小学未来5年人员依然饱和，初中则在2015年需要增加教师；如果运用班师比①的方法测算并减去当年教师自然减员数后，县镇小学在2015年需要增加教师；农村小学则在2011~2015年的5年间，每年均需增加150余名教师；初中在2015年需要增加教师（见表3）。以上预测分析可见，在未来5年，随着中小学校入学人数的增加，如果根据生师比计算，小学教师将饱和；但如果根据班师比测算，农村小学的教师缺口很大，每年仍需要增加150多人。二、阜平县W中学个案研究W中学是W乡的中心校。该校现有教职工60人，专任教师48名。其中包括19名特岗教师、4名代课教师。所有教师中，本科以上学历30人，其中特岗教师19名，占所有本科学历教师的63.3%。“特岗计划”施行之前，该校教师平均年龄40岁左右，部分年老体弱的教师依然坚持上课。1996年以前，该校教师补充主要来源于政府分配的中师毕业生。1996年到1999年，教师多由阜平职业教育中心毕业生补充，职教中心速成培养的毕业生大量分配进入学校，该县教师出现一定的超额现象。职业教育中心招收的学生多是初中毕业生，这些学生入职后的教学质量与原先的中师毕业生相比有一定差距。从1999年到2009年“特岗计划”在河北实施前，该校没有补充正式教师。调研得知，1999年后，教育管理部门因为缺人就从学校抽调教师，中学一些有大专学历的老师被调走。中学为补充师资，一种办法是从小学教师中抽调补充，因此，被抽调走教师的小学师资更差；第二种办法就是招聘代课教师，由县教育局出代课费，给学校分配指标，学校聘请刚毕业且没有就业的专科毕业生，如保定学院的毕业生等。但代课教师教学质量不稳定，且具有较大的流动性，容易影响学校的正常教学秩序。2009年到2011年，阜平县共为W中学分配了19名特岗教师，多数教师担任班主任，为学校带来了活力。该校校长认为，特岗教师的到来明显提高了学校的教学质量和社会影响力。三、结论与建议（一）结论第一，农村中小学教师总量超编，且语、数、外教师超编数额较大，同时音、体、美教师存在数量不足的情况。这反映出按现行编制标准不能为农村中小学提供足够的教师。第二，按师生比、班师比分别测算教师需求数，得到的结论有较大差异。按师生比计算，全县小学、初中教师几年内都是饱和的；根据班师比，则学生集中的学校如县镇学校、农村初中几年内都是饱和的，农村小学则在2011到2015年间，每年均需增加150名以上教师；第三，从涞源县与阜平县的调研来看，教师超编有一定的历史原因，即早期国家包分配的教师尚未退休，这批教师学历偏低、质量上良莠不齐；但最主要是因为编制标准不适宜，现行按师生比配置教师适宜于有一定规模的学校和班级，而农村学生较分散，很难形成一定的学校规模、班级规模，因此，学校要想开齐课程，势必需要更多的教师。另外，这也反映了目前教师编制标准总体上太紧，按照师生比配置教师，即使在学生较集中的县镇学校，教师数量在超编的情况下依然不能满足教学需要。（二）建议农村教师面临总量超编和教师不足的矛盾，农村教师短缺成为农村学校教育发展的短板[1]，不能满足开齐开足课程的需要。由于教师编制数不够，地方或不再招聘教师，或聘用代课教师，这都不利于农村教育质量的提高。“特岗计划”的施行一定程度上缓解了农村地区教师不足的现实困难，但也面临3年后如何解决这些教师编制的问题。教师配置的编制设置成为解决教师问题的关键一环，考虑到农村尤其是山区农村的特殊地理环境和经济发展水平，提出以下建议。1.中央统筹，以县为主，定校、定岗进行编制需求核定考虑到我国区域间农村发展的不均衡与差异性，农村学校教师编制应在县域内以学校为单位进行核定。在县域内具体到每一个学校，其实际所需的教师数量取决于该校的年级数量、班级数量、课程门类和周课时数量，以及学校是否为寄宿制学校等因素。2.在农村学校实行按班师比、师生比相结合的方法制定教师编制考虑到山区学校、少数民族地区学校布局分散、规模较小的特点，建议在县镇中小学、农村完小等学生相对集中的学校，可按师生比配置教师；在不能撤点并校的村小、教学点，由县级教育部门统计学校数、班级数，按班师比配置教师。