重症难治性休克与顽固性低血压课件

重症难治性休克与顽固性低血压11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。——查·埃利奥特12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域——生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。——马卡连柯(名言网)13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。——马卡连柯14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。——列宁摘自名言网15、机会是不守纪律的。——雨果重症难治性休克与顽固性低血压重症难治性休克与顽固性低血压11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。——查·埃利奥特12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域——生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。——马卡连柯(名言网)13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。——马卡连柯14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。——列宁摘自名言网15、机会是不守纪律的。——雨果重症难治性休克与顽固性低血压几个概念1、休克造成组织氧供和氧需失衡的循环功能不全休克是因任何急重症打击而出现机体真毛细血管网内广泛而深刻的灌注衰竭,组织中氧和营养底物的供应降到细胞可以耐受的临界水平以下,并发生代谢产物的积聚,这是一种急性循环衰竭、生命器官的低灌注和伴随代谢障碍的急性、全身性病理过程。可见组灌注不足与缺氧是休克的要害问题。随着新课改的实行，很多新型的教学方法也在层出不穷。其中，最常见的课堂互动形式就要数讨论法了，而小组讨论在优质课中几乎是每课必有的。小组讨论法究竟魅力何在？价值几何？分小组讨论中学生主动参与的热情、个性化的答案，给人以深刻的印象，使初涉课改的我坚定了使用小组讨论方法的信心。而学生们高涨的参与热情、课堂上精彩的智慧碰撞，使我更加醉心于小组讨论。然而，这几个月来，连续发生的几次尴尬让我陷入了迷惘。尴尬一：教学任务不能完成在《伟大的抗日战争》的教学中，我共设计了四个探究问题，在热烈的讨论后，同学们纷纷举手发表自己的观点。同学们发言的热情高涨，并且相互间展开了辩驳。不知不觉，下课铃响了，原来预设的四个问题只探究了二个。尴尬二：出现了“论坛霸主”在专题五《外交突破》一课中，我设计了“假如你是当时的外交部发言人，对于美国提出的“双重代表权”会做如何反应”在巡查小组讨论的时候，我留心到个别同学在小组中一直在发言，占据了整个讨论时间，其他同学根本没有机会表达自己的看法。在全班交流观点时，这几位同学频繁举手，口若悬河，相互补充、辩论，俨然成为了历史课堂中的“论坛霸主”，而其他同学则成为了“观众”。尴尬三：同学不愿参与讨论在《新民主主义革命》一课中，讲完红军的长征，我设计了“什么是长征精神”的小组讨论题，问题提出后，我意外地没有看到预期的热烈讨论的场面。我的心中顿然产生了一种强烈的挫败感。连续的失败，让我不得不对近期的课堂情况进行反思。其实在此之前，小组讨论中已经出现了一些微妙的变化，如讨论时部分同学容易钻牛角尖、发表意见时总爱走题；讨论时的音量越来越低；主动举手发言的同学越来越少……由于这些点滴的变化没有引起我足够的重视，最终产生了上述三幕令我震撼的场景。在迷惘中，放眼四周，发现课改后的历史课堂，小组讨论已成为新的宠儿，备受青睐。但同时，让我感到困惑的一系列问题也在各类公开课中频频出现。难道小组讨论法仅仅几个月就该“寿终正寝”？师生互动只能回到传统的单一“问答式”？小组讨论究竟该何去何从？我再次认真学习了新课程的理论，再度审视小组讨论，认识到会出现上述尴尬主要是因为自己在教学中没有很好的运用小组讨论。因此，我对自己提出了优化小组讨论的要求，通过总结经验教训，思考总结了以下几条对策：一、讨论前做好积极充分的准备充分，细致地进行课前准备是讨论课能否顺利进行的关键。课前准备我认为一般有以下几个步骤：1.补充资料.