深静脉血栓防治策略课件

DVT静脉血栓栓塞症VTEPTE

深静脉血栓

肺栓塞DVT静脉血栓栓塞症PTE深静脉血栓肺栓塞1PE:美国死亡的主要原因在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS，乳腺癌，和高速公路意外事故导致死亡的总数。美国一些死亡事件的原因年死亡数肺栓塞超过

200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路灾难41,800意外事件97,835冠状动脉疾病459,841PE:美国死亡的主要原因在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AI2住院患者大约1%死于PE90%PE患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床症状2/3PE患者死亡在2小时内发生沉寂的“杀手”肺栓塞住院患者大约1%死于PE沉寂的“杀手”肺栓塞3股青肿股白肿股青肿股白肿4深静脉血栓后遗症１／３的ＤＶＴ病人在５年内发生ＰＴＳ深静脉血栓后遗症１／３的ＤＶＴ病人在５年内发生ＰＴＳ5血栓形成24~36小时临床症状20%血栓形成24~36小时临床症状20%6发病率发病率724-48小时后开始普通预防剂量尿激酶UK链激酶SK组织纤溶酶原活化剂t-PA持续静脉灌注明确止血后尽早进行预防措施，以后为长期口服华发林INR2.方案同样安全有效持续静脉灌注预防的手段－－现有的抗凝药明确止血后尽早进行预防措施（1B），以后为长期口服华发林INR2.内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因*在骨科手术后抗凝中注意预防和出血副作用的平衡大手术，＞40，有危皮下注射Prandoni1992:至少和UFH同样有效大手术，<40，无危复发性VTE、高危因素者，抗凝时间延长至12个月有一项危险因素，且无禁忌者，尽早LMWH预防在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方不预防情况下,内科DVT的危险性非常高＞10天，可适当延长至28-35天(1A)内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因美国报道每千人口中每年有1.6例有症状DVT每年急性DVT25万例(Coon1973年)外科手术（美国1990）50%以上的DVT发生并无症状妇科手术30%髋、膝关节置换术50%腹部外科20%24-48小时后开始普通预防剂量美国报道每千人口中每年有1.8VTE—

中国骨科大手术人群同样高发中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期VTE—中国骨科大手术人群同样高发中华骨科杂志19999病理生理病理生理10Virchow`striad静脉损伤血流缓慢血液异常内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因New!Virchow`striad静脉损伤New!11血栓发生部位下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉血栓发生部位下腔静脉12缺氧血流缓慢缺氧血流缓慢13??14风险因子风险因子15内科的高危险性情况高危的内科病人重症监护病人严重充血性心力衰竭急性呼吸系统疾病急性感染性疾病癌症心肌梗死急性神经系统疾病(如，卒中)内科的高危险性情况高危的内科病人重症监护病人严重充血性心力衰16外科的高危险性情况下肢血管手术颅脑手术胸部手术妇科手术肿瘤手术腹部手术关节置换高危的外科手术外科的高危险性情况下肢血管手术颅脑手术胸部手术妇科手术肿瘤手17

Cockett综合征

Cockett综合征

18维持:18IU/kg/h持续静脉滴注较高危或高危预防剂量（1A）尿激酶UK链激酶SK组织纤溶酶原活化剂t-PA复发性VTE、高危因素者，抗凝时间延长至12个月持续时间一般需3-6个月妇科恶性扩大根治性手术24-48小时后开始普通预防剂量不同条件下的推荐预防剂量股青肿股白肿明确止血后尽早进行预防措施（1B），以后为长期口服华发林INR2.除合并高危因素外，无需预防（1A）--抗Xa（理想值：0.123456持续时间一般需3-6个月外周静脉途径VS血栓直接输注小腿静脉血栓：20%向心蔓延中手术,40-60,有危UFH5000uTID或病人、护士、医生顺从性高病人、护士、医生顺从性高LMWH3400u/d临床表现维持:18IU/kg/h持续静脉滴注临床表现19

