胆系影像诊断学课件

胆系

影像诊断学1胆系

影像诊断学1X线检查X线平片：右上腹平片，显示钙化、气体以及被肠管气体影衬托的胆囊X线造影：口服胆囊造影，静脉胆道造影术后T形管造影：了解胆管内有无残余结石，胆管与十二指肠的通畅情况以及有无术后并发症ERCP：诊断胰腺疾病和确定胆系梗阻的原因。亦能进行胆总管取石和胆总管狭窄内支架置入术PTC：鉴别阻塞性黄疸的原因和确定梗阻的部位2X线检查X线平片：右上腹平片，显示钙化、气体以及被肠管气体影“T”管造影透视监视下注射对比剂时应避免将空气混入，以免造成假象3“T”管造影透视监视下注射对比剂时应避免将空气混入，以免造成PTCPercutaneoustranshepaticcholangiography透视监视下将22G细针经皮穿入肝管后注入对比剂显示肝内胆管和胆总管4PTCPercutaneoustranshepaticcCT检查平扫：空腹，准备同肝脏扫描，若怀疑胆系结石，则不必口服碘对比剂。胆系扫描范围从膈顶至胰钩突区。层厚和间距通常为10mm，胆囊区和其它重点层面3~5mm薄扫增强扫描静脉内注射60%泛影葡胺80~100ml后CT扫描，肝脏及其动静脉、胰腺强化，能更清晰的衬托出胆道影像静脉内注射60%胆影葡胺约20~30ml后扫描，胆道和胆囊充盈对比剂，显示清晰口服胆囊对比剂后CT扫描，可特异性的显示胆囊梗阻性黄疸与胆囊病变的诊断与鉴别诊断平扫显示胆道系统梗阻的部位、含钙结石增强显示和区别肝内血管、胆道系统，更好地显示胆囊形态和胆囊壁的病变5CT检查平扫：空腹，准备同肝脏扫描，若怀疑胆系结石，则不必口MRI检查检查时空腹。常用SE序列T1WI及T2WI，以横断面为主，辅之以冠状面及矢状面，薄层扫描有助于胆囊内细微结构的观察MagneticResonanceCholangio-Pancreatography（MRCP）不需注射对比剂可清楚显示胰胆管全貌，对胰胆管梗阻性病变诊断颇有价值，敏感度、特异度和准确度均在90%以上6MRI检查检查时空腹。常用SE序列T1WI及T2WI，以横断US检查胆道系统超声检查时将探头置于腹直肌与右肋缘交界处纵切，剑突下横切、右肋间斜切，以及右上腹斜—纵切等途径，可获得胆囊、肝内外胆管图象7US检查胆道系统超声检查时将探头置于腹直肌与右肋缘交界处纵切正常X线表现右上腹平片：肠道气体衬托下，可以观察到胆囊，位于右肝下缘造影：胆囊位于右第12肋附近，长7～10cm，宽3～4cm，茄子状胆囊管长约3cm，宽约3mm，与肝总管汇合成胆总管肝内胆管呈树枝状分布，纤细、整齐，逐级汇合成左右肝管，再汇合成肝总管肝总管宽4～6mm，长3～4cm胆总管长6～10cm，宽4～8mm。走行于十二指肠和胰腺后方，先向内下再向外下走行，同胰管汇合，斜行进入十二指肠降段8正常X线表现右上腹平片：肠道气体衬托下，可以观察到胆囊，位于胆囊造影胆囊位于右第12肋附近，呈长茄子状9胆囊造影胆囊位于右第12肋附近，呈长茄子状9胆系CT正常表现平扫肝内胆管通常不能显示。肝总管位于肝门区，门静脉主干的外侧，呈圆形低密度影，直径约3mm~5mm，壁厚小于1.5mm，胆总管位于胰头上区域和胰头内后方，呈圆形低密度影，直径约3~6mm胆囊呈卵圆形，位于方叶下方的胆囊窝内，大小变异较大。内容物为水样密度，CT值为-5~15Hu，囊壁厚约2mm泛影葡胺增强扫描，肝外胆道显示为圆形低密度影，胆道壁可强化，使胆道影更清晰。胆囊壁强化，胆囊内液体不增强胆影葡胺增强扫描，胆道及胆囊内充盈对比剂，呈高密度影像10胆系CT正常表现平扫肝内胆管通常不能显示。肝总管位于肝门区，胆系横断面CT平扫呈低密度，卵圆形，胆汁密度均匀，CT值略高于水11胆系横断面CT平扫呈低密度，卵圆形，胆汁密度均匀，CT值略高正常胆囊12正常胆囊12胆系MRI正常解剖胆囊及胆总管T1WI呈均匀的低信号，T2WI上呈明显高信号MRCP可显示胆树全貌，呈均匀高信号。肝外胆管的显示率为100%胆总管直径≤0.8cm，肝总管直径约0.4cm，边缘光滑MRCP对无扩张的肝内胆管显示率达82%；对判断梗阻性胆管扩张的准确率为91～100%，判断梗阻部位准确率为84～100%13胆系MRI正常解剖胆囊及胆总管T1WI呈均匀的低信号，T2W正常US胆系解剖胆囊呈梨形或椭圆形，长经<8㎝，短经<4㎝。胆囊壁光滑清晰，后壁回声增强，正常时胆囊壁厚度均匀一致，约为3㎜以下。胆囊内为无回声区正常肝内胆管一般不显示，肝总管和胆总管上段显示为门静脉前方的管道结构，显示长度为4㎝，内径小于伴行的门静脉的1/3，约为3～6㎜14正常US胆系解剖胆囊呈梨形或椭圆形，长经<8㎝，短经<4㎝。ERCP与PTC的异常表现①梗阻以上胆管扩张②胆道结石时，梗阻端可见边缘光滑的充盈缺损影③胆囊内蛔虫显示为长条状充盈缺损④胆管受肿瘤侵润，梗阻端可表现为突然变细的外形不规则的狭窄胆结石、胆囊癌、胆管癌均表现为相应部位的充盈缺损。肝内外胆管扩张表现为增宽、迂曲呈蚯蚓状的高密度影15ERCP与PTC的异常表现①梗阻以上胆管扩张15CT异常表现形态及大小：平扫及增强见到肝内胆管即为肝内胆管扩张，表现为肝内增宽、迂曲的条状、树枝状低密度影，从肝门向肝的外周延伸，胆管结石或肿瘤可致梗阻近端的胆管扩张。胆总管直径超过1cm为胆总管扩张。胆囊增大可为胆总管下端结石或肿瘤所致密度：胆囊、胆管结石表现为相应部位的高密度影，呈类圆形，边界清楚；软组织密度影可见于胆囊息肉、胆囊癌、胆道癌及泥沙状结石；胆囊及胆管内气体或阴性结石则表现为低密度CT增强扫描：泛影葡胺增强扫描：肝内外胆管扩张显示为无强化的低密度影，管壁明显强化；胆囊癌、胆管癌表现为轻~中度强化胆影葡胺增强扫描：胆道及胆囊内充盈对比剂，呈高密度16CT异常表现形态及大小：平扫及增强见到肝内胆管即为肝内胆管扩MRI异常表现胆管扩张及胆囊增大：胆系的梗阻性病变（如结石、炎症、肿瘤等）可使胆囊体积明显增大以及肝内外胆管扩张。