结核性脑膜炎的护理查房课件

结核性脑膜炎的护理查房结核性脑膜炎的护理查房1（优选）结核性脑膜炎的护理查房（优选）结核性脑膜炎的护理查房20℃，伴寒战,入院体温38.既往史：糖尿病史5年，10年前全身烧伤，面积达70％配合医生建立高级人工气道，必要时准备呼吸机进行机械辅助通气。早期临床表现为瞳孔不等大、呼吸加深、加快间有不规则、血压升高、意识障碍加深进入昏迷。高流量充足输氧：通过吸氧改善脑组织的血氧供应，从而减轻脑缺氧及脑水肿。④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，也应给以重视。既往史：糖尿病史5年，10年前全身烧伤，面积达70％保持呼吸道通畅，给予气管插管，必要时行气管切开;呼吸支持，应用简易呼吸器或人工呼吸器，加压给氧。体温过高：与疾病、长期卧床、各类置管有关肛周皮肤予皮肤保护剂及造口袋保护，一日一换。同意暂予四联抗结核、抗病毒治疗，必要时转神经内科治疗。患者出现头痛、呕吐，视盘水肿，意识障碍加重，心跳减慢，血压增高，瞳孔不等大或散大。0℃，伴寒战,入院体温38.060236715分9分13分3分相关知识介绍0℃，伴寒战,入院体温38.相关知识介绍3结核性脑膜炎1.什么是结核性脑膜炎?结核性脑膜炎简称结脑，是由结核杆菌侵入蛛网膜下腔引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑血管及部分脑实质病变的疾病。结核性脑膜炎在我国仍为常见病。由于病变所在部位及病理变化，致使结脑死亡率高、致残率高，是一种严重的结核病。结脑的发病率与整个结核病的发病有关。结核性脑膜炎1.什么是结核性脑膜炎?42.结核性脑膜炎患者神经系统受损征象有哪些？（1）脑膜：病变直接刺激脑膜所致，主要表现有头痛、呕吐、易激惹、嗜睡、颈硬、Kerning征阳性。（2）脑神经：主要由渗出物刺激、病变挤压、粘连等引起，如动眼神经损害引起的复视、斜视、眼睑下垂、眼外肌瘫痪、瞳孔散大等；尚有外展神经瘫、面神经瘫、视力障碍、吞咽及构音困难等。（3）脑实质：可有脑实质炎症，或血管病变引起脑梗死，或结核瘤、结核节等，表现为惊厥、瘫痪、失语、精神错乱、昏迷等。（4）颅内压高：为脑水肿和脑积水引起，出现头痛、呕吐、视盘水肿，可有脉搏和呼吸减慢、血压升高。（5）脊髓：主要是脊膜炎、结核瘤所致，表现为截瘫或四肢瘫、大小便障碍。2.结核性脑膜炎患者神经系统受损征象有哪些？53.结脑临床症状评估及观察包括哪些?注意询问结核接触史、患者生活环境及疫苗接种史。早期：患者有发热、食欲减退、消瘦、纳差、盗汗等式。可有畏光、易激动、便秘等。中期：脑膜刺激症状明显，表现为头痛、恶心、呕吐、颈强直等。当颅内压增高时，可出现剧烈头痛、喷射状呕吐、意识障碍等；还可出现偏瘫，单瘫、四肢及手足徐动等脑实质损害的症状，以及胸痛、腹痛、双下肢肌力弱、尿潴留、尿失禁、大便失禁等脊髓受损症状。晚期：严重颅内压增高可能导致脑疝。早期临床表现为瞳孔不等大、呼吸加深、加快间有不规则、血压升高、意识障碍加深进入昏迷。3.结脑临床症状评估及观察包括哪些?64.临床上如何进行意识障碍的判断？临床上主要通过言语和各种刺激，来观察患者反应情况加以判断意识障碍水平，如呼叫其姓名、推摇其手臂、压迫上眶切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。按其意识障碍深浅程度或特殊表现分嗜睡、昏迷、浅昏迷、深昏迷。也可通过格拉斯哥评定量表（GCS），对睁眼、语言、运动的情况进行评估，进行意识障碍的判断。4.临床上如何进行意识障碍的判断？7格拉斯哥评分表格拉斯哥评分表8安徽医科大学第二附属医院8分～5分重度昏迷9分～12分中度昏迷15分～13分轻度昏迷15分正常5分～3分特重度昏迷用格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法来判断病人的意识情况，比较客观。昏迷程度以睁眼反应、语言反应、运动反应三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好，分数越低则意识障碍越重。Glasgow昏迷评分标准安徽医科大学第二附属医院8分～5分重度昏迷9分～12分中度昏9肌力分级“四个不”一不动、二不抗、三不阻、四不全肌力分级“四个不”一不动、二不抗、三不阻、四不全105.什么是脑疝？哪些症状提示发生脑疝？当颅腔内某一分腔内有占位性病变时，该分腔内的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而引起一系列的临床症状和体征，称为脑疝。