肿胀疼痛压痛肿胀20Homan征Homan征21临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVT临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除22诊断技术彩色超声静脉顺行造影腘静脉置管造影股静脉置管造影静脉压测定CTVMRV静脉容积描记I125标记纤维蛋白原扫描诊断技术彩色超声23静脉顺行造影静脉顺行造影24静脉彩色超声静脉彩色超声25治疗取栓抗凝溶栓治疗取栓抗凝溶栓26髂静脉血栓：10%致命肺栓塞50%肺栓塞

医院小腿静脉血栓：20%向心蔓延髂静脉血栓：10%致命肺栓塞50%肺栓塞27?溶栓尿激酶UK

链激酶SK组织纤溶酶原活化剂t-PA外周静脉途径VS

血栓直接输注血栓完全溶解率出血并发症瓣膜功能恢复腔静脉滤器价格?溶栓尿激酶UK链激酶SK28Lensing的荟萃分析证实：速碧林在预防血栓扩大和预防症状复发方面是唯一比UFH更有效的LMWH（61%，<0.持续静脉灌注在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方明确止血后尽早进行预防措施（1B），以后为长期口服华发林INR2.明确止血后尽早进行预防措施，以后为长期口服华发林INR2.*在骨科手术后抗凝中注意预防和出血副作用的平衡Virchow`striad＞10天，可适当延长至28-35天(1A)除合并高危因素外，无需预防（1A）有一项危险因素，且无禁忌者，尽早LMWH预防在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS，乳腺癌，和高速公路意外事故导致死亡的总数。外周静脉途径VS血栓直接输注维持:18IU/kg/h持续静脉滴注替代UFH用于DVT的首选治疗DVT的预防---速碧林Lensing的荟萃分析证实：速碧林在预防血栓扩大和预防症状复发方面是唯一比UFH更有效的LMWH（61%，<0.24-48小时后开始普通预防剂量除合并高危因素外，无需预防（1A）长期华发林INR2.明确止血后尽早进行预防措施，以后为长期口服华发林INR2.皮下注射生物利用度90~99%Lensing的荟萃分析证实：速碧林在预防血栓扩大和预防症状复发方面是唯一比UFH更有效的LMWH（61%，<0.持续静脉灌注Cockett综合征在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方有一项危险因素，且无禁忌者，尽早LMWH预防明确止血后尽早进行预防措施（1B），以后为长期口服华发林INR2.有一项危险因素，且无禁忌者，尽早LMWH预防小腿静脉血栓：20%向心蔓延预防效果至少与UFH（5000IU.妇科恶性扩大根治性手术LMWH高危剂量，术前或术后给药均可或口服华发林INR2.明确止血后尽早进行预防措施，以后为长期口服华发林INR2.出院后继续使用（2A）充血性心衰20-40%皮下注射尿激酶UK链激酶SK组织纤溶酶原活化剂t-PA50%以上的DVT发生并无症状大创伤合并有活动能力减退皮下注射生物利用度90~99%I125标记纤维蛋白原扫描外周静脉途径VS血栓直接输注机械性血栓消融？？？？Lensing的荟萃分析证实：速碧林在预防血栓扩大和预防症状29静脉取栓术静脉取栓术30深静脉血栓防治策略课件31下腔静脉滤器植入下腔静脉滤器植入32在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方33抗凝治疗普通肝素低分子肝素华法令抗凝治疗普通肝素34普通肝素半衰期:90分钟给药方法:

持续静脉灌注

皮下注射首剂:

2000-5000IU或按80IU/kgiv维持:18IU/kg/h持续静脉滴注100U/kg：56分钟400U/kg：152分钟普通肝素半衰期:90分钟100U/kg：56分35普通肝素的缺点肝素耐受APTT变异性，对肝素敏感性增加皮下注射生物利用率低15~20%频繁检测血液活动受限必须住院出血、血小板减少症等并发症普通肝素的缺点肝素耐受36华法林肝素重叠4-5天连续2天监测INR达到2.5(2.0-3.0)时停用肝素持续时间一般需3-6个月复发性VTE、高危因素者，抗凝时间延长至12个月当INR>3.0时,无助于提高疗效,但出血的并发症增加VitK拮抗华法林肝素重叠4-5天37华法林和肝素使用重叠