梗阻越重，胆囊及胆管的扩张越明显数目异常：见于先天变异如双胆囊、三胆囊、胆囊缺如、胆囊分隔、胆管囊肿等信号异常：T1WI多数结石信号与胆汁近似，呈低信号，部分结石比胆汁信号高，T2WI上结石在高信号胆汁的衬托下呈低信号；胆囊癌及胆管癌多为软组织信号；胆囊炎时胆囊壁增厚，周围可见水肿信号MRCP：胆系结石亦为圆形低信号充盈缺损，炎症引起的扩张胆管壁僵硬，呈阶段性或串珠样扩张，恶性梗阻时胆管壁光滑，胆管扩张明显17MRI异常表现胆管扩张及胆囊增大：胆系的梗阻性病变（如结石、US异常表现胆道系统扩张或缩小：二级以上的肝内胆管正常时不显示，扩张时与相应的门静脉呈“平行管征”，重度扩张时呈星状结构。肝外胆管扩张与门静脉伴行称为“双筒猎枪征”。胆管下段梗阻时肝内外胆管扩张，胆囊增大。高位肝门部梗阻时肝内胆管及左右肝管扩张，胆囊缩小，肝外胆管不宽。壶腹水平梗阻胆管、胰管均扩张。回声改变：胆囊、胆管结石表现为相应部位强光团伴声影，可移动。胆囊息肉、胆囊癌、胆管癌及泥沙状结石表现为等回声或稍低回声，其中息肉及肿瘤无声影，不移动，泥沙状结石可有浅淡声影，移动后形态改变18US异常表现胆道系统扩张或缩小：二级以上的肝内胆管正常时不显胆石症分为胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石和复合结石胆石主要成分为胆色素和胆固醇，可分为胆色素结石、胆固醇结石，根据含钙多少，X线能否显示，分阳性结石和阴性结石胆系结石常引起右上腹疼痛和黄疸19胆石症分为胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石和复合结石19CT多数胆结石含有胆固醇或胆色素，呈不定形的钙化。单纯胆固醇结石，可见环状或中心部的钙盐沉着。大多数结石通过超声可作出诊断，CT可对80%~90%的胆结石作出诊断胆管内结石，应用薄层扫描可提高检出率大的结石，CT可见典型的钙化影。胆汁的CT值根据其粘稠度的不同可在0~80HU范围内，胆汁与胆结石的密度差别不定，有时可呈等密度。胆固醇结石的CT值在-60~140HU的范围内，根据钙盐含量的增加而增加。不伴钙化的结石，有时比胆汁的CT值低，较难诊断20CT多数胆结石含有胆固醇或胆色素，呈不定形的钙化。单纯胆固醇胆囊结石（gallbladderstone）在胆汁淤滞和胆道感染等因素影响下，胆汁中胆色素、胆固醇、黏液物质和钙盐析出、凝集而成结石根据化学成分不同，胆囊结石可分为胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石西方国家多胆固醇类结石，我国胆红素类结石常见，近年胆固醇类结石有上升趋势症状为发复、突然发作的右上腹痛，疼痛为持续性，并放射至后背和右肩胛下布，同时出现呕吐中年女性多见，表现为胆绞痛和阻塞性黄疸，伴有胆囊炎者可有胆囊炎的症状体征21胆囊结石（gallbladderstone）在胆汁淤滞和胆GallbladderStoneX线平片可显示10～20%的含钙结石，胆囊结石呈圆形、多边形或石榴籽状。阳性胆管结石可显示在胆管走行区域内高密度影阴性结石造影显示胆囊或胆管内充盈缺损CT检查，根据结石的化学成份不同，平扫可表现为高密度结石、等密度结石、低密度结石或环状结石。等密度结石平扫不易发现，采用胆影葡胺增强扫描可协助诊断，表现为胆囊内可移动充盈缺损22GallbladderStoneX线平片可显示10～20%GallbladderStone胆囊内见单个或多个圆形或多边形异常密度密度可为均匀高密度，分层（多环）状混杂密度，等密度，低密度胆囊内分层样密度不均，上高下低，之间为一液平等或低密度结石者应做胆囊造影，以便更加清楚显示结石，随体位变化而变化胆囊壁增厚23GallbladderStone胆囊内见单个或多个圆形或多GallbladderStoneT1WI上与胆汁信号相似，少数结石明显高于胆汁。T2WI胆汁显示为高信号，而结石在高信号胆汁的衬托下呈现低信号充盈缺损US可显示胆囊结石的三大特征胆囊内形态固定的强回声光团后方伴有无回声带即声影改变体位检查强回声团随体位变化而移动如胆囊内充满结石，胆汁缺乏，则出现增厚的胆囊壁弱回声带环绕强回声的结石，加上后方有声影，形成“囊壁、结石、声影”三合征，提示胆囊结石伴有胆囊炎小的结石或泥沙样结石强回声影不明显，变换病人体位检查时强回声团可移动24GallbladderStoneT1WI上与胆汁信号相似，胆管结石（biliarystone）胆管结石分为肝外胆管结石和肝内胆管结石病因、病理和临床表现同胆囊结石当结石移动或嵌顿于胆管内时可引起绞痛症状，若结石停留于胆管内则引起梗阻产生黄疸US显示扩张的胆管内有强回声团，伴有声影25胆管结石（biliarystone）胆管结石分为肝外胆管结胆总管结石CT表现为胆总管内高密度影，伴有或不伴有周围低密度胆汁影环绕。或为腔内软组织密度影，周围可环绕低密度区。管腔内中心低密度区，边缘为高密度影；或者是管腔内低密度区的中心见散在点状高密度影。胆总管梗阻，梗阻近肝侧的胆管扩张。肝内胆管结石CT表现为肝内管状、点状、不规则状高密度影，沿胆管走行分布MRI可见肝内、外胆管走行区域信号异常，T1WI上结石表现为低于胆汁或高于胆汁信号，T2WI上结石在高信号胆汁的衬托下表现为低信号充盈缺损。MRCP的最大优点是能在一幅图像上充分展示整个胆系结石的分布、并能直观地显示结石的大小、形态、数目、位置以及梗阻部位和梗阻程度，较大结石梗阻端呈杯口状。对于泥沙样结石，MR无特异征象，容易漏诊26胆总管结石CT表现为胆总管内高密度影，伴有或不伴有周围低密度USappearanceofgallstoneshighlyreflectiveechoeswithinthegallbladder,whichindicategallstonesmarkedposteriorshadowingafterrepositioningthepatientshowsmobilityofthegallstones27USappearanceofgallstoneshiggallstones28gallstones28胆囊结石结石呈多发性环状排列的钙化。结石呈两枚点状钙化29胆囊结石结石呈多发性环状排列的钙化。29胆结石30胆结石30胆结石胆结石内真空现象，慢性胆囊炎导致胆囊壁肥厚31胆结石胆结石内真空现象，慢性胆囊炎导致胆囊壁肥厚31胆结石32胆结石32胆囊多发性结石33胆囊多发性结石33胆囊阴性结石

