临床实践中胸痛的病例分析课件

临床实践中胸痛的病例分析

ChestpainandDiagnosis杭州市第一人民医院王宁夫NingfuWangHangzhouFirsthospital临床实践中胸痛的病例分析

ChestpainandDi1对胸痛诊断策略的再认识

Questionsin

ChestpainandDiagnosis对胸痛诊断策略的再认识

QuestionsinChest2病例介绍女性，71岁反复胸痛16小时16小时前轻微活动时出现胸骨后压榨性疼痛，程度剧烈，伴大汗淋漓，休息10分钟左右自行好转，后休息及夜间均有发作，来院就诊时已缓解查体：精神紧张，生命体征和心肺无殊病例介绍女性，71岁39月10日23时9月11日4时9月10日23时9月11日4时4心肌酶9月10日23amCK52U/L,CK-MB10U/L，TNI阴性9月11日3amCK58U/L,CK-MB13U/L，TNI阴性在观察6小时后离院回家心肌酶9月10日23am5再次就诊回家3小时后再发剧烈持续性胸痛2小时再次来院心电图（9月11日8.30am）再次就诊回家3小时后再发剧烈持续性胸痛2小时再次来院6临床实践中胸痛的病例分析课件7临床实践中胸痛的病例分析课件8PCI术后当天PCI术后第二天PCI术后当天PCI术后第二天9术前半小时CK84U/L,CK-MB23U/L，TNI阴性术后当天CK1828U/L,CK-MB182U/L，TNI26.27术后第二天CK1435U/L,CK-MB80U/L，TNI17.61术后第三天CK454U/L,CK-MB29U/L，TNI11.48心肌酶改变术前半小时心肌酶改变10讨论高危的心绞痛病人的识别？心电图心肌酶讨论高危的心绞痛病人的识别？11考虑非心血管疾病

？？按缺血性胸痛处理考虑非心血管疾病按缺血性胸痛处理12？？？？？？13冠脉CT对于心电图和心肌酶阴性的患者，需要进一步排ACS进一步复查上述指标和运动试验耗时、延误抢救冠脉CT检查耗时短，对于心血管疾病预测敏感性在87％，特异性在96％三联CT可以明确高危胸痛患者的病因：ACS，主动脉夹层和肺栓塞TakakuwaKM,HalpernEJ.Radiology.2019Aug;248(2):438-46WhiteCS,KuoD,KelemenM,AJRAmJRoentgenol.2019Aug;185(2):533-40冠脉CT对于心电图和心肌酶阴性的患者，需要进一步排ACSTa14漏诊的急性心肌梗死

Missedmyocardialinfarction

漏诊的急性心肌梗死

Missedmyocardialin15RusnakRA,StairTO,HansenK,etal.Litigationagainsttheemergencyphysician:commonfeaturesincasesofmissedmyocardialinfarction.AnnEmergMed.1989,18(10):1029-34.RusnakRA,StairTO,HansenK,etal.Litigationagainsttheemergencyphysician:commonfeaturesincasesofmissedmyocardialinfarction.AnnEmergMed.1989,18(10):1029-34.RusnakRA,StairTO,HansenK,etal.Litigationagainsttheemergencyphysician:commonfeaturesincasesofmissedmyocardialinfarction.AnnEmergMed.1989,18(10):1029-34.80年代国外研究表明：在急诊室，AMI被漏诊者同对照组比较，漏诊组病人多具有以下特点：年龄低、胸痛症状不典型、心电图表现不典型。漏诊组的诊治医师也倾向于：病史采集不详尽、心电图识别错误、急症处理经验欠缺、住院病人管理病例数少。RusnakRA,StairTO,HansenK,16SharonA.Stephen,BlairGetal.Symptomsofacutecoronarysyndromeinwomenwithdiabetes:anintegrativereviewoftheliterature.HeartLung.2019May-Jun;37(3):179-89

SharonA.Stephen,BlairGetal.Symptomsofacutecoronarysyndromeinwomenwithdiabetes:anintegrativereviewoftheliterature.HeartLung.2019May-Jun;37(3):179-89

