危重病人的意识评估

关于危重病人的意识评估第一页，共四十八页，2022年，8月28日一、概述第二页，共四十八页，2022年，8月28日

意识指大脑的觉醒程度，即机体对自身和周围环境的感知和理解，并能通过语言和行为表达出来，也可将他认为是中枢神经系统对内、外环境刺激所作出的反应能力，包括：定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。意识（consciousness)第三页，共四十八页，2022年，8月28日放射致大脑皮层脑干网状结构丘脑上行网状激活系统觉醒状态与ARAS密切相关意识内容与大脑皮层有关意识形成的假设：

-Hinterbnchner假说第四页，共四十八页，2022年，8月28日意识障碍分为：1.意识水平下降的意识障碍（1）嗜睡（somnolent)（2）昏睡(sopor)（3）昏迷(coma)：浅、中、深2.伴有意识内容改变的意识障碍（1）意识模糊(confusion)（2）谵妄(delirium)3.特殊类型的意识障碍（后期）（1）去皮质综合征(decorticated)（2）无动性缄默征(akineticmutism)意识障碍(disturbanceofconsciousness)第五页，共四十八页，2022年，8月28日1、格拉斯哥昏迷评分（GCS）

GlascowComaScore2、机体的反应水平分级（RLS）

ReactionLevelScale3、简易GCS4、其它二、危重病人的意识评估方法：第六页，共四十八页，2022年，8月28日1、格拉斯哥昏迷评分GlascowComaScore（fromGrahamTeasdale&BryanJ.Jennett,1974）第七页，共四十八页，2022年，8月28日4分：自然睁眼（spontaneous）3分：呼唤会睁眼（tospeech）2分：有刺激或痛楚会睁眼（topain）1分：对于刺激无反应（none）C分：眼肿到睁不开睁眼反应（E,Eyeopening）第八页，共四十八页，2022年，8月28日5分：说话有条理（oriented）4分：可应答，但有答非所问的情形（confused）3分：可说出单字（inappropriatewords）2分：可发出声音（unintelligiblesounds）1分：无任何反应（none）T分：插管或气切无法正常发声(tube)语言反应（V,Verbalresponse）第九页，共四十八页，2022年，8月28日6分：可依指令动作（obeycommands）5分：施以刺激时，可定位出疼痛位置（localize）4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（withdrawal）3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（decorticateflexion）2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（decerebrateextension）1分：无任何反应（noresponse）肢体运动（M,Motorresponse）第十页，共四十八页，2022年，8月28日昏迷程度：E+V+M

三者分数加总来评估，得分值越高,提示意识状态越好.轻度：GCS≥13分中度：GCS9-12分重度：GCS≤8分3分：多提示脑死亡或预后极差.表述：

eg.GCS9=E2V4M3at07:30eg.GCS5tc=E1cV1tM3at08:00第十一页，共四十八页，2022年，8月28日2、机体的反应水平分级

ReactionLevelScale,RLS85.(fromStarmarketal)第十二页，共四十八页，2022年，8月28日机体处于唤醒状态，至少表现有下列四项功能之一：言语应答眼球的定向运动遵嘱运动去除疼痛Hello!抬手意识反应(consciousness)第十三页，共四十八页，2022年，8月28日

机体的无意识反应，不能表现有意识反应中所定义的功能。

昏迷（coma)第十四页，共四十八页，2022年，8月28日RLS85

的操作树图

首先，唤醒病人！逐步增加刺激的强度：叫喊、摇动、强痛刺激。有意识反应吗？至少表现有下列四项功能之一：言语应答、眼球的定向运动、遵嘱运动、以及去除疼痛。意识反应：包括清醒、嗜睡、意识模糊（RLS13）。

昏迷：RLS48。

有无第十五页，共四十八页，2022年，8月28日1、清醒Alert（RLS1级）

神志清楚，没有反应的延迟。

(Alert,nodelayinresponse.)

清醒：没有嗜睡，定向准确（对于气管插管的病人：机体没有反应延迟的迹象）。

意识反应（RLS13

）第十六页，共四十八页，2022年，8月28日对轻度刺激的反应

(Responsetolightstimulation.)