口服法胆囊造影后扫描34胆囊阴性结石

口服法胆囊造影后扫描34胆囊阴性结石

口服法胆囊造影后扫描35胆囊阴性结石

口服法胆囊造影后扫描35胆管结石36胆管结石36胆管结石37胆管结石37胆管结石

CBDstonesinapatientwhohadundergonecholecystectomy.Coronalsingle-shotfastspin-echoMRcholangiopancreatogramshowsmultiplegallstones(arrows)withinamarkedlydilatedCBD(30mmwide)38胆管结石

CBDstonesinapatientw急性胆囊炎（acutecholecystitis）常由胆囊结石嵌顿和蛔虫阻塞，引起胆囊管阻塞，胆汁淤滞，胆囊内压力增高，压迫胆囊壁血管和淋巴管，胆囊血供障碍导致炎症发生病理学表现三种类型：单纯性急性胆囊炎，胆囊黏膜充血、水肿，胆囊轻度肿胀；化脓性急性胆囊炎，为胆囊壁弥漫性白细胞浸润形成广泛蜂窝织炎，胆囊肿大，囊壁增厚，浆膜纤维素性脓性渗出，发生胆囊周围粘联或脓肿等；坏疽性急性胆囊炎，胆囊高度肿大，胆囊壁缺血、坏死、出血甚至穿孔，引起胆汁性腹膜炎。如为产气细菌感染，则胆囊坏疽的同时，胆囊内和胆囊壁积气，为气肿性急性胆囊炎常见于45岁以下，男女比1:2。临床表现为急性发作的右上腹痛，放射右肩胛部，为持续性疼痛并阵发性绞痛，伴有畏寒、高热、呕吐等检查右上腹压痛，莫非（Murphy）征阳性，可扪及肿大的胆囊，重者出现黄疸39急性胆囊炎（acutecholecystitis）常由胆囊AcuteCholecystitisX线平片多阴性，少数可见合并的胆囊结石或胆囊窝处有气体影，后者提示有坏死气肿性胆囊炎或穿孔CT平扫可显示胆囊增大，直径>5cm，胆囊壁弥漫性增厚，可超过3mm。胆囊周围组织水肿，胆囊周围常有一环形低密度带。胆囊坏死、穿孔，胆囊窝可见包含有液平面的脓肿。增强扫描时胆囊壁可见明显均匀一致性强化，且强化时间较长。可合并胆囊结石MRI可见胆囊增大、胆囊壁弥漫性增厚，超过3mm即有诊断意义。胆囊窝积液以及胆囊周围水肿带呈长T1WI低信号和长T2WI高信号，偶见胆囊积气、积液征象US显示胆囊增大，胆囊壁轮廓线模糊，胆囊壁弥漫性增厚，增厚的胆囊壁呈增强回声带，中间同时出现间断或连续的弱回声带，称为胆囊壁的双层回声，系黏膜下水肿、出血和炎性细胞浸润所致。胆囊窝显示无回声带，提示胆囊周围液体潴留或积脓40AcuteCholecystitisX线平片多阴性，少数急性胆囊炎胆囊壁增厚（＞4mm），增强显示胆囊内侧粘膜层炎症引起的充血产生增强效应，呈致密细线条状阴影，浆膜层水肿形成低密度带环绕胆囊周围对比增强，沿胆囊内壁可见厚1-2mm的低密度带41急性胆囊炎胆囊壁增厚（＞4mm），增强显示胆囊内侧粘膜层炎症急性胆囊炎胆囊壁增厚，增强显示胆囊内侧粘膜层炎症引起的充血产生增强效应，呈致密细线条状阴影，浆膜层水肿形成低密度带环绕胆囊周围42急性胆囊炎胆囊壁增厚，增强显示胆囊内侧粘膜层炎症引起的充血产慢性胆囊炎注射造影剂后，可见胆囊壁呈不规则增厚，与肝脏分界不清43慢性胆囊炎注射造影剂后，可见胆囊壁呈不规则增厚，与肝脏分界不慢性胆囊炎（chroniccholecystitis）多为发复发作的急性胆囊炎发展而来，也可没有明显的急性发作过程，发病过程常与胆囊结石并存和互为因果病理改变为纤维组织增生和慢性炎性细胞浸润，使囊壁增厚，胆囊收缩功能减退。常有结石并存临床症状不典型，常出现腹胀不适、上腹部隐痛、消化不良等。右上腹局部压痛44慢性胆囊炎（chroniccholecystitis）多为ChronicCholecystitisX线检查多无异常，少数可见阳性结石影CT多表现胆囊缩小，为胆囊萎缩所致。少数也可增大，由胆囊积水引起。胆囊壁均匀或不均匀性增厚。增强扫描时增厚的胆囊壁可见明显均匀一致性强化。可合并胆囊结石MRI表现为胆囊腔缩小、胆囊壁均匀性增厚US显示胆囊增大，胆囊壁增厚，增厚的胆囊壁呈增强回声带。胆囊轮廓回声模糊，提示胆囊与周围组织粘连。胆囊收缩功能减弱45ChronicCholecystitisX线检查多无异常慢性胆囊炎46慢性胆囊炎46ChronicCholecystitis47ChronicCholecystitis47胆囊周围脓肿胆囊炎伴有腹壁脓肿48胆囊周围脓肿胆囊炎伴有腹壁脓肿48胆囊肿瘤胆囊造影表现为充盈缺损的病变中，胆固醇息肉是仅次于胆结石的病变，常为3～5mm的多发病灶，也有达10mm者胆囊腺肌瘤病，表现为胆囊壁的局限性或弥漫性肥厚真性乳头状和大于4cm的腺瘤，发生率低49胆囊肿瘤胆囊造影表现为充盈缺损的病变中，胆固醇息肉是仅次于胆胆囊癌（gallbladdercarcinoma）原因不明，可能与胆囊结石和慢性胆囊炎的长期刺激有关70%合并胆囊结石。多发于胆囊底部或颈部，70%～90%为腺癌，少数为鳞癌80%的肿瘤呈浸润性生长，早期在胆囊黏膜浸润性生长，胆囊壁增厚，随肿瘤的进展，胆囊壁呈环形增厚20%的肿瘤呈乳头状生长，表现为菜花样肿块突入胆囊腔内。肿瘤生长可充满整个胆囊好发于中老年，女性多，男女比1:3早期无症状，进展期出现右上腹部持续性疼痛、黄疸、消瘦、肝大和上腹部包块。合并胆囊炎时发热、恶心、呕吐出现症状时，肿瘤多向胆囊床扩散，多侵犯肝十二指肠韧带和肝脏，局部淋巴结转移，预后不良50胆囊癌（gallbladdercarcinoma）原因不明GallbladderCarcinomX线平片：对诊断无价值PTC：侵犯胆管时出现胆管不规则狭窄、充盈缺损及胆道梗阻晚期累及胆囊浆膜层时，动脉造影可显示胆囊动脉增粗、受压移位，可见肿瘤血管51GallbladderCarcinomX线平片：对诊断无价GallbladderCarcinoma:CT胆囊壁增厚：15%～22%，胆囊壁不规则或结节样增厚腔内结节：15%～23%，胆囊腔内单发或多发结节状肿块肿块：41%～70%，肿块可充满整个胆囊并侵犯邻近肝组织，肝内见边界不清的低密度区。出现胆道梗阻。增强扫描则显示不规则增厚的胆囊壁或肿块有明显强化。可伴胆囊结石52GallbladderCarcinoma:CT胆囊壁增厚GallbladderCarcinoma：MRI信号强度无特异性肿瘤组织在T1WI上呈不均匀性低信号，在T2WI上为不均匀性高信号增强后出现不均匀性强化胆囊癌多并发结石53GallbladderCarcinoma：MRI信号强度GallbladderCarcinoma：US①小结节型：突入胆囊腔内的乳头状肿块，表面不光滑，大小约1.0～1.2cm②蕈伞型：宽基底的中等回声或弱回声之肿块，边缘不规则③厚壁型：胆囊壁弥漫形或局限性的不均匀性增厚，表面欠光滑④混合型：多见，表现为蕈伞型和厚壁型的声像图⑤实块型：表现为胆囊增大，胆囊腔被肿瘤所闭塞，呈弱回声或粗而不均匀的实性回声54GallbladderCarcinoma：US①小结节型：GallbladderCarcinoma55GallbladderCarcinoma55胆囊癌胆囊内软组织肿块向肝脏浸润，与肝脏境界不清，提示向肝脏的浸润性生长56胆囊癌胆囊内软组织肿块向肝脏浸润，与肝脏境界不清，提示向肝脏胆囊癌胆囊形态不规则，胆囊壁肥厚，向肝脏浸润形成不规则低密度区57胆囊癌胆囊形态不规则，胆囊壁肥厚，向肝脏浸润形成不规则低密度胆囊癌肿瘤向肝门部扩散，胆管引流术的适应症58胆囊癌肿瘤向肝门部扩散，胆管引流术的适应症58胆囊癌胆囊壁肥厚，境界不清。肿瘤向肝脏浸润，边缘轻度强化59胆囊癌胆囊壁肥厚，境界不清。肿瘤向肝脏浸润，边缘轻度强化59GallbladdercarcinomasPoorlydifferentiatedadenocarcinomaResectedgallbladdershowsinnumerablegallstonesanddiffuseneoplasticmuralthickening.Papillaryadenocarcinomagallbladderspecimenshowsthecauliflower-likeintraluminalgrowthofapapillaryadenocarcinoma60GallbladdercarcinomasPoorlyGallbladdercarcinomasPorcelaingallbladdercontainingcarcinomaandafistulatotheduodenum.Abdominalradiographshowscurvilinearcalcificationandanabnormalgascollectionwithintherightupperquadrantoftheabdomen.Imagefromanuppergastrointestinalseriesdemonstratesagallbladder-duodenalfistula,causedbyinvasivecarcinomaofthegallbladder61GallbladdercarcinomasPorcelaiGallbladdercarcinomasModeratelywell-differentiatedadenocarcinoma,F70,rightupperquadrantpainandahistoryofgallstoneswell-definedmassinthegallbladderfundus(*)thatproducesill-definedposterioracousticshadowingCT：tumoralcalcificationsinthesoft-tissuemasswithinthegallbladderspecimen：thetumormass(*)andnumerousgallstones62GallbladdercarcinomasModerate胆道梗阻胰头部狭窄性病变，导致肝内胆管明显扩张、变形。门脉系统等的相对位置关系，保持在正常位置63胆道梗阻胰头部狭窄性病变，导致肝内胆管明显扩张、变形。门脉系胆管癌（cholangio-carcinoma）发生在左右肝管以下的肝外胆管癌上段，又称肝门部胆管，左、右肝管及其汇合部、肝总管，50%中段，肝总管与胆囊管汇合部以下至胆总管中段下段，胆总管下段、胰腺段和十二指肠壁内段80%为腺癌，少数为鳞癌生长方式：结节型、浸润型、乳头型（常见）发病年龄在50～70岁之间，男女比2～2.5:1早期症状为右上腹隐痛或胀痛，继而出现进行性黄疸。