重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件

重症监护患者急性肾损伤的诊治ClinChestMed.2009Mar;30(1).29-48重症监护患者1背景定义生物学标志诊断方式钆暴露透析治疗选择药理干预和今后方向:胰岛素强化治疗与血糖管理促红细胞生成素生物人工肾背景2背景急性肾损伤(AK)在住院病人中发病率很高,重症监护(ICU)患者AK的发病率波动于1.5%24%,其中需要透析的患者的死亡率高达78%,且存活下来的病人中13仍需要长期透析治疗。Uchino等对来自23个国家54个中心、12岁以上的22269名CU收治病人中并发严重AK的1738名患者进行了研究,入选标准为血BUN大于84mglL,和/或少尿(12小时尿量小于200m)。结果显示,死亡率与以下因素具有显著相关性:高龄、纳入标准的滞后、SASP叫机械通气、血管升压药和/或强心药的应用、血液病、败血症、心源性休克、肝肾综合征、收治于专科CU(与综合CU的患者比较),CU规模小(床位小于10张的CU与大于30张的CU间的比较)。sASP:简化的急性生理状况评分系统背景3背景AK|发生时间具有相应的预后价值。法国一项多中心的研究对CU中1086名AK患者进行的研究,按发生AK的时间将患者分组:CU住院日1-2天、3-6天、7天以上,死亡率分别为61%、71%、81%,需透析治疗的患者比例分别为51%、58%、64%。结果可能为第一组中肾前性氮质血症病人比例较大所影响。合并症的影响作用:美国一项对来自5个CU的618名AK患者的多中心研究得出了几种常见的慢性合并症:慢性肾病30%冠心病37%、糖尿病37%、慢性肝病21%,同时也得出AK失代偿脏器数平均为2.9个。合并症可用于解释随着时间的推移,虽然予以肾脏支持和重症监护治疗,AK患者总体死亡率仍未能得到改善。背景4AK的定义表1AK的RFLE与AKN分级诊断标准GFR尿量危险(Risk)SCr增加1.5倍,或GFR下降>25%<0.5mL/kg/h×6h损伤(Injury)SCr增加2倍,或GFR下降>50%衰竭(Failure)SCr增加3倍,或GFR下降>75%,0.3mL/kg/h×24h,SCr>4mg/ll(急性增加≥0.5mg/dl)或无尿12h丧失(Loss)持续AKI:肾功能完全丧失>4周终末期肾病ESKD:肾功能完全丧失>3月AKIN1SCr增至基线值1.5-2倍,或增加<0.5mL/kg/h×6h≥0.3mg/dlAKIN2SCr增至基线值2-3倍<05mL/kg/hX12hakin3SCr增至基线值3倍以上,或基线值<0.3mI/kg/h×24h,或mgdl且急性增加≥03mgl无尿12hAK的定义5AK的定义这两种定义的分级具有预后价值RFLE:一项收集了13个研究超过71000名患者资料的荟萃分析结果表明:RFLE分级与死亡风险性的增加、肾脏恢复可能性的减少相关。与RIFLER组患者相比,RIFLEI组死亡率风险增加22倍,R|FLEF组为4.4倍。R|FLE组和RIFLEF组患者肾脏很少能恢复正常。AK|N:近来Barrantes等人对一个内科U超过1年时间内收治的471患者的资料进行了分析。与非AK患者相比,AKN1级患者住院死亡率增加(45.8%s16.4%,校正OR3.7,P<.01)、住院时间延长(14vs7days,校正OR3.0,P<01)。AK的定义6AK的定义关于AK定义时怎样设定其阈值仍需要进一步探讨。目前有证据显示GFR细微的下降即能引起不同的住院病人死亡率的增加。一项荟萃分析显示,随着AKI患者血肌酐逐层增加死亡率也递增。血肌酐值较基线值增加短期死亡率(≤30天)相对危险度10%24%1.8(1.3-2.5)25%-49%3.0(1.6-58)≥50%6.9(2.0-24.5)AK的定义7AKI的远期预后AKI远期影响,包括生存率、肾脏功能恢复和生活质量。近来关于AK危重病人的肾功能远期预后和生存率的调查结果令人不安。除了院内死亡率高外,有报道显示AK危重病人出院后的死亡率也相当高。有报道指出与同年龄、同性别的普通人相比,大多数(并非全部)需要肾脏替代治疗的AK|幸存者,其出院后几月乃至几年内生活质量受影响,尤其是体力和日常生活方面这些结果提示我们可能严重低估了AK相关疾病的真正影响。最近的研究开始关注AK对肾功能的长期影响,如HRQOL研究(严重AK对健康相关生活治疗)、2019年美国国立研究所在AK自然发展史研究中设立了U01项目基金AKI的远期预后8AK|生物学标志血清和尿液生物学标志诊断早期肾损害,从而利于早期干预AKI。中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白(NAGL)是在多组织中表达的种蛋白质,缺血性损伤后即在近端肾小管上皮细胞表达。最早在先心病童心脏手术研究中发现,尿NAGL水平在旁路术后2小时内升高,早于血C改变34小时,而在未发生AK的51名儿童中无变化。