颅脑损伤的护理(同名156)课件

疾病概述特重型特急型（二）按Glasgow昏迷评分分类轻度13~15分中度8~12分重度3~7分（三）按损伤部位分类头皮损伤颅骨损伤脑损伤疾病概述特重型1伤情轻重分级轻型：COMA〈0.5小时头痛无神经系统阳性体征中型：COMA〈12小时轻度阳性体征T,P,R,BP改变重型：COMA〉12小时明显阳性体征T,P,R,BP明显改变特重型：COMA〉12小时明显阳性体征T,P,R,BP明显改变，合并脑疝特急型颅内血肿：颅内急性出血〈3小时，合并脑疝伤情轻重分级轻型：COMA〈0.5小时头痛无神经系统阳性2Glasgow昏迷评分分类运动反应言语反应睁眼反应按吩咐运动6定位反应5屈曲反应4伸展反应3过伸反应2无反应1正确5不当4错乱3难辨2不语1自发睁眼4呼唤睁眼3疼痛睁眼2不睁眼1GCS最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重

Glasgow昏迷评分分类运动反应言语反应睁眼反应按吩咐运动3损伤部位分类颅脑损伤头皮损伤颅骨损伤脑损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅底骨折脑震荡脑挫裂伤颅内血肿损伤部位分类颅脑损伤头皮损伤颅骨损伤脑损伤头皮血肿头皮裂伤头4头皮损伤头皮分为五层皮肤皮下组织帽状腱膜帽状腱膜下骨膜层头皮损伤头皮分为五层5头皮损伤头皮血肿

分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿处理：①小血肿自行吸收无需特殊处理②血肿大，分次穿刺抽血加压包扎头皮裂伤

出血多、易休克处理：局部压迫止血，及早清创缝合头皮撕脱伤剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性或疼痛性休克处理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮头皮损伤头皮血肿6颅脑损伤的护理(同名156)课件7颅骨损伤定义：颅骨骨折指颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染分类：按骨折部位分为：颅盖骨折和颅底骨折按骨折形态分为：线性骨折和凹陷性骨折按骨折是否与外界相通可分为：开放性骨折和闭合性骨折颅骨损伤定义：颅骨骨折指颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床8颅骨颅盖骨颅底骨颅骨颅盖骨颅底骨9（一）颅盖骨折

线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血,“X”或“CT”可以确诊。无需特殊处理，仅需休息、对症治疗凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。“X”或“CT”可协助诊断。如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗（一）颅盖骨折线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕10（二）颅底骨折多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症（二）颅底骨折多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑11如血压升高，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并颅内血肿导致脑疝的征象逆行性遗忘：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况对抗脑水肿、降低颅内压逆行性遗忘：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况颅后窝无乳突部、咽后壁少见继发性主要有脑水肿和颅内血肿等开放性和闭合性脑损伤GCS最高分为15分，表示意识清楚；可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折脑震荡为一过性脑功能障碍Glasgow昏迷评分分类或疼痛性休克保持正确体位：头部抬高15-30°，使头与脊柱同一直线其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染开放性和闭合性脑损伤定义：脑损伤指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤伸展反应3分数越低则意识障碍越重意识障碍多较严重，持续时间常较长，短者数小时或数日，长者数周，数月，有的持续昏迷至死或植物生存脑挫裂伤包括脑挫伤和脑裂伤，脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症颅底骨折的临床表现骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下（“熊猫眼”征）嗅神经、视神经颅中窝鼻漏或耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经颅后窝无乳突部、咽后壁少见如血压升高，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并颅内血肿导12颅骨损伤病人的护理1护理评估：健康史

身体状况心理社会状况

颅骨损伤病人的护理1护理评估：132护理诊断/问题

低效型呼吸形态

与病人全麻术后、昏迷等有关有颅内感染的危险与脑脊液外漏有关自理缺陷与病人手术创伤大，术后早期昏迷，中期及后期身体虚弱，无法进行日常生活自理有关知识缺乏缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求及预防感染方面的相关保健知识潜在并发症颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征2护理诊断/问题143护理措施病情观察：有无继发性损伤颅低压颅高压综合征等3护理措施15脑脊液漏的护理一抗使用TAT和抗生素，预防感染二要要取头高位，坐位、床头抬高15-30°