补充的资料应该与讨论问题有关的原始资料，史学界的研究成果（有关的史学著作的书目，节录，某些具有代表性的论点及主要相关论文目录，论文摘抄）补充资料中的一部分可由教师提供，但主要是学生从图书馆，互联网获取。补充的资料要有客观性，可信度；形式应该多样，可以有文字，图片，音像等资料；资料还要针对不同程度的学生，提供不同层次的资料。2.辅导.对学生怎么准备讨论，怎样进行讨论在方法上给与辅导，包括如何拟定讨论提纲，如何做到论点准确，论据充分，论丛史出，如何在有限的时间内用简洁的语言阐明自己的观点等。3.拟写提纲.学生搜集总材料后拟定发言提纲。例如，学生在学习“法兰西第一帝国”时，可以围绕拿破仑上台的偶然性，必然性，拿破仑战争的性质以及对拿破仑的个人评价等一系列的问题进行讨论。学生可以在学习课本知识基础上，研读历史材料，图片，观看计算机多媒体软件提供的活动地图，形成对法国这一时期的历史特点及对拿破仑的个人整体印象，继而进行讨论。二、讨论的题目要有针对性：针对一般遇到以下情况进行讨论1.评价历史事件、人物时进行讨论。评价历史事件、历史人物时，教师如果把结论首先告诉学生，这无疑束缚了学生的积极思维。因此，教师不要急于定论，而是让学生根据历史事件发生的背景、经过、结果、历史人物的事迹为依据，进行评价、组织学生讨论。讨论过程中，要求学生淡化书本的定论，允许得出与课本不同的结论，只要是以事实为依据，讲的有道理，就要给予充分肯定。允许多元思维并存，这无疑有助于个性的张扬和发展。2.从历史事件中得到启示时进行讨论。学习历史，不能只在故纸堆中打转转，了解昨天是为了今天和明天，通过总结历史的经验教训，起到古为今用，洋为中用的作用，也能提高学生辨别和认识是非的能力，真理来自实践，实践检验真理。因此，必须教育学生从历史中得到启示，培养学生的鉴别能力和认识水平。例如，文革给我们留下什么样的启示？你从二战的发生、发展、结束中得出什么样的启示？东欧巨变、苏联解体给我们留下什么启示？诸如此类的问题。因为每个学生思考的角度不同，得到的启示也不一样，同学们各自说看法，可以互相补充，加深学生对问题的理解，引起学生浓厚的兴趣。三、精心科学设计小组讨论的问题小组讨论的问题，要符合开放性、激励性、层次性、探究性的特点。开放性的问题能够促使学生作出多种解释和回答的可能性、发散性，以激发学生的兴趣和动力。激励性的问题能够引起学生的积极参与，推动学生进行集体的或独立的思考和实践活动，推动师生之间、生生之间的互动和交流向纵深发展。层次性的问题是建立在学生过去的经验或知识上，充分结合学生能够接触到的生活实际和社会发展的实际。探究性的问题能够引发学生的探究欲望，激起学生的求知欲和创造性思维。四、精心组建讨论小组组建讨论小组对于讨论最后能否取得成效有着至关重要的作用。一般讨论小组的组合方式采取自找对象的组合方式，引导学生逐渐养成讨论必备的主动，合作，交流，倾听，质疑，调整等学习的心理习惯。学生自找对象以后，教师还要根据学生的个性特点和心理品性来优化搭配。如：为了面向全体学生，全面提高教学质量，把不同水平层次的学生组成一个小组。一般来说一个小组由四个人组成比较好，其中一个为优等生，两个为中等生，一个为后进生。并且指明各个成员的任务，比如，有人可以专门记录发言过程，有人可以代表本小组给全班同学陈述该组的意见等等，这样可以让每个人都有发表自己见解的机会，还有利于形成互相帮助的氛围。分组讨论的形式不仅可以提高学生的学习兴趣，也可以调动学生学习的积极性，而且使他们在自主学习的基础上培养创新能力。但是如果只让讨论浮于形式，就会极大得挫伤学生们的主动性和兴趣，甚至会使学生对此产生厌烦心理。讨论必须在教师的引导下有计划有组织有目的地进行，才能取得它应有的效果。经过改造后的小组讨论，在课堂中逐渐恢复了活力，我惊喜地发现，学生的热情慢慢地回来了，我的历史课堂又充满了精彩对话和智慧生成。留守儿童在生活上缺少照料，思想上缺少正确引导，行为上缺少教育和规范。监管教育严重缺失，已成为制约“留守儿童”有效管理，影响其健康成长的严重社会问题，久而久之，就会产生一系列心理问题。农村留守儿童的心理健康问题已成为我国经济社会转型期的一个不可忽视的特殊问题。一、农村留守儿童的现状（一）身心不健康。留守儿童正处在成长的关键时期，生理、心理还不成熟，人生价值体系还未形成，由于父母常年在外，缺乏父母关爱，心理健康失衡。（二）缺乏良好的生活环境，养成不良习惯。农村留守儿童的整体生活环境单一，学校是留守儿童的主阵地，学校生活自然是留守儿童最重要的生活方式之一。地方政府为解决留守儿童问题出台了许多措施，鼓励地方私人办校，农民工子女就近入学，加大“普九”工作力度。由于缺乏家长的教育管理，大多数儿童喜欢逗留在路上或网吧、游戏厅、台球室等娱乐性场所，很容易沾染不良恶习。