肺结核诊断与治疗1课件

肺结核

1.肺结核

1.讲授目的和要求1、了解肺结核病的病因和发病机制2、掌握肺结核病的临床表现和诊断3、熟悉肺结核病的治疗原则及方法2.讲授目的和要求1、了解肺结核病的病因和发病机制2.讲授主要内容定义病因和发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗3.讲授主要内容定义3.概述定义肺结核是由结核杆菌引起的肺部慢性感染性疾病临床特点午后低热、乏力、盗汗；咳嗽、咳痰、咯血等简介结核病是最古老的传染病之一4.概述定义4.我国2000年流行病调查资料患病率0.367%（367/10万）全国活动结核500万菌阳患病率0.16%(160/10万)全国传染源200万涂阳0.122%(122/10万)全国约有传染性结核150万死亡（1999年）13万/年结核菌耐药率初始耐药18.6%获得性耐药46.5%

初始耐多药7.6%获得性耐多药17.1%相当于其他传染病死亡人数总和的2倍5.我国2000年流行病调查资料患病率0.367%（367/10病因病原体结核分枝杆菌，抗酸染色呈红色“谗、懒、顽、变”对外界抵抗力较强分型6.病因病原体6.灭菌方法

烈日曝晒2h70%酒精2min

紫外线30min

煮沸5min5～12%来苏水24h

痰吐于纸上烧掉是最简便方法7.灭菌方法烈日曝晒2h7.类脂质蛋白质多糖类结核结节干酪性坏死免疫反应结核菌成分过敏反应8.类脂质蛋白质多糖类结核结节干酪性坏死免疫反应结核菌成分过敏反A不断繁殖B细胞内菌（酸性抑制）

C偶然繁殖D休眠菌异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺利福平结核菌生长速度病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图

慢

快9.A不断繁殖B细胞内菌C偶然繁殖D发病机制传染源:排菌病人传播途径:呼吸道传播易感人群:普遍易感

咳嗽含菌微滴吐痰含菌尘土10.发病机制传染源:排菌病人咳嗽含菌微滴10.结核病发生、发展原发感染——原发性肺结核

初次感染发病---多为儿童---缺乏免疫力、变态反应---反应轻、短暂，结核菌易沿淋巴、血行播散继发性肺结核受过结核菌感染成年人---具有一定的免疫力、变态反应---病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞)，结核菌一般不沿淋巴、血行播散11.结核病发生、发展原发感染——原发性肺结核11.肺结核病自然过程示意图肺外结核V型12.肺结核病自然过程示意图肺外结核V型12.人体的反应性传染、免疫、超敏反应共存传染－感染性免疫免疫－主要是细胞免疫超敏反应－IV型变态反应强烈灶反应―渗出、干酪坏死全身反应―结核中毒症状其他表现―多发关节炎、皮肤结节红斑、疱疹角膜炎初感染与再感染－Koch现象13.人体的反应性传染、免疫、超敏反应共存13.起病缓慢，（轻者可无症状）临床表现结核中毒症状午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经呼吸道症状咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，重者可出现呼吸困难症状14.起病缓慢，（轻者可无症状）临床表现结核中毒症状午后低热、乏力结核面容面色苍白、脸颊潮红；消瘦肺部体征1.病变小、深：可无明显体征2.在锁骨上、下，肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后可闻湿罗音3.病变大、重：浸润性肺结核或干酪肺炎有肺实变体征4.广泛纤维化、胸膜增厚粘连：类似实变征+胸廓畸形+气管移位5.胸腔积液体征15.结核面容体征15.原发型肺结核（Ⅰ型）1.初次感染：多见于儿童，轻、短、无明显体征2.病灶特点及X线征象：