123456天浓度华法林和肝素使用重叠

1238ＬＭＷＨ(速碧林)皮下注射生物利用度90~99%半衰期4小时可以门诊治疗一般无须监测血小板减少症发生率<1%尚未发现有骨质疏松不良反应肾衰者仍需监测！--抗Xa（理想值：0.4~1.1U/ml）ＬＭＷＨ(速碧林)皮下注射生物利用度90~99%肾衰者仍需监39不同条件下的推荐预防剂量ACCP方案实施方案普通预防剂量UFH5000uBID或LMWH3400u/dUFH60-80u/KgBID或LMWH0.3ml/d较高危预防剂量UFH5000uTID或LMWH＞3400u/dUFH100/kgBID或LMWH0.4ml/d高危预防剂量UFH5000uTID或LMWH＞3400u/d合并使用GCS或IPCUFH100/kgBID或LMWH0.6ml/d合并使用GCS不同条件下的推荐预防剂量ACCP方案实施方案普通预防剂量UF40对普通外科手术的预防建议ACCP方案实施方案低危手术小手术,<40,无危无需预防（1C+）无需预防中危手术中手术,40-60,有危大手术，<40，无危普通预防剂量（1A）普通预防剂量较高危中手术，＞

60，有危大手术，＞

40，有危较高危预防剂量（1A）较高危预防剂量高危多种高危因素高危预防剂量（1C＋）高危预防剂量高危因素＋出血风险仅物理预防措施24-48小时后开始普通预防剂量高危因素＋大的肿瘤根治术出院后继续使用（2A）使用时间7-10天，下地活动后可停止对普通外科手术的预防建议ACCP方案实施方案低危手术无需预防41对血管外科手术的预防建议ACCP方案实施方案无危险因素的一般手术无需预防（2B）无需预防合并危险因素的手术普通预防剂量（1C＋）由于多为搭桥或支架术后，抗凝方案≈全量预防剂量双侧下肢手术*－普通预防剂量下肢深静脉瓣膜修补术*－较高危预防剂量对血管外科手术的预防建议ACCP方案实施方案无危险因素的一般42对骨科手术的预防建议ACCP方案实施方案髋关节置换手术LMWH高危剂量，术前或术后给药均可或口服华发林INR2.5（1A）LWMH高危剂量，术后0-6小时开始膝关节置换手术LMWH高危剂量，术前或术后给药均可或口服华发林INR2.5（1A）LWMH高危剂量，术后0-6小时开始髋骨折LMWH（1C+），UFH（1B）高危剂量或华发林INR2.5（2B），术前开始预防LMWH，UFH高危剂量，2周后可改华法林INR2.0脊柱外科手术根据合并危险因素的情况给予预防剂量根据合并危险因素的情况给予预防剂量预防时间＞10天，可适当延长至28-35天(1A)10-14天可长达30天*在骨科手术后抗凝中注意预防和出血副作用的平衡对骨科手术的预防建议ACCP方案实施方案髋关节置换手术LMW43血小板减少症发生率<1%皮下注射生物利用度90~99%病人、护士、医生顺从性高妇科大手术＋无危险因素UFH5000uTID或小腿静脉血栓：20%向心蔓延血小板减少症发生率<1%50%以上的DVT发生并无症状对普通外科手术的预防建议Meignan2000:速碧林®/Fraxodi对无临床表现的PE有效APTT变异性，对肝素敏感性增加大手术，＞40，有危维持:18IU/kg/h持续静脉滴注10-14天可长达30天TASMAN1996:家庭治疗安全有效除合并高危因素外，无需预防（1A）明确止血后尽早进行预防措施，以后为长期口服华发林INR2.50%以上的DVT发生并无症状半衰期:90分钟妇科手术30%大创伤合并有活动能力减退长期华发林INR2.对其他手术科室的预防建议ACCP方案实施方案妇科大手术＋无危险因素普通预防剂量（1A）普通预防剂量妇科恶性扩大根治性手术较高危预防剂量（1A）或高危预防剂量（1A）高危预防剂量妇科大手术＋高危因素高危预防剂量（1C）高危预防剂量开放性泌尿系手术较高危或高危预防剂量（1A）高危预防剂量普通腹腔镜手术除合并高危因素外，无需预防（1A）一般无需预防血小板减少症发生率<1%对其他手术科室的预防建议ACCP44对创伤、脊髓损伤和烧伤的预防建议ACCP方案实施方案大创伤合并一项危险因素，即给予预防措施（1A），且尽早进行合并一项危险因素，即给予预防措施，且尽早进行大创伤合并有活动能力减退长期华发林INR2.5（2C）长期华发林INR2.5脊髓损伤明确止血后尽早进行预防措施（1B），以后为长期口服华发林INR2.5（1C）明确止血后尽早进行预防措施，以后为长期口服华发林INR2.5烧伤有一项危险因素，且无禁忌者，尽早预防（1C+)有一项危险因素，且无禁忌者，尽早LMWH预防对创伤、脊髓损伤和烧伤的预防建议ACCP方案实施方案大创伤合45预防预防46不预防情况下,内科DVT的危险性非常高一般内科病人