患者出现头痛、呕吐，视盘水肿，意识障碍加重，心跳减慢，血压增高，瞳孔不等大或散大。5.什么是脑疝？哪些症状提示发生脑疝？116.结脑患者发生脑疝时应怎样紧急处理？时间！应立即进行脱水、降颅压治疗，积极抢救生命。脱水降颅内压：快速静脉滴注或推注20%甘露醇125~250ml，以迅速提高血浆晶体渗透压，使脑组织水分向血浆转移，产生脱水作用，降低颅内压。高流量充足输氧：通过吸氧改善脑组织的血氧供应，从而减轻脑缺氧及脑水肿。吸入氧流量为4~6L/min，同时保持呼吸道通畅，头偏向一侧防止分泌物、呕吐物进入呼吸道引起呼吸道梗阻。对于呼吸骤停者，立即予简易呼吸球囊辅助通气、心肺复苏术。协助脑室穿刺：脑疝患者往往伴有梗阻性脑积水，脑室穿刺放出一部分脑脊液，可解除或减轻颅内压增高，应立即准备穿刺用物并协助医生穿刺，以快速引流脑脊液迅速降低颅内压。协助紧急进行CT检查：若需手术治疗：遵医嘱术前准备。6.结脑患者发生脑疝时应怎样紧急处理？12病例介绍病例介绍13病例介绍患者：男，70岁，汉族，已婚籍贯：广东省过敏史：无入院时间：2017-9-27入院方式：轮椅既往史：糖尿病史5年，10年前全身烧伤，面积达70％入院诊断：1.发热、双上肢震颤查因：结核性脑膜炎

2.2型糖尿病病例介绍患者：男，70岁，汉族，已婚14应立即进行脱水、降颅压治疗，积极抢救生命。脑白质变质：轻度脑萎缩；糖尿病饮食鼻饲全流食前-脑利尿肽Pro-BNP受压皮肤完好，抬高床头>30°，定时翻身、拍背。15分9分13分3分（5）脊髓：主要是脊膜炎、结核瘤所致，表现为截瘫或四肢瘫、大小便障碍。注意询问结核接触史、患者生活环境及疫苗接种史。新型迷走神经刺激装置可监测心率；清醒-昏睡-嗜睡-清醒-昏迷严格观察与感染相关的早期征象。患者神志清楚，可对答，瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏；受压皮肤完好，抬高床头>30°，定时翻身、拍背。入院时间：2017-9-27入院方式：轮椅留置PICC管、胃管固定、通畅；病例介绍主诉：6天前出现头晕伴呕吐，为胃内容物，5天前出现双上肢不自觉颤抖，并逐渐加重，3天前开始出现发热，午后为主，Tmax39.0℃，伴寒战,入院体温38.5℃。现病史：T38.0℃，P69次/分，R18次/分，BP121/63mmHg；患者神志清楚，可对答，瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏；夜间发热伴间断嘴角、面部抽搐；左右上肢肌力为3，左下肢肌力为3，右下肢肌力为2，颈强直；持续心电监测，心电示窦性心律、律齐；持续鼻导管吸氧4升/分；留置PICC管、胃管固定、通畅；局部包皮红肿；受压皮肤完好，抬高床头>30°，定时翻身、拍背。应立即进行脱水、降颅压治疗，积极抢救生命。病例介绍主诉：6天15护理评估项目资料GCS评分15分9分13分3分BI评分60分中度依赖0分重度依赖Braden评分1510DVT评分10（高危）饮食形态糖尿病饮食鼻饲全流食排泄模式排便情况：腹泻（造口袋）造口袋排尿情况：尿管自行排尿嗜好美食护理评估项目资料GCS评分15分16护理评估项目资料认知能力清醒-昏睡-嗜睡-清醒-昏迷肌力分级左右上肢：3左下肢：3，右下肢：2工作与教育情况农民，小学经济状况广州医保检查2次腰穿家庭关系2儿子1女儿护理评估项目资料认知能力清醒-昏睡-嗜睡-清醒17协助脑室穿刺：脑疝患者往往伴有梗阻性脑积水，脑室穿刺放出一部分脑脊液，可解除或减轻颅内压增高，应立即准备穿刺用物并协助医生穿刺，以快速引流脑脊液迅速降低颅内压。0℃，伴寒战,入院体温38.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。脱水降颅内压：快速静脉滴注或推注20%甘露醇125~250ml，以迅速提高血浆晶体渗透压，使脑组织水分向血浆转移，产生脱水作用，降低颅内压。遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。安徽医科大学第二附属医院每4小时评估患者的受压皮肤情况。护理措施-脑组织灌注异常尚有外展神经瘫、面神经瘫、视力障碍、吞咽及构音困难等。保持室内通风，室温在18~22℃，湿度在50~70%。低效型呼吸形态：与脑疝有关①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;体温及出入量情况协助脑室穿刺：脑疝患者往往伴有梗阻性脑积水，脑室穿刺放出一部18体温及出入量情况体温及出入量情况19严格执行无菌操作技术。患者出现头痛、呕吐，视盘水肿，意识障碍加重，心跳减慢，血压增高，瞳孔不等大或散大。