要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁三避免避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕避免从鼻腔插管避免用摒气排便四禁禁严堵深塞禁冲洗 禁滴药禁腰椎穿刺脑脊液漏的护理16促进颅内外漏通道尽早闭合⑴维持特定的体位到停止脑脊液漏3—5天⑵前窝骨折神志清醒者予以半坐位，昏迷者抬高床头30度，患侧卧位⑶中后窝骨折者卧于患侧，绝大多数可在伤后1周自行愈合，极少数超过2周以上不愈合者需行手术修补漏孔促进颅内外漏通道尽早闭合17注意颅内低压综合征大量脑脊液外漏剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉细弱、血压偏低等抬高头端或端坐时，头痛加重补充大量水分后可缓解注意颅内低压综合征大量脑脊液外漏184健康教育告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需2～5年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术4健康教育19脑损伤定义：脑损伤指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤包括：脑震荡脑挫裂伤颅内血肿脑损伤定义：脑损伤指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤20分类（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤（二）根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等继发性主要有脑水肿和颅内血肿等分类21颅脑损伤的护理(同名156)课件22颅后窝无乳突部、咽后壁少见对抗脑水肿、降低颅内压保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开、使用抗生素头皮撕脱伤剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性四禁禁严堵深塞自理缺陷与病人手术创伤大，术后早期昏迷，中期及后期身体虚弱，无法进行日常生活自理有关颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需2～5年，小儿需1年。颅后窝无乳突部、咽后壁少见按吩咐运动6Glasgow昏迷评分分类可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折GCS最高分为15分，表示意识清楚；神经系统检查一般无阳性体征，脑脊液压力正常或偏低，其成分化验正常分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿意识模糊/昏乱与脑损伤、颅内压增高有关可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折营养：使用多种方法加强营养分数越低则意识障碍越重（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为如血压升高，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并颅内血肿导致脑疝的征象（一）脑震荡定义

脑震荡是最常见的轻度原发性脑损伤，它既无肉眼可见的结构损伤也无神经功能废损。是头部受外力打击后，由于脑干网状结构受损而立即发生的一时性广泛的脑功能障碍。脑震荡为一过性脑功能障碍颅后窝无23临床表现意识障碍：伤后立即出现，表现为神志不清或完全昏迷，一般不超过半小时逆行性遗忘：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况伤后短时间内表现面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓临床表现24临床表现呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝或消失。此后有头痛、头昏、恶心呕吐等，这些症状常在数日内好转，消失，部分病人症状延续较长神经系统检查一般无阳性体征，脑脊液压力正常或偏低，其成分化验正常临床表现呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝或消失。此后有25处理原则

密切观察病情变化，无需特殊处理卧床休息1—2周，１周内逐渐好转，2周左右可望完全恢复心理护理消除患者心理上对脑损伤的恐惧、注意脑力休息，头2周，减少脑力活动处理原则26（二）脑挫裂伤定义脑挫裂伤包括脑挫伤和脑裂伤，脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症（二）脑挫裂伤定义27临床表现意识障碍多较严重，持续时间常较长，短者数小时或数日，长者数周，数月，有的持续昏迷至死或植物生存颅内压增高症状，如头痛、呕吐乃因脑出血，脑水肿引起生命体征也出现相应变化如血压升高，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并颅内血肿导致脑疝的征象临床表现28相应的神经系统体征

除某些“哑区”伤后不显示体征或意识障碍不能判断失语，偏盲等外立即出现相应体征

⑴如一侧运动区损伤则对侧锥体束征或偏瘫⑵两侧锥体束征阳性⑶下丘脑损伤相应的神经系统体征29处理原则以非手术治疗为主一般处理：防治脑水肿是治疗脑挫裂伤的关键，促进脑功能恢复，应用营养神经药手术治疗：如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术处理原则30（三)颅内血肿定义颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命（三)颅内血肿定义31分类：血肿来源及部位

硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿颅高压及早期脑疝所需时间急性（3天内）亚急性（3天—3周）慢性（3周以上）分类：32护理诊断/问题意识模糊/昏乱