（三）价值观模糊，法律意识淡薄。部分外出打工者急切致富的心态迅速膨胀，平时对子女的合理道理教育、法制教育关注较少，特别是部分父母长期在外，因无法照顾孩子而产生内疚感，于是采取“物质+放任”的方式加以补偿，使得留守儿童零花钱增加，使用自由度提高，极易形成功利主义价值观念。部分留守儿童产生厌学情绪，认为读书无用，开始把人生发展方向定位为打工挣钱，热衷于吃喝玩乐，学习往往缺乏进取心和刻苦钻研精神，得过且过，不求上进，成绩普遍较差。部分留守儿童有享乐主义人生观，养成好逸恶劳、奢侈浪费、乱花钱摆阔气的陋习，存在“读书无用论”、“拜金主义”等错误思想，甚至走上违法犯罪的道路。二、农村“留守儿童”问题的成因分析留守儿童问题是我国经济城市化推进特殊时期的特殊产物，其成因很复杂，既有家庭教育的原因、学校教育的原因，又有社会方面的原因，不能简单地归纳为哪一方面。（一）家庭原因。留守儿童正处于心理成长的关键时期，他们内心最需要的是父母的关心和爱护，可是他们连与父母团圆的机会都没有，更不要说时刻都感受父母的温情与关怀。自卑感强烈，学习生活上缺乏自信，上进心不强。对父母态度矛盾，一方面，由于父母不在身边，对父母的思念增强，很怀念与父母在一起的日子，另一方面，对父母有怨恨情绪，尤其当看到同龄人都有父母陪在身边的时候，心里的难过就转化成了与父母感情的隔阂，疏远父母亲。由于存在逆反心理，父母不在身边，总感觉别人在欺负他，对于祖父母、亲戚和老师的管教产生强烈的逆反心理。（二）农村文化教育环境和学校原因。我国区域发展极不平衡，广大农村尤其是边远山区经济落后，与文化贫困相生相伴，这种贫瘠落后的农村文化以其浓厚的小农意识消极地禁锢人们的思想意识和行为，构成制约农村教育健康发展的障碍因素，使农村的教育缺乏必要的文化动力和观念支持，缺乏刺激和推动农村教育发展所需要的人文环境，人们难以打破原有陈旧、落后思想观念的束缚，客观影响了教育对“留守儿童”的关注。学校负有培养人的特殊使命，学校教育对孩子的健康成长和成才起着至关重要的作用，留守儿童在整个受教育者中毕竟还是少数，但他们是一个特殊的弱势群体，需要学校和老师给予他们更有针对性的教育和更多的关爱。学校对这些留守儿童的管理，缺少良策，心有余而力不足，主要表现在以下方面。1.教育无针对性。对于留守儿童，不论是学校还是老师，都没有引起重视，对于他们的学习、生活和心理都没有给予特殊的照顾与指导，更没有加强和留守儿童家长的沟通和交流。2.寄宿条件太差。目前，许多农村中小学都没有寄宿条件，学校只能管理上学这一段，放学后，他们的学习无人督促和辅导，生活缺少约束和指导。即使有，条件也很差，没有把寄宿制纳入学校的发展规划。三、农村“留守儿童”教育问题的解决措施留守儿童同样是祖国的未来，是未成年队伍的重要组成部分。留守儿童教育管理是建设和谐社会必须解决的重大课题。这确保“留守儿童”留而不乱，留而得乐，留而好学，留而有德。从现状和成因的分析与探讨中，建议从如下几个方面着手：（一）加大媒体的宣传力度，提高社会对留守儿童的关注度。留守儿童的教育问题不是学校单方面的教育，需要整个社会的共同关注。目前社会各界对留守儿童教育问题的关注不够，可以通过各种活动引起重视，建立留守儿童教育的监控和研究机制，通过广泛的宣传教育，在全社会形成关爱留守儿童，促进未成年人健康成长的良好社会环境。社会各界应该共同承担起保护留守儿童的责任和义务，为农村留守儿童的健康发展创造良好的外部环境。第一，在较多农民工流入城市里建立看护中心，或者一些其他专业的托管中心、课程辅导中心，等等。第二，整治校园周边的环境，严禁网吧、游戏机厅、歌舞厅等场所开设在学校周边，使农村留守儿童尽可能地少接触到不良的影响。第三，媒体应该积极宣传，动员全社会都关注留守儿童问题，尤其是公安、出版社、杂志社等职能部门，应承担起保护农村留守儿童的责任和义务。（二）加快农村建设步伐，增加农村剩余劳动力就地就业的机会。政府要适当调整宏观政策，从资金、人力资源等方面大力扶持农村及落后地区的经济发展，将农村劳动力就业作为社会社会主义新农村建设的重要内容。增加农村剩余劳动力在附近地区就业的机会，尽量减少留守儿童。农村留守儿童教育问题是我国农村问题在社会转型过程中的特殊表现，作为一种社会现象，它不仅是一个教育问题，更是一个社会问题。留守儿童的教育问题不仅关系到我国农村人口整体素质的提高，而且关系到我国社会的现代化发展过程，他们的健康成长需要全社会的参与、支持、关心和帮助。