结脑临床症状评估及观察包括哪些?当颅内压增高时，可出现剧烈头痛、喷射状呕吐、意识障碍等；排便情况：腹泻（造口袋）造口袋持续心电监测，心电示窦性心律、律齐；患者神志清楚，可对答，瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏；尚有外展神经瘫、面神经瘫、视力障碍、吞咽及构音困难等。0℃，P69次/分，R18次/分，BP121/63mmHg；2.6除去引起颅内压增高的附加因素:受压皮肤完好，抬高床头>30°，定时翻身、拍背。实验室及其他检查血气分析PHPO2(mmHg)PCO2(mmHg)cHCO3-(mmol/L)2017-9-277.48675.536.137.22017-10-47.49180.844.333.82017-10-57.45488.450.335.3严格执行无菌操作技术。实验室及其他检查血气分析PHPO2PC20脑脊液项目2017-9-272017-10-1白细胞计数WBC165个/uL108个/uL单核细胞LY%90%85%总蛋白浓度TP-U1.77g/L1.84g/LGLu2.822.41日期脑脊液项目2017-9-272017-1021血常规血常规22血生化血生化23血生化

钾离子K总钙Ca2017-9-273.42.042017-10-14.152.312017-10-44.52.432017-10-94.08血生化钾离子K总钙Ca2017-9-27324实验结果正常范围前-脑利尿肽Pro-BNP4931pg-mL0-300尿蛋白（试带法初筛）阳性（1+）阴性（-）尿酮体（试带法初筛）阳性（2+）—阴性阴性（-）丙戊酸药物浓度27.8正常尿培养近平滑假丝酵母菌，菌落计数>10^5/m尿酵母菌0602367N尿红细胞（血尿）7.3111.116854.8其它实验结果正常范围前-脑利尿肽Pro-BNP4931pg-mL252017-10-1磁共振：1.脑白质变质：轻度脑萎缩；2.左侧上颌窦粘膜囊肿；3.鼻中隔偏曲神经内科会诊1.监测生命体征;2.完善头颅CT评估颅内情况，头颅MRI增强，脑电图检查，完善胸部CT有无肺结核；3.定期腰穿脑脊液细胞学、抗酸杆菌、阿利斯蓝染色、鼠脑切片、脑炎马赛克送神内；4.同意暂予四联抗结核、抗病毒治疗，必要时转神经内科治疗。其它2017-10-1其它26护理查体护理查体27护理诊断脑组织灌注异常：与颅内压增高有关低效型呼吸形态：与脑疝有关体温过高：与疾病、长期卧床、各类置管有关舒适度改变：与肌力下降，生活不能自理有关营养失调-低于机体需要量：与糖尿病，高热、脑膜刺激征所致的入量不足有关有压疮的风险：与脑部病变引起精神障碍有关护理诊断脑组织灌注异常：与颅内压增高有关28用格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法来判断病人的意识情况，比较客观。0602367血压过高或过低对患者的病情极为不利，故必须保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注;（3）脑实质：可有脑实质炎症，或血管病变引起脑梗死，或结核瘤、结核节等，表现为惊厥、瘫痪、失语、精神错乱、昏迷等。安徽医科大学第二附属医院②做好血压、脉搏、呼吸的监测。1510遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。既往史：糖尿病史5年，10年前全身烧伤，面积达70％近平滑假丝酵母菌，菌落计数>10^5/m（5）脊髓：主要是脊膜炎、结核瘤所致，表现为截瘫或四肢瘫、大小便障碍。15分9分13分3分

1．评估意识情况：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况、GCS来判断意识障碍程度。2．评估瞳孔变化：观察两侧瞳孔是否等大、等圆，对光反射的灵敏度。3．评估生命体征：“二慢一高”是颅内压增高早期症状(库欣反应)。血压升高，脉搏变慢可达40～50次／分，呼吸深慢。4．评估颅内压增高“三主征”：头痛、呕吐、视神经乳头水肿5．评估肢体活动情况：小脑幕切迹疝会出现对侧肢体活动障碍6.快速药物降压：通知医生，迅速建立静脉通路，快速输入20%甘露醇250ml，20min内输完，行脱水治疗，降低颅内压。4．外引流减压：协助医生行脑室穿刺并外引流，尤其适用于侧脑室扩大，发生枕骨大孔疝时。5．术前准备：如备血、剃头、通知手术室。