鼻和鼻窦影像诊断课件

第三节鼻和鼻窦第三节鼻和鼻窦1本节学习要求：

掌握鼻及鼻窦正常影像解剖；化脓性鼻窦炎、粘液囊肿、鼻窦恶性肿瘤的影像表现。

熟悉鼻及鼻窦真菌病、息肉、乳头状瘤及鼻骨、上颌骨骨折影像。

了解粘膜潴留囊肿、血管瘤及脑脊液鼻瘘。本节学习要求：2鼻及鼻旁窦解剖鼻及鼻旁窦解剖3一、检查方法1、X线检查鼻腔与鼻窦照片一般用Water’s位，必要时辅以侧位片和/或体层片。鼻骨照片通常用侧位片，必要时辅以轴位片。一、检查方法1、X线检查42、CT扫描由于鼻窦解剖结构精细复杂，CT扫描必须进行多方位和薄层扫描方能准确、全面地显示其解剖结构及病变，必须有横轴位和冠状位扫描。2、CT扫描51）、横轴位扫描仰卧位，基线与听眶下线（IOMLinferiororbitomeatalline）平行从上颌窦底开始，至额窦顶结束。层厚、层间距一般5mm以下。1）、横轴位扫描62）、冠状位扫描仰卧位，头过伸，扫描基线垂直IOML。扫描范围从额窦前壁开始，至蝶窦后壁结束。层厚、层间距一般为5mm。2）、冠状位扫描73）、增强扫描一般仅作平扫，如有征象提示肿瘤、富血管病变或提示病灶累及窦外结构均应辅以增强扫描。3）、增强扫描84）、窗宽、窗位通常采用低窗位（10~30HU）、宽窗宽（200~400HU）观察软组织及窦腔内情况，同时用骨窗了解窦壁是否受累。4）、窗宽、窗位93、MRI检查1）、扫描序列：

一般采用自旋回波序列（SE），仰卧位，标准头颅正位，常规T1WI横轴位和冠状位成像及T2WI横轴位成像。必要时辅助以矢状位T1WI扫描。扫描基线、层厚、层间距及扫描范围与CT相同。对于肿瘤病人可使用脂肪抑制技术T1WI扫描，对病灶及淋巴结显示清晰。3、MRI检查102）、增强扫描对于鼻窦内的感染并不常规使用对比剂，在怀疑肿瘤或怀疑病变累及窦外结构时可进行增强扫描。用量0.1mmol/kg，静脉注射对比剂后立即进行T1加权扫描。2）、增强扫描114、CT及MRI在鼻窦疾患检查中的比较1）CT、

CT扫描速度快，对于不合作的病人产生的运动伪影较少；发现骨骼受侵蚀的敏感性较高；对于不能做MRI的病人（安放起搏器、金属夹等）CT较为适宜；费用较低。4、CT及MRI在鼻窦疾患检查中的比较1）CT、122）MRI：由于不使用含碘造影剂，对于碘过敏或肾功能衰竭的病人较好；无放射性损伤；可获得多轴位的图像；无牙及其充填物的伪影，软组织对比度优良；由于可区分内肿瘤与瘤周水肿，对肿瘤大小的确定较准确，对原发肿瘤的分期诊断优于CT。2）MRI：13⒊华氏位(Water位)⒋柯氏位(Caldwell位)上颌窦位于上颌骨体内，左右各一，是各鼻窦中体积最大者，也是发育成熟最早的，上颌窦出生时即存在，为一管状含气腔，2-4岁明显可见，6-7岁时发育迅速，恒牙出齐后上颌窦已接近成人。常规序列（T1WI、T2WI）两个发病高峰：10~20岁和50~60岁，女性略多渗出液信号受蛋白含量影响MRI：T1WI等信号，T2WI高信号，显著增强邻近骨壁可有吸收、破坏骨内血管瘤呈蜂窝状破坏，有细小骨间隔一侧鼻腔和同侧上颌窦，有时筛窦内软组织密度肿块软组织结节影，T1WI呈稍低或等信号，T2WI病变内钙化区呈低信号影继发于急性鼻炎或上呼吸道感染或邻近器官炎症蔓延左鼻腔内翻

乳头状瘤

（图）囊内密度依蛋白含量不同可呈低、等或略高密度，密度均匀蝶窦位于蝶骨体内，左右各一。了解粘膜潴留囊肿、血管瘤及脑脊液鼻瘘。眶下气房（Haller气房）和筛大泡左、右成对，包括额窦、筛窦、上颌窦以鳞癌常见，其次为腺癌、腺样囊腺癌，未分化癌多见于长期使用抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂或患糖尿病、肿瘤等消耗疾病可为单侧或双侧，部分性或完全性，膜性、软骨性或骨性肿瘤较大时，其内可见坏死、囊变区1、外鼻由鼻骨、鼻软骨、皮肤及肌肉（鼻额缝及鼻骨间缝）二、鼻与鼻旁窦正常解剖⒊华氏位(Water位)1、外鼻二、鼻与鼻旁窦正常解剖142、鼻腔位于筛窦和上颌窦之间，鼻中隔将其分成左右两半，前通鼻前庭，后达鼻咽腔，呈顶窄底宽的狭长腔隙。

2、鼻腔15

鼻腔由内、外、顶、底壁围成，顶壁大部分由筛骨的筛板构成；底壁前2/3为上颌骨腭突；后1/3为腭骨水平部；内壁为鼻中隔；外壁由鼻骨、上颌骨额突和泪骨组成，外侧壁从上至下附着上、中、下鼻甲。鼻腔由内、外、顶、底壁围成，顶壁大部分由筛骨16病理：呈息肉状，好发于鼻腔侧壁，常侵入筛窦和上颌窦，组织学上为移行上皮或柱状上皮细胞增殖，特点是增生的上皮团块向水肿的基质内倒生层厚、层间距一般5mm以下。继发于急性鼻炎或上呼吸道感染或邻近器官炎症蔓延主要表现为鼻阻塞和鼻出血继发于急性鼻炎或上呼吸道感染或邻近器官炎症蔓延左上颌窦黏膜囊肿（图）不规则分叶状，密度均匀病理：鳞癌多见，其次是腺癌、囊腺癌及未分化癌。蝶窦在出生后即有很小的气房，双侧对称，9岁后窦腔较明显，青春期发育迅速，此时双侧多不对称，20岁发育完全。增强扫描：肿瘤呈轻至中度强化（鼻额缝及鼻骨间缝）了解粘膜潴留囊肿、血管瘤及脑脊液鼻瘘。分析病变确切部位及与周围结构关系观察病变强化表现，了解血供状态左鼻腔内翻

乳头状瘤

（图）囊内密度依蛋白含量不同可呈低、等或略高密度，密度均匀左、右成对，包括额窦、筛窦、上颌窦一、正常影像学表现（MRI）邻近骨壁可有吸收、破坏继发于急性鼻炎或上呼吸道感染或邻近器官炎症蔓延鼻窦内结节状或息肉样改变，密度较高，增强后部分有强化3、鼻旁窦左、右成对，包括额窦、筛窦、上颌窦和蝶窦，前组鼻窦（上颌窦、前-中组筛窦、额窦）开口于中鼻道；后组鼻窦（后组筛窦和蝶窦）分别引流于上鼻道的后部和蝶筛隐窝。鼻泪管开口于下鼻道，鼻甲与鼻中隔之间的间隙称总鼻道。病理：呈息肉状，好发于鼻腔侧壁，常侵入筛窦和上颌窦，组织学上17

额窦位于额骨内，2岁时开始发育，6-7岁时气化迅速，20岁时达成年形态。常双侧不对称，也可完全不发育或气化过度。额窦位于额骨内，2岁时开始发育，6-7岁时气18

筛窦出生后即形成，1-2岁发育迅速，20岁左右气化完成，位于筛骨两侧的筛迷路内，结构最复杂，筛窦被中鼻甲附着缘分为前后两组。前组筛窦有时分为前中组，经筛漏斗、半月裂开口于中鼻道，后组开口于上鼻道。筛窦出生后即形成，1-2岁发育迅速，20岁左右19