嗜睡：病人处于倦睡状态，表现有反应的延迟。意识反应（RLS13

）2、嗜睡Drowsyorconfused(RLS2级）第十七页，共四十八页，2022年，8月28日

对强刺激的反应

(Responsetostrongstimulation.)

意识模糊：病人被唤醒后，在回答下列三个问题中至少有一个错误：1）你叫什么名字？2）你在什么地方？3）现在是哪年哪月？意识反应（RLS13

）3、意识模糊VerydrowsyorConfused(RLS3级）第十八页，共四十八页，2022年，8月28日4、昏迷(RLS4级）能定位疼痛，但不能去除疼痛。

Localizesbutdoesnotwardoffpain.Strongstimulatiom:loudverbalapproach,shaking,painstimulation.昏迷（RLS48

）：对强刺激的运动反应第十九页，共四十八页，2022年，8月28日

定位疼痛：检查时身体处于平卧位，双臂放于身体的侧面。1）按压乳突的根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置；2）按压指甲，病人能移动另一只手超越身体的中线。第二十页，共四十八页，2022年，8月28日第二十一页，共四十八页，2022年，8月28日5、昏迷（RLS5级）能躲避疼痛.Withdrawingmovementsonpainstimulation.昏迷（RLS48

）：对强刺激的运动反应第二十二页，共四十八页，2022年，8月28日昏迷（RLS48

）：对强刺激的运动反应

6、昏迷(RLS6)强痛刺激时肢体屈曲（去大脑皮质状态）Stereotypeflexionmovementsonpain.(Decorticatedstate)

第二十三页，共四十八页，2022年，8月28日

肢体的屈曲运动：对强痛刺激，腕及肘关节有缓慢而机械的屈曲运动，但没有定位或躲避疼痛的动作。第二十四页，共四十八页，2022年，8月28日

肢体的背伸运动：对强痛刺激，上肢/或下肢出现强直性的背伸。若既有屈曲，又有背伸，则应记为RLS6。第二十五页，共四十八页，2022年，8月28日7、昏迷(RLS7)强痛刺激时肢体背伸（去大脑状态）Stereotypeflexionmovementsonpainstimulation.(Decerebralstate)昏迷（RLS48

）：对强刺激的运动反应

第二十六页，共四十八页，2022年，8月28日8、昏迷(RLS8)强痛刺激时机体没有反应Noresponsetopainstimulation.强痛刺激没有反应：重复的给予强痛刺激，病人的上、下肢或面部均没有任何反应。昏迷（RLS48

）：对强刺激的运动反应

第二十七页，共四十八页，2022年，8月28日RLS4定位疼痛

RLS5躲避疼痛

RLS6

肢体的屈曲运动RLS7

肢体的背伸运动

昏迷（RLS48

）：对强刺激的运动反应

RLS8

无反应第二十八页，共四十八页，2022年，8月28日3、简易GCS（AVPU）第二十九页，共四十八页，2022年，8月28日U:UnresponsiveA:AlertV:VoiceP:Pain意识水平第三十页，共四十八页，2022年，8月28日