护理措施-脑组织灌注异常用格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法来判断病人的意识情296除去引起颅内压增高的附加因素:①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;②做好血压、脉搏、呼吸的监测。血压过高或过低对患者的病情极为不利，故必须保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注;③保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实;④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，也应给以重视。护理措施-脑组织灌注异常6除去引起颅内压增高的附加因素:护理措施-脑组织灌注异常30护理措施-低效性呼吸形态评估患者的呼吸频次，形态，氧合情况。予心电监测，高流量给氧。保持呼吸道通畅，给予气管插管，必要时行气管切开;呼吸支持，应用简易呼吸器或人工呼吸器，加压给氧。配合医生建立高级人工气道，必要时准备呼吸机进行机械辅助通气。药物支持:根据医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。护理措施-低效性呼吸形态评估患者的呼吸频次，形态，氧合情况。31受压皮肤完好，抬高床头>30°，定时翻身、拍背。遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。注意询问结核接触史、患者生活环境及疫苗接种史。监测体温，观察鼻腔、口腔情况（3）脑实质：可有脑实质炎症，或血管病变引起脑梗死，或结核瘤、结核节等，表现为惊厥、瘫痪、失语、精神错乱、昏迷等。低效型呼吸形态：与脑疝有关安徽医科大学第二附属医院应立即进行脱水、降颅压治疗，积极抢救生命。注意血糖、白蛋白、血红蛋白的变化，预防低血糖的情况；左右上肢肌力为3，左下肢肌力为3，右下肢肌力为2，颈强直；1．评估意识情况：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况、GCS来判断意识障碍程度。（5）脊髓：主要是脊膜炎、结核瘤所致，表现为截瘫或四肢瘫、大小便障碍。卧床休息。定时测量并记录体温。保持室内通风，室温在18~22℃，湿度在50~70%。体温超过38.5℃时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷，酒精擦浴。降温后半小时测量体温1次。保持口腔清洁（2/日），口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。出汗后及时更换衣物，避免影响机体散热。遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。护理措施-体温过高受压皮肤完好，抬高床头>30°，定时翻身、拍背。卧床休息。护32严格执行无菌操作技术。严格观察与感染相关的早期征象。监测体温，观察鼻腔、口腔情况加强PICC管和胃管、尿管的护理。向家属讲解导致感染发生的危险因素，指导病人掌握预防感染的措施。按医嘱使用抗生素。及时更换造口袋。护理措施-体温过高严格执行无菌操作技术。护理措施-体温过高331.保持皮肤清洁、干燥、免持续受压；肛周皮肤予皮肤保护剂及造口袋保护，一日一换。2.定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出，卧气垫床，抬高床头>30°,定时翻身、拍背；3.衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；4.使用中性肥皂，清洗时水温40℃左右，避免用力擦、搓；5.严格掌握热水袋、冰袋使用要求。6.向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。护理措施-舒适度的改变1.保持皮肤清洁、干燥、免持续受压；肛周皮肤予皮肤保护剂及造341.予鼻饲全流食，不可随意中止营养液的泵入；2.注意血糖、白蛋白、血红蛋白的变化，预防低血糖的情况；3.注意出入量平衡。护理措施-营养低于机体需要量1.予鼻饲全流食，不可随意中止营养液的泵入；护理措施-营养低351.每4小时评估患者的受压皮肤情况。2.卧气垫床，翻身枕翻身，建立翻身卡，督促每班护士及家属翻身。3.保持呼吸道通畅，定时吸痰，防止吸入性肺炎，预防肺部感染；4.加强营养，防褥疮；5.与家属做好沟通，必要时于约束带约束。6.腹泻时予造口粉，3M液体敷料、造口袋预防失禁性皮炎的发生。护理措施-有压疮的危险1.每4小时评估患者的受压皮肤情况。