原发综合征：－肺部原发病灶 －淋巴管炎 －肺门淋巴结炎3.转归：血行播散、病灶愈合16.原发型肺结核（Ⅰ型）1.初次感染：多见于儿童，轻、短、无明显血行播散型肺结核（Ⅱ型）多由Ⅰ型发展而来,也可继发于肺内、外结核；儿童、青少年多见分为急、亚急、慢性三型，以急性型多见急性粟粒型肺结核:1、起病急，严重毒血症状，常伴有结核性脑膜炎2、肺部体征不明显，可有较明显气急紫绀3、X线胸片：两肺布满大小均匀的粟粒样结节状阴影17.血行播散型肺结核（Ⅱ型）多由Ⅰ型发展而来,也可继发于肺内、外继发性肺结核（Ⅲ型）1.浸润型肺结核2.干酪性肺炎3.结核球4.慢性纤维空洞型肺结核18.继发性肺结核（Ⅲ型）1.浸润型肺结核18.浸润型肺结核最常见类型多见于青年属于活动性肺结核病变以渗出为主中央有干酪样坏死周围为病灶周围炎19.浸润型肺结核最常见类型19.干酪性肺炎由浸润型肺结核恶化进展而来或由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致机体免疫力低并对结核菌超敏反应过高起病急，病情重，病死率高，又称“百日痨”“奔马痨”可分小叶性和大叶性20.干酪性肺炎由浸润型肺结核恶化进展而来20.结核球孤立的有纤维包

裹的境界分明的

球形干酪样坏死

灶，直径约2-5

cm，单个或多个，

常位于肺上叶病变相对静止21.结核球孤立的有纤维包

裹的境界分明的

球形干酪样坏死

灶，直慢性纤维空洞型肺结核多由浸润型发展而来继发性肺结核的晚期类型肺内厚壁空洞形成

内层为干酪样坏死

中层为结核肉芽组织

外层为纤维结缔组织双肺多发病灶肺纤维化-硬化性肺结核是结核病的重要传染源22.慢性纤维空洞型肺结核多由浸润型发展而来22.结核性胸膜炎(Ⅸ型)多由原发灶或肺门淋巴结病灶中的病原菌播散至胸膜所致多见青少年分干性和渗出性渗出性胸膜炎常见23.结核性胸膜炎(Ⅸ型)多由原发灶或肺门淋巴结病灶中的病原菌播散肺外器官结核病（Ⅴ型）肠结核病结核性腹膜炎结核性脑膜炎泌尿生殖系统结核病骨与关节结核病24.肺外器官结核病（Ⅴ型）肠结核病24.并发症自发性气胸脓气胸肺气肿支气管扩张继发感染肺原性心脏病25.并发症自发性气胸25.诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法

26.诊断（一）诊断方法26.诊断方法--临床表现病史和临床表现:结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史飞沫痰液27.诊断方法--临床表现病史和临床表现:结核中毒症状、诊断治疗诊断方法--X线特点28.诊断方法--X线特点28.双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样29.双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样29.30.30.31.31.32.32.33.33.34.34.结核性胸膜炎35.结核性胸膜炎35.颅内结核肾结核36.颅内结核肾结核36.诊断方法--痰菌检查反复多次检查（3次）涂片抗酸染色：

5000~10000条/ml集菌：＜10000条/ml培养：生长慢，4-6周动物接种：豚鼠PCR-Tb-DNA37.诊断方法--痰菌检查反复多次检查（3次）37.诊断方法--结核菌素试验

判断标准：48-72h看皮肤硬结直径 <5mm（—）

5－9mm弱阳性（+）

10-19mm阳性（++）

20+mm或皮肤水泡、

淋巴管炎强阳性（+++）38.诊断方法--结核菌素试验判断标准：48-72h看皮肤硬诊断方法--纤维支气管镜检39.诊断方法--纤维支气管镜检39.包裹性胸腔积液诊断方法-