考虑到寄宿制学校学生的寝卧安全及生活需要，在生活老师、职工的配置上应与走读区别对待，适当增加寄宿制学校的教职工编制数。3.动态管理教师编制，基本编制与附加编制相结合基本编制是指能基本满足中小学学校教育教学工作的专任教师、职工的需求人数。考虑到我国目前城市化进程的加快，农村人口的流动性以及正在推进的撤点并校的影响，农村学校数目、分布，以及学龄儿童数都将有一定的变化，因此在做好农村适龄教育人口预测工作的前提下，有必要设立附加教师编制，适度增加教职工编制弹性，对教师数量、结构和分布进行动态管理，定期审核，随时调整。4.增加编制的多样性，设立特殊岗位编制考虑到偏远农村地区教师工作的艰苦性以及由此导致的城乡教师分配的不合理，有必要设立特殊岗位编制或流动编制。该编制由中央或省级政府单行设定，专门针对偏远贫困学校，设立专项奖励性基金，提高该岗位在编教师的待遇与福利保障，吸引优秀人才在该岗位从教。5.加强管理，严禁挪用教师编制省级教育管理部门和编制部门，要切实加强监督检查工作，不能因财政紧张而缺编不补,缺多补少[2],更严禁出现挤占、挪用和截留义务教育教职工编制的情况，确保核定的教师编制必须用于农村基础教育学校。注释：①根据1984年教育部《关于中等师范学校和全日制中小学教职工编制标准的意见》，农村中、小学分别按每班配置3.5、1.4名教师的标准前言：构建完善的军校心理教育体系能够有效的提升军校学员的整体素质，也是对于军校发展的重要途径。各个军校也越来越意识到军校心理教育的重要性，但也存在不少问题。1.军校心理教育的现状开展对于军校大学生的心理教育是在当今形势下必不可少的，对于给未来战场输送人才来说也是极其重要的一步，对于提高学员战斗力和综合素质都有重要的意义。现今我国的军校心理教育处于一个不完善、不成熟的时期，虽然很多军校都相继开设了有关课程，可实施效果却并不显著，并没有达到应有的效果。在军校中，专业性的心理健康教师能够对于学生们实施相应的辅导可谓是少之又少。而且对于心理健康教师的培训也不够重视。当学生真正需要辅导或是有问题的时候也不能够及时的给予帮助和辅导，在帮助提升战场需要的心理条件上也没有过多的帮助，在心理素质上也没有过多的提升，使现今的军校心理教育十分的“单一化”、“表面化”和“浅显化”，没有体现出真正的价值和效果。2.军校心理教育存在的主要问题2.1教育内容较为单一军校的大学生们心理环境和心理运动是复杂多变的，可是在心理教育上，课题和内容都是单一的，没有根据具体的问题来制定相应的教育内容。而心理教育的内容中，对于心理学的理论很多，针对现实问题的解决策略很少；对于日常生活的内容较多，在作战中所需要的战争心理学较；对于现代科技的结合运用也比较少；对于学生的心理承受力和意志坚定力上也没有很好的进行培养；对于学生的心理自控能力和情绪稳定性上更是没有太多的内容；对于如何让大学生的心理建设更加的完善，更加的适合未来战场都没有太多的针对性；在对于心理战如何操作也是没有详细的内容；针对帮助学员的心理矫正和突破成长障碍也没有过多的帮助。这样就失去了心理教育的价值，违背了科目设立的初衷[1]。2.2教育目标过于局限军校的心理教育不能够跟其他类院校的相同，军校的心理教育要在帮助学生矫正心理问题和解决学生心理障碍的基础上对学员们进行有效的心理训练。很多军校只是认识到了学生们心理健康的重要性，却没有意识到也要帮助提升学员们的整体心理素质。在生活中，心理健康固然重要，但是也要提升学生们的战时心理素质，未来战场上对心理的要求也是很高的，要有一定的心理防御性、心理对抗能力、忍耐力和控制力。所以，军校的心理教育在保证学员心理健康的同时也要对学员进行适当合理的心理训练，不能只对学员心理健康方面进行教育，还应当重视开展心理矫正工作，也要能够建立学员的战时强大心理，激发心理潜能。否则心理教育并不能真正的提高学员的心理素质，心理教育也就变得没有原本的意义了。2.3教育方式缺乏创新现在军校的教育手段大多都是建设心理咨询室、开设心理热线、设立教育课程等[2]。在心理咨询室和心理帮助热线上也是“形同虚设”，没有实质的意义。