重症难治性休克与顽固性低血压11、战争满足了，或曾经满足过人1重症难治性休克与顽固性低血压重症难治性休克与顽固性低血2几个概念1、休克造成组织氧供和氧需失衡的循环功能不全休克是因任何急重症打击而出现机体真毛细血管网内广泛而深刻的灌注衰竭,组织中氧和营养底物的供应降到细胞可以耐受的临界水平以下,并发生代谢产物的积聚,这是一种急性循环衰竭、生命器官的低灌注和伴随代谢障碍的急性、全身性病理过程。可见组灌注不足与缺氧是休克的要害问题。几个概念32重症难治性休克是休克病程的最后一个时期此时即使采取各种抗休克治疗措施,般仍然难以挽救病员的生命,它是当前研究休克的主攻目标之一。3顽固性低血压重症休克患者经过输血!补液!升压药物等各种抗休克治疗以后,血压仍难以回升称为顽固性低血压refractoryhypotension)它的发生与小动脉平滑肌细胞(ASMCS对内源性或源性血管收缩剂的反应性下降有关。有人称为管舒张性休克。2重症难治性休克是休克病程的最后一个时期4休克的分类21低容量性休克:特点是循环血容量减少,心室舒张期充盈压力降低以及容积减少。因此,心输出量降低。原因脱水,内失血或外失血,腹泻或呕吐,大面积烧伤早期,多发性创伤急性胰腺炎早期等22心源性休克:特点是心肌收缩力减弱,心脏泵功能衰竭。心室舒张期充盈压力与容积均增高,但心输出量下降。原因急心肌梗死或心律失常、严重心肌病等。休克的分类52.3心外阻塞性休克特点是心脏血流通道受阻心包舒张充盈压力增高后负荷过度增高而心输出量降低并非起因于心肌功能本身。原因:心包填塞,巨块型肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤等24分布性休克:特点是周围血管运动调节功能丧失,小动脉与小静脉过度舒张血管阻力极度下降。但不同区域不同器官的血管阻力可以不变增高或者降低,导致血流分布不均。心输出量可明显增加,但低血压仍然存在,有效组织灌注不足最见原因感染性休克。其它:药物或农药中毒、过敏及神经原性原因2.3心外阻塞性休克特点是心脏血流通道受阻心6三、休克病理生理及新治疗思歇3.1基本病理生理:氧供(DO2)=动脉血氧含量a02)·心排血量(CO)DO2=CO×CaO2(Hb*Sac2)氧消耗ⅴO2=CO×(CaO2-CV02)而DO2和氧耗(VO2)VO2构成易变的供需平衡。DO2与VO2的相关性C点为DO2的临界值三、休克病理生理及新治疗思歇7正常情况下血红蛋白携带的25%的氧被组织消耗,静当氧供不能满足组织需要时,最初代偿机制为CO增加CO增加仍不能满足组织需求,组织从Hb摄取氧增加而使混合静脉氧饱和度(Smvo2)下降。上述机制失偿,则无氧代谢发生,乳酸形成。乳酸浓度升高,同时伴有Smvo2降到50%以下。除氧供不足引致乳酸升高如心源性休克。过高釭緩如癫痫詩续状态、组织氧利用损害如感染性休克及心脏骤停复苏后,均可出现高乳酸血症当乳酸升高而Smvo2正常且发生在氧供充分时则指示氧氧供和氧耗失衡严重程度的标志,可用于分诊、诊断、治疗危重病人预后判断。正常情况下血红蛋白携带的25%的氧被组织消耗,静8休克发作则引起自动调节反应。经动脉压力感受器的牵张反射激活交感神经系统而引起动脉血管收缩使来自皮肤、肌肉、肾脏和腹腔内脏的血液再分布。使心率和心肌收缩力增加,从而使CO升高。收缩静脉容量血管增加静脉回流释放血管活性激素:肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺和可的松以维持动脉和静脉的收缩性释放抗测利尿激素,激活肾素-血管紧张素系统以增加水留从而维持血管内容量休克发作则引起自动调节反应。经动脉压力感受9上述这些代偿机制试图维持冠脉和脑血流供应即DO2。在此过程中肾和胃肠道血流不足。细胞对低DO2反应是ATP耗竭,导致钠泵功能不足钠内流,钾外流、膜静息电位下降,细胞水肿,膜受体对应激激素胰岛素、胰高血糖素、可的松和儿茶酚胺敏感性下降。休克过程中,溶酶体酶释放入细胞,且膜水解,DNA、RNA磷酯水解。随休克的进展,细胞完整性丧失,细胞自稳态破坏,导致细胞死亡。这些病理生唱事件引起高血钾、低血钠、代酸、高血糖和乳酸中毒上述这些代偿机制试图维持冠脉和脑血流供应即10休克早期这些病理生理变化导致全身炎症反应合征(SIRS)(T>38℃;HR>90/min;RR>20/min;WBC>12×109L或<40×109/L或幼稚细胞或杆状核细胞>10%)。随休克进行则多器官功能障碍综合征(MODS)伴随发生,表现为心肌抑制,ARDS、DIC、肝衰竭或肾衰竭。在SIRS向MODS进展过程中,由血管内皮细胞形成的炎性介质或细胞因子,发挥着重要致病作用。