上颌窦位于上颌骨体内，左右各一，是各鼻窦中体积最大者，也是发育成熟最早的，上颌窦出生时即存在，为一管状含气腔，2-4岁明显可见，6-7岁时发育迅速，恒牙出齐后上颌窦已接近成人。上颌窦位于上颌骨体内，左右各一，是各鼻窦中体20

蝶窦位于蝶骨体内，左右各一。蝶窦在出生后即有很小的气房，双侧对称，9岁后窦腔较明显，青春期发育迅速，此时双侧多不对称，20岁发育完全。蝶窦位于蝶骨体内，左右各一。蝶窦在出生后即有21一、正常影像学表现（X线）⒈鼻骨侧位⒉鼻骨轴位⒊华氏位(Water位)⒋柯氏位(Caldwell位)⒌侧位⒍视神经孔位一、正常影像学表现（X线）⒈鼻骨侧位22三、正常影像学表现1、正常X线表现

鼻与鼻窦平片检查主要是顶骸位（Waters位，华氏位片），是显示上颌窦最好的位置，还可观察额窦、筛窦、鼻腔。还有侧位及体层片。三、正常影像学表现1、正常X线表现鼻与鼻窦23鼻腔与鼻窦Waters(瓦特）位片鼻腔与鼻窦Waters(瓦特）位片24外鼻外鼻25CT对显示鼻腔及鼻窦结构更清楚，窦腔内含气体，CT上呈空气密度影，内壁衬以菲薄粘膜<1mm，CT不能显示。2、正常CT表现CT对显示鼻腔及鼻窦结构更清楚，窦腔内含气体，C26DSA疑血管性病变时使用增强扫描：肿瘤呈轻至中度强化90%以上病人有不同程度骨质破坏CT扫描速度快，对于不合作的病人产生的运动伪影较少；点状或斑块状高密度钙化，为本病特征了解个体发育和正常变异继发于急性鼻炎或上呼吸道感染或邻近器官炎症蔓延多见于长期使用抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂或患糖尿病、肿瘤等消耗疾病一般采用自旋回波序列（SE），仰卧位，标准头颅正位，常规T1WI横轴位和冠状位成像及T2WI横轴位成像。鼻镜检查：鼻腔内息肉样肿物，质软，触之易出血多见于长期使用抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂或患糖尿病、肿瘤等消耗疾病多见于长期使用抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂或患糖尿病、肿瘤等消耗疾病多见于上颌窦、筛窦和鼻腔鼻黏膜在变态反应或长期慢性炎症刺激下形成的带蒂肿物病理：呈息肉状，好发于鼻腔侧壁，常侵入筛窦和上颌窦，组织学上为移行上皮或柱状上皮细胞增殖，特点是增生的上皮团块向水肿的基质内倒生（二）鼻和鼻窦恶性肿瘤右上颌窦腺样囊性癌（图）常规序列（T1WI、T2WI）观察病变强化表现，了解血供状态

轴位CT能显示外鼻、中下甲全长和位于鼻甲与上颌窦内侧壁间的鼻道。冠状位CT对了解鼻腔与鼻窦的解剖关系，理解鼻窦炎的病理机制以及配合鼻内镜检查显示较好。DSA疑血管性病变时使用轴位CT能显27正常影像学表现（CT）轴位基线：下眶耳线层厚和层距：3mm或5mm距阵：512×512扫描范围：上牙槽突至额窦消失骨窗及软组织窗冠状位基线：与听眦线垂直或与上颌窦后壁平行正常影像学表现（CT）轴位28鼻窦CT正常解剖额窦:左、右两侧，四壁，开口筛漏斗，中鼻道筛窦：每侧约10个气房，分为前、后组，分别开口于中鼻道和上鼻道蝶窦：位于蝶骨体内，气化程度不一，中间有分隔，两侧不对称，开口于蝶筛隐窝上颌窦：5个壁，前壁；后外侧壁；内壁；上壁（眶底）。窦口位置高，开口于中鼻道鼻窦CT正常解剖额窦:左、右两侧，四壁，开口筛漏斗，中鼻道29鼻窦CT正常解剖（图）鼻窦CT正常解剖（图）30窦口鼻道复合体

（Ostiomeatalcomplex，OMC)广泛开展鼻内窥镜手术时提出的新概念独立的解剖学结构，指以筛漏斗为中心的附近区域是指上颌窦开口、筛漏斗、半月裂孔、钩突和中鼻道构成的一含气通道提供上颌窦、前组筛窦和额窦的空气引流和借助于黏膜纤毛运动将窦腔内分泌物排出窦口鼻道复合体附近有轻微的黏膜病理改变就可以干扰黏膜清除功能，进而干扰鼻旁窦的通风换气和引流窦口鼻道复合体