护理措施-有压疮的危险36严格执行无菌操作技术。②做好血压、脉搏、呼吸的监测。加强PICC管和胃管、尿管的护理。监测体温，观察鼻腔、口腔情况遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。护理措施-舒适度的改变什么是脑疝？哪些症状提示发生脑疝？昏迷程度以睁眼反应、语言反应、运动反应三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好，分数越低则意识障碍越重。药物支持:根据医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。营养失调-低于机体需要量：与糖尿病，高热、脑膜刺激征所致的入量不足有关协助脑室穿刺：脑疝患者往往伴有梗阻性脑积水，脑室穿刺放出一部分脑脊液，可解除或减轻颅内压增高，应立即准备穿刺用物并协助医生穿刺，以快速引流脑脊液迅速降低颅内压。保持口腔清洁（2/日），口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。严格执行无菌操作技术。37结核性脑膜炎的护理查房课件38结核性脑膜炎的护理查房课件391.癫痫护理2.约束带约束法3.病情的观察护理难点1.癫痫护理护理难点40入院时间：2017-9-27入院方式：轮椅保持呼吸道通畅，给予气管插管，必要时行气管切开;呼吸支持，应用简易呼吸器或人工呼吸器，加压给氧。保持呼吸道通畅，给予气管插管，必要时行气管切开;呼吸支持，应用简易呼吸器或人工呼吸器，加压给氧。遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。完善头颅CT评估颅内情况，头颅MRI增强，脑电图检查，完善胸部CT有无肺结核；护理措施-脑组织灌注异常护理措施-低效性呼吸形态清醒-昏睡-嗜睡-清醒-昏迷加强PICC管和胃管、尿管的护理。护理措施-脑组织灌注异常15分9分13分3分受压皮肤完好，抬高床头>30°，定时翻身、拍背。1.通用拉莫三嗪与品牌利必通可以互换；2.自身免疫性癫痫，免疫治疗；3.新型迷走神经刺激装置可监测心率；4.机器人手臂协助癫痫病灶定位；5.大麻对癫痫治疗作用的初步证实，需待证实。美国癫痫学会（AES）癫痫护理领域入院时间：2017-9-27入院方式：轮椅1.41结核性脑膜炎的护理查房结核性脑膜炎的护理查房42（优选）结核性脑膜炎的护理查房（优选）结核性脑膜炎的护理查房430℃，伴寒战,入院体温38.既往史：糖尿病史5年，10年前全身烧伤，面积达70％配合医生建立高级人工气道，必要时准备呼吸机进行机械辅助通气。早期临床表现为瞳孔不等大、呼吸加深、加快间有不规则、血压升高、意识障碍加深进入昏迷。高流量充足输氧：通过吸氧改善脑组织的血氧供应，从而减轻脑缺氧及脑水肿。④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，也应给以重视。既往史：糖尿病史5年，10年前全身烧伤，面积达70％保持呼吸道通畅，给予气管插管，必要时行气管切开;呼吸支持，应用简易呼吸器或人工呼吸器，加压给氧。体温过高：与疾病、长期卧床、各类置管有关肛周皮肤予皮肤保护剂及造口袋保护，一日一换。同意暂予四联抗结核、抗病毒治疗，必要时转神经内科治疗。患者出现头痛、呕吐，视盘水肿，意识障碍加重，心跳减慢，血压增高，瞳孔不等大或散大。0℃，伴寒战,入院体温38.060236715分9分13分3分相关知识介绍0℃，伴寒战,入院体温38.相关知识介绍44结核性脑膜炎1.什么是结核性脑膜炎?结核性脑膜炎简称结脑，是由结核杆菌侵入蛛网膜下腔引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑血管及部分脑实质病变的疾病。结核性脑膜炎在我国仍为常见病。由于病变所在部位及病理变化，致使结脑死亡率高、致残率高，是一种严重的结核病。结脑的发病率与整个结核病的发病有关。结核性脑膜炎1.什么是结核性脑膜炎?452.结核性脑膜炎患者神经系统受损征象有哪些？（1）脑膜：病变直接刺激脑膜所致，主要表现有头痛、呕吐、易激惹、嗜睡、颈硬、Kerning征阳性。（2）脑神经：主要由渗出物刺激、病变挤压、粘连等引起，如动眼神经损害引起的复视、斜视、眼睑下垂、眼外肌瘫痪、瞳孔散大等；尚有外展神经瘫、面神经瘫、视力障碍、吞咽及构音困难等。（3）脑实质：可有脑实质炎症，或血管病变引起脑梗死，或结核瘤、结核节等，表现为惊厥、瘫痪、失语、精神错乱、昏迷等。（4）颅内压高：为脑水肿和脑积水引起，出现头痛、呕吐、视盘水肿，可有脉搏和呼吸减慢、血压升高。