非小细胞肺癌的三维适形放疗的临床实施课件

非小细胞肺癌的三维适形放疗的临床实施

非小细胞肺癌的三维适形放疗的临床实施Lungcancerstagedistribution(%)USA1995-2000LungcancerstagedistributionStageatDiagnosisUSA1995-2000Survival(%)StageatDiagnosisSurvival(非小细胞肺癌的放射治疗早期非小细胞肺癌的放射治疗局部晚期非小细胞肺癌的放射治疗非小细胞肺癌的放射治疗早期非小细胞肺癌的放射治疗早期非小细胞肺癌的放射治疗早期非小细胞肺癌的放射治疗早期非小细胞肺癌的放射治疗早期非小细胞肺癌的放射治疗早期非小细胞肺癌的放射治疗研究者肿瘤总剂量(Gy)每次剂量(Gy)总治疗时间（天）肿瘤BED(Gy)局部失败率Haffty54(median)2.75(median)4059.647%(15/32)Kaskowitz60(median)24062.842%(22/53)Noordijk6034763.470%(35/50)Morita64.7(mean)24465.344%(66/149)Cheung52.52.6252667.841%(42/102)Slotman4841676.46%(2/31)BED与局部失败率

CheungP,MackillopWJ,DixonP,etal..IntJRadiatOncolBiolPhys2000,48:703-710.早期非小细胞肺癌的放射治疗研究者肿瘤总剂量(Gy)每次剂量(早期非小细胞肺癌的放射治疗早期NSCLC是放射治疗临床研究的重点研究的主要问题：1、3DRT，IMRT，SRT2、剂量和剂量分割：CF，12Gy/4f,20Gy/3f3、治疗实施的精确性：对靶区运动的监控早期非小细胞肺癌的放射治疗早期NSCLC是放射治疗临床研究的早期NSCLC放射治疗的研究方向应用3DCRT和立体定向放射治疗技术↓精确定位、精确计划、精确治疗↓高剂量照射↓局部控制率↑、生存率↑、并发症↓早期NSCLC放射治疗的研究方向应用3DCRT和立体定向放射局部晚期NSCLC定义：ⅢA/ⅢB

Operable：

Surgery

Surgery±RTSurgery±RT±CT

CT+Surgery

RT/CT+SurgeryRT/CT±Surgery

RT/CT治疗模式的变化局部晚期NSCLC定义：ⅢA/ⅢB非小细胞肺癌的三维适形放疗的临床实施课件局部晚期NSCLC定义：ⅢA/ⅢBInoperable:RTCT+RTSequentialCT/RTConcurrent?InductionCTCT/RTCT/RTConsolidation?

局部晚期NSCLC定义：ⅢA/ⅢBRT局部晚期NSCLC的研究综合治疗的研究：同时放化疗（CCRT）放射治疗技术：3DRT，IMRT正常组织保护：放射性肺炎、放射性食管炎局部晚期NSCLC的研究综合治疗的研究：同时放化疗（CCRT肺癌放疗的剂量效应Fletcher:100GyrequiredMartel:TCD50=84.5Gy肺癌放疗的剂量效应Fletcher:3DRT是实现肺部肿瘤高剂量放疗的技术途径3DRT是实现肺部肿瘤高剂量放疗的技术途径肺癌3-DCRT的可行性常规放疗局部失败率高-42%localfailurewithstageI,mediandose64Gy(Sibley1998)-51-53%localfailureinRTOG8808-15-17%negativebronchoscopy提高剂量能够提高局部控制率(prostate,headandneck)肺癌3-DCRT的可行性常规放疗局部失败率高3-DCRT的剂量递增时间作者例数分期剂量1995Armstrong31Ⅰ～Ⅲ72Gy1997Robertson48Ⅰ～Ⅲ92.4Gy2000Rosenzweig52Ⅰ～Ⅲ75.6Gy2001Wurstbauer54Ⅰ～Ⅲ94.92001Hayman104Ⅰ～Ⅲ102.9Gy2002Rosenman62Ⅲ74Gy2003Wu50Ⅱ～Ⅲ78Gy2004Thirion25Ⅰ～Ⅲ72Gy/24F3-DCRT的剂量递增时间作者例数分期剂量1995ArmstRTOG3DRTTrialsRTOG9311:PhaseⅠⅡDoseEscalationStudyV20<25%83.8GyV2025%to36%77.4GyFutureStudies:RTOGL-0117:3DCRT/CTRTOGL-0236:StereotacticforStageⅠ20Gy/fractionX3BradleyJ.Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys.61:318-328,2005