与脑损伤、颅内压增高有关清理呼吸道无效

与脑损伤后意识不清有关营养失调：低于机体需要量

与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关有废用综合征的危险

与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作、休克护理诊断/问题33护理措施：现场急救：保持呼吸道通畅、妥善处理伤口、防治休克、做好护理记录病情观察：意识、生命体征、神经系统病征护理措施：34护理措施适宜的环境温、湿度对抗脑水肿、降低颅内压保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开、使用抗生素保持正确体位：头部抬高15-30°，使头与脊柱同一直线营养：使用多种方法加强营养预防并发症：压疮、泌尿系统感染、肺部感染、暴露性角膜炎、关节挛缩、肌萎缩躁动的护理：四肢保护性约束护理措施35Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展36心理护理消除患者心理上对脑损伤的恐惧、注意脑力休息，头2周，减少脑力活动5小时头痛无神经系统阳性体征立即出现相应体征不当4心理社会状况生命体征也出现相应变化颅低压②血肿大，分次穿刺抽血加压包扎除某些“哑区”伤后不显示体征或意识障碍不能判断失语，偏盲等外三避免避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕不睁眼1立即出现相应体征颅高压综合征等现场急救：保持呼吸道通畅、妥善处理伤口、防治休克、做好护理记录告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等如血压升高，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并颅内血肿导致脑疝的征象9-11分为中度意识障碍；预防并发症：压疮、泌尿系统感染、肺部感染、暴露性角膜炎、关节挛缩、肌萎缩三避免避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕颅内压增高症状，如头痛、呕吐乃因脑出血，脑水肿引起颅骨颅盖骨颅底骨心理护理消除患者心理上对脑损伤的恐惧、注意脑力休息，头37颅底骨折的临床表现骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下（“熊猫眼”征）嗅神经、视神经颅中窝鼻漏或耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经颅后窝无乳突部、咽后壁少见颅底骨折的临床表现骨折部位脑脊液漏383护理措施病情观察：有无继发性损伤颅低压颅高压综合征等3护理措施39分类（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤（二）根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等继发性主要有脑水肿和颅内血肿等分类40（一）脑震荡定义

脑震荡是最常见的轻度原发性脑损伤，它既无肉眼可见的结构损伤也无神经功能废损。是头部受外力打击后，由于脑干网状结构受损而立即发生的一时性广泛的脑功能障碍。脑震荡为一过性脑功能障碍（一）脑震荡定义41骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经清理呼吸道无效与脑损伤后意识不清有关Glasgow昏迷评分分类颅后窝无乳突部、咽后壁少见禁冲洗脑震荡为一过性脑功能障碍脑震荡为一过性脑功能障碍凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。（二）按Glasgow昏迷评分分类现场急救：保持呼吸道通畅、妥善处理伤口、防治休克、做好护理记录告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁正确5脑震荡是最常见的轻度原发性脑损伤，它既无肉眼可见的结构损伤也无神经功能废损。意识障碍多较严重，持续时间常较长，短者数小时或数日，长者数周，数月，有的持续昏迷至死或植物生存脑震荡是最常见的轻度原发性脑损伤，它既无肉眼可见的结构损伤也无神经功能废损。⑵前窝骨折神志清醒者予以半坐位，昏迷者抬高床头30度，患侧卧位心理社会状况按骨折是否与外界相通可分为：开放性骨折和闭合性骨折颅后窝无乳突部、咽后壁少见（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为是头部受外力打击后，由于脑干网状结构受损而立即发生的一时性广泛的脑功能障碍。颅中窝鼻漏或耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经意识障碍多较严重，持续时间常较长，短者数小时或数日，长者数周，数月，有的持续昏迷至死或植物生存告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染难辨2不当4有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁禁冲洗颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需2～5年，小儿需1年。如血压升高，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并颅内血肿导致脑疝的征象Glasgow昏迷评分分类颅低压②血肿大，分次穿刺抽血加压包扎9-11分为中度意识障碍；处理：①小血肿自行吸收无需特殊处理除某些“哑区”伤后不显示体征或意识障碍不能判断失语，偏盲等外⑴如一侧运动区损伤则对侧锥体束征或偏瘫按骨折形态分为：线性骨折和凹陷性骨折原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等定位反应5颅后窝无乳突部、咽后壁少见生命体征也出现相应变化颅高压综合征等颅内压增高症状，如头痛、呕吐乃因脑出血，脑水肿引起如血压升高，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并颅内血肿导致脑疝的征象脑震荡为一过性脑功能障碍按骨折是否与外界相通可分为：开放性骨折和闭合性骨折二要要取头高位，坐位、床头抬高15-30°重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝或消失。自理缺陷与病人手术创伤大，术后早期昏迷，中期及后期身体虚弱，无法进行日常生活自理有关现场急救：保持呼吸道通畅、妥善处理伤口、防治休克、做好护理记录（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为⑵前窝骨折神志清醒者予以半坐位，昏迷者抬高床头30度，患侧卧位伸展反应3按骨折部位分为：颅盖骨折和颅底骨折处理：①小血肿自行吸收无需特殊处理禁腰椎穿刺（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为促进颅内外漏通道尽早闭合一般处理：防治脑水肿是治疗脑挫裂伤的关键，促进脑功能恢复，应用营养神经药颅内压增高症状，如头痛、呕吐乃因脑出血，脑水肿引起禁滴药营养：使用多种方法加强营养特重型：COMA〉12小时明显阳性体征T,P,R,BP明显改变，合并脑疝GCS最高分为15分，表示意识清楚；逆行性遗忘：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况亚急性（3天—3周）定义：脑损伤指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿伸展反应3按骨折是否与外界相通可分为：开放性骨折和闭合性骨折颅中窝鼻漏或耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等除某些“哑区”伤后不显示体征或意识障碍不能判断失语，偏盲等外定义：颅骨骨折指颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。手术治疗：如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术现场急救：保持呼吸道通畅、妥善处理伤口、防治休克、做好护理记录临床表现意识障碍：伤后立即出现，表现为神志不清或完全昏迷，一般不超过半小时逆行性遗忘：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况伤后短时间内表现面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓骨折部位脑脊液漏瘀斑42疾病概述特重型特急型（二）按Glasgow昏迷评分分类轻度13~15分中度8~12分重度3~7分（三）按损伤部位分类头皮损伤颅骨损伤脑损伤疾病概述特重型43伤情轻重分级轻型：COMA〈0.5小时头痛无神经系统阳性体征中型：COMA〈12小时轻度阳性体征T,P,R,BP改变重型：COMA〉12小时明显阳性体征T,P,R,BP明显改变特重型：COMA〉12小时明显阳性体征T,P,R,BP明显改变，合并脑疝特急型颅内血肿：颅内急性出血〈3小时，合并脑疝伤情轻重分级轻型：COMA〈0.5小时头痛无神经系统阳性44Glasgow昏迷评分分类运动反应言语反应睁眼反应按吩咐运动6定位反应5屈曲反应4伸展反应3过伸反应2无反应1正确5不当4错乱3难辨2不语1自发睁眼4呼唤睁眼3疼痛睁眼2不睁眼1GCS最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重