（5）脊髓：主要是脊膜炎、结核瘤所致，表现为截瘫或四肢瘫、大小便障碍。2.结核性脑膜炎患者神经系统受损征象有哪些？463.结脑临床症状评估及观察包括哪些?注意询问结核接触史、患者生活环境及疫苗接种史。早期：患者有发热、食欲减退、消瘦、纳差、盗汗等式。可有畏光、易激动、便秘等。中期：脑膜刺激症状明显，表现为头痛、恶心、呕吐、颈强直等。当颅内压增高时，可出现剧烈头痛、喷射状呕吐、意识障碍等；还可出现偏瘫，单瘫、四肢及手足徐动等脑实质损害的症状，以及胸痛、腹痛、双下肢肌力弱、尿潴留、尿失禁、大便失禁等脊髓受损症状。晚期：严重颅内压增高可能导致脑疝。早期临床表现为瞳孔不等大、呼吸加深、加快间有不规则、血压升高、意识障碍加深进入昏迷。3.结脑临床症状评估及观察包括哪些?474.临床上如何进行意识障碍的判断？临床上主要通过言语和各种刺激，来观察患者反应情况加以判断意识障碍水平，如呼叫其姓名、推摇其手臂、压迫上眶切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。按其意识障碍深浅程度或特殊表现分嗜睡、昏迷、浅昏迷、深昏迷。也可通过格拉斯哥评定量表（GCS），对睁眼、语言、运动的情况进行评估，进行意识障碍的判断。4.临床上如何进行意识障碍的判断？48格拉斯哥评分表格拉斯哥评分表49安徽医科大学第二附属医院8分～5分重度昏迷9分～12分中度昏迷15分～13分轻度昏迷15分正常5分～3分特重度昏迷用格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法来判断病人的意识情况，比较客观。昏迷程度以睁眼反应、语言反应、运动反应三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好，分数越低则意识障碍越重。Glasgow昏迷评分标准安徽医科大学第二附属医院8分～5分重度昏迷9分～12分中度昏50肌力分级“四个不”一不动、二不抗、三不阻、四不全肌力分级“四个不”一不动、二不抗、三不阻、四不全515.什么是脑疝？哪些症状提示发生脑疝？当颅腔内某一分腔内有占位性病变时，该分腔内的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而引起一系列的临床症状和体征，称为脑疝。患者出现头痛、呕吐，视盘水肿，意识障碍加重，心跳减慢，血压增高，瞳孔不等大或散大。5.什么是脑疝？哪些症状提示发生脑疝？526.结脑患者发生脑疝时应怎样紧急处理？时间！应立即进行脱水、降颅压治疗，积极抢救生命。脱水降颅内压：快速静脉滴注或推注20%甘露醇125~250ml，以迅速提高血浆晶体渗透压，使脑组织水分向血浆转移，产生脱水作用，降低颅内压。高流量充足输氧：通过吸氧改善脑组织的血氧供应，从而减轻脑缺氧及脑水肿。吸入氧流量为4~6L/min，同时保持呼吸道通畅，头偏向一侧防止分泌物、呕吐物进入呼吸道引起呼吸道梗阻。对于呼吸骤停者，立即予简易呼吸球囊辅助通气、心肺复苏术。协助脑室穿刺：脑疝患者往往伴有梗阻性脑积水，脑室穿刺放出一部分脑脊液，可解除或减轻颅内压增高，应立即准备穿刺用物并协助医生穿刺，以快速引流脑脊液迅速降低颅内压。协助紧急进行CT检查：若需手术治疗：遵医嘱术前准备。6.结脑患者发生脑疝时应怎样紧急处理？53病例介绍病例介绍54病例介绍患者：男，70岁，汉族，已婚籍贯：广东省过敏史：无入院时间：2017-9-27入院方式：轮椅既往史：糖尿病史5年，10年前全身烧伤，面积达70％入院诊断：1.发热、双上肢震颤查因：结核性脑膜炎

2.2型糖尿病病例介绍患者：男，70岁，汉族，已婚55应立即进行脱水、降颅压治疗，积极抢救生命。脑白质变质：轻度脑萎缩；糖尿病饮食鼻饲全流食前-脑利尿肽Pro-BNP受压皮肤完好，抬高床头>30°，定时翻身、拍背。15分9分13分3分（5）脊髓：主要是脊膜炎、结核瘤所致，表现为截瘫或四肢瘫、大小便障碍。注意询问结核接触史、患者生活环境及疫苗接种史。新型迷走神经刺激装置可监测心率；清醒-昏睡-嗜睡-清醒-昏迷严格观察与感染相关的早期征象。患者神志清楚，可对答，瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏；受压皮肤完好，抬高床头>30°，定时翻身、拍背。入院时间：2017-9-27入院方式：轮椅留置PICC管、胃管固定、通畅；病例介绍主诉：6天前出现头晕伴呕吐，为胃内容物，5天前出现双上肢不自觉颤抖，并逐渐加重，3天前开始出现发热，午后为主，Tmax39.0℃，伴寒战,入院体温38.5℃。