体检右上腹部包块，胆囊肿大64胆管癌（cholangio-carcinoma）发生在左右肝胆管癌PTC和ERCP可直接显示胆管癌的部位和范围浸润型见胆管狭窄，狭窄呈突然性，边缘不规整结节型和乳头型显示胆管内不光整的充盈缺损，上部胆管扩张，肝内胆管扩张，呈现“软藤”征CT病变近端的胆总管和肝内胆管扩张，于梗阻部位突然中断部分病例在中断处可见腔内软组织肿块。增强扫描肿块轻-中度强化肝门区胆管癌则表现为肝门区软组织肿块，肝内胆管扩张，增强扫描肿块呈轻－中度强化65胆管癌PTC和ERCP可直接显示胆管癌的部位和范围65胆管癌MRI：T1WI胆管走行区出现比肝实质稍低的肿块，T2WI上呈稍高信号MRCP见胆管狭窄或完全中断，梗阻端呈锥形或不规则形。肝内胆管扩张呈“软藤状”US结节型和乳头型见胆管远端有边缘不规整的软组织肿块，突入胆管内或阻塞于胆管，肿块呈强回声，无声影。与胆管壁分界不清浸润型表现扩张的胆管远端突然中断或狭窄闭塞，阻塞端为肿瘤部位，表现致密的强回声66胆管癌MRI：T1WI胆管走行区出现比肝实质稍低的肿块，T2Hilarcholangiocarcinomasaccountfor50%ofalllargebileductmalignanciesThemiddleanddistalportionsofthecommonbileductareaffectedinabout17%and18%TumorsoriginatingfromalargebileductareinacriticallocationandarediscoveredearlyduetothepresenceofjaundiceorcholangitisTumorsoriginatingfromsmallbileductsdonotcausesignificantbiliaryobstructionuntilthelatestage,whenthetumoritselformetastatichilarlymphadenopathycausesobstructionofthecommonhepaticduct67HilarcholangiocarcinomasaccouInfiltratinghilarcholangiocarcinomatumoralinvolvetherightsecondaryconfluenceandcommonhepaticductCTrevealsahigh-attenuationtumorontheanterioraspectoftherightportalveinOnasubsequentCTscan,thetumorappearsasahigh-attenuationlesionontherightsideoftheportalveinCTscansatalowerlevelshowthemucosaofthecysticductwithstrongenhancement,afindingthatsuggeststumoralinvolvement.Soft-tissueinfiltrationaroundtheportalveinandlymphadenopathyarealsonoted68InfiltratinghilarcholangiocaExophytichilarcholangiocarcinomaArterialandportal-phaseCTshowa4-cmlow-attenuationmasswithperipheralenhancementatthehepatichilum,mainlyinsegmentIV.Bothintrahepaticductsaredilated.TwopigtailcatheterswereinsertedfordrainageCholangiogramrevealsobliterationofthelefthepaticduct,buttherightsecondaryconfluenceispreserved.Insuchcases,itisdifficulttoascertainwhetherthetumororiginatesfromthelefthepaticductanddemonstratesexophyticgrowthororiginatesfromasmallbranchofsegment4andexhibitssubsequentinvolvementofthehepatichilum69ExophytichilarcholangiocarciInfiltratinghilarcholangiocarcinomawithearly-stageexophyticgrowthPTCshowshilarcholangiocarcinomaoriginatingmainlyfromtherighthepaticductCTshowsthetumorasathinlineofhighattenuationanteriortotherightportalveinResectedspecimencutalongtherighthepaticductshowsawhitishtumorinvadingthehepaticparenchyma.Thisfinding,whichwasnotseenatCT,representsearly-stageexophyticgrowth70InfiltratinghilarcholangiocaPolypoidhilarcholangiocarcinomaDelayed-phaseCTscansshowasoft-tissuemasswithinadilatedlefthepaticductandcommonbileductCholangiogramshowsapolypoidmassattheconfluencelevelSpecimenrevealsanextensivepolypoidmasswithinthecommonbileduct71PolypoidhilarcholangiocarcinPolypoidhilarcholangiocarcinomaM64Portal-phaseCTscanshowsdiffusedilatationoftheintrahepaticduct,asoft-tissuemassinthecommonbileductPTCrevealsapapillarymassatthelevelofthehepatichilum,presumablyarisingfromtherighthepaticduct72PolypoidhilarcholangiocarcinInfiltratingextrahepaticcholangiocarcinomainvolvingthemidportionofthecommonbileduct73InfiltratingextrahepaticcholPolypoidextrahepaticcholangiocarcinomawithdiffusebileductinvolvement,M65CTscansshowadilatedcommonbileductfilledwithapapillarytumor;partialrestorationoftheductallumenintheintrapancreaticportionofthecommonbileduct.However,smallpapillarytumorsarestillevident.OnaCTscanobtainedatthelevelofthedistalcommonbileduct,thelumenisagainfilledwithanintraductalpapillarytumor.Directcholangiogramshowsalargepapillarytumorintheproximaltwo-thirdsandthedistalportionofthecommonbileduct74Polypoidextrahepaticcholangi肝门胆管癌75肝门胆管癌75肝管分叉水平肿瘤肝管分叉水平，可见局限性病变，病变向左叶上方扩展，局部可见胆管狭窄和局部扩张，注射造影剂后CT值与肝脏大致相等76肝管分叉水平肿瘤肝管分叉水平，可见局限性病变，病变向左叶上方胰头癌肝内胆管扩张—T1WI77胰头癌肝内胆管扩张—T1WI77胰头癌肝内胆管扩张--T2WI78胰头癌肝内胆管扩张--T2WI78Adenomyomatosisalsotermedadenomyomatoushyperplasiaofthegallbladder,isabenignhyperplasticcholecystosisnodefiniteracialorsexpredilectionAgerangeiswide,mostintheir50sincidentalfinding,hasnointrinsicmalignantpotential,requiresnospecifictreatmentfrequentlycoexistswithcholelithiasis,butnocausativerelationshiphasbeenprovedoccasionallyproducesabdominalpain,andinsomecasescholecystectomymaybeindicatedforreliefofsymptoms79AdenomyomatosisalsotermedadeAdenomyomatosisThegallbladderwalliscomposedoffourlayers:mucosa,laminapropria,muscularispropria,andserosa.Nomuscularismucosaorsubmucosa.ThewallthickeningofadenomyomatosisinvolveshyperplasiaofbothmucosaandmuscularispropriaCholesterolaccumulationinadenomyomatosisisintraluminal,ascholesterolcrystalsprecipitateinthebiletrappedinRokitansky-Aschoffsinuses,intramuraldiverticulalinedbymucosalepithelium80AdenomyomatosisThegallbladderAdenomyomatosisoftheGallbladder

