大四-外科烧伤授课

烧伤

温州医科大学附属第一医院烧伤·伤口中心郭海雷

概述热力烧伤：包括火焰、炽热金属所致的烧伤，也包括各种热液、蒸气所致的烫伤。放射性烧伤：是由射线所致的烧伤。由电，化学物质，激光等作用于人体引起的损伤也属于烧伤范畴。第一节热力烧伤

一、伤情判断

烧伤面积的估算烧伤深度的识别烧伤严重程度的分类吸入性损伤的诊断（一）烧伤面积的估算九分法：根据实际测量结果，按解剖部位将人体以“九”为单位估计烧伤面积，即头颈一个“九”，双上肢两个“九”，躯干三个“九”，双下肢(含臀部)五个“九”再加“一”。儿童则因头部面积相对较大，双下肢相对较小。随年龄而变，以12岁作为年龄分界线，在计算面积时，相应加减年龄因素。口诀：“头面颈三三三，上肢五六七，躯干十三十三一，下面五七十三二十一。”333，567，13131，571321

九分法（图示）手掌法手掌法：以伤员自己的手掌估计烧伤面积，五指并拢的手掌，相当于自己体表面积的1％。（二）烧伤深度的识别

目前通用三度四分法，即I度烧伤，浅Ⅱ度烧伤，深Ⅱ度烧伤和Ⅲ度烧伤。典型的临床表现可归纳为一口诀：I度红，Ⅱ度泡，Ⅲ度皮肤全坏掉。Ⅳ度烧伤程度深度病理临床表现愈合过程一度表皮浅层，生发层健在，再生能力强局部血管扩张充血渗出轻度红肿热痛，感觉过敏，表皮干燥无水泡，红斑状3-7日痊愈，短期色素沉着，无瘢痕浅二度表皮生发层，真皮乳头层血浆渗出积于表皮和真皮之间剧痛，感觉过敏，大小不一的水疱，水疱剥脱可见均匀发红、潮湿水肿明显1-2周，不留瘢痕，色素沉着，多数无瘢痕深二度真皮有附件残留局部组织坏死，皮下层渗出明显痛觉迟钝，可有或无水疱，基底红白相间3-4周，瘢痕愈合三度达真皮全层，有时深达皮下组织，肌肉和骨骼皮肤坏死，蛋白凝固，形成焦痂皮肤痛觉消失，无弹性，干燥无水疱，皮革样，蜡白，焦黄或炭化，局部温度低，数日后出现树枝状血管焦痂脱去形成肉芽创面，小则疤痕愈合，大则需整形植皮手术Ⅰ度烧伤浅Ⅱ度烧伤深Ⅱ度烧伤Ⅲ度烧伤（三）烧伤严重性分度轻度烧伤：总面积在10％以下的Ⅱ度烧伤。中度烧伤：总面积11％～30％或Ⅲ度烧伤不足l0％。重度烧伤：总面积31％～50％或Ⅲ度烧伤11％～20％，或烧伤面积虽末达上述标准，但有下列情况之一者：①伴有休克；②伴有复合伤或合并伤(严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等)；②中、重度吸入性损伤。特重烧伤：总面积超过50％或Ⅲ度超过20％；或已有严重并发症。（四）吸入性损伤

吸入性损伤（又称呼吸道烧伤）是由热力、化学或这两种损伤同时存在而引起的呼吸道以至肺实质的损伤。伤员有下列情况时，均应考虑有吸入性损伤的存在：①面颈、前胸烧伤，特别口、鼻周围深度烧伤者；②密闭或有限空间内烧伤（停留时间较长者）；③吞咽障碍或吞咽过程中喉部有异物感；④声音嘶哑或有刺激性咳嗽，痰中带有炭粒；

⑤呼吸困难和（或）哮鸣音；⑥纤维支气管镜检查（黏膜水肿、坏死、剥脱等，最直接准确方法）。二、烧伤病理生理

特点与临床分期体液渗出期（休克期）：组织烧伤后的立即反应是体液渗出，6-12小时最快，持续24-36小时，严重者延至48小时以上。急性感染期：烧伤水肿回收期一开始，感染就上升为主要矛盾，一直持续到创面愈合。创面修复期：组织烧伤后，炎症反应的同时，组织修复也已开始。浅度烧伤多能自行修复，深Ⅱ度烧伤靠残存的上皮岛融合修复，Ⅲ度烧伤靠皮肤移植修复。康复期：深度创面愈合后疤痕可严重影响外观及功能；需锻炼、工疗、体疗、整形、心理康复等。

三、治疗原则

保护烧伤创面，防止和清除外源性污染；防治低血容量休克，维持气到通畅；预防局部和全身感染；用非手术或手术的方法促使创面早日愈合；积极治疗重度吸入性损伤，防治器官的并发症。早期重视心理、外观及功能恢复。

