抗心衰起搏器的临床应用课件

抗心衰起搏器的临床应用抗心衰起搏器的临床应用1（优选）抗心衰起搏器的临床应用（优选）抗心衰起搏器的临床应用2中国心衰流行病学状况中国成人患病率为0.9%估计中国心衰总人数约为600万

男性0.7%女性1.0%

中国北方1.4%中国南方0.5%

城市人口1.1%农村人口0.8%中国心衰流行病学状况中国成人患病率为0.9%3Framingham研究通过40年的观察发现：心力衰竭的5年存活率男性为25%，女性为38%，为同年龄段一般人群死亡率的6~7倍。美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。相关调查显示：中、重度心衰患者5年内生存率不足50%，预后比大多数肿瘤还要恶劣,心力衰竭患者的死亡率明显高于同期住院心血管病患者总死亡率。慢性心力衰竭的预后与转归Framingham研究通过40年的观察发现：心力衰竭的5年41、心力衰竭病理生理学

-----靶点选择的发展历程1）、40年代以前：机制--靶点：

容量超负荷4）、80~90年代：机制--靶点：血流动力学

治疗：洋地黄类药物

治疗：肯定了ACEI2）、40~50年代：机制--靶点：

容量超负荷5）、90年代以后：机制--靶点：

1)分泌学紊乱说

2)负荷心肌病学说

治疗：发明利尿剂

治疗：B-Blocker和RASS3）、60~70年代：机制--靶点：血流动力学6）、20世纪末期：机制—靶点：

分子生物学

治疗：强心、扩管

治疗：基因、干细胞1、心力衰竭病理生理学

-----靶点选择的发展历程1）、457）、收缩不协调—治疗靶点治疗CRTCRTD7）、收缩不协调—治疗靶点治疗6心脏不同步增加病人的死亡率纽约心功能II-IV级病人电子扫描3,654ECGQRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相对风险增加5倍!Vesnarinone研究1

(VEST研究分析)060120180240300360DaysinTrialCumulativeSurvival60%70%80%90%100%QRSDuration(msec)<9090-120120-170170-220>220心脏不同步增加病人的死亡率纽约心功能II-IV级病人Ves7螺旋电极旋入左室M细胞层1、心力衰竭病理生理学

-----靶点选择的发展历程还必须有LBBB且QRS间期>150ms。TDR增加与QT间期延长是TdP产生的基质。（优选）抗心衰起搏器的临床应用1)分泌学紊乱说手术时间长、治疗费用高、手术并发症较常规起搏治疗多及术后程控复杂等因素也限制了CRT的广泛运用，尤其是在基层医院的应用。目前对心衰没有非常好的解决方案CRT虽然是心力衰竭治疗的重大突破，但并不是每例接受此治疗的患者均有效。降低神经激素水平和改善心率变异性现有的资料表明QRS波时限只是预测CRT疗效的粗选指标，在预测CRT疗效方面价值较弱。6）、20世纪末期：4）、80~90年代：估计中国心衰总人数约为600万优化房室间期，改善左室舒张功能恢复左右心室间和左室内的同步，改善左室收缩同步性机制--靶点：CRT有大量的循证医学支持(Insync,InsyncICD,Miracle)部分心衰患者的机械因素不合适”的AV间期舒张期充盈不足左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降二尖瓣返流有效心排量下降螺旋电极旋入左室M细胞层部分心衰患者的机械因素不合适”的AV8什么是CRT治疗？CRT心脏再同步治疗(CardiacResynchronizationTherapy)又称为双心室起搏治疗(BiventricularPacing)心力衰竭，是指通过植入右室及左室电极，同时起搏左、右心室，通过多部位起搏恢复左、右心室同步收缩。结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。什么是CRT治疗？CRT心脏再同步治疗(CardiacRe9抗心衰起搏器的临床应用课件10抗心衰起搏器的临床应用课件11抗心衰起搏器的临床应用课件12抗心衰起搏器的临床应用课件13WhyCRT?目前对心衰没有非常好的解决方案心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵LVAD（左室辅助系统）仍在探索研究中CRT有大量的循证医学支持(Insync,InsyncICD,Miracle)-改善血液动力学、运动能力