-胸腔镜脏层胸膜干酪样坏死物治疗前后40.包裹性胸腔积液诊断方法--胸腔镜脏层胸膜干酪样坏死物治疗前诊断方法--实验室检查血象：一般正常，淋巴分类↑，Ⅱ型WBC可↑或↓血沉：增快提示活动性，正常者不能排除活动性结核抗体检测（Tb-IgG、IgM）病理41.诊断方法--实验室检查血象：一般正常，淋巴分类↑，Ⅱ型WB诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法42.诊断（一）诊断方法42.诊断程序（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查（2）x线异常阴影：系统检查，确定是否为肺结核（3）确定有无活动性结核：x线是否有炎性成分，有无症状（4）是否排菌：查痰43.诊断程序（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查43.诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法44.诊断（一）诊断方法44.肺结核结核性胸膜炎(Ⅳ型)继发型肺结核(Ⅲ型)血行播散型肺结核(Ⅱ型)肺外结核(Ⅴ型)原发型肺结核(Ⅰ型)1998年中华结核病分会结核病分型45.肺结核结核性胸膜炎继发型肺结核血行播散型肺外结核1998年中诊断要点1.结核病接触史2.结核中毒症状、咳嗽、咯血等3.锁骨上、下或肩胛间区局限性湿罗音，咳嗽后出现4.X线：早期诊断的重要方法5.痰检：确诊的主要方法，是衡量疗效、判断病情的重要指标6.其它：OT试验、ESR等确诊：找到结核菌或病理检查发现结核结节、干酪样病灶46.诊断要点1.结核病接触史46.诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法47.诊断（一）诊断方法47.肺结核诊断记录方法痰菌结果涂（+）（－），集（+）（－），培（+）（－），未查，无痰化疗史初治：既往未用抗结核前治疗，或用药时间＜1月新发病例。复治：既往抗结核1月以上新发病例、复发病例、初治失败病例记录举例：继发型肺结核双上涂（＋）复治48.肺结核诊断记录方法痰菌结果化疗史记录举例：48.治疗化学治疗对症治疗手术治疗49.治疗化学治疗49.化疗目的（作用）杀菌、灭菌、防止耐药菌产生原则早期、联用、适量、规律、全程适应症活动性肺结核化疗目的（作用）

第一线药物药名缩写作用副作用异烟肼INH杀菌周围神经炎链霉素SM杀菌前庭功能紊乱、过敏第Ⅷ对脑神经损害吡嗪酰胺PZS杀菌胃肠反应、肝功能损害利福平RFP杀菌肝功能损害乙胺丁醇EMB抑菌球后视神经炎51.第一线药物药名缩写作用副作用异烟肼IN第二线药物阿米卡星AＫ杀菌耳毒性肾毒性氨硫脲TB1抑菌WBC减少、贫血左氧氟沙星ＬＶＦＸ杀菌胃肠反应阿奇霉素ＡＱ杀菌胃肠反应52.第二线药物阿米卡星AＫ杀菌耳毒性氨硫脲TB1抑菌WB目前我国规划的全程督导化疗方案1977年国际防痨肺病联合会提出“DOTS”即直接督导下的短程化疗是目前最有效的控制结核病新策略

每日用药间歇用药初治涂（＋）2HRZE/4HR2H3R3Z3/4H3R3

初治涂（－）2HRZE/4HR2H3R3Z3/4H3R3

复治涂（＋）2HRZSE/4-6HRE2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

53.目前我国规划的全程督导化疗方案1977年国际防痨肺病联合会提对症治疗1.发热：卧床，抗痨，选用抗生素2.盗汗：颠茄酊0.3～0.6ml3.咳嗽、咳痰：4.咯血：窒息是咯血致死的主要原因小量咯血：半卧位，镇静、止咳、止血大量咯血：解除气道阻塞－患侧卧位，头低足高，注意清理呼吸道，防止窒息，吸O2，指导轻咳、镇静、止血（垂体后叶素），必要时气管插管54.对症治疗54.糖皮质激素仅用于结核毒性症状严重者，在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素酌情输血手术治疗其他人工气腹萎陷疗法55.糖皮质激素55.复习思考题1.肺结核常见的临床类型是哪些？2.试述肺结核的诊断要点？3.抗结核化疗的原则是什么？4.常用的抗结核药物有哪些？56.复习思考题1.肺结核常见的临床类型是哪些？56.谢 谢57.谢 谢57.肺结核

58.肺结核

1.讲授目的和要求1、了解肺结核病的病因和发病机制2、掌握肺结核病的临床表现和诊断3、熟悉肺结核病的治疗原则及方法59.讲授目的和要求1、了解肺结核病的病因和发病机制2.讲授主要内容定义病因和发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗60.讲授主要内容定义3.概述定义肺结核是由结核杆菌引起的肺部慢性感染性疾病临床特点午后低热、乏力、盗汗；咳嗽、咳痰、咯血等简介结核病是最古老的传染病之一61.概述定义4.我国2000年流行病调查资料患病率0.367%（367/10万）全国活动结核500万菌阳患病率0.16%(160/10万)全国传染源200万涂阳0.122%(122/10万)全国约有传染性结核150万死亡（1999年）13万/年结核菌耐药率初始耐药18.6%获得性耐药46.5%