抗炎和致炎反应的平衡强烈地影响着这过程休克早期这些病理生理变化导致全身炎症反应11重症难治性休克与顽固性低血压课件12重症难治性休克与顽固性低血压课件13重症难治性休克与顽固性低血压课件14重症难治性休克与顽固性低血压课件15重症难治性休克与顽固性低血压课件16重症难治性休克与顽固性低血压课件17重症难治性休克与顽固性低血压课件18重症难治性休克与顽固性低血压课件19重症难治性休克与顽固性低血压课件20重症难治性休克与顽固性低血压课件21重症难治性休克与顽固性低血压课件22重症难治性休克与顽固性低血压课件23重症难治性休克与顽固性低血压课件24重症难治性休克与顽固性低血压课件25重症难治性休克与顽固性低血压课件26重症难治性休克与顽固性低血压课件27重症难治性休克与顽固性低血压课件28重症难治性休克与顽固性低血压课件29重症难治性休克与顽固性低血压课件30重症难治性休克与顽固性低血压课件31重症难治性休克与顽固性低血压课件32重症难治性休克与顽固性低血压课件33重症难治性休克与顽固性低血压课件34重症难治性休克与顽固性低血压课件35重症难治性休克与顽固性低血压课件36重症难治性休克与顽固性低血压课件37重症难治性休克与顽固性低血压课件38重症难治性休克与顽固性低血压课件39重症难治性休克与顽固性低血压课件40重症难治性休克与顽固性低血压课件41重症难治性休克与顽固性低血压课件42重症难治性休克与顽固性低血压课件43重症难治性休克与顽固性低血压课件44

1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲

2、最困难的事情就是认识自己。——希腊

3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞

4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来

5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根

1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲

2、最困45重症难治性休克与顽固性低血压11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。——查·埃利奥特12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域——生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。——马卡连柯(名言网)13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。——马卡连柯14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。——列宁摘自名言网15、机会是不守纪律的。——雨果重症难治性休克与顽固性低血压重症难治性休克与顽固性低血压11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。——查·埃利奥特12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域——生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。——马卡连柯(名言网)13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。——马卡连柯14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。——列宁摘自名言网15、机会是不守纪律的。——雨果重症难治性休克与顽固性低血压几个概念1、休克造成组织氧供和氧需失衡的循环功能不全休克是因任何急重症打击而出现机体真毛细血管网内广泛而深刻的灌注衰竭,组织中氧和营养底物的供应降到细胞可以耐受的临界水平以下,并发生代谢产物的积聚,这是一种急性循环衰竭、生命器官的低灌注和伴随代谢障碍的急性、全身性病理过程。可见组灌注不足与缺氧是休克的要害问题。随着新课改的实行，很多新型的教学方法也在层出不穷。其中，最常见的课堂互动形式就要数讨论法了，而小组讨论在优质课中几乎是每课必有的。小组讨论法究竟魅力何在？价值几何？分小组讨论中学生主动参与的热情、个性化的答案，给人以深刻的印象，使初涉课改的我坚定了使用小组讨论方法的信心。而学生们高涨的参与热情、课堂上精彩的智慧碰撞，使我更加醉心于小组讨论。