RTOG3DRTTrialsRTOG9311:3DRThasbeenestablishedasastandardradiationtechniqueinlungcancer3DRT已成为肺癌的标准放射治疗技术3DRThasbeenestablishedasa3DRT的实施三维适形放疗在肺癌放疗中应用越来越广泛，替代常规放疗已成为趋势，但因其是一种高精度的放疗实施过程应有严格的流程和技术规范

3DRT的实施三维适形放疗在肺癌放疗中应用越来越广泛，替代常实施流程病人的体位与固定CT模拟定位靶区定义及勾画三维治疗计划评估实施及疗效毒性评价临床资料的完善实施流程病人的体位与固定CT模拟定位靶区定义及勾画三维治疗计临床资料的完善一般临床资料：病史和查体资料影像学检查：胸片、CT、MRI、PET、肺灌注、CT-PET侵入性检查：气管镜、纵隔镜、腔内超声临床资料的完善一般临床资料：病史和查体资料体位与固定丁字架固定装置发泡体模固定装置仰卧位，双手抱肘上举过顶。国内水解塑料成形技术，真空袋成形技术和液体混合发泡成形技术，国外尚有丁字架及肺板等固定装置，两个原则：一是病人的舒适性好，二是体位重复性强。体位与固定丁字架固定装置发泡体模固定装置仰卧位，双手抱肘上举CT模拟定位机扫描扫描层厚应＜5mm治疗中心应在扫描时确定静脉增强的使用可减少22-34%的GTV体积静脉增强对治疗计划系统的运算没有明显影响CT模拟定位机扫描扫描层厚应＜5mm应用能够获得的所有临床信息：影像学信息：胸片、CT、MRI、PET其他检查：气管镜、纵隔镜、腔内超声GTV应用能够获得的所有临床信息：GTV肺内病变在肺窗中勾画，纵隔病变则应在纵隔窗中勾画肺窗窗宽1600，窗位－600、纵隔窗窗宽400，窗位20时CT所示病变大小与实际大小最为接近纵隔淋巴结勾画应根据改良Naruke纵隔淋巴结分区图，短径≥10mm通常被作为纵隔淋巴结转移的标准GTV肺内病变在肺窗中勾画，纵隔病变则应在纵隔窗中勾画GTVGTVPET的使用可以使得勾画靶区的个体差异减小PET的使用可以缩小肺不张患者的GTV勾画范围GTVPET的使用可以使得勾画靶区的个体差异减小PET的使用GTVPET的使用可以使得勾画靶区的个体差异减小PET的使用可以缩小肺不张患者的GTV勾画范围GTVPET的使用可以使得勾画靶区的个体差异减小PET的使用GTVPET的使用可以使得勾画靶区的个体差异减小PET的使用可以缩小肺不张患者的GTV勾画范围GTVPET的使用可以使得勾画靶区的个体差异减小PET的使用CTV鳞腺微小浸润1.48mm2.69mm5毫米边界91%80%95%包入6mm8mmGiraudP,IJROBP2000;48:1015-24CTV鳞腺微小浸润1.48mm2.69mm5毫米边界91%8CTV1.5cm的支气管切缘可以保证93%的NSCLC患者切缘干净，这个标准也适用于放疗。KaraM,lungcancer,2000,30:161-168CTV1.5cm的支气管切缘可以保证93%的NSCLC患者切预防性纵隔淋巴结照射:YesorNo!CTV区域复发提高剂量正常组织耐受预防性纵隔淋巴结照射:CTV区域复发正常组织耐受CTVN1/N2/LRR相对危险危险因素N1/N2/LRR发生率％低危（32例）气管镜阴性，肿瘤1～2级15.6低中危（227例）气管镜阴性，肿瘤3～4级35.2中高危（22例）气管镜阳性，肿瘤≤3㎝41.7高危（44例）气管镜阳性，肿瘤＞3㎝68.2临床ⅠⅡ期术后N1、N2和或局部、区域复发的危险分组Sawyer：IntJRadiatOncolBiolPhys2002;54:119-130CTVN1/N2/LRR相对危险危险因素N1/N2/LRR发CTV临床Ⅰ期病例术后病理淋巴结转移率为20-25%CT纵隔淋巴结<1cm,假阴性：20-30%CTV临床Ⅰ期病例临床证据不支持纵隔预防性淋巴结照射。局部失败是主要的失败原因化疗对亚临床病变疗效的提高ENI使得靶区增大，阻碍剂量提高淋巴结区的incidentalirradiation临床结果支持：区域淋巴结复发率10%CTV临床证据不支持纵隔预防性淋巴结照射。CTV目前临床上普遍接受不做纵隔预防性淋巴结照射CTV目前临床上普遍接受不做纵隔预防性淋巴结照射CTV在以下情况下实施特定区域的预防性照射：