女性糖尿病病人合并ACS是漏诊ACS的高危人群。这类病人多表现为不典型胸痛:疼痛部位多表现为背部、上肢、颈部、下颌等，或者表现为轻微疼痛(OR0.71and95%CI0.52to0.97)和无痛(OR1.31and95%CI1.11to1.66)。同非糖尿病病人比较，经校正年龄、性别、心肌酶水平、吸烟、高血压、高脂血症等基线资料后，气短是女性糖尿病病人出现ACS的主要症状。SharonA.Stephen,BlairGet17糖尿病酮症酸中毒病人可表现为一过性前壁导联ST段抬高，但往往无后续的心肌坏死的证据。此类病人误诊为AMI会延迟酮症酸中毒的静脉水化治疗，对此类病人强调反复心电图的检测。ColmanPG,HarperRW,etal.Transientanteriorelectrocardiographicchangessimulatingacuteanteriormyocardialinfarctionindiabeticketoacidosis.DiabetesCare.1982Mar-Apr;5(2):118-21.ColmanPG,HarperRW,etal.Transientanteriorelectrocardiographicchangessimulatingacuteanteriormyocardialinfarctionindiabeticketoacidosis.DiabetesCare.1982Mar-Apr;5(2):118-21.糖尿病酮症酸中毒病人可表现为一过性前壁导联ST段抬高，但往往18妊娠合并AMI很少见，但极易漏诊。随着年轻女性吸烟率增高、受孕年龄明显增大，预期妊娠合并ACS甚至AMI患者将迅速增高。多表现为前壁心肌梗死。原因：1.高血压等因素触发冠脉小血管的斑块破裂；2.单纯冠脉疾病；3.冠脉撕裂；4.冠脉痉挛伴或不伴血栓。治疗：PCI为主。仅有个别病例报道采用溶栓，溶栓仅限于无法行PCI，且妊娠14w前的妊娠患者。HärtelD,SorgesE,CarlssonJ,etal.Myocardialinfarctionandthromboembolismduringpregnancy.Herz.2019May;28(3):175-84.妊娠合并AMI很少见，但极易漏诊。HärtelD,Sor19被误诊为急性心肌梗死的疾病被误诊为急性心肌梗死的疾病20Acuteaorticsyndrome(AAS)：包括急性主动脉夹层，主动脉内膜血肿，主动脉溃疡。与ACS在临床表现及流病上有很大的重叠性，而一旦误诊为ACS，不适当的抗凝治疗将大大增加严重出血、心包填塞和死亡风险。现实是在AAS误诊为ACS的病人中，100%应用了阿司匹林，4%应用了氯吡格雷,85%应用肝素,甚至12%应用了溶栓剂。

HansenMS,NogaredaGJ,HutchisonS.Frequencyofandinappropriatetreatmentofmisdiagnosisofacuteaorticdissection.AmJCardiol.2019，99(6):852-6.Acuteaorticsyndrome(AAS)：21SongJK,KimHS,SongJM,etal.Outcomesofmedicallytreatedpatientswithaorticintramuralhematoma.AmJMed.2019,113(3):181-7.DeBakeyME,McCollumCH,CrawfordES,etal.Dissectionanddissectinganeurysmsoftheaorta:twenty-yearfollow-upoffivehundredtwenty-sevenpatientstreatedsurgically.Surgery.1982,92(6):1118-34.上世纪80年代国外报道主动脉夹层病人心电图ST段异常改变者可占到31.4％，尤其是破口位于升主动脉。临床实践中胸痛的病例分析课件22BiaginiE,LofiegoC,FerlitoM,etal.Frequency,determinants,andclinicalrelevanceofacutecoronarysyndrome-likeelectrocardiographicfindingsinpatientswithacuteaorticsyndrome.AmJCardiol.2019,100(6):1013-9.2019国外报道：AAS病人25％表现为非ST段抬高MI的特征，极易误诊，且死亡率极高。这类病人多为冠状动脉开口受累(p=0.002)、胸膜受累(p=0.02)、显著的主动脉反流(p=0.01)、肌钙蛋白阳性(p=0.001).