然而，这几个月来，连续发生的几次尴尬让我陷入了迷惘。尴尬一：教学任务不能完成在《伟大的抗日战争》的教学中，我共设计了四个探究问题，在热烈的讨论后，同学们纷纷举手发表自己的观点。同学们发言的热情高涨，并且相互间展开了辩驳。不知不觉，下课铃响了，原来预设的四个问题只探究了二个。尴尬二：出现了“论坛霸主”在专题五《外交突破》一课中，我设计了“假如你是当时的外交部发言人，对于美国提出的“双重代表权”会做如何反应”在巡查小组讨论的时候，我留心到个别同学在小组中一直在发言，占据了整个讨论时间，其他同学根本没有机会表达自己的看法。在全班交流观点时，这几位同学频繁举手，口若悬河，相互补充、辩论，俨然成为了历史课堂中的“论坛霸主”，而其他同学则成为了“观众”。尴尬三：同学不愿参与讨论在《新民主主义革命》一课中，讲完红军的长征，我设计了“什么是长征精神”的小组讨论题，问题提出后，我意外地没有看到预期的热烈讨论的场面。我的心中顿然产生了一种强烈的挫败感。连续的失败，让我不得不对近期的课堂情况进行反思。其实在此之前，小组讨论中已经出现了一些微妙的变化，如讨论时部分同学容易钻牛角尖、发表意见时总爱走题；讨论时的音量越来越低；主动举手发言的同学越来越少……由于这些点滴的变化没有引起我足够的重视，最终产生了上述三幕令我震撼的场景。在迷惘中，放眼四周，发现课改后的历史课堂，小组讨论已成为新的宠儿，备受青睐。但同时，让我感到困惑的一系列问题也在各类公开课中频频出现。难道小组讨论法仅仅几个月就该“寿终正寝”？师生互动只能回到传统的单一“问答式”？小组讨论究竟该何去何从？我再次认真学习了新课程的理论，再度审视小组讨论，认识到会出现上述尴尬主要是因为自己在教学中没有很好的运用小组讨论。因此，我对自己提出了优化小组讨论的要求，通过总结经验教训，思考总结了以下几条对策：一、讨论前做好积极充分的准备充分，细致地进行课前准备是讨论课能否顺利进行的关键。课前准备我认为一般有以下几个步骤：1.补充资料.补充的资料应该与讨论问题有关的原始资料，史学界的研究成果（有关的史学著作的书目，节录，某些具有代表性的论点及主要相关论文目录，论文摘抄）补充资料中的一部分可由教师提供，但主要是学生从图书馆，互联网获取。补充的资料要有客观性，可信度；形式应该多样，可以有文字，图片，音像等资料；资料还要针对不同程度的学生，提供不同层次的资料。2.辅导.对学生怎么准备讨论，怎样进行讨论在方法上给与辅导，包括如何拟定讨论提纲，如何做到论点准确，论据充分，论丛史出，如何在有限的时间内用简洁的语言阐明自己的观点等。3.拟写提纲.学生搜集总材料后拟定发言提纲。例如，学生在学习“法兰西第一帝国”时，可以围绕拿破仑上台的偶然性，必然性，拿破仑战争的性质以及对拿破仑的个人评价等一系列的问题进行讨论。学生可以在学习课本知识基础上，研读历史材料，图片，观看计算机多媒体软件提供的活动地图，形成对法国这一时期的历史特点及对拿破仑的个人整体印象，继而进行讨论。二、讨论的题目要有针对性：针对一般遇到以下情况进行讨论1.评价历史事件、人物时进行讨论。评价历史事件、历史人物时，教师如果把结论首先告诉学生，这无疑束缚了学生的积极思维。因此，教师不要急于定论，而是让学生根据历史事件发生的背景、经过、结果、历史人物的事迹为依据，进行评价、组织学生讨论。讨论过程中，要求学生淡化书本的定论，允许得出与课本不同的结论，只要是以事实为依据，讲的有道理，就要给予充分肯定。允许多元思维并存，这无疑有助于个性的张扬和发展。2.从历史事件中得到启示时进行讨论。学习历史，不能只在故纸堆中打转转，了解昨天是为了今天和明天，通过总结历史的经验教训，起到古为今用，洋为中用的作用，也能提高学生辨别和认识是非的能力，真理来自实践，实践检验真理。因此，必须教育学生从历史中得到启示，培养学生的鉴别能力和认识水平。例如，文革给我们留下什么样的启示？你从二战的发生、发展、结束中得出什么样的启示？东欧巨变、苏联解体给我们留下什么启示？诸如此类的问题。因为每个学生思考的角度不同，得到的启示也不一样，同学们各自说看法，可以互相补充，加深学生对问题的理解，引起学生浓厚的兴趣。三、精心科学设计小组讨论的问题小组讨论的问题，要符合开放性、激励性、层次性、探究性的特点。开放性的问题能够促使学生作出多种解释和回答的可能性、发散性，以激发学生的兴趣和动力。激励性的问题能够引起学生的积极参与，推动学生进行集体的或独立的思考和实践活动，推动师生之间、生生之间的互动和交流向纵深发展。层次性的问题是建立在学生过去的经验或知识上，充分结合学生能够接触到的生活实际和社会发展的实际。