-改善生活质量、降低住院率

-降低死亡和住院联合终点

-极大方便优化药物治疗

-显著降低心脏移植

-降低因心衰进展导致的死亡率

-降低所有原因的死亡率WhyCRT?目前对心衰没有非常好的解决方案14CRT治疗心衰的机制一级机制恢复左右心室间和左室内的同步，改善左室收缩同步性优化房室间期，改善左室舒张功能二级机制减少功能性二尖瓣返流降低神经激素水平和改善心率变异性不能纠正原发病因不能完全逆转心肌病变CRT治疗心衰的机制一级机制不能纠正原发病因不能完全逆转心肌15抗心衰起搏器的临床应用课件16抗心衰起搏器的临床应用课件17植入前后心电图变化治疗前治疗后治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正植入前后心电图变化治疗前治疗后治疗后心电图QRS宽度立即明显18致CRT无应答的可能因素评价左心室机械收缩的同步状态指标能更可靠地预测CRT的治疗效果？左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动纽约心功能II-IV级病人适用于缺血性心力衰竭且LVEF<30%的NYHA1级患者；机制--靶点：抗心衰起搏器的临床应用Circulation,2004,109(23):29242010ESC心脏起搏和再同步治疗指南(2)LVEF≤0．35，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，心功能Ⅲ级及以上；螺旋电极旋入左室M细胞层Rivero-AyerzaM,.恢复左右心室间和左室内的同步，改善左室收缩同步性Medina-Ravell等于2003年首先报道CRT的致心律失常现象。BortoneA.QRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相对风险增加5倍!现有的资料表明QRS波时限只是预测CRT疗效的粗选指标，在预测CRT疗效方面价值较弱。Framingham研究通过40年的观察发现：心力衰竭的5年存活率男性为25%，女性为38%，为同年龄段一般人群死亡率的6~7倍。如果没有LBBB，QRS间期必须>150ms。CumulativeSurvival对策：尚缺乏有效方法。2006年CSPE起搏治疗CHF适应证

Ⅰ类

凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受CRTLVEF≤35%窦性心律LVEDD≥55mm心脏不同步（QRS>120ms)尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHAIII-IV级（Ⅰ类，A级） 致CRT无应答的可能因素2006年CSPE起搏治疗CHF适19抗心衰起搏器的临床应用课件20抗心衰起搏器的临床应用课件21心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议

(2009年修订版)

IIa类适应征

(1)慢性房颤患者，符合I类适应证的其他条件，可植入有／无ICD功能的CRT(部分患者需结合房窒结射频消融以保证有效夺获双心室)；

(2)LVEF≤0．35，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，心功能Ⅲ级及以上；

(3)LVEF≤0．35，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能Ⅲ级及以上；

(4)充分药物治疗后心功能Ⅱ级，LVEF≤0．35，QRS时限≥120ms心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议

(2009年修订版)

IIa22心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议

(2009年修订版)IIb类适应征最佳药物治疗基础上LVEF<0．35%心功能I或Ⅱ级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期心窒起搏需考虑植入CRT心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议

(2009年修订版)IIb类232010ESC心脏起搏和再同步治疗指南

2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南242010ESC心脏起搏和再同步治疗指南

2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南252010ESC心脏起搏和再同步治疗指南2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南262010ESC心脏起搏和再同步治疗指南2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南272012年ACCF/AHA/HRS心脏再同步治疗指南CRT适应证的变化Ⅰ类适应证最佳药物治疗基础上有LBBB且QRS间期>150ms的NYHA2、3或（非卧床）4级患者。（证据水平：A）IIb类适应证：最佳药物治疗基础上，有LBBB但QRS间期为120~149ms的NYHA2、3或（非卧床）4级患者；如果没有LBBB，QRS间期必须>150ms。（证据水平：B）Ⅱb级建议适用于缺血性心力衰竭且LVEF<30%的NYHA1级患者；还必须有LBBB且QRS间期>150ms。