BiaginiE,LofiegoC,Fer23WangSY,MaRF,HangZJetal.studyonthediagnosisandmisdiagnosisofaorticdissection.ChinJEmergMed.2019,12(9):619-21.Analysisofmisdiagnosisin33casesofaorticdissection.Jfirstmilmeduniv,2019,25(9):1172-74）国内近年来的报道主动脉夹层（AD）病人胸闷胸痛伴心电图ST段改变，心肌酶异常升高者可占到22.6－30.6％，而这其中45.5％病人可表现为ST段抬高心梗。但AD病人心电图缺乏动态演变，心肌酶升高时间短，TNI/TNT多是正常的。对此类病人禁忌溶栓治疗。WangSY,MaRF,HangZJet24JiaWB,ZhangCX,XuZM.PulmonaryembolismmisdiagnosisinChina:aliteraturereview(2019to2019).ChinJCardiol,2019,34(3):277-281LiangY,ZhaoD,HeS.Trendsofdiagnosisandmanagementofpulmonarythromboembolisminhospitalizedpatientsinthelastfifteenyears.zhonghuaJieHeHeHuXiZaZhi.2019,24(5):269-72.肺栓塞（PE）：国内报道PE首诊准确率仅为2.9-42.3%,远远低于国外.国外有关肺栓塞误诊的报道较少。PE在心内科就诊者可占30.9％。PE占误诊疾病首位的是心脏缺血事件，可达26.8%，这其中30.2％被误诊为AMI,国内报道PE误诊为心肌梗死可占8.1％。JiaWB,ZhangCX,XuZM25胃食管反流病（GERD）:冠心病病人很多合并GERD，尤其是冠脉痉挛的病人，GERD可诱发严重的心肌缺血甚至AMI，伴ST段改变。这类病人不容忽视，因为质子泵抑制剂治疗可明显减少缺血事件。RosztóczyA,VassA,IzbékiF,etal.Theevaluationofgastro-oesophagealrefluxandoesophago-cardiacreflexinpatientswithangina-likechestpainfollowingcardiologicinvestigations.IntJCardiol.2019May16;118(1):62-8DobrzyckiS,BaniukiewiczA,KoreckiJ,etal.Doesgastro-esophagealrefluxprovokethemyocardialischemiainpatientswithCAD?IntJCardiol.2019Sep15;104(1):67-72RosztóczyA,VassA,IzbékiF,etal.Theevaluationofgastro-oesophagealrefluxandoesophago-cardiacreflexinpatientswithangina-likechestpainfollowingcardiologicinvestigations.IntJCardiol.2019May16;118(1):62-8DobrzyckiS,BaniukiewiczA,KoreckiJ,etal.Doesgastro-esophagealrefluxprovokethemyocardialischemiainpatientswithCAD?IntJCardiol.2019Sep15;104(1):67-72RosztóczyA,VassA,IzbékiF,etal.Theevaluationofgastro-oesophagealrefluxandoesophago-cardiacreflexinpatientswithangina-likechestpainfollowingcardiologicinvestigations.IntJCardiol.2019May16;118(1):62-8DobrzyckiS,BaniukiewiczA,KoreckiJ,etal.Doesgastro-esophagealrefluxprovokethemyocardialischemiainpatientswithCAD?IntJCardiol.2019Sep15;104(1):67-72RosztóczyA,VassA,IzbékiF,etal.Theevaluationofgastro-oesophagealrefluxandoesophago-cardiacreflexinpatientswithangina-likechestpainfollowingcardiologicinvestigations.IntJCardiol.2019May16;118(1):62-8DobrzyckiS,BaniukiewiczA,KoreckiJ,etal.Doesgastro-esophagealrefluxprovokethemyocardialischemiainpatientswithCAD?IntJCardiol.2019Sep15;104(1):67-72胃食管反流病（GERD）:RosztóczyA,Vass262019年国外报道一例食管粘膜撕裂血肿的病人，因胸痛，TNT升高，伴高血压、糖尿病、冠心病病史及嗜烟史，被误诊为AMI,并行抗凝治疗，引起致命的大呕血。KimmounA,AbboudG,SteinbachG,etal.Dissectingintramuralhematomaoftheesophagus:ararecauseofchestpainPresseMed.2019Mar;37(3Pt1):420-32019年国外报道一例食管粘膜撕裂血肿的病人，因胸痛，TNT27MillaireA,deGrooteP,DecoulxE,etal.Outcomeafterthrombolytictherapyofninecasesofmyopericarditismisdiagnosedasmyocardialinfarction.EurHeartJ.2019，16(3):333-8心肌心包炎：病人可表现为典型胸痛及心电图定位性ST段抬高（多表现为下壁和侧壁），这类误诊病人多数被给予溶栓治疗或应用肝素。但即使误诊及误治后，病人很少形成病理性Q波，很少出现心肌酶明显升高。极少数病人出现心包漏，长期预后相对较好，也很少发生冠脉事件。MillaireA,deGrooteP,28心肌酶检测方法所致：979份文献资料，多数实验室采用免疫法测定，17例病人通过免疫沉淀法测定CK-MB明显增高，其中11例LDH5/LDH1（LDH1为心肌特异性）比例增高，排除心肌梗死诊断，5例车祸，4例前列腺癌（PC），1例乳腺癌合并CHD。最终仍有1例PC和1例车祸患者被误诊为AMI。