现场急救初期处理

四、烧伤的现场急救、转送与初期处理

（一）现场急救

迅速去除致伤因素：脱去燃烧的衣服(或被热液浸渍的衣服)，就地打滚，靠身体压灭火苗，或跳进附近的水池与河沟内；及时冷疗。保护受伤部位：只求不再污染、不再损伤；忌涂有颜色药物（如龙胆紫、红汞等），以免影响对烧伤深度的判断。维护呼吸道通畅。危重烧伤避免早期器长途转运；及时建立静脉通道，口服补液盐；鼓励患者、稳定情绪；酌情使用镇静止痛药物。（二）初期处理轻度烧伤主要为创面处理。中、重度烧伤应按下列程序处理：①简要了解受伤史，记录血压、脉搏、呼吸，有严重呼吸道烧伤，及早行气管切开；②立即建立静脉输液通道，开始输液；③留置导尿管，观察每小时尿量；④清创，估算烧伤面积和深度，有环形焦痂应切开减压；⑤按烧伤面积深度制定第一个24小时的输液计划；⑥根据创面情况选择包扎或暴露疗法。创面污染重或有深度烧伤着，应注射TAT，并用抗生素治疗。五、烧伤休克的诊断与防治

诊断：(1)口渴，烦躁不安；(2)四肢末梢凉或厥冷；(3)心率增快，脉搏细弱，呼吸浅快；(4)血压变化：早期脉压减少，随后下降；(5)尿量减少（小于20ml/h）。(6)血液化验：血液浓缩，低钠、低蛋白、酸中毒。防治原则：液体疗法是防止休克的主要措施。烧伤休克期补液公式液体疗法注意事项烧伤总面积按照实际烧伤面积计算，I度烧伤不计入内。胶体与电解质溶液的比例视烧伤面积和深度而定，大面积深度烧伤以1:1为佳。若在伤后第一个24小时中只输给电解质溶液，在伤后第二个24小时开始时必须给予胶体，胶体通常选用血浆或全血，以血浆为主，若有额外水分丧失，水分量应当相应增加，参照血清钠水平补充水分。胶体、电解质溶液和水分应当交替输注。若病人人院时已呈现休克，通常需超出公式预算的胶体和电解质溶液才能维持有效循环量。若由于第一个24小时液体补充不足而致严重休克，在第二个24小时中液体量需相应增加。液体复苏需要量个体差异极大，并受一些因素影响如烧伤深度、部位、原因、病人年龄、心血管代偿情况、转运距离和开始液体复苏的时间等，因此液体复苏公式计算的预算量作参考。六、烧伤全身性感染原因体被系统破坏，坏死组织利于细菌生长肠粘膜破坏，肠道菌群、内毒素移位吸入性损伤，继发肺部感染导管相关性感染，深静脉导管、尿管烧伤全身性感染的诊断与防治

诊断：(1)性格的改变；(2)体温的骤升忽骤降，波动幅度较大；(3)心率加快（140bpm)；(4)呼吸急促；(5)创面骤变，常在一夜间出现坏死斑；(6)白细胞计数骤升或骤降。防治原则(1)及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜屏障；(2)正确的处理创面；(3)合理的选择和应用抗菌素；(4)加强营养支持治疗，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。七、常见内脏并发症肺部并发症心功能不全肾功能不全烧伤应激性溃疡脑水肿八、烧伤创面的处理浅II度：(1)保护和清洁创面，减轻损害和疼痛；(2)防止和减轻创面感染；(3)保存残存的上皮组织；(4)不妨碍创面的愈合过程；(5)创面的处理方法应简易、方便。深II度：尽早削痂植皮。III度：尽早切痂植皮。

第二节电烧伤和化学烧伤电烧伤化学烧伤一、电烧伤特点：人体与电源接触时，电能转变成热能，造成体表及深层组织的损伤，更因机体导电会造成局部和远位的广泛烧伤，造成毁损性破坏，电流入口处损伤重于出口处，是破坏性最重的烧伤。处理原则:(1)现场急救：立即切断电源；有呼吸心跳骤停者，立即进行心肺复苏；(2)液体复苏；(3)清创时应注意切开减压，包括筋膜切开减压；(4)早期全身应用较大剂量的抗生素。二、化学烧伤

特点：伤处界限分明，局部渗出少，水肿轻。处理原则：①在受伤现场，立即脱去污染的衣服、鞋、袜等。②用大量地流动清水持续冲洗20～30分钟，越早越好。忌涂油膏和甲紫、红汞等有色药物。③应用中和剂/专用冲洗剂减轻致伤的化学物质的继续损害或吸收中毒。④切除沾有中毒物质的创面，以防毒物继续吸收。⑤对于可能引起全身中毒的化学烧伤，应严密观察病情变化，并根据致伤因素的性质和病理损害的特点，选用相应的解毒剂或对抗剂治疗。⑥有些毒物迄今尚无特效的解毒药物，应尽快使毒物排出体外，以减少其危害。

强酸、强碱和磷烧伤的急救处理

强酸烧伤可用5％碳酸氢钠或食用碱水冲洗；强碱烧伤可选弱酸或食醋冲洗。值得注意的是，酸碱中和反应时亦会产热，仍需冷水冲洗，中和不能取代冷水冲洗，切勿为寻找中和剂而耽误冲洗时间。磷烧伤亦该先用干布擦掸磷颗粒，如有条件可在暗室内根据“磷光”判断去除是否彻底。大量