2012年ACCF/AHA/HRS心脏再同步治疗指南CRT28均在CRT术后数小时至数天内发生血流动力学QRSDuration(msec)（优选）抗心衰起搏器的临床应用治疗：发明利尿剂Circulation.心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议

(2009年修订版)CRT虽然是心力衰竭治疗的重大突破，但并不是每例接受此治疗的患者均有效。(3)LVEF≤0．35，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能Ⅲ级及以上；TDR增加与QT间期延长是TdP产生的基质。血流动力学CRT的致室性心律失常作用治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正(2)LVEF≤0．35，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，心功能Ⅲ级及以上；相关调查显示：中、重度心衰患者5年内生存率不足50%，预后比大多数肿瘤还要恶劣,心力衰竭患者的死亡率明显高于同期住院心血管病患者总死亡率。心脏收缩不同步只是心力衰竭众多因素之一，单一因素控制成功并不能保证整体功能有显著的改善；(4)充分药物治疗后心功能Ⅱ级，LVEF≤0．35，QRS时限≥120ms左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动尽管CRT治疗显示出良好的前景，但仍然存在一些问题。B：BIV起搏诱发RonT室早二联律还必须有LBBB且QRS间期>150ms。-显著降低心脏移植CRT的致室性心律失常作用2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南6）、20世纪末期：凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受CRTCRT及CRTD的入选标准是心电指标

还是机械同步指标？CRT的致室性心律失常作用容量超负荷尽管CRT治疗显示出良好的前景，但仍然存在一些问题。LV关闭可迅速完全抑制VT,LV开启导致VT再发心脏收缩不同步只是心力衰竭众多因素之一，单一因素控制成功并不能保证整体功能有显著的改善；-改善血液动力学、运动能力降低神经激素水平和改善心率变异性左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动KanthariaBK,Europace,2006,8(8):625尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHAIII-IV级（Ⅰ类，A级）-改善生活质量、降低住院率对策：尚缺乏有效方法。分子生物学机制--靶点：CRT致室心律失常的特点适应征变迁中的变与不变强调最佳药物治疗为基础；强调QRS间期为筛选标准；由最初强调窦性节律，到目前的房颤患者；由心功能III/IV级，扩展至心功能I/II级均在CRT术后数小时至数天内发生-显著降低心脏移植适应征变迁29CRT面临的问题

尽管CRT治疗显示出良好的前景，但仍然存在一些问题。

1.技术要求高，CRT成功率88％-92％，意味着8％-12％的患者无法达到预期目标。2.手术时间长、治疗费用高、手术并发症较常规起搏治疗多及术后程控复杂等因素也限制了CRT的广泛运用，尤其是在基层医院的应用。

CRT面临的问题尽管CRT治疗显示出良好的前景，但仍然30CRT及CRTD的入选标准是心电指标

还是机械同步指标？1.现有的资料表明QRS波时限只是预测CRT疗效的粗选指标，在预测CRT疗效方面价值较弱。2.目前所有的指南均把QRS波时限的延长作为CRT治疗的人选条件，这是基于超过4000例患者参与的随机化临床试验得出的。CRT及CRTD的入选标准是心电指标

还是机31CRT及CRTD的入选标准是心电指标

还是机械同步指标？评价左心室机械收缩的同步状态指标能更可靠地预测CRT的治疗效果？

CARE—HF证实与QRS波时限代表的左心室电活动同步性相比，超声方法获得的左心室机械性收缩的同步状态对CRT的判断更准确。PROSPECT研究结果却与此相反，其结果提示任何单一的左心室机械收缩协调性指标均不能满意预测CRT效果。CRT及CRTD的入选标准是心电指标