建议应用电泳法ManzoV,SunT,LienYY.Misdiagnosisofacutemyocardialinfarction.AnnClinLabSci.1990Sep-Oct;20(5):324-8ManzoV,SunT,LienYY.Misdiagnosisofacutemyocardialinfarction.AnnClinLabSci.1990Sep-Oct;20(5):324-8心肌酶检测方法所致：ManzoV,SunT,Lien29再见谢谢ThankyouWangningfuhotmail再见谢谢30临床实践中胸痛的病例分析

ChestpainandDiagnosis杭州市第一人民医院王宁夫NingfuWangHangzhouFirsthospital临床实践中胸痛的病例分析

ChestpainandDi31对胸痛诊断策略的再认识

Questionsin

ChestpainandDiagnosis对胸痛诊断策略的再认识

QuestionsinChest32病例介绍女性，71岁反复胸痛16小时16小时前轻微活动时出现胸骨后压榨性疼痛，程度剧烈，伴大汗淋漓，休息10分钟左右自行好转，后休息及夜间均有发作，来院就诊时已缓解查体：精神紧张，生命体征和心肺无殊病例介绍女性，71岁339月10日23时9月11日4时9月10日23时9月11日4时34心肌酶9月10日23amCK52U/L,CK-MB10U/L，TNI阴性9月11日3amCK58U/L,CK-MB13U/L，TNI阴性在观察6小时后离院回家心肌酶9月10日23am35再次就诊回家3小时后再发剧烈持续性胸痛2小时再次来院心电图（9月11日8.30am）再次就诊回家3小时后再发剧烈持续性胸痛2小时再次来院36临床实践中胸痛的病例分析课件37临床实践中胸痛的病例分析课件38PCI术后当天PCI术后第二天PCI术后当天PCI术后第二天39术前半小时CK84U/L,CK-MB23U/L，TNI阴性术后当天CK1828U/L,CK-MB182U/L，TNI26.27术后第二天CK1435U/L,CK-MB80U/L，TNI17.61术后第三天CK454U/L,CK-MB29U/L，TNI11.48心肌酶改变术前半小时心肌酶改变40讨论高危的心绞痛病人的识别？心电图心肌酶讨论高危的心绞痛病人的识别？41考虑非心血管疾病

？？按缺血性胸痛处理考虑非心血管疾病按缺血性胸痛处理42？？？？？？43冠脉CT对于心电图和心肌酶阴性的患者，需要进一步排ACS进一步复查上述指标和运动试验耗时、延误抢救冠脉CT检查耗时短，对于心血管疾病预测敏感性在87％，特异性在96％三联CT可以明确高危胸痛患者的病因：ACS，主动脉夹层和肺栓塞TakakuwaKM,HalpernEJ.Radiology.2019Aug;248(2):438-46WhiteCS,KuoD,KelemenM,AJRAmJRoentgenol.2019Aug;185(2):533-40冠脉CT对于心电图和心肌酶阴性的患者，需要进一步排ACSTa44漏诊的急性心肌梗死