探究性的问题能够引发学生的探究欲望，激起学生的求知欲和创造性思维。四、精心组建讨论小组组建讨论小组对于讨论最后能否取得成效有着至关重要的作用。一般讨论小组的组合方式采取自找对象的组合方式，引导学生逐渐养成讨论必备的主动，合作，交流，倾听，质疑，调整等学习的心理习惯。学生自找对象以后，教师还要根据学生的个性特点和心理品性来优化搭配。如：为了面向全体学生，全面提高教学质量，把不同水平层次的学生组成一个小组。一般来说一个小组由四个人组成比较好，其中一个为优等生，两个为中等生，一个为后进生。并且指明各个成员的任务，比如，有人可以专门记录发言过程，有人可以代表本小组给全班同学陈述该组的意见等等，这样可以让每个人都有发表自己见解的机会，还有利于形成互相帮助的氛围。分组讨论的形式不仅可以提高学生的学习兴趣，也可以调动学生学习的积极性，而且使他们在自主学习的基础上培养创新能力。但是如果只让讨论浮于形式，就会极大得挫伤学生们的主动性和兴趣，甚至会使学生对此产生厌烦心理。讨论必须在教师的引导下有计划有组织有目的地进行，才能取得它应有的效果。经过改造后的小组讨论，在课堂中逐渐恢复了活力，我惊喜地发现，学生的热情慢慢地回来了，我的历史课堂又充满了精彩对话和智慧生成。留守儿童在生活上缺少照料，思想上缺少正确引导，行为上缺少教育和规范。监管教育严重缺失，已成为制约“留守儿童”有效管理，影响其健康成长的严重社会问题，久而久之，就会产生一系列心理问题。农村留守儿童的心理健康问题已成为我国经济社会转型期的一个不可忽视的特殊问题。一、农村留守儿童的现状（一）身心不健康。留守儿童正处在成长的关键时期，生理、心理还不成熟，人生价值体系还未形成，由于父母常年在外，缺乏父母关爱，心理健康失衡。（二）缺乏良好的生活环境，养成不良习惯。农村留守儿童的整体生活环境单一，学校是留守儿童的主阵地，学校生活自然是留守儿童最重要的生活方式之一。地方政府为解决留守儿童问题出台了许多措施，鼓励地方私人办校，农民工子女就近入学，加大“普九”工作力度。由于缺乏家长的教育管理，大多数儿童喜欢逗留在路上或网吧、游戏厅、台球室等娱乐性场所，很容易沾染不良恶习。（三）价值观模糊，法律意识淡薄。部分外出打工者急切致富的心态迅速膨胀，平时对子女的合理道理教育、法制教育关注较少，特别是部分父母长期在外，因无法照顾孩子而产生内疚感，于是采取“物质+放任”的方式加以补偿，使得留守儿童零花钱增加，使用自由度提高，极易形成功利主义价值观念。部分留守儿童产生厌学情绪，认为读书无用，开始把人生发展方向定位为打工挣钱，热衷于吃喝玩乐，学习往往缺乏进取心和刻苦钻研精神，得过且过，不求上进，成绩普遍较差。部分留守儿童有享乐主义人生观，养成好逸恶劳、奢侈浪费、乱花钱摆阔气的陋习，存在“读书无用论”、“拜金主义”等错误思想，甚至走上违法犯罪的道路。二、农村“留守儿童”问题的成因分析留守儿童问题是我国经济城市化推进特殊时期的特殊产物，其成因很复杂，既有家庭教育的原因、学校教育的原因，又有社会方面的原因，不能简单地归纳为哪一方面。（一）家庭原因。留守儿童正处于心理成长的关键时期，他们内心最需要的是父母的关心和爱护，可是他们连与父母团圆的机会都没有，更不要说时刻都感受父母的温情与关怀。自卑感强烈，学习生活上缺乏自信，上进心不强。对父母态度矛盾，一方面，由于父母不在身边，对父母的思念增强，很怀念与父母在一起的日子，另一方面，对父母有怨恨情绪，尤其当看到同龄人都有父母陪在身边的时候，心里的难过就转化成了与父母感情的隔阂，疏远父母亲。由于存在逆反心理，父母不在身边，总感觉别人在欺负他，对于祖父母、亲戚和老师的管教产生强烈的逆反心理。（二）农村文化教育环境和学校原因。我国区域发展极不平衡，广大农村尤其是边远山区经济落后，与文化贫困相生相伴，这种贫瘠落后的农村文化以其浓厚的小农意识消极地禁锢人们的思想意识和行为，构成制约农村教育健康发展的障碍因素，使农村的教育缺乏必要的文化动力和观念支持，缺乏刺激和推动农村教育发展所需要的人文环境，人们难以打破原有陈旧、落后思想观念的束缚，客观影响了教育对“留守儿童”的关注。学校负有培养人的特殊使命，学校教育对孩子的健康成长和成才起着至关重要的作用，留守儿童在整个受教育者中毕竟还是少数，但他们是一个特殊的弱势群体，需要学校和老师给予他们更有针对性的教育和更多的关爱。学校对这些留守儿童的管理，缺少良策，心有余而力不足，主要表现在以下方面。1.教育无针对性。对于留守儿童，不论是学校还是老师，都没有引起重视，对于他们的学习、生活和心理都没有给予特殊的照顾与指导，更没有加强和留守儿童家长的沟通和交流。2.寄宿条件太差。