还是机32CRT的致室性心律失常作用Medina-Ravell等于2003年首先报道CRT的致心律失常现象。Medina-RavellVA,Circulation,2003,107(5):740近年来陆续有类似个案报道。Rivero-AyerzaM,.Circulation,2004,109(23):2924DiCoriA,JIntervCardElectrophysiol,2005,12(3):231MykytseyA,JCardiovascElectrophysiol,2005,16(6):655PeichlP,JCardiovascElectrophysiol,2007,18(2):218BortoneA.PACE,2006,29(3):327KanthariaBK,Europace,2006,8(8):625CRT的致室性心律失常作用Medina-Ravell等于2033Medina-Ravell,

etal.Circulation.2003,107:740-746.CasereportCRT的致室性心律失常作用A：单纯左室起搏比右室起搏QT间期明显延长B：BIV起搏诱发RonT室早二联律C：发生TdPD：由RV程控为BIV后QT间期延长并出现RonT室早Medina-Ravell,

etal.Circula34致心律失常的电生理机制

QT间期延长：左室心外膜起搏时的QTc比右室心内膜、双室起搏时明显延长。跨室壁复极离散度(TDR)增加：由于心室肌电生理的异质性，特别是M细胞动作电位的特点，心外膜起搏或双心室起搏导致具有不同电生理性质的心室肌层电激动顺序发生改变，并引起TDR增加。FishJM,etal.

Circulation,2004,109:2136-2142.TDR增加与QT间期延长是TdP产生的基质。致心律失常的电生理机制

QT间期延长：左室心外膜起搏时的QT35CRT致室心律失常的特点均在CRT术后数小时至数天内发生发生率约为3.44%主要发生于缺血性心肌病患者LV关闭可迅速完全抑制VT,LV开启导致VT再发单形性室速报道较多形性室速多CRT的致室性心律失常作用植入CRT/CRTD患者出现较术前频发的室性心律失常时应考虑CRT有关，应及时进行相关检查。CRT致室心律失常的特点CRT的致室性心律失常作用植入CRT36对策：尚缺乏有效方法。CRT联合ICD治疗调整心外膜起搏位置关闭LV起搏左室心内膜起搏螺旋电极旋入左室M细胞层优化调整AV/VV间期服用抗心律失常药物CRT的致室性心律失常作用FishJM,Potentialproarrhythmiceffectsofbiventricularpacin.JACC,2001，46(12):2340对策：尚缺乏有效方法。CRT的致室性心律失常作用Fish37CRT无应答CRT虽然是心力衰竭治疗的重大突破，但并不是每例接受此治疗的患者均有效。许多研究显示，有25～30%的接受CRT治疗的心力衰竭患者的症状及心脏功能无任何改善。CRT无应答CRT虽然是心力衰竭治疗的重大突破，但并不是每38根据现有的筛选准则，不一定能选择出真正合适接受CRT的患者；治疗：肯定了ACEILVAD（左室辅助系统）仍在探索研究中TDR增加与QT间期延长是TdP产生的基质。治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正PACE,2006,29(3):327中国北方1.CRT的致室性心律失常作用Circulation.近年来陆续有类似个案报道。恢复左右心室间和左室内的同步，改善左室收缩同步性恢复左右心室间和左室内的同步，改善左室收缩同步性(3)LVEF≤0．35，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能Ⅲ级及以上；4%中国南方0.美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。1%农村人口0.QT间期延长：左室心外膜起搏时的QTc比右室心内膜、双室起搏时明显延长。估计中国心衰总人数约为600万心脏收缩不同步只是心力衰竭众多因素之一，单一因素控制成功并不能保证整体功能有显著的改善；心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议