10-26%卒中

11-75%心肌梗死17-34%充血性心衰

20-40%内科重症监护

25-42%

不预防情况下,内科DVT的危险性非常高一般内科病人47LMWH(速碧林)

替代UFH用于DVT的首选治疗LMWH(速碧林)

替代UFH用于DVT48主要预防措施普通肝素低分子肝素口服抗凝剂间歇气泵压迫阿斯匹林预防静脉血栓的效果较差主要预防措施普通肝素阿斯匹林预防静脉血栓的效果较差49理想的预防措施比安慰剂有效安全病人、护士、医生顺从性高给药方便无须实验室监测性价比高理想的预防措施比安慰剂有效50预防的手段－－现有的抗凝药UFHLMWH（例如速碧林）华法林预防的手段－－现有的抗凝药UFH51改进(选择性)预防将会使：DVT和PE的发生率和患病率降低并发症减少漏诊减少医疗服务的负担减轻速碧林®

DVT预防的益处改进(选择性)预防将会使：速碧林®DVT预防的益处52速碧林®治疗VTE:大量的资料Duroux1991:与UFH相比，速碧林®更有效Théry1992:治疗PE的剂量范围试验Lopaciuk1992:至少和UFH同样有效Prandoni1992:至少和UFH同样有效TASMAN1996:家庭治疗安全有效Boneu1998:速碧林®每日1次和每日2次的药代动力学相等FRAXODI1998:速碧林®

浓缩剂型od至少和每日2次的用药方案同样安全有效Lopaciuk1999:长期二级预防的效果与OAC相等VAMIP2000:家庭治疗的药物经济学具有优势Meignan2000:速碧林®/Fraxodi对无临床表现的PE有效速碧林®治疗VTE:大量的资料Duroux1991:53速碧林®治疗DVT和PE总结Lensing的荟萃分析证实：速碧林在预防血栓扩大和预防症状复发方面是唯一比UFH更有效的LMWH（61%，<0.04）Dolovich的荟萃分析证实：速碧林是唯一比UFH耐受性更好的LMWH（以大出血发生情况评判）速碧林®治疗DVT和PE总结Lensing的荟萃分析证实：速54DVT的预防---速碧林

显著降低DVT发生率达45%（与安慰剂相比）安全性与安慰剂相当预防效果至少与UFH（5000IU.tid.）相当。注射局部的耐受性更佳速碧林的剂量推荐：BW70kg.0.4ml.sc.qd或BWDVT的预防---速碧林

速碧林的剂量推荐：BW70kg.55总结沉寂的杀手DVT实际发生率等同脑卒中预防和治疗DVT、PE的首选速碧林®总结沉寂的杀手56发病率发病率57血栓发生部位下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉血栓发生部位下腔静脉58??59临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVT临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除60髂静脉血栓：10%致命肺栓塞50%肺栓塞

医院小腿静脉血栓：20%向心蔓延髂静脉血栓：10%致命肺栓塞50%肺栓塞61深静脉血栓防治策略课件62普通肝素半衰期:90分钟给药方法:

持续静脉灌注

皮下注射首剂:

2000-5000IU或按80IU/kgiv维持:18IU/kg/h持续静脉滴注100U/kg：56分钟400U/kg：152分钟普通肝素半衰期:90分钟100U/kg：56分63合并一项危险因素，即给予预防措施（1A），且尽早进行华法林和肝素使用重叠50%以上的DVT发生并无症状有一项危险因素，且无禁忌者，尽早LMWH预防出血、血小板减少症等并发症持续时间一般需3-6个月中手术，＞60，有危妇科手术30%持续时间一般需3-6个月大创伤合并有活动能力减退LMWH＞3400u/d普通预防剂量（1C＋）外周静脉途径VS血栓直接输注UFH100/kgBID或中手术，＞60，有危明确止血后尽早进行预防措施，以后为长期口服华发林INR2.小腿静脉血栓：20%向心蔓延24-48小时后开始普通预防剂量大手术，＞40，有危Lensing的荟萃分析证实：速碧林在预防血栓扩大和预防症状复发方面是唯一比UFH更有效的LMWH（61%，<0.皮下注射对其他手术科室的预防建议ACCP方案实施方案妇科大手术＋无危险因素普通预防剂量（1A）普通预防剂量妇科恶性扩大根治性手术较高危预防剂量（1A）或高危预防剂量（1A）高危预防剂量妇科大手术＋高危因素高危预防剂量（1C）高危预防剂量开放性泌尿系手术较高危或高危预防剂量（1A）高危预防剂量普通腹腔镜手术除合并高危因素外，无需预防（1A）一般无需预防合并一项危险因素，即给予预防措施（1A），且尽早进行对其他手64DVT静脉血栓栓塞症VTEPTE

深静脉血栓

肺栓塞DVT静脉血栓栓塞症PTE深静脉血栓肺栓塞65PE:美国死亡的主要原因在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS，乳腺癌，和高速公路意外事故导致死亡的总数。美国一些死亡事件的原因年死亡数肺栓塞超过

200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路灾难41,800意外事件97,835冠状动脉疾病459,841PE:美国死亡的主要原因在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AI66住院患者大约1%死于PE90%PE患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床症状2/3PE患者死亡在2小时内发生沉寂的“杀手”肺栓塞住院患者大约1%死于PE沉寂的“杀手”肺栓塞67股青肿股白肿股青肿股白肿68深静脉血栓后遗症１／３的ＤＶＴ病人在５年内发生ＰＴＳ深静脉血栓后遗症１／３的ＤＶＴ病人在５年内发生ＰＴＳ69血栓形成24~36小时临床症状20%血栓形成24~36小时临床症状20%70发病率发病率7124-48小时后开始普通预防剂量尿激酶UK链激酶SK组织纤溶酶原活化剂t-PA持续静脉灌注明确止血后尽早进行预防措施，以后为长期口服华发林INR2.方案同样安全有效持续静脉灌注预防的手段－－现有的抗凝药明确止血后尽早进行预防措施（1B），以后为长期口服华发林INR2.内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因*在骨科手术后抗凝中注意预防和出血副作用的平衡大手术，＞40，有危皮下注射Prandoni1992:至少和UFH同样有效大手术，<40，无危复发性VTE、高危因素者，抗凝时间延长至12个月有一项危险因素，且无禁忌者，尽早LMWH预防在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方不预防情况下,内科DVT的危险性非常高＞10天，可适当延长至28-35天(1A)内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因美国报道每千人口中每年有1.6例有症状DVT每年急性DVT25万例(Coon1973年)外科手术（美国1990）50%以上的DVT发生并无症状妇科手术30%髋、膝关节置换术50%腹部外科20%24-48小时后开始普通预防剂量美国报道每千人口中每年有1.72VTE—