血or尿NAGL能早期诊断以下几种情况下的AK,包括成人冠脉旁路术、重症监护患者的AK、造影剂肾病,和移植肾功能延迟恢复。·‖-8是一种促炎症细胞因子,AK|发生后诱导表达于近端小管上皮细胞内。Pakin等研究结果证实在血肌酐升高前24h,尿儿-8水平升高,诊断阳性CysC是一种由有核细胞合成、释放的半胱氨酸蛋白酶抑制剂,能被肾被肾小全重吸收。其比血肌酐更能反映GFR,某项研究显示其能早于血肌酐1-2天诊断AKl。肾损伤因子-1(KIM-1)是一种跨膜蛋白,在损伤后的去分化近曲上皮中呈高表达。尿KM-1能有效识别成人及儿童心脏手术后的肾小管损伤。AK|生物学标志9AK诊断方式AK的基本诊断方法包括:详细的病史和体格检查、尿液分析、选择性进行尿生化检查、泌尿系影像学检查。病史应侧重于肾功能丧失的速度、合并的系统疾病和相关尿路症状(特别是提示梗阻的症状)。有必要询问用药史以发现有潜在毒性的药物。下表2列出了AK相关的药物及肾损伤类型。体格检査能直接发现系统疾病的证据和详细评估血流动力学状态。而后者通常需要介入性监测,特别在少尿患者中,由于体格检查的准确度受限,其临床表现常与查体互相矛盾。AK诊断方式10重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件11重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件12重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件13重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件14重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件15重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件16重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件17重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件18重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件19重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件20重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件21重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件22重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件23重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件24重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件25重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件26重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件27重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件28重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件29重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件30重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件31重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件32重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件33重症监护患者急性肾损伤的诊治进展课件34重症监护患者急性肾损伤的诊治ClinChestMed.2009Mar;30(1).29-48重症监护患者35背景定义生物学标志诊断方式钆暴露透析治疗选择药理干预和今后方向:胰岛素强化治疗与血糖管理促红细胞生成素生物人工肾背景36背景急性肾损伤(AK)在住院病人中发病率很高,重症监护(ICU)患者AK的发病率波动于1.5%24%,其中需要透析的患者的死亡率高达78%,且存活下来的病人中13仍需要长期透析治疗。Uchino等对来自23个国家54个中心、12岁以上的22269名CU收治病人中并发严重AK的1738名患者进行了研究,入选标准为血BUN大于84mglL,和/或少尿(12小时尿量小于200m)。