Glasgow昏迷评分分类运动反应言语反应睁眼反应按吩咐运动45损伤部位分类颅脑损伤头皮损伤颅骨损伤脑损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅底骨折脑震荡脑挫裂伤颅内血肿损伤部位分类颅脑损伤头皮损伤颅骨损伤脑损伤头皮血肿头皮裂伤头46头皮损伤头皮分为五层皮肤皮下组织帽状腱膜帽状腱膜下骨膜层头皮损伤头皮分为五层47头皮损伤头皮血肿

分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿处理：①小血肿自行吸收无需特殊处理②血肿大，分次穿刺抽血加压包扎头皮裂伤

出血多、易休克处理：局部压迫止血，及早清创缝合头皮撕脱伤剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性或疼痛性休克处理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮头皮损伤头皮血肿48颅脑损伤的护理(同名156)课件49颅骨损伤定义：颅骨骨折指颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染分类：按骨折部位分为：颅盖骨折和颅底骨折按骨折形态分为：线性骨折和凹陷性骨折按骨折是否与外界相通可分为：开放性骨折和闭合性骨折颅骨损伤定义：颅骨骨折指颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床50颅骨颅盖骨颅底骨颅骨颅盖骨颅底骨51（一）颅盖骨折

线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血,“X”或“CT”可以确诊。无需特殊处理，仅需休息、对症治疗凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。“X”或“CT”可协助诊断。如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗（一）颅盖骨折线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕52（二）颅底骨折多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症（二）颅底骨折多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑53如血压升高，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并颅内血肿导致脑疝的征象逆行性遗忘：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况对抗脑水肿、降低颅内压逆行性遗忘：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况颅后窝无乳突部、咽后壁少见继发性主要有脑水肿和颅内血肿等开放性和闭合性脑损伤GCS最高分为15分，表示意识清楚；可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折脑震荡为一过性脑功能障碍Glasgow昏迷评分分类或疼痛性休克保持正确体位：头部抬高15-30°，使头与脊柱同一直线其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染开放性和闭合性脑损伤定义：脑损伤指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤伸展反应3分数越低则意识障碍越重意识障碍多较严重，持续时间常较长，短者数小时或数日，长者数周，数月，有的持续昏迷至死或植物生存脑挫裂伤包括脑挫伤和脑裂伤，脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症颅底骨折的临床表现骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下（“熊猫眼”征）嗅神经、视神经颅中窝鼻漏或耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经颅后窝无乳突部、咽后壁少见如血压升高，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并颅内血肿导54颅骨损伤病人的护理1护理评估：健康史