Missedmyocardialinfarction

漏诊的急性心肌梗死

Missedmyocardialin45RusnakRA,StairTO,HansenK,etal.Litigationagainsttheemergencyphysician:commonfeaturesincasesofmissedmyocardialinfarction.AnnEmergMed.1989,18(10):1029-34.RusnakRA,StairTO,HansenK,etal.Litigationagainsttheemergencyphysician:commonfeaturesincasesofmissedmyocardialinfarction.AnnEmergMed.1989,18(10):1029-34.RusnakRA,StairTO,HansenK,etal.Litigationagainsttheemergencyphysician:commonfeaturesincasesofmissedmyocardialinfarction.AnnEmergMed.1989,18(10):1029-34.80年代国外研究表明：在急诊室，AMI被漏诊者同对照组比较，漏诊组病人多具有以下特点：年龄低、胸痛症状不典型、心电图表现不典型。漏诊组的诊治医师也倾向于：病史采集不详尽、心电图识别错误、急症处理经验欠缺、住院病人管理病例数少。RusnakRA,StairTO,HansenK,46SharonA.Stephen,BlairGetal.Symptomsofacutecoronarysyndromeinwomenwithdiabetes:anintegrativereviewoftheliterature.HeartLung.2019May-Jun;37(3):179-89

SharonA.Stephen,BlairGetal.Symptomsofacutecoronarysyndromeinwomenwithdiabetes:anintegrativereviewoftheliterature.HeartLung.2019May-Jun;37(3):179-89

女性糖尿病病人合并ACS是漏诊ACS的高危人群。这类病人多表现为不典型胸痛:疼痛部位多表现为背部、上肢、颈部、下颌等，或者表现为轻微疼痛(OR0.71and95%CI0.52to0.97)和无痛(OR1.31and95%CI1.11to1.66)。同非糖尿病病人比较，经校正年龄、性别、心肌酶水平、吸烟、高血压、高脂血症等基线资料后，气短是女性糖尿病病人出现ACS的主要症状。SharonA.Stephen,BlairGet47糖尿病酮症酸中毒病人可表现为一过性前壁导联ST段抬高，但往往无后续的心肌坏死的证据。此类病人误诊为AMI会延迟酮症酸中毒的静脉水化治疗，对此类病人强调反复心电图的检测。ColmanPG,HarperRW,etal.Transientanteriorelectrocardiographicchangessimulatingacuteanteriormyocardialinfarctionindiabeticketoacidosis.DiabetesCare.1982Mar-Apr;5(2):118-21.ColmanPG,HarperRW,etal.Transientanteriorelectrocardiographicchangessimulatingacuteanteriormyocardialinfarctionindiabeticketoacidosis.DiabetesCare.1982Mar-Apr;5(2):118-21.糖尿病酮症酸中毒病人可表现为一过性前壁导联ST段抬高，但往往48妊娠合并AMI很少见，但极易漏诊。随着年轻女性吸烟率增高、受孕年龄明显增大，预期妊娠合并ACS甚至AMI患者将迅速增高。多表现为前壁心肌梗死。原因：1.高血压等因素触发冠脉小血管的斑块破裂；2.单纯冠脉疾病；3.冠脉撕裂；4.冠脉痉挛伴或不伴血栓。治疗：PCI为主。仅有个别病例报道采用溶栓，溶栓仅限于无法行PCI，且妊娠14w前的妊娠患者。HärtelD,SorgesE,CarlssonJ,etal.Myocardialinfarctionandthromboembolismduringpregnancy.Herz.2019May;28(3):175-84.妊娠合并AMI很少见，但极易漏诊。HärtelD,Sor49被误诊为急性心肌梗死的疾病被误诊为急性心肌梗死的疾病50Acuteaorticsyndrome(AAS)：包括急性主动脉夹层，主动脉内膜血肿，主动脉溃疡。与ACS在临床表现及流病上有很大的重叠性，而一旦误诊为ACS，不适当的抗凝治疗将大大增加严重出血、心包填塞和死亡风险。现实是在AAS误诊为ACS的病人中，100%应用了阿司匹林，4%应用了氯吡格雷,85%应用肝素,甚至12%应用了溶栓剂。