中国骨科大手术人群同样高发中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期VTE—中国骨科大手术人群同样高发中华骨科杂志199973病理生理病理生理74Virchow`striad静脉损伤血流缓慢血液异常内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因New!Virchow`striad静脉损伤New!75血栓发生部位下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉血栓发生部位下腔静脉76缺氧血流缓慢缺氧血流缓慢77??78风险因子风险因子79内科的高危险性情况高危的内科病人重症监护病人严重充血性心力衰竭急性呼吸系统疾病急性感染性疾病癌症心肌梗死急性神经系统疾病(如，卒中)内科的高危险性情况高危的内科病人重症监护病人严重充血性心力衰80外科的高危险性情况下肢血管手术颅脑手术胸部手术妇科手术肿瘤手术腹部手术关节置换高危的外科手术外科的高危险性情况下肢血管手术颅脑手术胸部手术妇科手术肿瘤手81

Cockett综合征

Cockett综合征

82维持:18IU/kg/h持续静脉滴注较高危或高危预防剂量（1A）尿激酶UK链激酶SK组织纤溶酶原活化剂t-PA复发性VTE、高危因素者，抗凝时间延长至12个月持续时间一般需3-6个月妇科恶性扩大根治性手术24-48小时后开始普通预防剂量不同条件下的推荐预防剂量股青肿股白肿明确止血后尽早进行预防措施（1B），以后为长期口服华发林INR2.除合并高危因素外，无需预防（1A）--抗Xa（理想值：0.123456持续时间一般需3-6个月外周静脉途径VS血栓直接输注小腿静脉血栓：20%向心蔓延中手术,40-60,有危UFH5000uTID或病人、护士、医生顺从性高病人、护士、医生顺从性高LMWH3400u/d临床表现维持:18IU/kg/h持续静脉滴注临床表现83

肿胀疼痛压痛肿胀84Homan征Homan征85临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVT临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除86诊断技术彩色超声静脉顺行造影腘静脉置管造影股静脉置管造影静脉压测定CTVMRV静脉容积描记I125标记纤维蛋白原扫描诊断技术彩色超声87静脉顺行造影静脉顺行造影88静脉彩色超声静脉彩色超声89治疗取栓抗凝溶栓治疗取栓抗凝溶栓90髂静脉血栓：10%致命肺栓塞50%肺栓塞

医院小腿静脉血栓：20%向心蔓延髂静脉血栓：10%致命肺栓塞50%肺栓塞91?溶栓尿激酶UK

链激酶SK组织纤溶酶原活化剂t-PA外周静脉途径VS

血栓直接输注血栓完全溶解率出血并发症瓣膜功能恢复腔静脉滤器价格?溶栓尿激酶UK链激酶SK92Lensing的荟萃分析证实：速碧林在预防血栓扩大和预防症状复发方面是唯一比UFH更有效的LMWH（61%，<0.持续静脉灌注在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方明确止血后尽早进行预防措施（1B），以后为长期口服华发林INR2.明确止血后尽早进行预防措施，以后为长期口服华发林INR2.*在骨科手术后抗凝中注意预防和出血副作用的平衡Virchow`striad＞10天，可适当延长至28-35天(1A)除合并高危因素外，无需预防（1A）有一项危险因素，且无禁忌者，尽早LMWH预防在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS，乳腺癌，和高速公路意外事故导致死亡的总数。外周静脉途径VS血栓直接输注维持:18IU/kg/h持续静脉滴注替代UFH用于DVT的首选治疗DVT的预防---速碧林Lensing的荟萃分析证实：速碧林在预防血栓扩大和预防症状复发方面是唯一比UFH更有效的LMWH（61%，<0.24-48小时后开始普通预防剂量除合并高危因素外，无需预防（1A）长期华发林INR2.明确止血后尽早进行预防措施，以后为长期口服华发林INR2.皮下注射生物利用度90~99%Lensing的荟萃分析证实：速碧林在预防血栓扩大和预防症状复发方面是唯一比UFH更有效的LMWH（61%，<0.持续静脉灌注Cockett综合征在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方有一项危险因素，且无禁忌者，尽早LMWH预防明确止血后尽早进行预防措施（1B），以后为长期口服华发林INR2.有一项危险因素，且无禁忌者，尽早LMWH预防小腿静脉血栓：20%向心蔓延预防效果至少与UFH（5000IU.妇科恶性扩大根治性手术LMWH高危剂量，术前或术后给药均可或口服华发林INR2.明确止血后尽早进行预防措施，以后为长期口服华发林INR2.出院后继续使用（2A）充血性心衰20-40%皮下注射尿激酶UK链激酶SK组织纤溶酶原活化剂t-PA50%以上的DVT发生并无症状大创伤合并有活动能力减退皮下注射生物利用度90~99%I125标记纤维蛋白原扫描外周静脉途径VS血栓直接输注机械性血栓消融？？？？Lensing的荟萃分析证实：速碧林在预防血栓扩大和预防症状93静脉取栓术静脉取栓术94深静脉血栓防治策略课件95下腔静脉滤器植入下腔静脉滤器植入96在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方97抗凝治疗普通肝素低分子肝素华法令抗凝治疗普通肝素98普通肝素半衰期:90分钟给药方法:

持续静脉灌注

皮下注射首剂:

2000-5000IU或按80IU/kgiv维持:18IU/kg/h持续静脉滴注100U/kg：56分钟400U/kg：152分钟普通肝素半衰期:90分钟100U/kg：56分99普通肝素的缺点肝素耐受APTT变异性，对肝素敏感性增加皮下注射生物利用率低15~20%频繁检测血液活动受限必须住院出血、血小板减少症等并发症普通肝素的缺点肝素耐受100华法林肝素重叠4-5天连续2天监测INR达到2.5(2.0-3.0)时停用肝素持续时间一般需3-6个月复发性VTE、高危因素者，抗凝时间延长至12个月当INR>3.0时,无助于提高疗效,但出血的并发症增加VitK拮抗华法林肝素重叠4-5天101华法林和肝素使用重叠

123456天浓度华法林和肝素使用重叠

12102ＬＭＷＨ(速碧林)皮下注射生物利用度90~99%半衰期4小时可以门诊治疗一般无须监测血小板减少症发生率<1%尚未发现有骨质疏松不良反应肾衰者仍需监测！--抗Xa（理想值：0.4~1.1U/ml）ＬＭＷＨ(速碧林)皮下注射生物利用度90~99%肾衰者仍需监103不同条件下的推荐预防剂量ACCP方案实施方案普通预防剂量UFH5000uBID或LMWH3400u/dUFH60-80u/KgBID或LMWH0.3ml/d较高危预防剂量UFH5000uTID或LMWH＞3400u/dUFH100/kgBID或LMWH0.4ml/d高危预防剂量UFH5000uTID或LMWH＞3400u/d合并使用GCS或IPCUFH100/kgBID或LMWH0.6ml/d合并使用GCS不同条件下的推荐预防剂量ACCP方案实施方案普通预防剂量UF104对普通外科手术的预防建议ACCP方案实施方案低危手术小手术,<40,无危无需预防（1C+）无需预防中危手术中手术,40-60,有危大手术，<40，无危普通预防剂量（1A）普通预防剂量较高危中手术，＞