身体状况心理社会状况

颅骨损伤病人的护理1护理评估：552护理诊断/问题

低效型呼吸形态

与病人全麻术后、昏迷等有关有颅内感染的危险与脑脊液外漏有关自理缺陷与病人手术创伤大，术后早期昏迷，中期及后期身体虚弱，无法进行日常生活自理有关知识缺乏缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求及预防感染方面的相关保健知识潜在并发症颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征2护理诊断/问题563护理措施病情观察：有无继发性损伤颅低压颅高压综合征等3护理措施57脑脊液漏的护理一抗使用TAT和抗生素，预防感染二要要取头高位，坐位、床头抬高15-30°

要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁三避免避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕避免从鼻腔插管避免用摒气排便四禁禁严堵深塞禁冲洗 禁滴药禁腰椎穿刺脑脊液漏的护理58促进颅内外漏通道尽早闭合⑴维持特定的体位到停止脑脊液漏3—5天⑵前窝骨折神志清醒者予以半坐位，昏迷者抬高床头30度，患侧卧位⑶中后窝骨折者卧于患侧，绝大多数可在伤后1周自行愈合，极少数超过2周以上不愈合者需行手术修补漏孔促进颅内外漏通道尽早闭合59注意颅内低压综合征大量脑脊液外漏剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉细弱、血压偏低等抬高头端或端坐时，头痛加重补充大量水分后可缓解注意颅内低压综合征大量脑脊液外漏604健康教育告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需2～5年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术4健康教育61脑损伤定义：脑损伤指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤包括：脑震荡脑挫裂伤颅内血肿脑损伤定义：脑损伤指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤62分类（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤（二）根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等继发性主要有脑水肿和颅内血肿等分类63颅脑损伤的护理(同名156)课件64颅后窝无乳突部、咽后壁少见对抗脑水肿、降低颅内压保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开、使用抗生素头皮撕脱伤剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性四禁禁严堵深塞自理缺陷与病人手术创伤大，术后早期昏迷，中期及后期身体虚弱，无法进行日常生活自理有关颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需2～5年，小儿需1年。颅后窝无乳突部、咽后壁少见按吩咐运动6Glasgow昏迷评分分类可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折GCS最高分为15分，表示意识清楚；神经系统检查一般无阳性体征，脑脊液压力正常或偏低，其成分化验正常分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿意识模糊/昏乱与脑损伤、颅内压增高有关可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折营养：使用多种方法加强营养分数越低则意识障碍越重（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为如血压升高，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并颅内血肿导致脑疝的征象（一）脑震荡定义

脑震荡是最常见的轻度原发性脑损伤，它既无肉眼可见的结构损伤也无神经功能废损。是头部受外力打击后，由于脑干网状结构受损而立即发生的一时性广泛的脑功能障碍。脑震荡为一过性脑功能障碍颅后窝无65临床表现意识障碍：伤后立即出现，表现为神志不清或完全昏迷，一般不超过半小时逆行性遗忘：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况伤后短时间内表现面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓临床表现66临床表现呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝或消失。此后有头痛、头昏、恶心呕吐等，这些症状常在数日内好转，消失，部分病人症状延续较长神经系统检查一般无阳性体征，脑脊液压力正常或偏低，其成分化验正常临床表现呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝或消失。此后有67处理原则

密切观察病情变化，无需特殊处理卧床休息1—2周，１周内逐渐好转，2周左右可望完全恢复心理护理消除患者心理上对脑损伤的恐惧、注意脑力休息，头2周，减少脑力活动处理原则68（二）脑挫裂伤定义脑挫裂伤包括脑挫伤和脑裂伤，脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症（二）脑挫裂伤定义69临床表现意识障碍多较严重，持续时间常较长，短者数小时或数日，长者数周，数月，有的持续昏迷至死或植物生存颅内压增高症状，如头痛、呕吐乃因脑出血，脑水肿引起生命体征也出现相应变化如血压升高，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并颅内血肿导致脑疝的征象临床表现70相应的神经系统体征