目前，许多农村中小学都没有寄宿条件，学校只能管理上学这一段，放学后，他们的学习无人督促和辅导，生活缺少约束和指导。即使有，条件也很差，没有把寄宿制纳入学校的发展规划。三、农村“留守儿童”教育问题的解决措施留守儿童同样是祖国的未来，是未成年队伍的重要组成部分。留守儿童教育管理是建设和谐社会必须解决的重大课题。这确保“留守儿童”留而不乱，留而得乐，留而好学，留而有德。从现状和成因的分析与探讨中，建议从如下几个方面着手：（一）加大媒体的宣传力度，提高社会对留守儿童的关注度。留守儿童的教育问题不是学校单方面的教育，需要整个社会的共同关注。目前社会各界对留守儿童教育问题的关注不够，可以通过各种活动引起重视，建立留守儿童教育的监控和研究机制，通过广泛的宣传教育，在全社会形成关爱留守儿童，促进未成年人健康成长的良好社会环境。社会各界应该共同承担起保护留守儿童的责任和义务，为农村留守儿童的健康发展创造良好的外部环境。第一，在较多农民工流入城市里建立看护中心，或者一些其他专业的托管中心、课程辅导中心，等等。第二，整治校园周边的环境，严禁网吧、游戏机厅、歌舞厅等场所开设在学校周边，使农村留守儿童尽可能地少接触到不良的影响。第三，媒体应该积极宣传，动员全社会都关注留守儿童问题，尤其是公安、出版社、杂志社等职能部门，应承担起保护农村留守儿童的责任和义务。（二）加快农村建设步伐，增加农村剩余劳动力就地就业的机会。政府要适当调整宏观政策，从资金、人力资源等方面大力扶持农村及落后地区的经济发展，将农村劳动力就业作为社会社会主义新农村建设的重要内容。增加农村剩余劳动力在附近地区就业的机会，尽量减少留守儿童。农村留守儿童教育问题是我国农村问题在社会转型过程中的特殊表现，作为一种社会现象，它不仅是一个教育问题，更是一个社会问题。留守儿童的教育问题不仅关系到我国农村人口整体素质的提高，而且关系到我国社会的现代化发展过程，他们的健康成长需要全社会的参与、支持、关心和帮助。重症难治性休克与顽固性低血压11、战争满足了，或曾经满足过人46重症难治性休克与顽固性低血压重症难治性休克与顽固性低血47几个概念1、休克造成组织氧供和氧需失衡的循环功能不全休克是因任何急重症打击而出现机体真毛细血管网内广泛而深刻的灌注衰竭,组织中氧和营养底物的供应降到细胞可以耐受的临界水平以下,并发生代谢产物的积聚,这是一种急性循环衰竭、生命器官的低灌注和伴随代谢障碍的急性、全身性病理过程。可见组灌注不足与缺氧是休克的要害问题。几个概念482重症难治性休克是休克病程的最后一个时期此时即使采取各种抗休克治疗措施,般仍然难以挽救病员的生命,它是当前研究休克的主攻目标之一。3顽固性低血压重症休克患者经过输血!补液!升压药物等各种抗休克治疗以后,血压仍难以回升称为顽固性低血压refractoryhypotension)它的发生与小动脉平滑肌细胞(ASMCS对内源性或源性血管收缩剂的反应性下降有关。有人称为管舒张性休克。2重症难治性休克是休克病程的最后一个时期49休克的分类21低容量性休克:特点是循环血容量减少,心室舒张期充盈压力降低以及容积减少。因此,心输出量降低。原因脱水,内失血或外失血,腹泻或呕吐,大面积烧伤早期,多发性创伤急性胰腺炎早期等22心源性休克:特点是心肌收缩力减弱,心脏泵功能衰竭。心室舒张期充盈压力与容积均增高,但心输出量下降。原因急心肌梗死或心律失常、严重心肌病等。休克的分类502.3心外阻塞性休克特点是心脏血流通道受阻心包舒张充盈压力增高后负荷过度增高而心输出量降低并非起因于心肌功能本身。原因:心包填塞,巨块型肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤等24分布性休克:特点是周围血管运动调节功能丧失,小动脉与小静脉过度舒张血管阻力极度下降。但不同区域不同器官的血管阻力可以不变增高或者降低,导致血流分布不均。心输出量可明显增加,但低血压仍然存在,有效组织灌注不足最见原因感染性休克。其它:药物或农药中毒、过敏及神经原性原因2.3心外阻塞性休克特点是心脏血流通道受阻心51三、休克病理生理及新治疗思歇3.1基本病理生理:氧供(DO2)=动脉血氧含量a02)·心排血量(CO)DO2=CO×CaO2(Hb*Sac2)氧消耗ⅴO2=CO×(CaO2-CV02)而DO2和氧耗(VO2)VO2构成易变的供需平衡。DO2与VO2的相关性C点为DO2的临界值三、休克病理生理及新治疗思歇52正常情况下血红蛋白携带的25%的氧被组织消耗,静当氧供不能满足组织需要时,最初代偿机制为CO增加CO增加仍不能满足组织需求,组织从Hb摄取氧增加而使混合静脉氧饱和度(Smvo