HansenMS,NogaredaGJ,HutchisonS.Frequencyofandinappropriatetreatmentofmisdiagnosisofacuteaorticdissection.AmJCardiol.2019，99(6):852-6.Acuteaorticsyndrome(AAS)：51SongJK,KimHS,SongJM,etal.Outcomesofmedicallytreatedpatientswithaorticintramuralhematoma.AmJMed.2019,113(3):181-7.DeBakeyME,McCollumCH,CrawfordES,etal.Dissectionanddissectinganeurysmsoftheaorta:twenty-yearfollow-upoffivehundredtwenty-sevenpatientstreatedsurgically.Surgery.1982,92(6):1118-34.上世纪80年代国外报道主动脉夹层病人心电图ST段异常改变者可占到31.4％，尤其是破口位于升主动脉。临床实践中胸痛的病例分析课件52BiaginiE,LofiegoC,FerlitoM,etal.Frequency,determinants,andclinicalrelevanceofacutecoronarysyndrome-likeelectrocardiographicfindingsinpatientswithacuteaorticsyndrome.AmJCardiol.2019,100(6):1013-9.2019国外报道：AAS病人25％表现为非ST段抬高MI的特征，极易误诊，且死亡率极高。这类病人多为冠状动脉开口受累(p=0.002)、胸膜受累(p=0.02)、显著的主动脉反流(p=0.01)、肌钙蛋白阳性(p=0.001).

BiaginiE,LofiegoC,Fer53WangSY,MaRF,HangZJetal.studyonthediagnosisandmisdiagnosisofaorticdissection.ChinJEmergMed.2019,12(9):619-21.Analysisofmisdiagnosisin33casesofaorticdissection.Jfirstmilmeduniv,2019,25(9):1172-74）国内近年来的报道主动脉夹层（AD）病人胸闷胸痛伴心电图ST段改变，心肌酶异常升高者可占到22.6－30.6％，而这其中45.5％病人可表现为ST段抬高心梗。但AD病人心电图缺乏动态演变，心肌酶升高时间短，TNI/TNT多是正常的。对此类病人禁忌溶栓治疗。WangSY,MaRF,HangZJet54JiaWB,ZhangCX,XuZM.PulmonaryembolismmisdiagnosisinChina:aliteraturereview(2019to2019).ChinJCardiol,2019,34(3):277-281LiangY,ZhaoD,HeS.Trendsofdiagnosisandmanagementofpulmonarythromboembolisminhospitalizedpatientsinthelastfifteenyears.zhonghuaJieHeHeHuXiZaZhi.2019,24(5):269-72.肺栓塞（PE）：国内报道PE首诊准确率仅为2.9-42.3%,远远低于国外.国外有关肺栓塞误诊的报道较少。PE在心内科就诊者可占30.9％。PE占误诊疾病首位的是心脏缺血事件，可达26.8%，这其中30.2％被误诊为AMI,国内报道PE误诊为心肌梗死可占8.1％。JiaWB,ZhangCX,XuZM55胃食管反流病（GERD）:冠心病病人很多合并GERD，尤其是冠脉痉挛的病人，GERD可诱发严重的心肌缺血甚至AMI，伴ST段改变。这类病人不容忽视，因为质子泵抑制剂治疗可明显减少缺血事件。RosztóczyA,VassA,IzbékiF,etal.Theevaluationofgastro-oesophagealrefluxandoesophago-cardiacreflexinpatientswithangina-likechestpainfollowingcardiologicinvestigations.IntJCardiol.2019May16;118(1):62-8DobrzyckiS,BaniukiewiczA,KoreckiJ,etal.Doesgastro-esophagealrefluxprovokethemyocardialischemiainpatientswithCAD?IntJCardiol.2019Sep15;104(1):67-72RosztóczyA,VassA,IzbékiF,etal.Theevaluationofgastro-oesophagealrefluxandoesophago-cardiacreflexinpatientswithangina-likechestpainfollowingcardiologicinvestigations.IntJCardiol.2019May16;118(1):62-8DobrzyckiS,BaniukiewiczA,KoreckiJ,etal.Doesgastro-esophagealrefluxprovokethemyocardialischemiainpatientswithCAD?IntJCardiol.2019Sep15;104(1):67-72RosztóczyA,VassA,IzbékiF,etal.Theevaluationofgastro-oesophagealrefluxandoesophago-cardiacreflexinpatientswithangina-likechestpainfollowingcardiologicinvestigations.IntJCardiol.2019May16;118(1):62-8