而在教育课堂上的教学方式以都是以传统的讲授方式进行，而这种方式不能够让学员们完整的、专注的接收到知识内容，且内容也十分的单一，缺乏实践性。现在的心理教育也不能够十分完善结合新型的科技设备，更不能很好的融合军事内容和现代信息内容，没有创新性，过于老套。不能够很好的帮助学员进行心理建设，也就导致学员的心理素质不能得到明显的提高。2.4管理机制存在漏洞没有完善的体系和管理机制，军校的心理教育中大多都是各自为战，相互之间也不合作、不沟通，导致大学生的心理教育不能得到应有的效果[2]。进行学员心理教育的教师对军事相关知识的了解不够透彻，却不愿意与军事教师进行交流和学习，导致心理教育没有实际操作性，在战场上缺乏实用性。而且，没有完善的管理机制，各个部门之间消息也不传达，导致心理教育进展缓慢，学生心理素质得不到训练和提升。2.5调研工作有所欠缺现在的军校心理教学知识建立在理论上，没有进行学员心理的调研和检测，没有一个明确的指标和数据，这样也就无从得知学员的心理素质在什么水平上，而在进行一段时间的培训后也无法判断学员的心理素质是否得到提升。对于心理教育的意义和效果也就不能够进行定义，而且更不能针对学员的差异性来制定一个合适的教学方案，学员的具体问题也不能够得到适当有效的解决。没有具体和系统的数据，所有的结论都是“一纸空谈”，关于军校大学生心理素质的构成也没有一个明确的认知，反之增加了教学的难度。3.构建军校心理教育体系的建议3.1完善教学内容在对大学生心理问题的预防和矫正，保障大学生心理健康的前提上，需更多融入军事政治方面的内容，培养出大学生在对于未来战场上能够拥有顽强的意志力、强大的心理承受能力、强大自我控制力和出色的智力品质。并且，加入一些科技信息类的教育内容，让学生们可以更加适应未来的科技化战场。培养出学生们在战场上能够有判断力和防御力，在苛刻条件下也能够有积极稳定的情绪，同时能够应对一些强大的心理攻势。引导学生们对战争本质的理解，让学生能够有强大的心理调整能力，能够适应各种场合和突发状况。通过心理教育也要强化学生们的坚定品质，让学生能够有坚实的心理基础，?{整对待战争的想法和态度。3.2明确教育目的心理教育的目的不仅仅是要保证学生平时的心理健康，也要保证战时能够强大的心理支撑。注重学员平时的心理活动和心理变化，帮助学员树立正确的心理目标，给学员做适当的心理辅导，使学员有一个积极向上的心理。在此基础上，要帮助学员培养出适合未来战场的心理素质，让学员们能够自如的应对未来的战场，在战时能够发挥出无限的潜能。明确这两个教育目的，可以让学员们在生活中保持积极的态度，发挥“正能量”，在未来战场上能够掌握主动性，立于不败之地。3.3创新教育方式实现创新，把心理教育与现代科技和其他科目相结合。可以都利用现代科技来进行辅助教学，提高学生的学习兴趣，让学员们能够更好的理解课时内容。并且可以利用一些先进的高科技工具进行对学员的模拟训练，让学员们更加贴近未来战场，从而了解到心理素质对个人的帮助和提升，让学员们更能接受心理教育并对其有更深层次的了解。在模拟训练的同时，可以让教师发现学生们心理方面的不足之处，针对问题来制定解决方案，能够更详细、更高效的提高学员的心理素质。3.4加强管理工作通过加强管理，让教学人员更有归属感，可以让各个部门之间相互交流来“取长补短”，共同进步，而且还能够让师资队伍更加的有专业性和纪律性。这样，对于心理素质的培养也能更加的完善。3.5加强调研力度加大对学员进行心理调研的力度，可以通过调查问卷等方式来得到具体数据，让学员们能够更加了解自己的心理状态，也让教师们可以掌握一手的教学依据，更有明确的教学方向。结语：总之，在建设军校的心理教育体系上一定要更加重视，在不断完善的前提下，促进学员心理素质的提高，为未来战场源源不断的输送高素质人才。[36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得25静脉硝酸酯类在心内科重症监护病房的应用课件26静脉硝酸酯类在心内科重症监护病房的应用课件27静脉硝酸酯类在心内科重症监护病房的应用课件28静脉硝酸酯类在心内科重症监护病房的应用课件29NitratesNONO