对于右中下叶或者左舌叶，左下叶病变，如果纵隔淋巴结受侵，隆突下淋巴结包入CTV.；对于左上叶病变，如果纵隔淋巴结包括隆突下淋巴结受侵，主肺动脉窗的淋巴结包入CTV。如果隆突下淋巴结或者纵隔淋巴结受侵，同侧肺门应包入CTV。CTV在以下情况下实施特定区域的预防性照射：CTV这是ICRU62号报告针对运动问题特别提出的一个概念，指由于运动而致的CTV体积和形状变化的范围。ITV这是ICRU62号报告针对运动问题特别提出的一个概念，指由在普通模拟定位机上测量运动的范围慢速CT合成“运动GTV”，此基础上勾画出的CTV即为ITV普通CT多次扫描后进行图像融合也可以获得近似的效果，快速螺旋定位CT六次扫描后图像融合所获的“运动GTV”相似且重复性很强通过四维CT获取ITVITV在普通模拟定位机上测量运动的范围ITVPTV=ITV(CTV+器官运动)+摆位误差肿瘤的运动的确定需要个体化摆位误差的确定：各治疗中心误差水平离线校正在线校正应在ITV的基础上形成PTV，由于运动的无规律性及影像检查的误差应给ITV加上3-5mm的误差范围，另外再加上摆位误差就形成PTV，也就是最终的照射靶区。PTVPTV=ITV(CTV+器官运动)+摆位误差PTV原发灶呼吸运动器官运动包括呼吸运动及心血管搏动运动，前者是主要原因。既往研究显示呼吸运动没有规律，不同病人呼吸运动是不一样的，而同一病人不同呼吸之间也会变异。有关原发灶呼吸运动的研究已很多，总的来说：头脚方向的肿瘤位移大于前后及侧方位移，下叶大于上叶原发灶呼吸运动器官运动包括呼吸运动及心血管搏动运动，前者是主主动呼吸门控：ABC浅呼吸法深吸气法腹部压迫法靶区跟踪呼吸门控：Gating网罩固定如何减小呼吸运动对靶区的影响？主动呼吸门控：ABC浅呼吸法深吸气法腹部压迫法靶区跟踪呼吸摆位误差摆位误差受机器设备、人员训练、质控状况等多种因素影响各个治疗中心应测出各自的误差值摆位误差摆位误差受机器设备、人员训练、质控状况等多种因素影响非小细胞肺癌的三维适形放疗的临床实施课件非小细胞肺癌的三维适形放疗的临床实施课件非小细胞肺癌的三维适形放疗的临床实施课件随机误差（标准差）系统误差（均数）侧方(mm)4.33.2头脚(mm)4.64.3前后(mm)7.25.5水平转动r(0)1.010.71肺癌3DRT病例的摆位误差随机误差系统误差侧方(mm)4.33.2头脚(mm)4.Set-updeviationsIJROBP1999,43:827–832OverallRandomSystematicX(mm)3.12.02.5Y(mm)r(0)Set-updeviationsIJROBP1999,43治疗计划的评价DVH剂量分布治疗计划的评价DVH治疗计划的评价包括对靶区剂量的评估及风险器官剂量的评估两个方面，剂量体积直方图(DVH图)是基本工具，治疗计划的评价包括对靶区剂量的评估及风险器官剂量的评估两个方但DVH图不能提供等剂量曲线在三维空间中的分布，故医师仍需观看等剂量曲线在各个层面的分布及BEV来评价一个治疗计划。治疗计划的评价但DVH图不能提供等剂量曲线在三维空间中的分布，故医师仍需观对于靶区应尽可能的提高剂量并兼顾其剂量均匀度及冷热点分布要求95%的PTV达到处方剂量，剂量均匀度95-107%以内临床工作中因肿瘤的体积或位置等原因有时很难兼顾，临床医师须根据经验决定取舍治疗计划的评估对于靶区应尽可能的提高剂量并兼顾其剂量均匀度及冷热点分布治疗风险器官的评估肺、食管、脊髓、心脏等是主要的风险器官。