现病史：T38.0℃，P69次/分，R18次/分，BP121/63mmHg；患者神志清楚，可对答，瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏；夜间发热伴间断嘴角、面部抽搐；左右上肢肌力为3，左下肢肌力为3，右下肢肌力为2，颈强直；持续心电监测，心电示窦性心律、律齐；持续鼻导管吸氧4升/分；留置PICC管、胃管固定、通畅；局部包皮红肿；受压皮肤完好，抬高床头>30°，定时翻身、拍背。应立即进行脱水、降颅压治疗，积极抢救生命。病例介绍主诉：6天56护理评估项目资料GCS评分15分9分13分3分BI评分60分中度依赖0分重度依赖Braden评分1510DVT评分10（高危）饮食形态糖尿病饮食鼻饲全流食排泄模式排便情况：腹泻（造口袋）造口袋排尿情况：尿管自行排尿嗜好美食护理评估项目资料GCS评分15分57护理评估项目资料认知能力清醒-昏睡-嗜睡-清醒-昏迷肌力分级左右上肢：3左下肢：3，右下肢：2工作与教育情况农民，小学经济状况广州医保检查2次腰穿家庭关系2儿子1女儿护理评估项目资料认知能力清醒-昏睡-嗜睡-清醒58协助脑室穿刺：脑疝患者往往伴有梗阻性脑积水，脑室穿刺放出一部分脑脊液，可解除或减轻颅内压增高，应立即准备穿刺用物并协助医生穿刺，以快速引流脑脊液迅速降低颅内压。0℃，伴寒战,入院体温38.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。脱水降颅内压：快速静脉滴注或推注20%甘露醇125~250ml，以迅速提高血浆晶体渗透压，使脑组织水分向血浆转移，产生脱水作用，降低颅内压。遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。安徽医科大学第二附属医院每4小时评估患者的受压皮肤情况。护理措施-脑组织灌注异常尚有外展神经瘫、面神经瘫、视力障碍、吞咽及构音困难等。保持室内通风，室温在18~22℃，湿度在50~70%。低效型呼吸形态：与脑疝有关①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;体温及出入量情况协助脑室穿刺：脑疝患者往往伴有梗阻性脑积水，脑室穿刺放出一部59体温及出入量情况体温及出入量情况60严格执行无菌操作技术。患者出现头痛、呕吐，视盘水肿，意识障碍加重，心跳减慢，血压增高，瞳孔不等大或散大。结脑临床症状评估及观察包括哪些?当颅内压增高时，可出现剧烈头痛、喷射状呕吐、意识障碍等；排便情况：腹泻（造口袋）造口袋持续心电监测，心电示窦性心律、律齐；患者神志清楚，可对答，瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏；尚有外展神经瘫、面神经瘫、视力障碍、吞咽及构音困难等。0℃，P69次/分，R18次/分，BP121/63mmHg；2.6除去引起颅内压增高的附加因素:受压皮肤完好，抬高床头>30°，定时翻身、拍背。实验室及其他检查血气分析PHPO2(mmHg)PCO2(mmHg)cHCO3-(mmol/L)2017-9-277.48675.536.137.22017-10-47.49180.844.333.82017-10-57.45488.450.335.3严格执行无菌操作技术。实验室及其他检查血气分析PHPO2PC61脑脊液项目2017-9-272017-10-1白细胞计数WBC165个/uL108个/uL单核细胞LY%90%85%总蛋白浓度TP-U1.77g/L1.84g/LGLu2.822.41日期脑脊液项目2017-9-272017-1062血常规血常规63血生化血生化64血生化

钾离子K总钙Ca2017-9-273.42.042017-10-14.152.312017-10-44.52.432017-10-94.08血生化钾离子K总钙Ca2017-9-27365实验结果正常范围前-脑利尿肽Pro-BNP4931pg-mL0-300尿蛋白（试带法初筛）阳性（1+）阴性（-）尿酮体（试带法初筛）阳性（2+）—阴性阴性（-）丙戊酸药物浓度27.8正常尿培养近平滑假丝酵母菌，菌落计数>10^5/m尿酵母菌0602367N尿红细胞（血尿）7.3111.116854.8其它实验结果正常范围前-脑利尿肽Pro-BNP4931pg-mL662017-10-1磁共振：1.脑白质变质：轻度脑萎缩；2.左侧上颌窦粘膜囊肿；3.鼻中隔偏曲神经内科会诊1.监测生命体征;2.完善头颅CT评估颅内情况，头颅MRI增强，脑电图检查，完善胸部CT有无肺结核；3.定期腰穿脑脊液细胞学、抗酸杆菌、阿利斯蓝染色、鼠脑切片、脑炎马赛克送神内；4.