(2009年修订版)CumulativeSurvival治疗：基因、干细胞优化调整AV/VV间期抗心衰起搏器的临床应用美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。1)分泌学紊乱说7%女性1.CARE—HF证实与QRS波时限代表的左心室电活动同步性相比，超声方法获得的左心室机械性收缩的同步状态对CRT的判断更准确。抗心衰起搏器的临床应用Circulation,2004,109(23):2924QT间期延长：左室心外膜起搏时的QTc比右室心内膜、双室起搏时明显延长。机制—靶点：美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。男性0.-改善血液动力学、运动能力4%中国南方0.治疗：强心、扩管治疗：发明利尿剂2）、40~50年代：-改善生活质量、降低住院率2012年ACCF/AHA/HRS心脏再同步治疗指南CRT适应证的变化(3)LVEF≤0．35，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能Ⅲ级及以上；强调最佳药物治疗为基础；致CRT无应答的可能因素心脏收缩不同步只是心力衰竭众多因素之一，单一因素控制成功并不能保证整体功能有显著的改善；根据现有的筛选准则，不一定能选择出真正合适接受CRT的患者；患者虽然接受了治疗，但是植入的CRT器的参数未能根据患者的个别状况进行适当地调准。根据现有的筛选准则，不一定能选择出真正合适接受CRT的患者；39抗心衰起搏器的临床应用抗心衰起搏器的临床应用40（优选）抗心衰起搏器的临床应用（优选）抗心衰起搏器的临床应用41中国心衰流行病学状况中国成人患病率为0.9%估计中国心衰总人数约为600万

男性0.7%女性1.0%

中国北方1.4%中国南方0.5%

城市人口1.1%农村人口0.8%中国心衰流行病学状况中国成人患病率为0.9%42Framingham研究通过40年的观察发现：心力衰竭的5年存活率男性为25%，女性为38%，为同年龄段一般人群死亡率的6~7倍。美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。相关调查显示：中、重度心衰患者5年内生存率不足50%，预后比大多数肿瘤还要恶劣,心力衰竭患者的死亡率明显高于同期住院心血管病患者总死亡率。慢性心力衰竭的预后与转归Framingham研究通过40年的观察发现：心力衰竭的5年431、心力衰竭病理生理学

-----靶点选择的发展历程1）、40年代以前：机制--靶点：

容量超负荷4）、80~90年代：机制--靶点：血流动力学

治疗：洋地黄类药物

治疗：肯定了ACEI2）、40~50年代：机制--靶点：

容量超负荷5）、90年代以后：机制--靶点：

1)分泌学紊乱说

2)负荷心肌病学说

治疗：发明利尿剂

治疗：B-Blocker和RASS3）、60~70年代：机制--靶点：血流动力学6）、20世纪末期：机制—靶点：

分子生物学

治疗：强心、扩管

治疗：基因、干细胞1、心力衰竭病理生理学

-----靶点选择的发展历程1）、4447）、收缩不协调—治疗靶点治疗CRTCRTD7）、收缩不协调—治疗靶点治疗45心脏不同步增加病人的死亡率纽约心功能II-IV级病人电子扫描3,654ECGQRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相对风险增加5倍!Vesnarinone研究1

(VEST研究分析)060120180240300360DaysinTrialCumulativeSurvival60%70%80%90%100%QRSDuration(msec)<9090-120120-170170-220>220心脏不同步增加病人的死亡率纽约心功能II-IV级病人Ves46螺旋电极旋入左室M细胞层1、心力衰竭病理生理学

-----靶点选择的发展历程还必须有LBBB且QRS间期>150ms。TDR增加与QT间期延长是TdP产生的基质。（优选）抗心衰起搏器的临床应用1)分泌学紊乱说手术时间长、治疗费用高、手术并发症较常规起搏治疗多及术后程控复杂等因素也限制了CRT的广泛运用，尤其是在基层医院的应用。目前对心衰没有非常好的解决方案CRT虽然是心力衰竭治疗的重大突破，但并不是每例接受此治疗的患者均有效。降低神经激素水平和改善心率变异性现有的资料表明QRS波时限只是预测CRT疗效的粗选指标，在预测CRT疗效方面价值较弱。6）、20世纪末期：4）、80~90年代：估计中国心衰总人数约为600万优化房室间期，改善左室舒张功能恢复左右心室间和左室内的同步，改善左室收缩同步性机制--靶点：CRT有大量的循证医学支持(Insync,InsyncICD,Miracle)部分心衰患者的机械因素不合适”的AV间期舒张期充盈不足左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降二尖瓣返流有效心排量下降螺旋电极旋入左室M细胞层部分心衰患者的机械因素不合适”的AV47什么是CRT治疗？CRT心脏再同步治疗(CardiacResynchronizationTherapy)又称为双心室起搏治疗(BiventricularPacing)心力衰竭，是指通过植入右室及左室电极，同时起搏左、右心室，通过多部位起搏恢复左、右心室同步收缩。结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。什么是CRT治疗？CRT心脏再同步治疗(CardiacRe48抗心衰起搏器的临床应用课件49抗心衰起搏器的临床应用课件50抗心衰起搏器的临床应用课件51抗心衰起搏器的临床应用课件52WhyCRT?目前对心衰没有非常好的解决方案心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵LVAD（左室辅助系统）仍在探索研究中CRT有大量的循证医学支持(Insync,InsyncICD,Miracle)-改善血液动力学、运动能力