已有的一系列研究显示V20、V30及平均肺剂量（MLD）等DVH参数与放射性肺炎的发生明显相关。而同步放化疗与序贯放化疗相比相同的V20意味着更高的放射性肺炎发生机率。风险器官的评估肺、食管、脊髓、心脏等是主要的风险器官。已有的研究显示同步放化疗、食管最大剂量超过58Gy、全周食管接受剂量≥45Gy的长度＞9.5cm、体重指数低及V50高等是重度放射性食管炎的高危因素。脊髓剂量不应当超过45Gy，大分割照射时脊髓剂量上限应为40Gy。有关心脏毒性研究还缺乏足够的数据。风险器官的评估已有的研究显示同步放化疗、食管最大剂量超过58Gy、全周食剂量体积的一些规定单纯放疗同步放化疗同步放化疗＋手术脊髓45Gy45Gy45Gy肺20Gy（＜35%）20Gy（＜30%）10Gy（＜40%）15Gy（＜30%）20Gy（＜20%）心脏40Gy（＜100%）50Gy(＜50%)未知未知食管60Gy（＜50%）55Gy（＜50%）未知剂量体积的一些规定单纯放疗同步放化疗同步放化疗＋手术脊髓45适形放疗的实施三维适形放疗的实施应有可靠的质控手段，电子射野影像系统（EPID)可以用作在线和离线校正，可以有效地减少系统误差，从而更准确地实施三维适形放疗。而在线校正和离线校正相比对人员要求较高且显著延长了治疗时间。适形放疗的实施三维适形放疗的实施应有可靠的质控手段，电子射野离线校正离线校正是在数字重建影像（DRR)和EPID所摄图像之间进行拟合（match）的过程。在图像比较的过程中，前后位重复性最高的参考标记是胸壁和气管，侧位方向上则为椎体和胸骨。离线校正离线校正是在数字重建影像（DRR)和EPID所摄图像离线校正Hans

c,IJROBP2001,49:857-868离线校正Hansc,IJROBP2001,49:857-8疗效与毒性评估疗效评估应采用RECIST标准毒性评估则应采用CTC3.0标准RTOG和SOMA-LENT分级系统仍有其临床应用价值。疗效与毒性评估疗效评估应采用RECIST标准小结3DCRT物理确定性评价手段：Maths生物不确定性评价手段：Mechnism临床很不确定性评价：循证医学？小结3DCRT物理生物临床？小结3DCRT是一种高精度放射治疗，出现时间短，进展快，经验不足不同治疗中心之间肺癌3DCRT的实施标准及流程有差别根据国内现有的设备和人员状况制定合理的肺癌3DCRT实施规范注重资料积累和经验总结小结3DCRT是一种高精度放射治疗，出现时间短，进展快，经验谢谢！谢谢！后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用后面内容直接删除就行主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划感谢您的观看和下载Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感谢您的观看和下载Theusercandemonstr非小细胞肺癌的三维适形放疗的临床实施