初始耐多药7.6%获得性耐多药17.1%相当于其他传染病死亡人数总和的2倍62.我国2000年流行病调查资料患病率0.367%（367/10病因病原体结核分枝杆菌，抗酸染色呈红色“谗、懒、顽、变”对外界抵抗力较强分型63.病因病原体6.灭菌方法

烈日曝晒2h70%酒精2min

紫外线30min

煮沸5min5～12%来苏水24h

痰吐于纸上烧掉是最简便方法64.灭菌方法烈日曝晒2h7.类脂质蛋白质多糖类结核结节干酪性坏死免疫反应结核菌成分过敏反应65.类脂质蛋白质多糖类结核结节干酪性坏死免疫反应结核菌成分过敏反A不断繁殖B细胞内菌（酸性抑制）

C偶然繁殖D休眠菌异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺利福平结核菌生长速度病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图

慢

快66.A不断繁殖B细胞内菌C偶然繁殖D发病机制传染源:排菌病人传播途径:呼吸道传播易感人群:普遍易感

咳嗽含菌微滴吐痰含菌尘土67.发病机制传染源:排菌病人咳嗽含菌微滴10.结核病发生、发展原发感染——原发性肺结核

初次感染发病---多为儿童---缺乏免疫力、变态反应---反应轻、短暂，结核菌易沿淋巴、血行播散继发性肺结核受过结核菌感染成年人---具有一定的免疫力、变态反应---病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞)，结核菌一般不沿淋巴、血行播散68.结核病发生、发展原发感染——原发性肺结核11.肺结核病自然过程示意图肺外结核V型69.肺结核病自然过程示意图肺外结核V型12.人体的反应性传染、免疫、超敏反应共存传染－感染性免疫免疫－主要是细胞免疫超敏反应－IV型变态反应强烈灶反应―渗出、干酪坏死全身反应―结核中毒症状其他表现―多发关节炎、皮肤结节红斑、疱疹角膜炎初感染与再感染－Koch现象70.人体的反应性传染、免疫、超敏反应共存13.起病缓慢，（轻者可无症状）临床表现结核中毒症状午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经呼吸道症状咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，重者可出现呼吸困难症状71.起病缓慢，（轻者可无症状）临床表现结核中毒症状午后低热、乏力结核面容面色苍白、脸颊潮红；消瘦肺部体征1.病变小、深：可无明显体征2.在锁骨上、下，肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后可闻湿罗音3.病变大、重：浸润性肺结核或干酪肺炎有肺实变体征4.广泛纤维化、胸膜增厚粘连：类似实变征+胸廓畸形+气管移位5.胸腔积液体征72.结核面容体征15.原发型肺结核（Ⅰ型）1.初次感染：多见于儿童，轻、短、无明显体征2.病灶特点及X线征象：

原发综合征：－肺部原发病灶 －淋巴管炎 －肺门淋巴结炎3.转归：血行播散、病灶愈合73.原发型肺结核（Ⅰ型）1.初次感染：多见于儿童，轻、短、无明显血行播散型肺结核（Ⅱ型）多由Ⅰ型发展而来,也可继发于肺内、外结核；儿童、青少年多见分为急、亚急、慢性三型，以急性型多见急性粟粒型肺结核:1、起病急，严重毒血症状，常伴有结核性脑膜炎2、肺部体征不明显，可有较明显气急紫绀3、X线胸片：两肺布满大小均匀的粟粒样结节状阴影74.血行播散型肺结核（Ⅱ型）多由Ⅰ型发展而来,也可继发于肺内、外继发性肺结核（Ⅲ型）1.浸润型肺结核2.干酪性肺炎3.结核球4.慢性纤维空洞型肺结核75.继发性肺结核（Ⅲ型）1.浸润型肺结核18.浸润型肺结核最常见类型多见于青年属于活动性肺结核病变以渗出为主中央有干酪样坏死周围为病灶周围炎76.浸润型肺结核最常见类型19.干酪性肺炎由浸润型肺结核恶化进展而来或由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致机体免疫力低并对结核菌超敏反应过高起病急，病情重，病死率高，又称“百日痨”“奔马痨”可分小叶性和大叶性77.干酪性肺炎由浸润型肺结核恶化进展而来20.结核球孤立的有纤维包