60，有危大手术，＞

40，有危较高危预防剂量（1A）较高危预防剂量高危多种高危因素高危预防剂量（1C＋）高危预防剂量高危因素＋出血风险仅物理预防措施24-48小时后开始普通预防剂量高危因素＋大的肿瘤根治术出院后继续使用（2A）使用时间7-10天，下地活动后可停止对普通外科手术的预防建议ACCP方案实施方案低危手术无需预防105对血管外科手术的预防建议ACCP方案实施方案无危险因素的一般手术无需预防（2B）无需预防合并危险因素的手术普通预防剂量（1C＋）由于多为搭桥或支架术后，抗凝方案≈全量预防剂量双侧下肢手术*－普通预防剂量下肢深静脉瓣膜修补术*－较高危预防剂量对血管外科手术的预防建议ACCP方案实施方案无危险因素的一般106对骨科手术的预防建议ACCP方案实施方案髋关节置换手术LMWH高危剂量，术前或术后给药均可或口服华发林INR2.5（1A）LWMH高危剂量，术后0-6小时开始膝关节置换手术LMWH高危剂量，术前或术后给药均可或口服华发林INR2.5（1A）LWMH高危剂量，术后0-6小时开始髋骨折LMWH（1C+），UFH（1B）高危剂量或华发林INR2.5（2B），术前开始预防LMWH，UFH高危剂量，2周后可改华法林INR2.0脊柱外科手术根据合并危险因素的情况给予预防剂量根据合并危险因素的情况给予预防剂量预防时间＞10天，可适当延长至28-35天(1A)10-14天可长达30天*在骨科手术后抗凝中注意预防和出血副作用的平衡对骨科手术的预防建议ACCP方案实施方案髋关节置换手术LMW107血小板减少症发生率<1%皮下注射生物利用度90~99%病人、护士、医生顺从性高妇科大手术＋无危险因素UFH5000uTID或小腿静脉血栓：20%向心蔓延血小板减少症发生率<1%50%以上的DVT发生并无症状对普通外科手术的预防建议Meignan2000:速碧林®/Fraxodi对无临床表现的PE有效APTT变异性，对肝素敏感性增加大手术，＞40，有危维持:18IU/kg/h持续静脉滴注10-14天可长达30天TASMAN1996:家庭治疗安全有效除合并高危因素外，无需预防（1A）明确止血后尽早进行预防措施，以后为长期口服华发林INR2.50%以上的DVT发生并无症状半衰期:90分钟妇科手术30%大创伤合并有活动能力减退长期华发林INR2.对其他手术科室的预防建议ACCP方案实施方案妇科大手术＋无危险因素普通预防剂量（1A）普通预防剂量妇科恶性扩大根治性手术较高危预防剂量（1A）或高危预防剂量（1A）高危预防剂量妇科大手术＋高危因素高危预防剂量（1C）高危预防剂量开放性泌尿系手术较高危或高危预防剂量（1A）高危预防剂量普通腹腔镜手术除合并高危因素外，无需预防（1A）一般无需预防血小板减少症发生率<1%对其他手术科室的预防建议ACCP108对创伤、脊髓损伤和烧伤的预防建议ACCP方案实施方案大创伤合并一项危险因素，即给予预防措施（1A），且尽早进行合并一项危险因素，即给予预防措施，且尽早进行大创伤合并有活动能力减退长期华发林INR2.5（2C）长期华发林INR2.5脊髓损伤明确止血后尽早进行预防措施（1B），以后为长期口服华发林INR2.5（1C）明确止血后尽早进行预防措施，以后为长期口服华发林INR2.5烧伤有一项危险因素，且无禁忌者，尽早预防（1C+)有一项危险因素，且无禁忌者，尽早LMWH预防对创伤、脊髓损伤和烧伤的预防建议ACCP方案实施方案大创伤合109预防预防110不预防情况下,内科DVT的危险性非常高一般内科病人

10-26%卒中

11-75%心肌梗死17-34%充血性心衰

20-40%内科重症监护

25-42%

不预防情况下,内科DVT的危险性非常高一般内科病人111LMWH(速碧林)

替代UFH用于DVT的首选治疗LMWH(速碧林)

替代UFH用于DVT112主要预防措施普通肝素低分子肝素口服抗凝剂间歇气泵压迫阿斯匹林预防静脉血栓的效果较差主要预防措施普通肝素阿斯匹林预防静脉血栓的效果较差113理想的预防措施比安慰剂有效安全病人、护士、医生顺从性高给药方便无须实验室监测性价比高理想的预防措施比安慰剂有效114预防的手段－－现有的抗凝药UFHLMWH（例如速碧林）华法林预防的手段－－现有的抗凝药UFH115改进(选择性)预防将会使：DVT和PE的发生率和患病率降低并发症减少漏诊减少医疗服务的负担减轻速碧林®

DVT预防的益处改进(选择性)预防将会使：速碧林®DVT预防的益处116速碧林®治疗VTE:大量的资料Duroux1991:与UFH相比，速碧林®更有效Théry1992:治疗PE的剂量范围试验Lopaciuk1992:至少和UFH同样有效Prandoni1992:至少和UFH同样有效TASMAN1996