非小细胞肺癌的三维适形放疗的临床实施Lungcancerstagedistribution(%)USA1995-2000LungcancerstagedistributionStageatDiagnosisUSA1995-2000Survival(%)StageatDiagnosisSurvival(非小细胞肺癌的放射治疗早期非小细胞肺癌的放射治疗局部晚期非小细胞肺癌的放射治疗非小细胞肺癌的放射治疗早期非小细胞肺癌的放射治疗早期非小细胞肺癌的放射治疗早期非小细胞肺癌的放射治疗早期非小细胞肺癌的放射治疗早期非小细胞肺癌的放射治疗早期非小细胞肺癌的放射治疗研究者肿瘤总剂量(Gy)每次剂量(Gy)总治疗时间（天）肿瘤BED(Gy)局部失败率Haffty54(median)2.75(median)4059.647%(15/32)Kaskowitz60(median)24062.842%(22/53)Noordijk6034763.470%(35/50)Morita64.7(mean)24465.344%(66/149)Cheung52.52.6252667.841%(42/102)Slotman4841676.46%(2/31)BED与局部失败率

CheungP,MackillopWJ,DixonP,etal..IntJRadiatOncolBiolPhys2000,48:703-710.早期非小细胞肺癌的放射治疗研究者肿瘤总剂量(Gy)每次剂量(早期非小细胞肺癌的放射治疗早期NSCLC是放射治疗临床研究的重点研究的主要问题：1、3DRT，IMRT，SRT2、剂量和剂量分割：CF，12Gy/4f,20Gy/3f3、治疗实施的精确性：对靶区运动的监控早期非小细胞肺癌的放射治疗早期NSCLC是放射治疗临床研究的早期NSCLC放射治疗的研究方向应用3DCRT和立体定向放射治疗技术↓精确定位、精确计划、精确治疗↓高剂量照射↓局部控制率↑、生存率↑、并发症↓早期NSCLC放射治疗的研究方向应用3DCRT和立体定向放射局部晚期NSCLC定义：ⅢA/ⅢB

Operable：

Surgery

Surgery±RTSurgery±RT±CT

CT+Surgery

RT/CT+SurgeryRT/CT±Surgery

RT/CT治疗模式的变化局部晚期NSCLC定义：ⅢA/ⅢB非小细胞肺癌的三维适形放疗的临床实施课件局部晚期NSCLC定义：ⅢA/ⅢBInoperable:RTCT+RTSequentialCT/RTConcurrent?InductionCTCT/RTCT/RTConsolidation?

局部晚期NSCLC定义：ⅢA/ⅢBRT局部晚期NSCLC的研究综合治疗的研究：同时放化疗（CCRT）放射治疗技术：3DRT，IMRT正常组织保护：放射性肺炎、放射性食管炎局部晚期NSCLC的研究综合治疗的研究：同时放化疗（CCRT肺癌放疗的剂量效应Fletcher:100GyrequiredMartel:TCD50=84.5Gy肺癌放疗的剂量效应Fletcher:3DRT是实现肺部肿瘤高剂量放疗的技术途径3DRT是实现肺部肿瘤高剂量放疗的技术途径肺癌3-DCRT的可行性常规放疗局部失败率高-42%localfailurewithstageI,mediandose64Gy(Sibley1998)-51-53%localfailureinRTOG8808-15-17%negativebronchoscopy提高剂量能够提高局部控制率(prostate,headandneck)肺癌3-DCRT的可行性常规放疗局部失败率高3-DCRT的剂量递增时间作者例数分期剂量1995Armstrong31Ⅰ～Ⅲ72Gy1997Robertson48Ⅰ～Ⅲ92.4Gy2000Rosenzweig52Ⅰ～Ⅲ75.6Gy2001Wurstbauer54Ⅰ～Ⅲ94.92001Hayman104Ⅰ～Ⅲ102.9Gy2002Rosenman62Ⅲ74Gy2003Wu50Ⅱ～Ⅲ78Gy2004Thirion25Ⅰ～Ⅲ72Gy/24F3-DCRT的剂量递增时间作者例数分期剂量1995ArmstRTOG3DRTTrialsRTOG9311:PhaseⅠⅡDoseEscalationStudyV20<25%83.8GyV2025%to36%77.4GyFutureStudies:RTOGL-0117:3DCRT/CTRTOGL-0236:StereotacticforStageⅠ20Gy/fractionX3BradleyJ.Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys.61:318-328,2005

RTOG3DRTTrialsRTOG9311:3DRThasbeenestablishedasastandardradiationtechniqueinlungcancer3DRT已成为肺癌的标准放射治疗技术3DRThasbeenestablishedasa3DRT的实施三维适形放疗在肺癌放疗中应用越来越广泛，替代常规放疗已成为趋势，但因其是一种高精度的放疗实施过程应有严格的流程和技术规范