LongitudinalUStransverseUSthickenedgallbladderwallandechogenicintramuralfociwithcomettailreverberationartifacts,indicativeofcholesterolcrystalswithinRokitansky-Aschoffsinuses81AdenomyomatosisoftheGallblaAdenomyomatosis:CTthickenedgallbladderwallandabnormallyintensemucosalenhancementdiscretehypoattenuatingintramurallesionsrepresentRokitansky-Aschoffsinuses82Adenomyomatosis:CTthickenedgadenomyomatosisC-T2WIandc+T1WIshowadiffuselythickenedgallbladderwallandintramuralcavities,whicharehyperintenseontheT2WI,hypointenseontheT1WI,andnonenhancingThecavitiesrepresentRokitansky-Aschoffsinusescontainingfluidbile83adenomyomatosisC-T2WIandc+AdenomyomatosisDiffuselythickenedwallandmultiplecysticintramuralcavities.ThecavitiescorrespondtoRokitansky-Aschoffsinusesandarefilledwithcalculi84AdenomyomatosisDiffuselythicAdenomyomatoushyperplasiaF65chronicrightupperquadrantpainmultiple,punctate,calcificopacitiesintherightupperquadrant85AdenomyomatoushyperplasiaF658胆管内积气胆管内积气，特别是由乳头切开术引起者，CT易于检出86胆管内积气胆管内积气，特别是由乳头切开术引起者，CT易于检出先天性胆管扩张症胆管囊状扩张症是由于先天性胆管壁发育不良、胆道不同程度梗阻，引起胆道内压增高，胆管增大形成囊状扩张按位置和形态，胆管扩张分为五种类型Ⅰ型为胆总管囊肿，多见，占80%～90%Ⅱ型为胆总管憩室，占2%Ⅲ型为壁内段胆总管囊状膨出，占1.4%～5%Ⅳ型为多发性肝、内外胆管囊肿，占19%Ⅴ型肝内胆管多发性囊肿，也称为卡罗里氏病（Caroli‘sDisease）按发病部位分为肝外胆管囊状扩张（包括Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型）、肝内胆管囊状扩张（Ⅴ型）和肝内外胆管囊状扩张（Ⅳ型）87先天性胆管扩张症胆管囊状扩张症是由于先天性胆管壁发育不良、胆先天性肝内胆管囊样扩张由Caroli于1958年首先报道，故也称为Caroli's病，为先天性染色体缺陷引起。有两种类型，一种为单纯性肝内胆管扩张合并胆管炎和胆道结石，无肝硬化。另一种合并小胆管增生纤维化而致肝硬化和门脉高压，部分可能恶变Caroli‘s病包括肝内胆管扩张、肝硬化门脉高压和囊性改变一组征候群，可单独存在或与胆总管囊肿并存本病罕见，主要见于儿童和青年。病理表现为肝内肝管囊性扩张，囊壁与肝胆管主支相通，形成交通性胆汁囊肿临床可出现腹痛、发热、黄疸88先天性肝内胆管囊样扩张由Caroli于1958年首先报道，故X线平片见肝内多发小结石。PTC显示肝内胆管呈囊状扩张，左右肝叶均可受累，胆总管亦有扩张，但无明显阻塞CT显示肝内胆管囊状扩张，多呈节段性分布。平扫表现为分界清楚的条状、分支状低密度影，其内高密度影则为胆管内结石。增强扫描病变无强化，但注射胆影葡胺后病变成为分支状高密度影，可解释它与胆道系统的从属关系MR的表现与CT相似，为大小不等、边缘锐利的圆形或椭圆形长T1长T2信号。增强后无强化表现。肝内胆管扩张一般为多发性，扩张的胆管在MRCP图像上呈串珠状或藕节状高信号，彼此之间可见正常胆管与之相连US显示肝内的囊性肿物沿左右、肝管分布，呈圆形、类圆形无回声区，并与肝管相通，囊壁见边界清楚的强回声区89X线平片见肝内多发小结石。PTC显示肝内胆管呈囊状扩张，左右先天性肝外胆管囊状扩张先天性肝外胆管囊状扩张（choledochalcyst）病因未明，但胆管先天发育不全为主要原因胆总管囊肿系先天性胆管壁层发育不全所致，表现为胆总管呈梭形扩张，末端狭窄或胆总管呈憩室样膨出。囊性扩张可涉及胆总管的一段或全部，亦可位于胆囊管、肝管与胆总管连接处本病多见于女性儿童，男女发病比例为1:3～4临床可出现黄疸、腹痛，有时右上腹扪及包块90先天性肝外胆管囊状扩张先天性肝外胆管囊状扩张（choledo胆总管囊肿X线胃十二指肠钡餐可见十二指肠弧也可扩大，胃窦压向腹侧，呈“垫压征”ERCP和PTC能显示囊肿的范围、大小、形态与正常段胆管的关系，可据此作出分型，能为手术前提供依据CT可见胆总管高度扩张，直径可达10cm或更大，管壁增厚。扩张可延伸至肝门区肝管，但肝内胆管远端不扩张。注射胆影葡胺后可见高度扩张的胆管显影91胆总管囊肿91胆总管囊肿92胆总管囊肿92胆总管囊肿MRCP显示扩张的胆管呈球形或梭形高信号，边缘锐利，肝内胆管不扩张或仅轻度扩张，这种不呈比例的肝内外胆管扩张是鉴别胆管囊肿与阻塞性胆管扩张的要点。是目前诊断胆管囊状扩张的最佳方法，并能作出分型诊断US显示肝外胆管扩张呈球形、类圆形、梭形的无回声区，并与近端的胆管相同，囊壁薄，后方回声强，胆囊可移位至前腹壁93胆总管囊肿MRCP显示扩张的胆管呈球形或梭形高信号，边缘锐利胆总管囊肿多发于10岁以下女童间歇性黄疸、腹痛、腹部肿块，可并发胆结石、胆囊炎、胰腺炎及胆管癌肝门部可见囊状肿物，胆管壁增厚，注射造影剂后可见强化。可见分层和沉降现象94胆总管囊肿多发于10岁以下女童94胆总管囊肿95胆总管囊肿95Caroli病1958年Caroli报道，肝内胆管囊状扩张，合并结石及胆管炎，还可合并肾及胰腺囊性变CT表现为圆形或梭形肝内胆管扩张，但不伴末梢胆管扩张青年男子，出现胆管阻塞症状，肝脏边缘部可见胆管弥漫性扩张。肝门部附近可见囊状扩张。96Caroli病1958年Caroli报道，肝内胆管囊状扩张，Caroli病97Caroli病979898Caroli病99Caroli病99胆系