同意暂予四联抗结核、抗病毒治疗，必要时转神经内科治疗。其它2017-10-1其它67护理查体护理查体68护理诊断脑组织灌注异常：与颅内压增高有关低效型呼吸形态：与脑疝有关体温过高：与疾病、长期卧床、各类置管有关舒适度改变：与肌力下降，生活不能自理有关营养失调-低于机体需要量：与糖尿病，高热、脑膜刺激征所致的入量不足有关有压疮的风险：与脑部病变引起精神障碍有关护理诊断脑组织灌注异常：与颅内压增高有关69用格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法来判断病人的意识情况，比较客观。0602367血压过高或过低对患者的病情极为不利，故必须保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注;（3）脑实质：可有脑实质炎症，或血管病变引起脑梗死，或结核瘤、结核节等，表现为惊厥、瘫痪、失语、精神错乱、昏迷等。安徽医科大学第二附属医院②做好血压、脉搏、呼吸的监测。1510遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。既往史：糖尿病史5年，10年前全身烧伤，面积达70％近平滑假丝酵母菌，菌落计数>10^5/m（5）脊髓：主要是脊膜炎、结核瘤所致，表现为截瘫或四肢瘫、大小便障碍。15分9分13分3分

1．评估意识情况：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况、GCS来判断意识障碍程度。2．评估瞳孔变化：观察两侧瞳孔是否等大、等圆，对光反射的灵敏度。3．评估生命体征：“二慢一高”是颅内压增高早期症状(库欣反应)。血压升高，脉搏变慢可达40～50次／分，呼吸深慢。4．评估颅内压增高“三主征”：头痛、呕吐、视神经乳头水肿5．评估肢体活动情况：小脑幕切迹疝会出现对侧肢体活动障碍6.快速药物降压：通知医生，迅速建立静脉通路，快速输入20%甘露醇250ml，20min内输完，行脱水治疗，降低颅内压。4．外引流减压：协助医生行脑室穿刺并外引流，尤其适用于侧脑室扩大，发生枕骨大孔疝时。5．术前准备：如备血、剃头、通知手术室。护理措施-脑组织灌注异常用格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法来判断病人的意识情706除去引起颅内压增高的附加因素:①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;②做好血压、脉搏、呼吸的监测。血压过高或过低对患者的病情极为不利，故必须保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注;③保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实;④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，也应给以重视。护理措施-脑组织灌注异常6除去引起颅内压增高的附加因素:护理措施-脑组织灌注异常71护理措施-低效性呼吸形态评估患者的呼吸频次，形态，氧合情况。予心电监测，高流量给氧。保持呼吸道通畅，给予气管插管，必要时行气管切开;呼吸支持，应用简易呼吸器或人工呼吸器，加压给氧。配合医生建立高级人工气道，必要时准备呼吸机进行机械辅助通气。药物支持:根据医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。护理措施-低效性呼吸形态评估患者的呼吸频次，形态，氧合情况。72受压皮肤完好，抬高床头>30°，定时翻身、拍背。遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。注意询问结核接触史、患者生活环境及疫苗接种史。监测体温，观察鼻腔、口腔情况（3）脑实质：可有脑实质炎症，或血管病变引起脑梗死，或结核瘤、结核节等，表现为惊厥、瘫痪、失语、精神错乱、昏迷等。低效型呼吸形态：与脑疝有关安徽医科大学第二附属医院应立即进行脱水、降颅压治疗，积极抢救生命。注意血糖、白蛋白、血红蛋白的变化，预防低血糖的情况；左右上肢肌力为3，左下肢肌力为3，右下肢肌力为2，颈强直；1．评估意识情况：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况、GCS来判断意识障碍程度。（5）脊髓：主要是脊膜炎、结核瘤所致，表现为截瘫或四肢瘫、大小便障碍。卧床休息。定时测量并记录体温。保持室内通风，室温在18~22℃，湿度在50~70%。体温超过38.5℃