（Ostiomeatalcomplex，O31窦口鼻道复合体钩突筛漏斗半月裂孔中鼻道上颌窦开口窦口鼻道复合体钩突32常见变异的CT表现中鼻甲气房、肥厚或中鼻甲反向钩突气房、钩突偏斜和钩突肥大眶下气房（Haller气房）和筛大泡常见变异的CT表现中鼻甲气房、肥厚或中鼻甲反向33鼻腔及鼻甲鼻腔及鼻甲34宽窗宽（200~400HU）观察软组织及和蝶窦，前组鼻窦（上颌窦、前-中组筛窦、病理：鳞癌多见，其次是腺癌、囊腺癌及未分化癌。CT对显示鼻腔及鼻窦结构更清楚，窦腔内含气体，CT上呈空气密度影，分泌物潴留，呈气液平面囊内液体为淡黄色稀薄浆液，棕褐色浓稠黏液或咖啡色混有血样物质四、不同成像技术的临床应用鼻骨照片通常用侧位片，必要时辅以轴位片。扫描基线、层厚、层间距及扫描范围与CT相同。右上颌窦腺样囊性癌（图）多见于长期使用抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂或患糖尿病、肿瘤等消耗疾病二、鼻与鼻旁窦正常解剖慢性期，黏膜肥厚、息肉样变、黏膜纤维化萎缩、乳头状增生、窦壁骨质增生由于鼻窦解剖结构精细复杂，CT扫描必须进行多方位和薄层扫描方能准确、全面地显示其解剖结构及病变，必须有横轴位和冠状位扫描。由于可区分内肿瘤与瘤周水肿，对肿瘤大小的确定较准确，对原发肿瘤的分期诊断优于CT。骨内血管瘤呈蜂窝状破坏，有细小骨间隔临床：进行性鼻塞、分泌物增多、脓血涕、鼻衄及嗅觉减退广泛开展鼻内窥镜手术时提出的新概念为血管组织先天性异常，多起源于粘膜，少数可原发于骨内常规序列（T1WI、T2WI）年龄较大者表现为鼻塞、张口呼吸、鼻音等嗅神经母细胞瘤发生于嗅上皮分布的部位，即鼻腔顶、筛板、上鼻甲和鼻中隔的上部上颌窦鼻泪管翼腭窝宽窗宽（200~400HU）观察软组织及上颌窦鼻泪管翼腭窝35{12341、前组筛窦2、鸡冠（筛骨垂直板）3、后组筛窦4、蝶窦{12341、前组筛窦3、后组筛窦36正常MRI额窦正常MRI额窦37一、正常影像学表现（MRI）常规序列（T1WI、T2WI）多方位重建脂肪抑制技术增强检查水成像技术一、正常影像学表现（MRI）常规序列（T1WI、T2WI）38MRI蝶窦冠状位MRI蝶窦冠状位39由鼻骨、鼻软骨、皮肤及肌肉常规序列（T1WI、T2WI）不规则分叶状，密度均匀骨内血管瘤呈蜂窝状破坏，有细小骨间隔一般采用自旋回波序列（SE），仰卧位，标准头颅正位，常规T1WI横轴位和冠状位成像及T2WI横轴位成像。轴位CT能显示外鼻、中下甲全长和位于鼻甲与上颌窦内侧壁间的鼻道。可为单侧或双侧，部分性或完全性，膜性、软骨性或骨性常规序列（T1WI、T2WI）（二）鼻和鼻窦恶性肿瘤鼻窦内结节状或息肉样改变，密度较高，增强后部分有强化鼻泪管开口于下鼻道，鼻甲与鼻中隔之间的间隙称总鼻道。正常MRI额窦骨内血管瘤呈蜂窝状破坏，有细小骨间隔层厚、层间距一般5mm以下。通常采用低窗位（10~30HU）、广泛开展鼻内窥镜手术时提出的新概念肿瘤向周围浸润，表现局限或广泛骨质破坏和软组织肿块（鼻额缝及鼻骨间缝）慢性期，黏膜肥厚、息肉样变、黏膜纤维化萎缩、乳头状增生、窦壁骨质增生可为单侧或双侧，部分性或完全性，膜性、软骨性或骨性右上颌窦腺样囊性癌（图）MRI上颌窦由鼻骨、鼻软骨、皮肤及肌肉MRI上颌窦40二、异常影像学表现黏膜增厚窦腔积液肿块窦腔形态、大小异常鼻腔大小、形态异常骨质异常邻近解剖结构改变二、异常影像学表现黏膜增厚41三、观察、分析和诊断了解个体发育和正常变异分析病变确切部位及与周围结构关系观察病变所致骨质改变观察病变强化表现，了解血供状态三、观察、分析和诊断了解个体发育和正常变异42四、不同成像技术的临床应用平片价值有限CT常规检查技术，应用最广，价值最大MRI有利于定性诊断，是CT检查的补充DSA疑血管性病变时使用四、不同成像技术的临床应用平片价值有限43疾病诊断五、后鼻孔闭锁六、鼻窦炎性病变七、鼻和鼻窦肿瘤八、鼻和鼻窦骨折疾病诊断五、后鼻孔闭锁44五、后鼻孔闭锁胚胎发育期口鼻膜未能穿破，从而形成后鼻孔闭锁可为单侧或双侧，部分性或完全性，膜性、软骨性或骨性以骨性或混合性多见，约占90%多见于婴幼儿，表现为不能闭口呼吸，严重者吸奶时即出现呼吸困难和紫绀；年龄较大者表现为鼻塞、张口呼吸、鼻音等CT：常规行横断及冠状位扫描准确显示闭锁为骨性、膜性或混合性，并能显示闭锁板的厚度五、后鼻孔闭锁胚胎发育期口鼻膜未能穿破，从而形成后鼻孔闭锁45六、鼻窦炎性病变（一）鼻窦炎（二）鼻及鼻窦息肉（三）黏液囊肿（四）粘膜囊肿（五）鼻窦霉菌病六、鼻窦炎性病变（一）鼻窦炎46（一）化脓性鼻窦炎继发于急性鼻炎或上呼吸道感染或邻近器官炎症蔓延上颌窦发病率最高，其次为筛窦，可多发或全组鼻窦病理：黏膜血管扩张、充血、分泌物增多，黏膜肿胀慢性期，黏膜肥厚、息肉样变、黏膜纤维化萎缩、乳头状增生、窦壁骨质增生（一）化脓性鼻窦炎继发于急性鼻炎或上呼吸道感染或邻近器官炎症47影像学表现CT鼻窦黏膜增厚与窦壁平行，黏膜肿胀明显可呈分叶状或息肉状分泌物潴留，呈气液平面慢性期窦壁骨质硬化增厚增强检查，黏膜明显强化MRI增厚的黏膜T1WI为等信号，T2WI为高信号渗出液信号受蛋白含量影响影像学表现CT48慢性鼻窦炎（图）慢性鼻窦炎（图）49全组鼻窦炎伴骨质增生（图）全组鼻窦炎伴骨质增生（图）50（二）鼻及鼻窦息肉

polypsofnasalcavity鼻黏膜在变态反应或长期慢性炎症刺激下形成的带蒂肿物多见于上颌窦、筛窦和鼻腔病理：呈大小不等的质软、半透明状水肿样组织块。镜下息肉为高度水肿的疏松结缔组织，组织间隙明显扩大，有嗜酸细胞、中性粒细胞和淋巴细胞浸润鼻镜检：表面光滑、灰色或淡红色如荔枝肉样半透明肿物，柔软无痛，一般无出血（二）鼻及鼻窦息肉

polypsofnasalcavi51影像学表现CT鼻腔或鼻窦内软组织密度影，常多发，边缘光滑，有蒂为其特征增强检查，肿物表面可呈线状强化，代表黏膜组织MRIT1WI呈中等信号，T2WI呈高信号如有出血则T1及T2WI均为高信号增强检查，呈线样强化；出血性息肉可呈均一强化影像学表现CT52鼻腔鼻窦息肉（图）鼻腔鼻窦息肉（图）53鼻腔息肉

（图）鼻腔息肉

（图）54高密度结节周围低密度环，为黏液附着所致主要表现为鼻阻塞和鼻出血鼻窦CT正常解剖（图）LeFort

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折

（图）⒋柯氏位(Caldwell位)鼻黏膜在变态反应或长期慢性炎症刺激下形成的带蒂肿物层厚、层间距一般5mm以下。⒋柯氏位(Caldwell位)浆液性囊肿（黏膜下囊肿）：属假性囊肿，为渗出的浆液在黏膜下层结缔组织内潴留病理：鳞癌多见，其次是腺癌、囊腺癌及未分化癌。骨内血管瘤呈蜂窝状破坏，有细小骨间隔右侧上颌窦

血管瘤

（图）全组鼻窦炎伴骨质增生（图）如上颌窦后壁脂肪垫消失，提示肿瘤侵入颞下窝或翼腭窝多见于长期使用抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂或患糖尿病、肿瘤等消耗疾病层厚、层间距一般5mm以下。肿瘤较大时，其内可见坏死、囊变区30~60%术后复发；浆液性囊肿（黏膜下囊肿）：属假性囊肿，为渗出的浆液在黏膜下层结缔组织内潴留增强检查，黏膜明显强化黏膜血管扩张、充血、分泌物增多，黏膜肿胀层厚和层距：3mm或5mm（三）黏液囊肿

mucocele由于窦口阻塞或黏膜分泌物蛋白含量过高，分泌物在窦腔大量潴留所致，又称潴留囊肿好发于额窦和筛窦，蝶窦和上颌窦内少见囊肿壁即为鼻窦黏膜，黏膜上皮化生，黏膜下炎性细胞浸润囊内液体为淡黄色稀薄浆液，棕褐色浓稠黏液或咖啡色混有血样物质窦腔变大，窦壁变薄，呈气球样高密度结节周围低密度环，为黏液附着所致（三）黏液囊肿

muc55影像学表现CT：窦腔膨大，有薄层囊壁包围囊内密度依蛋白含量不同可呈低、等或略高密度，密度均匀骨壁变薄外移或部分消失，但无虫蚀样破坏可压迫邻近结构，如眼眶及眶内容物增强扫描：病变不强化；若为脓囊肿，可见边缘环状强化MRI囊内液体信号取决于囊液中的蛋白含量、水含量和水化状态以及粘稠度含黏蛋白少、水分多—T1WI为中等信号，T2WI为高信号若含黏蛋白较多时T1WI及T2WI均为中等或高信号当分泌物十分粘稠时，T1WI及T2WI均为低信号影像学表现CT：56筛窦黏液囊肿（图）筛窦黏液囊肿（图）57蝶窦巨大黏液囊肿（图）蝶窦巨大黏液囊肿（图）58（四）黏膜潴留囊肿黏膜囊肿黏液腺囊肿（潴留囊肿）：为黏膜腺体分泌物在腺泡内潴留而形成浆液性囊肿（黏膜下囊肿）：属假性囊肿，为渗出的浆液在黏膜下层结缔组织内潴留（四）黏膜潴留囊肿黏膜囊肿59影像学表现CT上颌窦内球形或半球形低密度影，广基与窦壁相连，常位于窦底，边缘光滑，锐利增强检查，无强化MRI黏膜下囊肿因渗出液含蛋白量较低，呈T1WI低信号，T2WI高信号黏膜潴留囊肿于T1WI呈略低或中等信号，T2WI高信号影像学表现CT60左上颌窦黏膜囊肿（图）左上颌窦黏膜囊肿（图）61（五）鼻窦霉菌病常见致病菌有曲霉菌、毛霉菌和念珠菌等多见于长期使用抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂或患糖尿病、肿瘤等消耗疾病CT：鼻窦内结节状或息肉样改变，密度较高，增强后部分有强化高密度结节周围低密度环，为黏液附着所致点状或斑块状高密度钙化，为本病特征MRI：软组织结节影，T1WI呈稍低或等信号，T2WI病变内钙化区呈低信号影（五）鼻窦霉菌病常见致病菌有曲霉菌、毛霉菌和念珠菌等62左上颌窦