影像诊断学100胆系

影像诊断学1X线检查X线平片：右上腹平片，显示钙化、气体以及被肠管气体影衬托的胆囊X线造影：口服胆囊造影，静脉胆道造影术后T形管造影：了解胆管内有无残余结石，胆管与十二指肠的通畅情况以及有无术后并发症ERCP：诊断胰腺疾病和确定胆系梗阻的原因。亦能进行胆总管取石和胆总管狭窄内支架置入术PTC：鉴别阻塞性黄疸的原因和确定梗阻的部位101X线检查X线平片：右上腹平片，显示钙化、气体以及被肠管气体影“T”管造影透视监视下注射对比剂时应避免将空气混入，以免造成假象102“T”管造影透视监视下注射对比剂时应避免将空气混入，以免造成PTCPercutaneoustranshepaticcholangiography透视监视下将22G细针经皮穿入肝管后注入对比剂显示肝内胆管和胆总管103PTCPercutaneoustranshepaticcCT检查平扫：空腹，准备同肝脏扫描，若怀疑胆系结石，则不必口服碘对比剂。胆系扫描范围从膈顶至胰钩突区。层厚和间距通常为10mm，胆囊区和其它重点层面3~5mm薄扫增强扫描静脉内注射60%泛影葡胺80~100ml后CT扫描，肝脏及其动静脉、胰腺强化，能更清晰的衬托出胆道影像静脉内注射60%胆影葡胺约20~30ml后扫描，胆道和胆囊充盈对比剂，显示清晰口服胆囊对比剂后CT扫描，可特异性的显示胆囊梗阻性黄疸与胆囊病变的诊断与鉴别诊断平扫显示胆道系统梗阻的部位、含钙结石增强显示和区别肝内血管、胆道系统，更好地显示胆囊形态和胆囊壁的病变104CT检查平扫：空腹，准备同肝脏扫描，若怀疑胆系结石，则不必口MRI检查检查时空腹。常用SE序列T1WI及T2WI，以横断面为主，辅之以冠状面及矢状面，薄层扫描有助于胆囊内细微结构的观察MagneticResonanceCholangio-Pancreatography（MRCP）不需注射对比剂可清楚显示胰胆管全貌，对胰胆管梗阻性病变诊断颇有价值，敏感度、特异度和准确度均在90%以上105MRI检查检查时空腹。常用SE序列T1WI及T2WI，以横断US检查胆道系统超声检查时将探头置于腹直肌与右肋缘交界处纵切，剑突下横切、右肋间斜切，以及右上腹斜—纵切等途径，可获得胆囊、肝内外胆管图象106US检查胆道系统超声检查时将探头置于腹直肌与右肋缘交界处纵切正常X线表现右上腹平片：肠道气体衬托下，可以观察到胆囊，位于右肝下缘造影：胆囊位于右第12肋附近，长7～10cm，宽3～4cm，茄子状胆囊管长约3cm，宽约3mm，与肝总管汇合成胆总管肝内胆管呈树枝状分布，纤细、整齐，逐级汇合成左右肝管，再汇合成肝总管肝总管宽4～6mm，长3～4cm胆总管长6～10cm，宽4～8mm。走行于十二指肠和胰腺后方，先向内下再向外下走行，同胰管汇合，斜行进入十二指肠降段107正常X线表现右上腹平片：肠道气体衬托下，可以观察到胆囊，位于胆囊造影胆囊位于右第12肋附近，呈长茄子状108胆囊造影胆囊位于右第12肋附近，呈长茄子状9胆系CT正常表现平扫肝内胆管通常不能显示。肝总管位于肝门区，门静脉主干的外侧，呈圆形低密度影，直径约3mm~5mm，壁厚小于1.5mm，胆总管位于胰头上区域和胰头内后方，呈圆形低密度影，直径约3~6mm胆囊呈卵圆形，位于方叶下方的胆囊窝内，大小变异较大。内容物为水样密度，CT值为-5~15Hu，囊壁厚约2mm泛影葡胺增强扫描，肝外胆道显示为圆形低密度影，胆道壁可强化，使胆道影更清晰。胆囊壁强化，胆囊内液体不增强胆影葡胺增强扫描，胆道及胆囊内充盈对比剂，呈高密度影像109胆系CT正常表现平扫肝内胆管通常不能显示。肝总管位于肝门区，胆系横断面CT平扫呈低密度，卵圆形，胆汁密度均匀，CT值略高于水110胆系横断面CT平扫呈低密度，卵圆形，胆汁密度均匀，CT值略高正常胆囊111正常胆囊12胆系MRI正常解剖胆囊及胆总管T1WI呈均匀的低信号，T2WI上呈明显高信号MRCP可显示胆树全貌，呈均匀高信号。肝外胆管的显示率为100%胆总管直径≤0.8cm，肝总管直径约0.4cm，边缘光滑MRCP对无扩张的肝内胆管显示率达82%；对判断梗阻性胆管扩张的准确率为91～100%，判断梗阻部位准确率为84～100%112胆系MRI正常解剖胆囊及胆总管T1WI呈均匀的低信号，T2W正常US胆系解剖胆囊呈梨形或椭圆形，长经<8㎝，短经<4㎝。胆囊壁光滑清晰，后壁回声增强，正常时胆囊壁厚度均匀一致，约为3㎜以下。胆囊内为无回声区正常肝内胆管一般不显示，肝总管和胆总管上段显示为门静脉前方的管道结构，显示长度为4㎝，内径小于伴行的门静脉的1/3，约为3～6㎜113正常US胆系解剖胆囊呈梨形或椭圆形，长经<8㎝，短经<4㎝。ERCP与PTC的异常表现①梗阻以上胆管扩张②胆道结石时，梗阻端可见边缘光滑的充盈缺损影③胆囊内蛔虫显示为长条状充盈缺损④胆管受肿瘤侵润，梗阻端可表现为突然变细的外形不规则的狭窄胆结石、胆囊癌、胆管癌均表现为相应部位的充盈缺损。肝内外胆管扩张表现为增宽、迂曲呈蚯蚓状的高密度影114ERCP与PTC的异常表现①梗阻以上胆管扩张15CT异常表现形态及大小：平扫及增强见到肝内胆管即为肝内胆管扩张，表现为肝内增宽、迂曲的条状、树枝状低密度影，从肝门向肝的外周延伸，胆管结石或肿瘤可致梗阻近端的胆管扩张。胆总管直径超过1cm为胆总管扩张。胆囊增大可为胆总管下端结石或肿瘤所致密度：胆囊、胆管结石表现为相应部位的高密度影，呈类圆形，边界清楚；软组织密度影可见于胆囊息肉、胆囊癌、胆道癌及泥沙状结石；胆囊及胆管内气体或阴性结石则表现为低密度CT增强扫描：泛影葡胺增强扫描：肝内外胆管扩张显示为无强化的低密度影，管壁明显强化；胆囊癌、胆管癌表现为轻~中度强化胆影葡胺增强扫描：胆道及胆囊内充盈对比剂，呈高密度115CT异常表现形态及大小：平扫及增强见到肝内胆管即为肝内胆管扩MRI异常表现胆管扩张及胆囊增大：胆系的梗阻性病变（如结石、炎症、肿瘤等）可使胆囊体积明显增大以及肝内外胆管扩张。