4、其它BlantyreComaScaleRanchoLosAmigosScalePaediatricGlascowComaScaleRevisedTraumaScore……第三十一页，共四十八页，2022年，8月28日三、ICU谵妄的诊断第三十二页，共四十八页，2022年，8月28日ICU谵妄：最早被称为ICU综合征或ICU精神病，是由于ICU病人经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍。定义：谵妄是一种以意识和注意障碍，伴有认知功能改变或者感知障碍，以病情反复波动为特征的急性脑功能障碍。ICU谵妄第三十三页，共四十八页，2022年，8月28日1、注意力损害（标志性症状）：注意力不集中，遵从指令困难，不能正常交流，晚间明显，称为“日落现象”。2、记忆力、定向力损害：近期记忆受损；时间、空间定向力下降，但人物定向力多正常。3、思维混乱：病理性赘述，思维散漫或思维奔逸。4、意识水平改变：在一天之中呈波动性，昼轻夜重，多在晚间发生，一般不会出现木僵或昏迷。ICU谵妄的临床表现第三十四页，共四十八页，2022年，8月28日5、睡眠-觉醒周期改变，甚至颠倒：发生率60%-70%。6、感知障碍：错觉、幻觉（幻视多见），内容多具有恐怖性。7、可伴有情感障碍。ICU谵妄的临床表现第三十五页，共四十八页，2022年，8月28日1、活动亢进型：兴奋、不安，常尝试拔除导管、情绪不稳。2、安静型：退缩、情感贫乏、淡漠、昏睡及反应下降。3、混合型老年患者安静型常见，该类型通常不容易被注意到，同时容易误诊为抑郁症，危害更大。ICU谵妄的分型第三十六页，共四十八页，2022年，8月28日1、高龄（＞65岁），听力或视力障碍；2、既往存在的痴呆、抑郁症，认知功能障碍；3、酗酒、戒断作用；4、营养不良、免疫力低下；5、缺氧、低氧血症、高碳酸血症；6、感染、高热；7、疼痛；8、脱水、电解质紊乱和低血糖或高血糖；9、睡眠剥夺；危险因素或诱发因素第三十七页，共四十八页，2022年，8月28日10、长期卧床，活动减少，约束病人；11、环境因素（ICU、限制活动、留置导尿管、应用多种治疗方法等）；12、低蛋白血症；13、贫血，需多次输血；14、药物（抗胆碱药，如阿托品、东莨菪碱；头孢类抗生素；组胺受体阻滞剂；抗惊厥药；镇静催眠药，如安定；麻醉药等）危险因素或诱发因素第三十八页，共四十八页，2022年，8月28日目前ICU领域确认有效的监测工具仅有两种：1、ICU意识紊乱评估方法

TheConfusedAssessmentMethodFortheICU(CAM-ICU)2、重症监护谵妄筛查检查表

TheIntensiveCareDeliriumScreeningChecklist(ICDSC)ICU谵妄监测工具及诊断标准第三十九页，共四十八页，2022年，8月28日1、ICU意识紊乱评估方法（CAM-ICU）流程图第一步：精神状态变化或者意识波动性的症状急性发作第二步：注意力不集中和第三步：思维紊乱第四步：意识水平变化=谵妄和和或者第四十页，共四十八页，2022年，8月28日第一步：将患者的意识状态与以往基线状态相比较，有变化者为阳性继续下一步评估，或者正常，但是在过去的24h中精神状态有波动者为阳性继续下一步评估。第二步：应用注意力筛查量表检查注意力。听觉法：随机字母A法视觉法：图片法具体操作方法：第四十一页，共四十八页，2022年，8月28日第三步：通过4个能够用“是”或者“不是”回答的问题，和遵从检查者指令做1个举起双手两个指头的动作，来评价思维紊乱（共5分）。如果≤3分，即认为存在思维紊乱。注意：第三步应该在患者觉醒和比较安静配合的情况下才能完成，否则，应该进行第四步。具体操作方法：第四十二页，共四十八页，2022年，8月28日第四步：应用Richmond躁动-镇静等级（theRichmondagitation-sedationscale,RASS）标准来评判意识状态的变化。注意：除了RASS评分0分外，均被认为是意识变化为阳性。具体操作方法：第四十三页，共四十八页，2022年，8月28日Richmond躁动-镇静等级（RASS）标准等级定义描述

+4好动好斗，剧烈，对工作人员有紧急危险

+3非常躁动拉动或者拔除管道或导管，具有攻击性

+2躁动频繁的无目的运动，与呼吸机对抗

+1不安焦虑不安，但运动缺乏攻击性或力量

0警觉和安静

-1昏睡不能完全警觉，对声音刺激有睁眼，且眼接触＞10s-2轻度镇静对声音刺激有睁眼，短暂的清醒和眼接触

-3中度镇静运动或者对声音刺激有睁眼动作，但是无眼接触

-4深度镇静对声音刺激无反应，但对身体刺激有运动或者睁眼

-5不能唤醒对声音或者身体刺激无反应第四十四页，共四十八页，2022年，8月28日ICU意识紊