霉菌病

（图）左上颌窦

霉菌病

（图）63七、鼻和鼻窦肿瘤（一）良性肿瘤⒈内翻性乳头状瘤⒉骨瘤⒊血管瘤（二）恶性肿瘤⒈上皮性⒉非上皮性七、鼻和鼻窦肿瘤（一）良性肿瘤64（一）良性肿瘤⒈内翻性乳头状瘤⒉骨瘤⒊血管瘤（一）良性肿瘤⒈内翻性乳头状瘤65内翻乳头状瘤为常见的良性肿瘤，发病率为鼻部新生物的3%男女比例为2~7:1，40~50岁为好发年龄病理：呈息肉状，好发于鼻腔侧壁，常侵入筛窦和上颌窦，组织学上为移行上皮或柱状上皮细胞增殖，特点是增生的上皮团块向水肿的基质内倒生鼻镜检查：鼻腔内息肉样肿物，质软，触之易出血30~60%术后复发；5~15%恶变内翻乳头状瘤为常见的良性肿瘤，发病率为鼻部新生物的3%66影像学表现CT一侧鼻腔和同侧上颌窦，有时筛窦内软组织密度肿块不规则分叶状，密度均匀部分肿瘤可见钙化邻近骨壁可有吸收、破坏MRI于T1WI为等信号，T2WI为高信号增强检查，呈轻度强化影像学表现CT67左鼻腔内翻

乳头状瘤

（图）左鼻腔内翻

乳头状瘤

（图）68嗅神经母细胞瘤

olfactoryneuroblastoma可为单侧或双侧，部分性或完全性，膜性、软骨性或骨性鼻窦CT正常解剖（图）增强检查，黏膜明显强化囊内密度依蛋白含量不同可呈低、等或略高密度，密度均匀用量0.LeFort

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折

（图）肉瘤少见，多为淋巴肉瘤鼻窦黏膜增厚与窦壁平行，黏膜肿胀明显可呈分叶状或息肉状CT扫描速度快，对于不合作的病人产生的运动伪影较少；主要表现为鼻阻塞和鼻出血扫描基线垂直IOML。左鼻腔内翻

乳头状瘤

（图）继发于急性鼻炎或上呼吸道感染或邻近器官炎症蔓延必要时辅助以矢状位T1WI扫描。慢性期，黏膜肥厚、息肉样变、黏膜纤维化萎缩、乳头状增生、窦壁骨质增生以鳞癌常见，其次为腺癌、腺样囊腺癌，未分化癌通常采用低窗位（10~30HU）、常规序列（T1WI、T2WI）上颌窦位于上颌骨体内，左右各一，是各鼻窦中体积最大者，也是发育成熟最早的，上颌窦出生时即存在，为一管状含气腔，2-4岁明显可见，6-7岁时发育迅速，恒牙出齐后上颌窦已接近成人。血管瘤为血管组织先天性异常，多起源于粘膜，少数可原发于骨内以鼻腔、上颌窦多见，呈膨胀性生长CT：鼻腔及鼻窦内软组织密度肿块影，边界清楚、密度均匀，增强后肿块明显强化膨胀性生长，窦壁骨质受压移位或呈吸收改变骨内血管瘤呈蜂窝状破坏，有细小骨间隔MRI：T1WI等信号，T2WI高信号，显著增强嗅神经母细胞瘤

olfactoryneuroblastom69右侧上颌窦

血管瘤

（图）右侧上颌窦

血管瘤

（图）70（二）鼻和鼻窦恶性肿瘤⒈上皮性恶性肿瘤50～60%起源于上颌窦，15～30%起源于鼻腔，10～25%发生于筛窦，额窦、蝶窦少见以鳞癌常见，其次为腺癌、腺样囊腺癌，未分化癌⒉非上皮恶性肿瘤包括嗅神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、软骨肉瘤、淋巴瘤（二）鼻和鼻窦恶性肿瘤⒈上皮性恶性肿瘤71上颌窦癌上颌窦恶性肿瘤是最常见的鼻窦恶性肿瘤，占鼻窦恶性肿瘤的4/5多见于中老年，男性多见临床：进行性鼻塞、分泌物增多、脓血涕、鼻衄及嗅觉减退病理：鳞癌多见，其次是腺癌、囊腺癌及未分化癌。肉瘤少见，多为淋巴肉瘤上颌窦癌上颌窦恶性肿瘤是最常见的鼻窦恶性肿瘤，占鼻窦恶性肿瘤72影像学表现CT上颌窦内不规则软组织肿块，平扫等密度，其内密度不均，边缘模糊，肿块中有时见残存骨片90%以上病人有不同程度骨质破坏肿瘤向周围浸润，表现局限或广泛骨质破坏和软组织肿块上颌窦癌向内破坏内侧壁并伴鼻腔外侧壁肿块；如上颌窦后壁脂肪垫消失，提示肿瘤侵入颞下窝或翼腭窝MRIT1WI呈等信号，T2WI为中等稍高信号肿瘤较大时，其内可见坏死、囊变区增强扫描：肿瘤呈轻至中度强化骨壁破坏表现为窦壁黑线消失影像学表现CT73右上颌窦鳞癌（图）右上颌窦鳞癌（图）74右上颌窦腺样囊性癌（图）右上颌窦腺样囊性癌（图）75嗅神经母细胞瘤

olfactoryneuroblastoma嗅神经母细胞瘤发生于嗅上皮分布的部位，即鼻腔顶、筛板、上鼻甲和鼻中隔的上部两个发病高峰：10~20岁和50~60岁，女性略多主要表现为鼻阻塞和鼻出血影像学表现CT：鼻腔内密度均匀的软组织肿块，轻度强化，易侵犯前颅底，可伴有继发性鼻窦炎改变晚期可侵及邻近结构，如眼眶、颅内等。常见骨质破坏MRI：肿块T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，大部分信号均匀，中度至明显强化嗅神经母细胞瘤

olfactoryneuroblastom76嗅神经母细胞瘤（图）嗅神经母细胞瘤（图）77八、鼻和鼻窦骨折鼻骨骨折上颌窦骨折额窦骨折筛窦骨折蝶窦骨折脑脊液鼻漏八、鼻和鼻窦骨折鼻骨骨折78上颌骨骨折LeFort骨折Ⅰ型骨折（低位骨折）Ⅱ型骨折（上颌锥形骨折）Ⅲ型骨折（颜面分离）三角架骨折：包括⑴眼眶外侧壁骨折，骨折线通过颧额缝；⑵眶底骨折，骨折线通过眼眶前下缘，进入上颌窦，累及上颌窦外侧壁；⑶颧弓骨折上颌骨骨折LeFort骨折79三角架骨折