除某些“哑区”伤后不显示体征或意识障碍不能判断失语，偏盲等外立即出现相应体征

⑴如一侧运动区损伤则对侧锥体束征或偏瘫⑵两侧锥体束征阳性⑶下丘脑损伤相应的神经系统体征71处理原则以非手术治疗为主一般处理：防治脑水肿是治疗脑挫裂伤的关键，促进脑功能恢复，应用营养神经药手术治疗：如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术处理原则72（三)颅内血肿定义颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命（三)颅内血肿定义73分类：血肿来源及部位

硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿颅高压及早期脑疝所需时间急性（3天内）亚急性（3天—3周）慢性（3周以上）分类：74护理诊断/问题意识模糊/昏乱

与脑损伤、颅内压增高有关清理呼吸道无效

与脑损伤后意识不清有关营养失调：低于机体需要量

与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关有废用综合征的危险

与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作、休克护理诊断/问题75护理措施：现场急救：保持呼吸道通畅、妥善处理伤口、防治休克、做好护理记录病情观察：意识、生命体征、神经系统病征护理措施：76护理措施适宜的环境温、湿度对抗脑水肿、降低颅内压保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开、使用抗生素保持正确体位：头部抬高15-30°，使头与脊柱同一直线营养：使用多种方法加强营养预防并发症：压疮、泌尿系统感染、肺部感染、暴露性角膜炎、关节挛缩、肌萎缩躁动的护理：四肢保护性约束护理措施77Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展78心理护理消除患者心理上对脑损伤的恐惧、注意脑力休息，头2周，减少脑力活动5小时头痛无神经系统阳性体征立即出现相应体征不当4心理社会状况生命体征也出现相应变化颅低压②血肿大，分次穿刺抽血加压包扎除某些“哑区”伤后不显示体征或意识障碍不能判断失语，偏盲等外三避免避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕不睁眼1立即出现相应体征颅高压综合征等现场急救：保持呼吸道通畅、妥善处理伤口、防治休克、做好护理记录告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等如血压升高，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并颅内血肿导致脑疝的征象9-11分为中度意识障碍；预防并发症：压疮、泌尿系统感染、肺部感染、暴露性角膜炎、关节挛缩、肌萎缩三避免避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕颅内压增高症状，如头痛、呕吐乃因脑出血，脑水肿引起颅骨颅盖骨颅底骨心理护理消除患者心理上对脑损伤的恐惧、注意脑力休息，头79颅底骨折的临床表现骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下（“熊猫眼”征）嗅神经、视神经颅中窝鼻漏或耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经颅后窝无乳突部、咽后壁少见颅底骨折的临床表现骨折部位脑脊液漏803护理措施病情观察：有无继发性损伤颅低压颅高压综合征等3护理措施81分类（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤（二）根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等继发性主要有脑水肿和颅内血肿等分类82（一）脑震荡定义

脑震荡是最常见的轻度原发性脑损伤，它既无肉眼可见的结构损伤也无神经功能废损。是头部受外力打击后，由于脑干网状结构受损而立即发生的一时性广泛的脑功能障碍。脑震荡为一过性脑功能障碍（一）脑震荡定义83骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经清理呼吸道无效与脑损伤后意识不清有关Glasgow昏迷评分分类颅后窝无乳突部、咽后壁少见禁冲洗脑震荡为一过性脑功能障碍脑震荡为一过性脑功能障碍凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。（二）按Glasgow昏迷评分分类现场急救：保持呼吸道通畅、妥善处理伤口、防治休克、做好护理记录告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁正确5脑震荡是最常见的轻度原发性脑损伤，它既无肉眼可见的结构损伤也无神经功能废损。意识障碍多较严重，持续时间常较长，短者数小时或数日，长者数周，数月，有的持续昏迷至死或植物生存脑震荡是最常见的轻度原发性脑损伤，它既无肉眼可见的结构损伤也无神经功能废损。⑵前窝骨折神志清醒者予以半坐位，昏迷者抬高床头30度，患侧卧位心理社会状况按骨折是否与外界相通可分为：开放性骨折和闭合性骨折颅后窝无