梗阻越重，胆囊及胆管的扩张越明显数目异常：见于先天变异如双胆囊、三胆囊、胆囊缺如、胆囊分隔、胆管囊肿等信号异常：T1WI多数结石信号与胆汁近似，呈低信号，部分结石比胆汁信号高，T2WI上结石在高信号胆汁的衬托下呈低信号；胆囊癌及胆管癌多为软组织信号；胆囊炎时胆囊壁增厚，周围可见水肿信号MRCP：胆系结石亦为圆形低信号充盈缺损，炎症引起的扩张胆管壁僵硬，呈阶段性或串珠样扩张，恶性梗阻时胆管壁光滑，胆管扩张明显116MRI异常表现胆管扩张及胆囊增大：胆系的梗阻性病变（如结石、US异常表现胆道系统扩张或缩小：二级以上的肝内胆管正常时不显示，扩张时与相应的门静脉呈“平行管征”，重度扩张时呈星状结构。肝外胆管扩张与门静脉伴行称为“双筒猎枪征”。胆管下段梗阻时肝内外胆管扩张，胆囊增大。高位肝门部梗阻时肝内胆管及左右肝管扩张，胆囊缩小，肝外胆管不宽。壶腹水平梗阻胆管、胰管均扩张。回声改变：胆囊、胆管结石表现为相应部位强光团伴声影，可移动。胆囊息肉、胆囊癌、胆管癌及泥沙状结石表现为等回声或稍低回声，其中息肉及肿瘤无声影，不移动，泥沙状结石可有浅淡声影，移动后形态改变117US异常表现胆道系统扩张或缩小：二级以上的肝内胆管正常时不显胆石症分为胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石和复合结石胆石主要成分为胆色素和胆固醇，可分为胆色素结石、胆固醇结石，根据含钙多少，X线能否显示，分阳性结石和阴性结石胆系结石常引起右上腹疼痛和黄疸118胆石症分为胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石和复合结石19CT多数胆结石含有胆固醇或胆色素，呈不定形的钙化。单纯胆固醇结石，可见环状或中心部的钙盐沉着。大多数结石通过超声可作出诊断，CT可对80%~90%的胆结石作出诊断胆管内结石，应用薄层扫描可提高检出率大的结石，CT可见典型的钙化影。胆汁的CT值根据其粘稠度的不同可在0~80HU范围内，胆汁与胆结石的密度差别不定，有时可呈等密度。胆固醇结石的CT值在-60~140HU的范围内，根据钙盐含量的增加而增加。不伴钙化的结石，有时比胆汁的CT值低，较难诊断119CT多数胆结石含有胆固醇或胆色素，呈不定形的钙化。单纯胆固醇胆囊结石（gallbladderstone）在胆汁淤滞和胆道感染等因素影响下，胆汁中胆色素、胆固醇、黏液物质和钙盐析出、凝集而成结石根据化学成分不同，胆囊结石可分为胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石西方国家多胆固醇类结石，我国胆红素类结石常见，近年胆固醇类结石有上升趋势症状为发复、突然发作的右上腹痛，疼痛为持续性，并放射至后背和右肩胛下布，同时出现呕吐中年女性多见，表现为胆绞痛和阻塞性黄疸，伴有胆囊炎者可有胆囊炎的症状体征120胆囊结石（gallbladderstone）在胆汁淤滞和胆GallbladderStoneX线平片可显示10～20%的含钙结石，胆囊结石呈圆形、多边形或石榴籽状。阳性胆管结石可显示在胆管走行区域内高密度影阴性结石造影显示胆囊或胆管内充盈缺损CT检查，根据结石的化学成份不同，平扫可表现为高密度结石、等密度结石、低密度结石或环状结石。等密度结石平扫不易发现，采用胆影葡胺增强扫描可协助诊断，表现为胆囊内可移动充盈缺损121GallbladderStoneX线平片可显示10～20%GallbladderStone胆囊内见单个或多个圆形或多边形异常密度密度可为均匀高密度，分层（多环）状混杂密度，等密度，低密度胆囊内分层样密度不均，上高下低，之间为一液平等或低密度结石者应做胆囊造影，以便更加清楚显示结石，随体位变化而变化胆囊壁增厚122GallbladderStone胆囊内见单个或多个圆形或多GallbladderStoneT1WI上与胆汁信号相似，少数结石明显高于胆汁。T2WI胆汁显示为高信号，而结石在高信号胆汁的衬托下呈现低信号充盈缺损US可显示胆囊结石的三大特征胆囊内形态固定的强回声光团后方伴有无回声带即声影改变体位检查强回声团随体位变化而移动如胆囊内充满结石，胆汁缺乏，则出现增厚的胆囊壁弱回声带环绕强回声的结石，加上后方有声影，形成“囊壁、结石、声影”三合征，提示胆囊结石伴有胆囊炎小的结石或泥沙样结石强回声影不明显，变换病人体位检查时强回声团可移动123GallbladderStoneT1WI上与胆汁信号相似，胆管结石（biliarystone）胆管结石分为肝外胆管结石和肝内胆管结石病因、病理和临床表现同胆囊结石当结石移动或嵌顿于胆管内时可引起绞痛症状，若结石停留于胆管内则引起梗阻产生黄疸US显示扩张的胆管内有强回声团，伴有声影124胆管结石（biliarystone）胆管结石分为肝外胆管结胆总管结石CT表现为胆总管内高密度影，伴有或不伴有周围低密度胆汁影环绕。或为腔内软组织密度影，周围可环绕低密度区。管腔内中心低密度区，边缘为高密度影；或者是管腔内低密度区的中心见散在点状高密度影。胆总管梗阻，梗阻近肝侧的胆管扩张。肝内胆管结石CT表现为肝内管状、点状、不规则状高密度影，沿胆管走行分布MRI可见肝内、外胆管走行区域信号异常，T1WI上结石表现为低于胆汁或高于胆汁信号，T2WI上结石在高信号胆汁的衬托下表现为低信号充盈缺损。MRCP的最大优点是能在一幅图像上充分展示整个胆系结石的分布、并能直观地显示结石的大小、形态、数目、位置以及梗阻部位和梗阻程度，较大结石梗阻端呈杯口状。对于泥沙样结石，MR无特异征象，容易漏诊125胆总管结石CT表现为胆总管内高密度影，伴有或不伴有周围低密度USappearanceofgallstoneshighlyreflectiveechoeswithinthegallbladder,whichindicategallstonesmarkedposteriorshadowingafterrepositioningthepatientshowsmobilityofthegallstones126USappearanceofgallstoneshiggallstones127gallstones28胆囊结石结石呈多发性环状排列的钙化。结石呈两枚点状钙化128胆囊结石结石呈多发性环状排列的钙化。29胆结石129胆结石30胆结石胆结石内真空现象，慢性胆囊炎导致胆囊壁肥厚130胆结石胆结石内真空现象，慢性胆囊炎导致胆囊壁肥厚31胆结石131胆结石32胆囊多发性结石132胆囊多发性结石33胆囊阴性结石