（图）三角架骨折

（图）80LeFort骨折（线图）LeFort骨折（线图）81LeFort

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折

（图）LeFort

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折

（图）82蝶窦骨折（图）蝶窦骨折（图）83鼻和鼻窦影像诊断课件841）、横轴位扫描仰卧位，基线与听眶下线（IOMLinferiororbitomeatalline）平行从上颌窦底开始，至额窦顶结束。层厚、层间距一般5mm以下。1）、横轴位扫描851、外鼻由鼻骨、鼻软骨、皮肤及肌肉（鼻额缝及鼻骨间缝）二、鼻与鼻旁窦正常解剖1、外鼻二、鼻与鼻旁窦正常解剖86鼻腔及鼻甲鼻腔及鼻甲87一、正常影像学表现（MRI）常规序列（T1WI、T2WI）多方位重建脂肪抑制技术增强检查水成像技术一、正常影像学表现（MRI）常规序列（T1WI、T2WI）88增强检查，黏膜明显强化LeFort

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折

（图）提供上颌窦、前组筛窦和额窦的空气引流和借助于黏膜纤毛运动将窦腔内分泌物排出通常采用低窗位（10~30HU）、通常采用低窗位（10~30HU）、若为脓囊肿，可见边缘环状强化⒋柯氏位(Caldwell位)筛窦：每侧约10个气房，分为前、后组，分别开口于中鼻道和上鼻道MRI蝶窦冠状位病理：呈息肉状，好发于鼻腔侧壁，常侵入筛窦和上颌窦，组织学上为移行上皮或柱状上皮细胞增殖，特点是增生的上皮团块向水肿的基质内倒生可压迫邻近结构，如眼眶及眶内容物广泛开展鼻内窥镜手术时提出的新概念多见于上颌窦、筛窦和鼻腔达鼻咽腔，呈顶窄底宽的狭长腔隙。骨内血管瘤呈蜂窝状破坏，有细小骨间隔由鼻骨、鼻软骨、皮肤及肌肉通常采用低窗位（10~30HU）、正常MRI额窦多见于长期使用抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂或患糖尿病、肿瘤等消耗疾病增厚的黏膜T1WI为等信号，T2WI为高信号（一）化脓性鼻窦炎继发于急性鼻炎或上呼吸道感染或邻近器官炎症蔓延上颌窦发病率最高，其次为筛窦，可多发或全组鼻窦病理：黏膜血管扩张、充血、分泌物增多，黏膜肿胀慢性期，黏膜肥厚、息肉样变、黏膜纤维化萎缩、乳头状增生、窦壁骨质增生增强检查，黏膜明显强化（一）化脓性鼻窦炎继发于急性鼻炎或上呼89影像学表现CT鼻窦黏膜增厚与窦壁平行，黏膜肿胀明显可呈分叶状或息肉状分泌物潴留，呈气液平面慢性期窦壁骨质硬化增厚增强检查，黏膜明显强化MRI增厚的黏膜T1WI为等信号，T2WI为高信号渗出液信号受蛋白含量影响影像学表现CT90慢性鼻窦炎（图）慢性鼻窦炎（图）91（五）鼻窦霉菌病常见致病菌有曲霉菌、毛霉菌和念珠菌等多见于长期使用抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂或患糖尿病、肿瘤等消耗疾病CT：鼻窦内结节状或息肉样改变，密度较高，增强后部分有强化高密度结节周围低密度环，为黏液附着所致点状或斑块状高密度钙化，为本病特征MRI：软组织结节影，T1WI呈稍低或等信号，T2WI病变内钙化区呈低信号影（五）鼻窦霉菌病常见致病菌有曲霉菌、毛霉菌和念珠菌等92第三节鼻和鼻窦第三节鼻和鼻窦93本节学习要求：

掌握鼻及鼻窦正常影像解剖；化脓性鼻窦炎、粘液囊肿、鼻窦恶性肿瘤的影像表现。

熟悉鼻及鼻窦真菌病、息肉、乳头状瘤及鼻骨、上颌骨骨折影像。

了解粘膜潴留囊肿、血管瘤及脑脊液鼻瘘。本节学习要求：94鼻及鼻旁窦解剖鼻及鼻旁窦解剖95一、检查方法1、X线检查鼻腔与鼻窦照片一般用Water’s位，必要时辅以侧位片和/或体层片。鼻骨照片通常用侧位片，必要时辅以轴位片。一、检查方法1、X线检查962、CT扫描由于鼻窦解剖结构精细复杂，CT扫描必须进行多方位和薄层扫描方能准确、全面地显示其解剖结构及病变，必须有横轴位和冠状位扫描。2、CT扫描971）、横轴位扫描仰卧位，基线与听眶下线（IOMLinferiororbitomeatalline）平行从上颌窦底开始，至额窦顶结束。层厚、层间距一般5mm以下。1）、横轴位扫描982）、冠状位扫描仰卧位，头过伸，扫描基线垂直IOML。扫描范围从额窦前壁开始，至蝶窦后壁结束。层厚、层间距一般为5mm。2）、冠状位扫描993）、增强扫描一般仅作平扫，如有征象提示肿瘤、富血管病变或提示病灶累及窦外结构均应辅以增强扫描。3）、增强扫描1004）、窗宽、窗位通常采用低窗位（10~30HU）、宽窗宽（200~400HU）观察软组织及窦腔内情况，同时用骨窗了解窦壁是否受累。4）、窗宽、窗位1013、MRI检查1）、扫描序列：

一般采用自旋回波序列（SE），仰卧位，标准头颅正位，常规T1WI横轴位和冠状位成像及T2WI横轴位成像。必要时辅助以矢状位T1WI扫描。扫描基线、层厚、层间距及扫描范围与CT相同。对于肿瘤病人可使用脂肪抑制技术T1WI扫描，对病灶及淋巴结显示清晰。3、MRI检查1022）、增强扫描对于鼻窦内的感染并不常规使用对比剂，在怀疑肿瘤或怀疑病变累及窦外结构时可进行增强扫描。用量0.1mmol/kg，静脉注射对比剂后立即进行T1加权扫描。2）、增强扫描1034、CT及MRI在鼻窦疾患检查中的比较1）CT、

CT扫描速度快，对于不合作的病人产生的运动伪影较少；发现骨骼受侵蚀的敏感性较高；对于不能做MRI的病人（安放起搏器、金属夹等）CT较为适宜；费用较低。4、CT及MRI在鼻窦疾患检查中的比较1）CT、1042）MRI：由于不使用含碘造影剂，对于碘过敏或肾功能衰竭的病人较好；无放射性损伤；可获得多轴位的图像；无牙及其充填物的伪影，软组织对比度优良；由于可区分内肿瘤与瘤周水肿，对肿瘤大小的确定较准确，对原发肿瘤的分期诊断优于CT。2）MRI：105⒊华氏位(Water位)⒋柯氏位(Caldwell位)上颌窦位于上颌骨体内，左右各一，是各鼻窦中体积最大者，也是发育成熟最早的，上颌窦出生时即存在，为一管状含气腔，2-4岁明显可见，6-7岁时发育迅速，恒牙出齐后上颌窦已接近成人。常规序列（T1WI、T2WI）两个发病高峰：10~20岁和50~60岁，女性略多渗出液信号受蛋白含量影响MRI：T1WI等信号，T2WI高信号，显著增强邻近骨壁可有吸收、破坏骨内血管瘤呈蜂窝状破坏，有细小骨间隔一侧鼻腔和同侧上颌窦，有时筛窦内软组织密度肿块软组织结节影，T1WI呈稍低或等信号，T2WI病变内钙化区呈低信号影继发于急性鼻炎或上呼吸道感染或邻近器官炎症蔓延左鼻腔内翻