硝酸酯发生作用的机制NitratesNONO硝酸酯发生作用的机制30重症病房静脉使用硝酸酯类药物的必要性病人往往伴随严重心衰，有胃肠道淤血，口服药物不易被吸收并发挥作用。服用大量口服药物，需要增加饮水量，对需严格控制入量的病人不利。口服药过多，增加病人心理负担。静脉用药起效快，避免肝脏首过代谢作用。可操控性好。重症病房静脉使用硝酸酯类药物的必要性病人往往伴随严重心衰，有31静脉硝酸酯类的适应症不稳定心绞痛的控制急性心肌梗死后恢复期心肌灌注保护已经明确或高度怀疑缺血导致的心力衰竭（急性、慢性，收缩性、舒张性）高血压病、非梗阻性肥厚型心肌病所导致舒张功能不全性心力衰竭。

静脉硝酸酯类的适应症不稳定心绞痛的控制32常用的静脉硝酸酯化合物及其特点

GTN

ISDN

ISMN

T1/2

3-5min

30-40min

4-5hr

脂溶性

+++

++

+

首过效应

Y

Y

N

活性代谢产物

N

Y

N常用的静脉硝酸酯化合物及其特点

33静脉硝酸酯类药物的选择ISMN：起效慢、常需弹丸注射、调整血药浓度困难，静脉使用价值不大。GTN:迅速起效,停用后迅速失效。用于急性发作心绞痛、心力衰竭。ISDN:起效温和，停用后能维持40－50分钟药效。对于正在发作的心绞痛、心衰可用含服或静脉GTN。同时加用ISDN帮助渡过危险期。静脉硝酸酯类药物的选择ISMN：起效慢、常需弹丸注射、调整血34为什么长期用药ISDN比

GTN优越？与肝素无交互作用Brack

et

al.（1994）

适于有溶栓治疗或介入治疗的病人低耐药性及低血压发生率低耐药性和低血压对血流动力学不稳定的病人可能危险达到稳定的血流动力学作用,较少地调整剂量为什么长期用药ISDN比GTN优越？与肝素无交互作用B35长期静脉应用硝酸酯类的耐药性问题长期静脉应用硝酸酯类的耐药性问题36

SH基耗竭体内分泌的反向调节（RAAS）NO被氧自由基灭活 “血管紧张素II是重要的氧自由基生产者”

传统硝酸酯耐药性机理传统硝酸酯耐药性机理37最新硝酸酯耐药机理血管紧张素IIAT-1受体拮抗剂A