PICCO容量监测仪临床护理应用

案例

林某，男性，51岁，因“上腹部痛1周，加重2小时”11月22日12：15收入院。辅助检查有：WBC16.2*109/L，NE83.9%，血淀粉酶352U/L，脂肪酶256U/L，心电图：左前分支阻滞，ST-T异常，腹平片：胆囊区高密度灶，上腹CT：肝脏尾状叶占位性病变。诊断腹痛查因：1、急性胆源性胰腺炎2、肝占位性病变。23日12：30病情变化，HR35次/分，BP：75/40mmHg，SPO270%，抢救，转入ICU。入ICU，心电呈一直线，给予按压、插管等抢救，13：26自主心跳恢复，昏迷，血压低，使用血管活性药物升压。诊断：1、冠心病，急性下壁心梗，心跳呼吸骤停，心源性休克；2、急性重症胰腺炎，感染性休克；3、急性胆囊炎；4、急性肾功能不全；5、电解质紊乱；6、重度代谢性酸中毒。第1页/共19页BP：60－80/30－40mmHgHR：130－150bpmCVP：5－10cmH2O

经强心、扩容、升压药使用，休克始终没有改善。去甲、强心药用量已经很大，考虑IABP。第2页/共19页影响因素目前支持点进一步检查休克无法纠正，原因？CVP稍低心梗明确PICCO循环血量心功能心输出量血管外周阻力感染心彩超补液试验被动抬腿试验第3页/共19页

PiCCO是一种技术，是一种简便、微创、高效，对重症病人的主要血流动力学参数进行监测的工具。是采用“热稀释”法测量单次心排血量，通过分析动脉压力波形下的曲线面积来获得连续监测CO、CI和ITBV、EVLW及其他反映心脏前后负荷和血管阻力变化的各种参数。使危重病人的血流动力学监测的准确性得到更进一步提高。第4页/共19页1根中心静脉导管•颈内静脉•锁骨下静脉•股静脉•动脉导管(监测动脉压、动脉血气分析…)连接1根动脉热稀释导管股动脉导管腋动脉导管•中心静脉导管第5页/共19页第6页/共19页PiCCO

plus

连接示意图中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管注射液温度电缆PULSION一次性压力传感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

温度测量电缆压力电缆第7页/共19页基本原理热稀释法：病人置入1根中心静脉导管和1根股动脉导管

温度指示剂（冰盐水）中心静脉分布在胸腔各腔室股动脉温度衰减曲线各腔室容量分布测量开始，温度指示剂（冰盐水）上腔V右A右V肺A血管外肺水肺V左A左V升主A腹主A股APICCO导管接收端计算机将整个“热稀释”过程画出“热稀释”曲线,并自动对该曲线波形进行分析,得出一基本参数,然后结合PICCO导管测得的股动脉压力波形,得出一系列具有特殊意义的重要临床参数,每搏心输出量、心脏指数、动脉压、血管外肺水、水指数。

Tb

xdtTbInjectiont=COTDaTbInjection(Tb-Ti)xVix

KDCOTDaTbInjection第8页/共19页PCCO=cal.HR.

(P(t)/SVR+C(p).dP/dt)dtsystolePatient-specificcalibrationfactor(determinedwiththermodilution)complianceshapeofpressurecurveareaofpressurecurveP(mmHg)t(s)第9页/共19页适应征

PULSIONPiCCO系统适用于需要监测心血管和循环容量的病人。ICU常见适应症

感染性休克心源性休克烧伤外伤/低血容量休克ARDS重症胰腺炎第10页/共19页温度测量电缆注射液的温度感受器第11页/共19页11/23/201113:26抢救成功15:30CI3.14GEF12%GEDI800ITBI1000SVRI950ELWI9PVPI1.7分析：心功能稍差，与心梗后有关，血压低主要与感染性休克引起的外周管张力低相关处理：加大去甲，暂不扩容。21:10CI3.28GEF13%GEDI770ITBI975SVRI1800ELWI8BP：100-110/55-65

分析：外周血管张力改善11/23/201109:10CI3.43GEF13%GEDI637ITBI800SVRI1500ELWI7

分析：Lac高，肺水不多处理：适当扩容，逐渐减少血管活性药物使用11/28/201109:00CI5.07GEF20%GEDI950ITBI1150SVRI1100ELWI7PVPI1BP：100-110/55-65

分析：心功能逐渐恢复，循环趋于稳定12/02/2011转出第12页/共19页13护理病情观察密切观察病人的生命体征、意识变化,补液过程中严密观察中心静脉压(CVP和PICCO的测量结果,以便及时调整补液速度、量和性质。严格记录24h出入量，随时掌握病情变化。根据观察和检测结果指导进出量,调整血管活性药物的使用,予病人最佳治疗方案。第13页/共19页14PICCO导管护理1、保证监测的准确性

PICCO仪定标采用的是“热稀释”法,一般为8h1次。应注意:①每次PICCO定标至少3次以上;②定标的液体一般为冰盐水(要求与血液温度相差12℃)10mL～15mL;③4s内匀速注入;④定标首次测量前需暂停中心静脉输液30s以上。2、保持导管通畅

保证PICCO导管的连接通畅,避免打折、弯曲,并予妥善固定,导管内无血液反流,保证持续压力套装的压力维持在300mmHg以上,并予肝素盐水(生理盐水500mL+肝素液0.5mL),30min～60min冲洗1次,如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时,应及时抽出血块加以疏通。冲洗管道时严防空气进入防止动脉栓塞。第14页/共19页153、防止感染严格遵守无菌操作,病人动脉导管置入处每日用安尔碘消毒,更换敷贴,三通管及换能器接头用无菌治疗巾包好,8h更换1次。观察穿刺处有无红肿、渗血,遵医嘱予抗生素抗感染。一般PICCO导管留置时间可达10d,若病人出现寒战、高热,应立即拔除导管,并留导管尖端做细菌培养。4、并发症观察和护理密切观察病人术肢足背动脉搏动,皮肤温度及血液供应情况,测量腿围,观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻,以尽早发现下肢有无缺血情况。一旦发现病人术肢足背动脉搏动较弱、皮肤温度明显低于另一侧者,可立即采取保温、被动活动肢体等措施。

第15页/共19页165、拔管护理

病人病情稳定,血流动力学各项指标正常,可考虑拔管。动脉导管拔除后按压15min～30min加压包扎,予1.0kg～1.5kg砂袋压迫6h～8h,同时观察肢体温度、颜色及足背动脉搏动情况。基础护理

保持病室整洁,温度、湿度适宜,定时通风、消毒。做好生活护理,保证病人皮肤及床单的清洁、干净。股动脉导管置入侧肢体制动,保持伸直,严禁弯曲,必要时予约束带保护性应用。限制翻身,翻身时应保持置入侧下肢与身体成一直线,且翻身不宜超过40。予营养支持,适当按摩肢体,进行被动活动,应用气垫床以预防压疮。第16页/共19页17心理护理

病人在监护室中,由于角色的转换与社会生活脱离时间较长,病人迫切希望尽早康复,加之重症监护室一般限制家属探视及陪护,陌生的环境、疾病的痛苦,生活不能自理,病人极易产生焦虑、愤怒情绪,不配合治疗。这一方面需要护理人员以娴熟的技术、高度的责任心、耐心的服务增强病人的安全感、归属感;另一方面,做好与病人家属的沟通,进行必要的病情介绍,进而影响病人的情绪,使病人以良好的心态对待疾病,积极配合各项治疗和护理。第17页/共19页18小结PICCO是一种损伤小、低危险、精准,连续监测心排血