乳头状瘤

（图）囊内密度依蛋白含量不同可呈低、等或略高密度，密度均匀蝶窦位于蝶骨体内，左右各一。了解粘膜潴留囊肿、血管瘤及脑脊液鼻瘘。眶下气房（Haller气房）和筛大泡左、右成对，包括额窦、筛窦、上颌窦以鳞癌常见，其次为腺癌、腺样囊腺癌，未分化癌多见于长期使用抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂或患糖尿病、肿瘤等消耗疾病可为单侧或双侧，部分性或完全性，膜性、软骨性或骨性肿瘤较大时，其内可见坏死、囊变区1、外鼻由鼻骨、鼻软骨、皮肤及肌肉（鼻额缝及鼻骨间缝）二、鼻与鼻旁窦正常解剖⒊华氏位(Water位)1、外鼻二、鼻与鼻旁窦正常解剖1062、鼻腔位于筛窦和上颌窦之间，鼻中隔将其分成左右两半，前通鼻前庭，后达鼻咽腔，呈顶窄底宽的狭长腔隙。

2、鼻腔107

鼻腔由内、外、顶、底壁围成，顶壁大部分由筛骨的筛板构成；底壁前2/3为上颌骨腭突；后1/3为腭骨水平部；内壁为鼻中隔；外壁由鼻骨、上颌骨额突和泪骨组成，外侧壁从上至下附着上、中、下鼻甲。鼻腔由内、外、顶、底壁围成，顶壁大部分由筛骨108病理：呈息肉状，好发于鼻腔侧壁，常侵入筛窦和上颌窦，组织学上为移行上皮或柱状上皮细胞增殖，特点是增生的上皮团块向水肿的基质内倒生层厚、层间距一般5mm以下。继发于急性鼻炎或上呼吸道感染或邻近器官炎症蔓延主要表现为鼻阻塞和鼻出血继发于急性鼻炎或上呼吸道感染或邻近器官炎症蔓延左上颌窦黏膜囊肿（图）不规则分叶状，密度均匀病理：鳞癌多见，其次是腺癌、囊腺癌及未分化癌。蝶窦在出生后即有很小的气房，双侧对称，9岁后窦腔较明显，青春期发育迅速，此时双侧多不对称，20岁发育完全。增强扫描：肿瘤呈轻至中度强化（鼻额缝及鼻骨间缝）了解粘膜潴留囊肿、血管瘤及脑脊液鼻瘘。分析病变确切部位及与周围结构关系观察病变强化表现，了解血供状态左鼻腔内翻

乳头状瘤

（图）囊内密度依蛋白含量不同可呈低、等或略高密度，密度均匀左、右成对，包括额窦、筛窦、上颌窦一、正常影像学表现（MRI）邻近骨壁可有吸收、破坏继发于急性鼻炎或上呼吸道感染或邻近器官炎症蔓延鼻窦内结节状或息肉样改变，密度较高，增强后部分有强化3、鼻旁窦左、右成对，包括额窦、筛窦、上颌窦和蝶窦，前组鼻窦（上颌窦、前-中组筛窦、额窦）开口于中鼻道；后组鼻窦（后组筛窦和蝶窦）分别引流于上鼻道的后部和蝶筛隐窝。鼻泪管开口于下鼻道，鼻甲与鼻中隔之间的间隙称总鼻道。病理：呈息肉状，好发于鼻腔侧壁，常侵入筛窦和上颌窦，组织学上109

额窦位于额骨内，2岁时开始发育，6-7岁时气化迅速，20岁时达成年形态。常双侧不对称，也可完全不发育或气化过度。额窦位于额骨内，2岁时开始发育，6-7岁时气110

筛窦出生后即形成，1-2岁发育迅速，20岁左右气化完成，位于筛骨两侧的筛迷路内，结构最复杂，筛窦被中鼻甲附着缘分为前后两组。前组筛窦有时分为前中组，经筛漏斗、半月裂开口于中鼻道，后组开口于上鼻道。筛窦出生后即形成，1-2岁发育迅速，20岁左右111

上颌窦位于上颌骨体内，左右各一，是各鼻窦中体积最大者，也是发育成熟最早的，上颌窦出生时即存在，为一管状含气腔，2-4岁明显可见，6-7岁时发育迅速，恒牙出齐后上颌窦已接近成人。上颌窦位于上颌骨体内，左右各一，是各鼻窦中体112

蝶窦位于蝶骨体内，左右各一。蝶窦在出生后即有很小的气房，双侧对称，9岁后窦腔较明显，青春期发育迅速，此时双侧多不对称，20岁发育完全。蝶窦位于蝶骨体内，左右各一。蝶窦在出生后即有113一、正常影像学表现（X线）⒈鼻骨侧位⒉鼻骨轴位⒊华氏位(Water位)⒋柯氏位(Caldwell位)⒌侧位⒍视神经孔位一、正常影像学表现（X线）⒈鼻骨侧位114三、正常影像学表现1、正常X线表现

鼻与鼻窦平片检查主要是顶骸位（Waters位，华氏位片），是显示上颌窦最好的位置，还可观察额窦、筛窦、鼻腔。还有侧位及体层片。三、正常影像学表现1、正常X线表现鼻与鼻窦115鼻腔与鼻窦Waters(瓦特）位片鼻腔与鼻窦Waters(瓦特）位片116外鼻外鼻117CT对显示鼻腔及鼻窦结构更清楚，窦腔内含气体，CT上呈空气密度影，内壁衬以菲薄粘膜<1mm，CT不能显示。2、正常CT表现CT对显示鼻腔及鼻窦结构更清楚，窦腔内含气体，C118DSA疑血管性病变时使用增强扫描：肿瘤呈轻至中度强化90%以上病人有不同程度骨质破坏CT扫描速度快，对于不合作的病人产生的运动伪影较少；点状或斑块状高密度钙化，为本病特征了解个体发育和正常变异继发于急性鼻炎或上呼吸道感染或邻近器官炎症蔓延多见于长期使用抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂或患糖尿病、肿瘤等消耗疾病一般采用自旋回波序列（SE），仰卧位，标准头颅正位，常规T1WI横轴位和冠状位成像及T2WI横轴位成像。鼻镜检查：鼻腔内息肉样肿物，质软，触之易出血多见于长期使用抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂或患糖尿病、肿瘤等消耗疾病多见于长期使用抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂或患糖尿病、肿瘤等消耗疾病多见于上颌窦、筛窦和鼻腔鼻黏膜在变态反应或长期慢性炎症刺激下形成的带蒂肿物病理：呈息肉状，好发于鼻腔侧壁，常侵入筛窦和上颌窦，组织学上为移行上皮或柱状上皮细胞增殖，特点是增生的上皮团块向水肿的基质内倒生（二）鼻和鼻窦恶性肿瘤右上颌窦腺样囊性癌（图）常规序列（T1WI、T2WI）观察病变强化表现，了解血供状态

轴位CT能显示外鼻、中下甲全长和位于鼻甲与上颌窦内侧壁间的鼻道。冠状位CT对了解鼻腔与鼻窦的解剖关系，理解鼻窦炎的病理机制以及配合鼻内镜检查显示较好。DSA疑血管性病变时使用轴位CT能显119正常影像学表现（CT）轴位基线：下眶耳线层厚和层距：3mm或5mm距阵：512×512扫描范围：上牙槽突至额窦消失骨窗及软组织窗冠状位基线：与听眦线垂直或与上颌窦后壁平行正常影像学表现（CT）轴位120鼻窦CT正常解剖额窦:左、右两侧，四壁，开口筛漏斗，中鼻道筛窦：每侧约10个气房，分为前、后组，分别开口于中鼻道和上鼻道蝶窦：位于蝶骨体内，气化程度不一，中间有分隔，两侧不对称，开口于蝶筛隐窝上颌窦：5个壁，前壁；后外侧壁；内壁；上壁（眶底）。窦口位置高，开口于中鼻道鼻窦CT正常解剖额窦:左、右两侧，四壁，开口筛漏斗，中鼻道121鼻窦CT正常解剖（图）鼻窦CT正常解剖（图）122窦口鼻道复合体