裹的境界分明的

球形干酪样坏死

灶，直径约2-5

cm，单个或多个，

常位于肺上叶病变相对静止78.结核球孤立的有纤维包

裹的境界分明的

球形干酪样坏死

灶，直慢性纤维空洞型肺结核多由浸润型发展而来继发性肺结核的晚期类型肺内厚壁空洞形成

内层为干酪样坏死

中层为结核肉芽组织

外层为纤维结缔组织双肺多发病灶肺纤维化-硬化性肺结核是结核病的重要传染源79.慢性纤维空洞型肺结核多由浸润型发展而来22.结核性胸膜炎(Ⅸ型)多由原发灶或肺门淋巴结病灶中的病原菌播散至胸膜所致多见青少年分干性和渗出性渗出性胸膜炎常见80.结核性胸膜炎(Ⅸ型)多由原发灶或肺门淋巴结病灶中的病原菌播散肺外器官结核病（Ⅴ型）肠结核病结核性腹膜炎结核性脑膜炎泌尿生殖系统结核病骨与关节结核病81.肺外器官结核病（Ⅴ型）肠结核病24.并发症自发性气胸脓气胸肺气肿支气管扩张继发感染肺原性心脏病82.并发症自发性气胸25.诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法

83.诊断（一）诊断方法26.诊断方法--临床表现病史和临床表现:结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史飞沫痰液84.诊断方法--临床表现病史和临床表现:结核中毒症状、诊断治疗诊断方法--X线特点85.诊断方法--X线特点28.双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样86.双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样29.87.30.88.31.89.32.90.33.91.34.结核性胸膜炎92.结核性胸膜炎35.颅内结核肾结核93.颅内结核肾结核36.诊断方法--痰菌检查反复多次检查（3次）涂片抗酸染色：

5000~10000条/ml集菌：＜10000条/ml培养：生长慢，4-6周动物接种：豚鼠PCR-Tb-DNA94.诊断方法--痰菌检查反复多次检查（3次）37.诊断方法--结核菌素试验

判断标准：48-72h看皮肤硬结直径 <5mm（—）

5－9mm弱阳性（+）

10-19mm阳性（++）

20+mm或皮肤水泡、

淋巴管炎强阳性（+++）95.诊断方法--结核菌素试验判断标准：48-72h看皮肤硬诊断方法--纤维支气管镜检96.诊断方法--纤维支气管镜检39.包裹性胸腔积液诊断方法-

-胸腔镜脏层胸膜干酪样坏死物治疗前后97.包裹性胸腔积液诊断方法--胸腔镜脏层胸膜干酪样坏死物治疗前诊断方法--实验室检查血象：一般正常，淋巴分类↑，Ⅱ型WBC可↑或↓血沉：增快提示活动性，正常者不能排除活动性结核抗体检测（Tb-IgG、IgM）病理98.诊断方法--实验室检查血象：一般正常，淋巴分类↑，Ⅱ型WB诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法99.诊断（一）诊断方法42.诊断程序（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查（2）x线异常阴影：系统检查，确定是否为肺结核（3）确定有无活动性结核：x线是否有炎性成分，有无症状（4）是否排菌：查痰100.诊断程序（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查43.诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法101.诊断（一）诊断方法44.肺结核结核性胸膜炎(Ⅳ型)继发型肺结核(Ⅲ型)血行播散型肺结核(Ⅱ型)肺外结核(Ⅴ型)原发型肺结核(Ⅰ型)1998年中华结核病分会结核病分型102.肺结核结核性胸膜炎继发型肺结核血行播散型肺外结核1998年中诊断要点1.结核病接触史2.结核中毒症状、咳嗽、咯血等3.锁骨上、下或肩胛间区局限性湿罗音，咳嗽后出现4.X线：早期诊断的重要方法5.痰检：确诊的主要方法，是衡量疗效、判断病情的重要指标6.其它：OT试验、ESR等确诊：找到结核菌或病理检查发现结核结节、干酪样病灶103.诊断要点1.结核病接触史46.诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法104.诊断（一）诊断方法47.肺结核诊断记录方法痰菌结果涂（+）（－），集（+）（－），培（+）（－），未查，无痰化疗史初治：既往未用抗结核前治疗，或用药时间＜1月新发病例。复治：既往抗结核1月以上新发病例、复发病例、初治失败病例记录举例：继发型肺结核双上涂（＋）复治105.肺结核诊断记录方法痰菌