口服法胆囊造影后扫描133胆囊阴性结石

口服法胆囊造影后扫描34胆囊阴性结石

口服法胆囊造影后扫描134胆囊阴性结石

口服法胆囊造影后扫描35胆管结石135胆管结石36胆管结石136胆管结石37胆管结石

CBDstonesinapatientwhohadundergonecholecystectomy.Coronalsingle-shotfastspin-echoMRcholangiopancreatogramshowsmultiplegallstones(arrows)withinamarkedlydilatedCBD(30mmwide)137胆管结石

CBDstonesinapatientw急性胆囊炎（acutecholecystitis）常由胆囊结石嵌顿和蛔虫阻塞，引起胆囊管阻塞，胆汁淤滞，胆囊内压力增高，压迫胆囊壁血管和淋巴管，胆囊血供障碍导致炎症发生病理学表现三种类型：单纯性急性胆囊炎，胆囊黏膜充血、水肿，胆囊轻度肿胀；化脓性急性胆囊炎，为胆囊壁弥漫性白细胞浸润形成广泛蜂窝织炎，胆囊肿大，囊壁增厚，浆膜纤维素性脓性渗出，发生胆囊周围粘联或脓肿等；坏疽性急性胆囊炎，胆囊高度肿大，胆囊壁缺血、坏死、出血甚至穿孔，引起胆汁性腹膜炎。如为产气细菌感染，则胆囊坏疽的同时，胆囊内和胆囊壁积气，为气肿性急性胆囊炎常见于45岁以下，男女比1:2。临床表现为急性发作的右上腹痛，放射右肩胛部，为持续性疼痛并阵发性绞痛，伴有畏寒、高热、呕吐等检查右上腹压痛，莫非（Murphy）征阳性，可扪及肿大的胆囊，重者出现黄疸138急性胆囊炎（acutecholecystitis）常由胆囊AcuteCholecystitisX线平片多阴性，少数可见合并的胆囊结石或胆囊窝处有气体影，后者提示有坏死气肿性胆囊炎或穿孔CT平扫可显示胆囊增大，直径>5cm，胆囊壁弥漫性增厚，可超过3mm。胆囊周围组织水肿，胆囊周围常有一环形低密度带。胆囊坏死、穿孔，胆囊窝可见包含有液平面的脓肿。增强扫描时胆囊壁可见明显均匀一致性强化，且强化时间较长。可合并胆囊结石MRI可见胆囊增大、胆囊壁弥漫性增厚，超过3mm即有诊断意义。胆囊窝积液以及胆囊周围水肿带呈长T1WI低信号和长T2WI高信号，偶见胆囊积气、积液征象US显示胆囊增大，胆囊壁轮廓线模糊，胆囊壁弥漫性增厚，增厚的胆囊壁呈增强回声带，中间同时出现间断或连续的弱回声带，称为胆囊壁的双层回声，系黏膜下水肿、出血和炎性细胞浸润所致。胆囊窝显示无回声带，提示胆囊周围液体潴留或积脓139AcuteCholecystitisX线平片多阴性，少数急性胆囊炎胆囊壁增厚（＞4mm），增强显示胆囊内侧粘膜层炎症引起的充血产生增强效应，呈致密细线条状阴影，浆膜层水肿形成低密度带环绕胆囊周围对比增强，沿胆囊内壁可见厚1-2mm的低密度带140急性胆囊炎胆囊壁增厚（＞4mm），增强显示胆囊内侧粘膜层炎症急性胆囊炎胆囊壁增厚，增强显示胆囊内侧粘膜层炎症引起的充血产生增强效应，呈致密细线条状阴影，浆膜层水肿形成低密度带环绕胆囊周围141急性胆囊炎胆囊壁增厚，增强显示胆囊内侧粘膜层炎症引起的充血产慢性胆囊炎注射造影剂后，可见胆囊壁呈不规则增厚，与肝脏分界不清142慢性胆囊炎注射造影剂后，可见胆囊壁呈不规则增厚，与肝脏分界不慢性胆囊炎（chroniccholecystitis）多为发复发作的急性胆囊炎发展而来，也可没有明显的急性发作过程，发病过程常与胆囊结石并存和互为因果病理改变为纤维组织增生和慢性炎性细胞浸润，使囊壁增厚，胆囊收缩功能减退。常有结石并存临床症状不典型，常出现腹胀不适、上腹部隐痛、消化不良等。右上腹局部压痛143慢性胆囊炎（chroniccholecystitis）多为ChronicCholecystitisX线检查多无异常，少数可见阳性结石影CT多表现胆囊缩小，为胆囊萎缩所致。少数也可增大，由胆囊积水引起。胆囊壁均匀或不均匀性增厚。增强扫描时增厚的胆囊壁可见明显均匀一致性强化。可合并胆囊结石MRI表现为胆囊腔缩小、胆囊壁均匀性增厚US显示胆囊增大，胆囊壁增厚，增厚的胆囊壁呈增强回声带。胆囊轮廓回声模糊，提示胆囊与周围组织粘连。胆囊收缩功能减弱144ChronicCholecystitisX线检查多无异常慢性胆囊炎145慢性胆囊炎46ChronicCholecystitis146ChronicCholecystitis47胆囊周围脓肿胆囊炎伴有腹壁脓肿147胆囊周围脓肿胆囊炎伴有腹壁脓肿48胆囊肿瘤胆囊造影表现为充盈缺损的病变中，胆固醇息肉是仅次于胆结石的病变，常为3～5mm的多发病灶，也有达10mm者胆囊腺肌瘤病，表现为胆囊壁的局限性或弥漫性肥厚真性乳头状和大于4cm的腺瘤，发生率低148胆囊肿瘤胆囊造影表现为充盈缺损的病变中，胆固醇息肉是仅次于胆胆囊癌（gallbladdercarcinoma）原因不明，可能与胆囊结石和慢性胆囊炎的长期刺激有关70%合并胆囊结石。多发于胆囊底部或颈部，70%～90%为腺癌，少数为鳞癌80%的肿瘤呈浸润性生长，早期在胆囊黏膜浸润性生长，胆囊壁增厚，随肿瘤的进展，胆囊壁呈环形增厚20%的肿瘤呈乳头状生长，表现为菜花样肿块突入胆囊腔内。肿瘤生长可充满整个胆囊好发于中老年，女性多，男女比1:3早期无症状，进展期出现右上腹部持续性疼痛、黄疸、消瘦、肝大和上腹部包块。合并胆囊炎时发热、恶心、呕吐出现症状时，肿瘤多向胆囊床扩散，多侵犯肝十二指肠韧带和肝脏，局部淋巴结转移，预后不良149胆囊癌（gallbladdercarcinoma）原因不明GallbladderCarcinomX线平片：对诊断无价值PTC：侵犯胆管时出现胆管不规则狭窄、充盈缺损及胆道梗阻晚期累及胆囊浆膜层时，动脉造影可显示胆囊动脉增粗、受压移位，可见肿瘤血管150GallbladderCarcinomX线平