结果显示,死亡率与以下因素具有显著相关性:高龄、纳入标准的滞后、SASP叫机械通气、血管升压药和/或强心药的应用、血液病、败血症、心源性休克、肝肾综合征、收治于专科CU(与综合CU的患者比较),CU规模小(床位小于10张的CU与大于30张的CU间的比较)。sASP:简化的急性生理状况评分系统背景37背景AK|发生时间具有相应的预后价值。法国一项多中心的研究对CU中1086名AK患者进行的研究,按发生AK的时间将患者分组:CU住院日1-2天、3-6天、7天以上,死亡率分别为61%、71%、81%,需透析治疗的患者比例分别为51%、58%、64%。结果可能为第一组中肾前性氮质血症病人比例较大所影响。合并症的影响作用:美国一项对来自5个CU的618名AK患者的多中心研究得出了几种常见的慢性合并症:慢性肾病30%冠心病37%、糖尿病37%、慢性肝病21%,同时也得出AK失代偿脏器数平均为2.9个。合并症可用于解释随着时间的推移,虽然予以肾脏支持和重症监护治疗,AK患者总体死亡率仍未能得到改善。背景38AK的定义表1AK的RFLE与AKN分级诊断标准GFR尿量危险(Risk)SCr增加1.5倍,或GFR下降>25%<0.5mL/kg/h×6h损伤(Injury)SCr增加2倍,或GFR下降>50%衰竭(Failure)SCr增加3倍,或GFR下降>75%,0.3mL/kg/h×24h,SCr>4mg/ll(急性增加≥0.5mg/dl)或无尿12h丧失(Loss)持续AKI:肾功能完全丧失>4周终末期肾病ESKD:肾功能完全丧失>3月AKIN1SCr增至基线值1.5-2倍,或增加<0.5mL/kg/h×6h≥0.3mg/dlAKIN2SCr增至基线值2-3倍<05mL/kg/hX12hakin3SCr增至基线值3倍以上,或基线值<0.3mI/kg/h×24h,或mgdl且急性增加≥03mgl无尿12hAK的定义39AK的定义这两种定义的分级具有预后价值RFLE:一项收集了13个研究超过71000名患者资料的荟萃分析结果表明:RFLE分级与死亡风险性的增加、肾脏恢复可能性的减少相关。与RIFLER组患者相比,RIFLEI组死亡率风险增加22倍,R|FLEF组为4.4倍。R|FLE组和RIFLEF组患者肾脏很少能恢复正常。AK|N:近来Barrantes等人对一个内科U超过1年时间内收治的471患者的资料进行了分析。与非AK患者相比,AKN1级患者住院死亡率增加(45.8%s16.4%,校正OR3.7,P<.01)、住院时间延长(14vs7days,校正OR3.0,P<01)。AK的定义40AK的定义关于AK定义时怎样设定其阈值仍需要进一步探讨。目前有证据显示GFR细微的下降即能引起不同的住院病人死亡率的增加。一项荟萃分析显示,随着AKI患者血肌酐逐层增加死亡率也递增。血肌酐值较基线值增加短期死亡率(≤30天)相对危险度10%24%1.8(1.3-2.5)25%-49%3.0(1.6-58)≥50%6.9(2.0-24.5)AK的定义41AKI的远期预后AKI远期影响,包括生存率、肾脏功能恢复和生活质量。近来关于AK危重病人的肾功能远期预后和生存率的调查结果令人不安。除了院内死亡率高外,有报道显示AK危重病人出院后的死亡率也相当高。有报道指出与同年龄、同性别的普通人相比,大多数(并非全部)需要肾脏替代治疗的AK|幸存者,其出院后几月乃至几年内生活质量受影响,尤其是体力和日常生活方面这些结果提示我们可能严重低估了AK相关疾病的真正影响。最近的研究开始关注AK对肾功能的长期影响,如HRQOL研究(严重AK对健康相关生活治疗)、2019年美国国立研究所在AK自然发展史研究中设立了U01项目基金AKI的远期预后42AK|生物学标志血清和尿液生物学标志诊断早期肾损害,从而利于早期干预AKI。中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白(NAGL)是在多组织中表达的种蛋白质,缺血性损伤后即在近端肾小管上皮细胞表达。最早在先心病童心脏手术研究中发现,尿NAGL水平在旁路术后2小时内升高,早于血C改变34小时,而在未发生AK的51名儿童中无变化。血or尿NAGL能早期诊断以下几种情况下的AK,包括成人冠脉旁路术、重症监护患者的AK、造影剂肾病,和移植肾功能延迟恢复。·‖-8是一种促炎症细胞因子,AK|发生后诱导表达于近端小管上皮细胞内。Pakin等研究结果证实在血肌酐升高前24h,尿儿-8水平升高,诊断阳性CysC是一种由有核细胞合成、释放的半胱氨酸蛋白酶抑制剂,能被肾被肾小全重吸收。其比血肌酐更能反映GFR,某项研究显示其能早于血肌酐1-2天诊断AKl。肾损伤因子-1(KIM-1)是一种跨膜蛋白,在损伤后的去分化近曲上皮中呈高表达。尿KM-1能有效识别成人及儿童心脏手术后的肾小管损伤。AK|生物学标志43AK诊断方式AK的基本诊断方法包括:详细的病史和体格检查、尿液分析、选择性进行尿生化检查、泌尿系影像学检查。病史应侧重于肾功能丧失的速度、合并的系统疾病和相关尿路症状(特别是提示梗阻的症状)。有必要询问用药史以发现有潜在