3DRT的实施三维适形放疗在肺癌放疗中应用越来越广泛，替代常实施流程病人的体位与固定CT模拟定位靶区定义及勾画三维治疗计划评估实施及疗效毒性评价临床资料的完善实施流程病人的体位与固定CT模拟定位靶区定义及勾画三维治疗计临床资料的完善一般临床资料：病史和查体资料影像学检查：胸片、CT、MRI、PET、肺灌注、CT-PET侵入性检查：气管镜、纵隔镜、腔内超声临床资料的完善一般临床资料：病史和查体资料体位与固定丁字架固定装置发泡体模固定装置仰卧位，双手抱肘上举过顶。国内水解塑料成形技术，真空袋成形技术和液体混合发泡成形技术，国外尚有丁字架及肺板等固定装置，两个原则：一是病人的舒适性好，二是体位重复性强。体位与固定丁字架固定装置发泡体模固定装置仰卧位，双手抱肘上举CT模拟定位机扫描扫描层厚应＜5mm治疗中心应在扫描时确定静脉增强的使用可减少22-34%的GTV体积静脉增强对治疗计划系统的运算没有明显影响CT模拟定位机扫描扫描层厚应＜5mm应用能够获得的所有临床信息：影像学信息：胸片、CT、MRI、PET其他检查：气管镜、纵隔镜、腔内超声GTV应用能够获得的所有临床信息：GTV肺内病变在肺窗中勾画，纵隔病变则应在纵隔窗中勾画肺窗窗宽1600，窗位－600、纵隔窗窗宽400，窗位20时CT所示病变大小与实际大小最为接近纵隔淋巴结勾画应根据改良Naruke纵隔淋巴结分区图，短径≥10mm通常被作为纵隔淋巴结转移的标准GTV肺内病变在肺窗中勾画，纵隔病变则应在纵隔窗中勾画GTVGTVPET的使用可以使得勾画靶区的个体差异减小PET的使用可以缩小肺不张患者的GTV勾画范围GTVPET的使用可以使得勾画靶区的个体差异减小PET的使用GTVPET的使用可以使得勾画靶区的个体差异减小PET的使用可以缩小肺不张患者的GTV勾画范围GTVPET的使用可以使得勾画靶区的个体差异减小PET的使用GTVPET的使用可以使得勾画靶区的个体差异减小PET的使用可以缩小肺不张患者的GTV勾画范围GTVPET的使用可以使得勾画靶区的个体差异减小PET的使用CTV鳞腺微小浸润1.48mm2.69mm5毫米边界91%80%95%包入6mm8mmGiraudP,IJROBP2000;48:1015-24CTV鳞腺微小浸润1.48mm2.69mm5毫米边界91%8CTV1.5cm的支气管切缘可以保证93%的NSCLC患者切缘干净，这个标准也适用于放疗。KaraM,lungcancer,2000,30:161-168CTV1.5cm的支气管切缘可以保证93%的NSCLC患者切预防性纵隔淋巴结照射:YesorNo!CTV区域复发提高剂量正常组织耐受预防性纵隔淋巴结照射:CTV区域复发正常组织耐受CTVN1/N2/LRR相对危险危险因素N1/N2/LRR发生率％低危（32例）气管镜阴性，肿瘤1～2级15.6低中危（227例）气管镜阴性，肿瘤3～4级35.2中高危（22例）气管镜阳性，肿瘤≤3㎝41.7高危（44例）气管镜阳性，肿瘤＞3㎝68.2临床ⅠⅡ期术后N1、N2和或局部、区域复发的危险分组Sawyer：IntJRadiatOncolBiolPhys2002;54:119-130CTVN1/N2/LRR相对危险危险因素N1/N2/LRR发CTV临床Ⅰ期病例术后病理淋巴结转移率为20-25%CT纵隔淋巴结<1cm,假阴性：20-30%CTV临床Ⅰ期病例临床证据不支持纵隔预防性淋巴结照射。局部失败是主要的失败原因化疗对亚临床病变疗效的提高ENI使得靶区增大，阻碍剂量提高淋巴结区的incidentalirradiation临床结果支持：区域淋巴结复发率10%CTV临床证据不支持纵隔预防性淋巴结照射。CTV目前临床上普遍接受不做纵隔预防性淋巴结照射CTV目前临床上普遍接受不做纵隔预防性淋巴结照射CTV在以下情况下实施特定区域的预防性照射：