（Ostiomeatalcomplex，OMC)广泛开展鼻内窥镜手术时提出的新概念独立的解剖学结构，指以筛漏斗为中心的附近区域是指上颌窦开口、筛漏斗、半月裂孔、钩突和中鼻道构成的一含气通道提供上颌窦、前组筛窦和额窦的空气引流和借助于黏膜纤毛运动将窦腔内分泌物排出窦口鼻道复合体附近有轻微的黏膜病理改变就可以干扰黏膜清除功能，进而干扰鼻旁窦的通风换气和引流窦口鼻道复合体

（Ostiomeatalcomplex，O123窦口鼻道复合体钩突筛漏斗半月裂孔中鼻道上颌窦开口窦口鼻道复合体钩突124常见变异的CT表现中鼻甲气房、肥厚或中鼻甲反向钩突气房、钩突偏斜和钩突肥大眶下气房（Haller气房）和筛大泡常见变异的CT表现中鼻甲气房、肥厚或中鼻甲反向125鼻腔及鼻甲鼻腔及鼻甲126宽窗宽（200~400HU）观察软组织及和蝶窦，前组鼻窦（上颌窦、前-中组筛窦、病理：鳞癌多见，其次是腺癌、囊腺癌及未分化癌。CT对显示鼻腔及鼻窦结构更清楚，窦腔内含气体，CT上呈空气密度影，分泌物潴留，呈气液平面囊内液体为淡黄色稀薄浆液，棕褐色浓稠黏液或咖啡色混有血样物质四、不同成像技术的临床应用鼻骨照片通常用侧位片，必要时辅以轴位片。扫描基线、层厚、层间距及扫描范围与CT相同。右上颌窦腺样囊性癌（图）多见于长期使用抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂或患糖尿病、肿瘤等消耗疾病二、鼻与鼻旁窦正常解剖慢性期，黏膜肥厚、息肉样变、黏膜纤维化萎缩、乳头状增生、窦壁骨质增生由于鼻窦解剖结构精细复杂，CT扫描必须进行多方位和薄层扫描方能准确、全面地显示其解剖结构及病变，必须有横轴位和冠状位扫描。由于可区分内肿瘤与瘤周水肿，对肿瘤大小的确定较准确，对原发肿瘤的分期诊断优于CT。骨内血管瘤呈蜂窝状破坏，有细小骨间隔临床：进行性鼻塞、分泌物增多、脓血涕、鼻衄及嗅觉减退广泛开展鼻内窥镜手术时提出的新概念为血管组织先天性异常，多起源于粘膜，少数可原发于骨内常规序列（T1WI、T2WI）年龄较大者表现为鼻塞、张口呼吸、鼻音等嗅神经母细胞瘤发生于嗅上皮分布的部位，即鼻腔顶、筛板、上鼻甲和鼻中隔的上部上颌窦鼻泪管翼腭窝宽窗宽（200~400HU）观察软组织及上颌窦鼻泪管翼腭窝127{12341、前组筛窦2、鸡冠（筛骨垂直板）3、后组筛窦4、蝶窦{12341、前组筛窦3、后组筛窦128正常MRI额窦正常MRI额窦129一、正常影像学表现（MRI）常规序列（T1WI、T2WI）多方位重建脂肪抑制技术增强检查水成像技术一、正常影像学表现（MRI）常规序列（T1WI、T2WI）130MRI蝶窦冠状位MRI蝶窦冠状位131由鼻骨、鼻软骨、皮肤及肌肉常规序列（T1WI、T2WI）不规则分叶状，密度均匀骨内血管瘤呈蜂窝状破坏，有细小骨间隔一般采用自旋回波序列（SE），仰卧位，标准头颅正位，常规T1WI横轴位和冠状位成像及T2WI横轴位成像。轴位CT能显示外鼻、中下甲全长和位于鼻甲与上颌窦内侧壁间的鼻道。可为单侧或双侧，部分性或完全性，膜性、软骨性或骨性常规序列（T1WI、T2WI）（二）鼻和鼻窦恶性肿瘤鼻窦内结节状或息肉样改变，密度较高，增强后部分有强化鼻泪管开口于下鼻道，鼻甲与鼻中隔之间的间隙称总鼻道。正常MRI额窦骨内血管瘤呈蜂窝状破坏，有细小骨间隔层厚、层间距一般5mm以下。通常采用低窗位（10~30HU）、广泛开展鼻内窥镜手术时提出的新概念肿瘤向周围浸润，表现局限或广泛骨质破坏和软组织肿块（鼻额缝及鼻骨间缝）慢性期，黏膜肥厚、息肉样变、黏膜纤维化萎缩、乳头状增生、窦壁骨质增生可为单侧或双侧，部分性或完全性，膜性、软骨性或骨性右上颌窦腺样囊性癌（图）MRI上颌窦由鼻骨、鼻软骨、皮肤及肌肉MRI上颌窦132二、异常影像学表现黏膜增厚窦腔积液肿块窦腔形态、大小异常鼻腔大小、形态异常骨质异常邻近解剖结构改变二、异常影像学表现黏膜增厚133三、观察、分析和诊断了解个体发育和正常变异分析病变确切部位及与周围结构关系观察病变所致骨质改变观察病变强化表现，了解血供状态三、观察、分析和诊断了解个体发育和正常变异134四、不同成像技术的临床应用平片价值有限CT常规检查技术，应用最广，价值最大MRI有利于定性诊断，是CT检查的补充DSA疑血管性病变时使用四、不同成像技术的临床应用平片价值有限135疾病诊断五、后鼻孔闭锁六、鼻窦炎性病变七、鼻和鼻窦肿瘤八、鼻和鼻窦骨折疾病诊断五、后鼻孔闭锁136五、后鼻孔闭锁胚胎发育期口鼻膜未能穿破，从而形成后鼻孔闭锁可为单侧或双侧，部分性或完全性，膜性、软骨性或骨性以骨性或混合性多见，约占90%多见于婴幼儿，表现为不能闭口呼吸，严重者吸奶时即出现呼吸困难和紫绀；年龄较大者表现为鼻塞、张口呼吸、鼻音等CT：常规行横断及冠状位扫描准确显示闭锁为骨性、膜性或混合性，并能显示闭锁板的厚度五、后鼻孔闭锁胚胎发育期口鼻膜未能穿破，从而形成后鼻孔闭锁137六、鼻窦炎性病变（一）鼻窦炎（二）鼻及鼻窦息肉（三）黏液囊肿（四）粘膜囊肿（五）鼻窦霉菌病六、鼻窦炎性病变（一）鼻窦炎138（一）化脓性鼻窦炎继发于急性鼻炎或上呼吸道感染或邻近器官炎症蔓延上颌窦发病率最高，其次为筛窦，可多发或全组鼻窦病理：黏膜血管扩张、充血、分泌物增多，黏膜肿胀慢性期，黏膜肥厚、息肉样变、黏膜纤维化萎缩、乳头状增生、窦壁骨质增生（一）化脓性鼻窦炎继发于急性鼻炎或上呼吸道感染或邻近器官炎症139影像学表现CT鼻窦黏膜增厚与窦壁平行，黏膜肿胀明显可呈分叶状或息肉状分泌物潴留，呈气液平面慢性期窦壁骨质硬化增厚增强检查，黏膜明显强化MRI增厚的黏膜T1WI为等信号，T2WI为高信号渗出液信号受蛋白含量影响影像学表现CT140慢性鼻窦炎（图）慢性鼻窦炎（图）141全组鼻窦炎伴骨质增生（图）全组鼻窦炎伴骨质增生（图）142（二）鼻及鼻窦息肉

polypsofnasalcavity鼻黏膜在变态反应或长期慢性炎症刺激下形成的带蒂肿物多见于上颌窦、筛窦和鼻腔病理：呈大小不等的质软、半透明状水肿样组织块。镜下息肉为高度水肿的疏松结缔组织，组织间隙明显扩大，有嗜酸细胞、中性粒细胞和淋巴细胞浸润鼻镜检：表面光滑、灰色或淡红色如荔枝肉样半透明肿物，柔软无痛，一般无出血（二）鼻及鼻窦息肉

polypsofnasalcavi143影像学表现CT鼻腔或鼻窦内软组织密度影，常多发，边缘光滑，有蒂为其特征增强检查，肿物表面可呈线状强化，代表黏膜组织MRIT1WI呈中等信号，T2WI呈高信号如有出血则T1及T2WI均为高信号增强检查，呈线样强化；出血性息肉可呈均一强化影像学表现CT144鼻腔鼻窦息肉（图）鼻腔鼻窦息肉（图）145鼻腔息肉