对于右中下叶或者左舌叶，左下叶病变，如果纵隔淋巴结受侵，隆突下淋巴结包入CTV.；对于左上叶病变，如果纵隔淋巴结包括隆突下淋巴结受侵，主肺动脉窗的淋巴结包入CTV。如果隆突下淋巴结或者纵隔淋巴结受侵，同侧肺门应包入CTV。CTV在以下情况下实施特定区域的预防性照射：CTV这是ICRU62号报告针对运动问题特别提出的一个概念，指由于运动而致的CTV体积和形状变化的范围。ITV这是ICRU62号报告针对运动问题特别提出的一个概念，指由在普通模拟定位机上测量运动的范围慢速CT合成“运动GTV”，此基础上勾画出的CTV即为ITV普通CT多次扫描后进行图像融合也可以获得近似的效果，快速螺旋定位CT六次扫描后图像融合所获的“运动GTV”相似且重复性很强通过四维CT获取ITVITV在普通模拟定位机上测量运动的范围ITVPTV=ITV(CTV+器官运动)+摆位误差肿瘤的运动的确定需要个体化摆位误差的确定：各治疗中心误差水平离线校正在线校正应在ITV的基础上形成PTV，由于运动的无规律性及影像检查的误差应给ITV加上3-5mm的误差范围，另外再加上摆位误差就形成PTV，也就是最终的照射靶区。PTVPTV=ITV(CTV+器官运动)+摆位误差PTV原发灶呼吸运动器官运动包括呼吸运动及心血管搏动运动，前者是主要原因。既往研究显示呼吸运动没有规律，不同病人呼吸运动是不一样的，而同一病人不同呼吸之间也会变异。有关原发灶呼吸运动的研究已很多，总的来说：头脚方向的肿瘤位移大于前后及侧方位移，下叶大于上叶原发灶呼吸运动器官运动包括呼吸运动及心血管搏动运动，前者是主主动呼吸门控：ABC浅呼吸法深吸气法腹部压迫法靶区跟踪呼吸门控：Gating网罩固定如何减小呼吸运动对靶区的影响？主动呼吸门控：ABC浅呼吸法深吸气法腹部压迫法靶区跟踪呼吸摆位误差摆位误差受机器设备、人员训练、质控状况等多种因素影响各个治疗中心应测出各自的误差值摆位误差摆位误差受机器设备、人员训练、质控状况等多种因素影响非小细胞肺癌的三维适形放疗的临床实施课件非小细胞肺癌的三维适形放疗的临床实施课件非小细胞肺癌的三维适形放疗的临床实施课件随机误差（标准差）系统误差（均数）侧方(mm)4.33.2头脚(mm)4.64.3前后(mm)7.25.5水平转动r(0)1.010.71肺癌3DRT病例的摆位误差随机误差系统误差侧方(mm)4.33.2头脚(mm)4.Set-updeviationsIJROBP1999,43:827–832OverallRandomSystematicX(mm)3.12.02.5Y(mm)r(0)Set-updeviationsIJROBP1999,43治疗计划的评价DVH剂量分布治疗计划的评价DVH治疗计划的评价包括对靶区剂量的评估及风险器官剂量的评估两个方面，剂量体积直方图(DVH图)是基本工具，治疗计划的评价包括对靶区剂量的评估及风险器官剂量的评估两个方但DVH图不能提供等剂量曲线在三维空间中的分布，故医师仍需观看等剂量曲线在各个层面的分布及BEV来评价一个治疗计划。治疗计划的评价但DVH图不能提供等剂量曲线在三维空间中的分布，故医师仍需观对于靶区应尽可能的提高剂量并兼顾其剂量均匀度及冷热点分布要求95%的PTV达到处方剂量，剂量均匀度95-107%以内临床工作中因肿瘤的体积或位置等原因有时很难兼顾，临床医师须根据经验决定取舍治疗计划的评估对于靶区应尽可能的提高剂量并兼顾其剂量