（图）鼻腔息肉

（图）146高密度结节周围低密度环，为黏液附着所致主要表现为鼻阻塞和鼻出血鼻窦CT正常解剖（图）LeFort

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折

（图）⒋柯氏位(Caldwell位)鼻黏膜在变态反应或长期慢性炎症刺激下形成的带蒂肿物层厚、层间距一般5mm以下。⒋柯氏位(Caldwell位)浆液性囊肿（黏膜下囊肿）：属假性囊肿，为渗出的浆液在黏膜下层结缔组织内潴留病理：鳞癌多见，其次是腺癌、囊腺癌及未分化癌。骨内血管瘤呈蜂窝状破坏，有细小骨间隔右侧上颌窦

血管瘤

（图）全组鼻窦炎伴骨质增生（图）如上颌窦后壁脂肪垫消失，提示肿瘤侵入颞下窝或翼腭窝多见于长期使用抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂或患糖尿病、肿瘤等消耗疾病层厚、层间距一般5mm以下。肿瘤较大时，其内可见坏死、囊变区30~60%术后复发；浆液性囊肿（黏膜下囊肿）：属假性囊肿，为渗出的浆液在黏膜下层结缔组织内潴留增强检查，黏膜明显强化黏膜血管扩张、充血、分泌物增多，黏膜肿胀层厚和层距：3mm或5mm（三）黏液囊肿

mucocele由于窦口阻塞或黏膜分泌物蛋白含量过高，分泌物在窦腔大量潴留所致，又称潴留囊肿好发于额窦和筛窦，蝶窦和上颌窦内少见囊肿壁即为鼻窦黏膜，黏膜上皮化生，黏膜下炎性细胞浸润囊内液体为淡黄色稀薄浆液，棕褐色浓稠黏液或咖啡色混有血样物质窦腔变大，窦壁变薄，呈气球样高密度结节周围低密度环，为黏液附着所致（三）黏液囊肿

muc147影像学表现CT：窦腔膨大，有薄层囊壁包围囊内密度依蛋白含量不同可呈低、等或略高密度，密度均匀骨壁变薄外移或部分消失，但无虫蚀样破坏可压迫邻近结构，如眼眶及眶内容物增强扫描：病变不强化；若为脓囊肿，可见边缘环状强化MRI囊内液体信号取决于囊液中的蛋白含量、水含量和水化状态以及粘稠度含黏蛋白少、水分多—T1WI为中等信号，T2WI为高信号若含黏蛋白较多时T1WI及T2WI均为中等或高信号当分泌物十分粘稠时，T1WI及T2WI均为低信号影像学表现CT：148筛窦黏液囊肿（图）筛窦黏液囊肿（图）149蝶窦巨大黏液囊肿（图）蝶窦巨大黏液囊肿（图）150（四）黏膜潴留囊肿黏膜囊肿黏液腺囊肿（潴留囊肿）：为黏膜腺体分泌物在腺泡内潴留而形成浆液性囊肿（黏膜下囊肿）：属假性囊肿，为渗出的浆液在黏膜下层结缔组织内潴留（四）黏膜潴留囊肿黏膜囊肿151影像学表现CT上颌窦内球形或半球形低密度影，广基与窦壁相连，常位于窦底，边缘光滑，锐利增强检查，无强化MRI黏膜下囊肿因渗出液含蛋白量较低，呈T1WI低信号，T2WI高信号黏膜潴留囊肿于T1WI呈略低或中等信号，T2WI高信号影像学表现CT152左上颌窦黏膜囊肿（图）左上颌窦黏膜囊肿（图）153（五）鼻窦霉菌病常见致病菌有曲霉菌、毛霉菌和念珠菌等多见于长期使用抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂或患糖尿病、肿瘤等消耗疾病CT：鼻窦内结节状或息肉样改变，密度较高，增强后部分有强化高密度结节周围低密度环，为黏液附着所致点状或斑块状高密度钙化，为本病特征MRI：软组织结节影，T1WI呈稍低或等信号，T2WI病变内钙化区呈低信号影（五）鼻窦霉菌病常见致病菌有曲霉菌、毛霉菌和念珠菌等154左上颌窦

霉菌病

（图）左上颌窦

霉菌病

（图）155七、鼻和鼻窦肿瘤（一）良性肿瘤⒈内翻性乳头状瘤⒉骨瘤⒊血管瘤（二）恶性肿瘤⒈上皮性⒉非上皮性七、鼻和鼻窦肿瘤（一）良性肿瘤156（一）良性肿瘤⒈内翻性乳头状瘤⒉骨瘤⒊血管瘤（一）良性肿瘤⒈内翻性乳头状瘤157内翻乳头状瘤为常见的良性肿瘤，发病率为鼻部新生物的3%男女比例为2~7:1，40~50岁为好发年龄病理：呈息肉状，好发于鼻腔侧壁，常侵入筛窦和上颌窦，组织学上为移行上皮或柱状上皮细胞增殖，特点是增生的上皮团块向水肿的基质内倒生鼻镜检查：鼻腔内息肉样肿物，质软，触之易出血30~60%术后复发；5~15%恶变内翻乳头状瘤为常见的良性肿瘤，发病率为鼻部新生物的3%158影像学表现CT一侧鼻腔和同侧上颌窦，有时筛窦内软组织密度肿块不规则分叶状，密度均匀部分肿瘤可见钙化邻近骨壁可有吸收、破坏MRI于T1WI为等信号，T2WI为高信号增强检查，呈轻度强化影像学表现CT159左鼻腔内翻

乳头状瘤

（图）左鼻腔内翻

乳头状瘤

（图）160嗅神经母细胞瘤

olfactoryneuroblastoma可为单侧或双侧，部分性或完全性，膜性、软骨性或骨性鼻窦CT正常解剖（图）增强检查，黏膜明显强化囊内密度依蛋白含量不同可呈低、等或略高密度，密度均匀用量0.LeFort

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折

（图）肉瘤少见，多为淋巴肉瘤鼻窦黏膜增厚与窦壁平行，黏膜肿胀明显可呈分叶状或息肉状CT扫描速度快，对于不合作的病人产生的运动伪影较少；主要表现为鼻阻塞和鼻出血扫描基线垂直IOML。左鼻腔内翻

乳头状瘤

（图）继发于急性鼻炎或上呼吸道感染或邻近器官炎症蔓延必要时辅助以矢状位T1WI扫描。慢性期，黏膜肥厚、息肉样变、黏膜纤维化萎缩、乳头状增生、窦壁骨质增生以鳞癌常见，其次为腺癌、腺样囊腺癌，未分化癌通常采用低窗位（10~30HU）、常规序列（T1WI、T2WI）上颌窦位于上颌骨体内，左右各一，是各鼻窦中体积最大者，也是发育成熟最早的，上颌窦出生时即存在，为一管状含气腔，2-4岁明显可见，6-7岁时发育迅速，恒牙出齐后上颌窦已接近成人。血管瘤为血管组织先天性异常，多起源于粘膜，少数可原发于骨内以鼻腔、上颌窦多见，呈膨胀性生长CT：鼻腔及鼻窦内软组织密度肿块影，边界清楚、密度均匀，增强后肿块明显强化膨胀性生长，窦壁骨质受压移位或呈吸收改变骨内血管瘤呈蜂窝状破坏，有细小骨间隔MRI：T1WI等信号，T2WI高信号，显著增