-改善生活质量、降低住院率

-降低死亡和住院联合终点

-极大方便优化药物治疗

-显著降低心脏移植

-降低因心衰进展导致的死亡率

-降低所有原因的死亡率WhyCRT?目前对心衰没有非常好的解决方案53CRT治疗心衰的机制一级机制恢复左右心室间和左室内的同步，改善左室收缩同步性优化房室间期，改善左室舒张功能二级机制减少功能性二尖瓣返流降低神经激素水平和改善心率变异性不能纠正原发病因不能完全逆转心肌病变CRT治疗心衰的机制一级机制不能纠正原发病因不能完全逆转心肌54抗心衰起搏器的临床应用课件55抗心衰起搏器的临床应用课件56植入前后心电图变化治疗前治疗后治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正植入前后心电图变化治疗前治疗后治疗后心电图QRS宽度立即明显57致CRT无应答的可能因素评价左心室机械收缩的同步状态指标能更可靠地预测CRT的治疗效果？左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动纽约心功能II-IV级病人适用于缺血性心力衰竭且LVEF<30%的NYHA1级患者；机制--靶点：抗心衰起搏器的临床应用Circulation,2004,109(23):29242010ESC心脏起搏和再同步治疗指南(2)LVEF≤0．35，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，心功能Ⅲ级及以上；螺旋电极旋入左室M细胞层Rivero-AyerzaM,.恢复左右心室间和左室内的同步，改善左室收缩同步性Medina-Ravell等于2003年首先报道CRT的致心律失常现象。BortoneA.QRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相对风险增加5倍!现有的资料表明QRS波时限只是预测CRT疗效的粗选指标，在预测CRT疗效方面价值较弱。Framingham研究通过40年的观察发现：心力衰竭的5年存活率男性为25%，女性为38%，为同年龄段一般人群死亡率的6~7倍。如果没有LBBB，QRS间期必须>150ms。CumulativeSurvival对策：尚缺乏有效方法。2006年CSPE起搏治疗CHF适应证

Ⅰ类

凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受CRTLVEF≤35%窦性心律LVEDD≥55mm心脏不同步（QRS>120ms)尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHAIII-IV级（Ⅰ类，A级） 致CRT无应答的可能因素2006年CSPE起搏治疗CHF适58抗心衰起搏器的临床应用课件59抗心衰起搏器的临床应用课件60心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议

(2009年修订版)

IIa类适应征

(1)慢性房颤患者，符合I类适应证的其他条件，可植入有／无ICD功能的CRT(部分患者需结合房窒结射频消融以保证有效夺获双心室)；

(2)LVEF≤0．35，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，心功能Ⅲ级及以上；

(3)LVEF≤0．35，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能Ⅲ级及以上；

(4)充分药物治疗后心功能Ⅱ级，LVEF≤0．35，QRS时限≥120ms心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议

(2009年修订版)

IIa61心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议

(2009年修订版)IIb类适应征最佳药物治疗基础上LVEF<0．35%心功能I或Ⅱ级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期心窒起搏需考虑植入CRT心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议

(2009年修订版)IIb类622010ESC心脏起搏和再同步治疗指南

2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南632010ESC心脏起搏和再同步治疗指南

2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南642010ESC心脏起搏和再同步治疗指南2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南652010ESC心脏起搏和再同步治疗指南2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南662012年ACCF/AHA/HRS心脏再同步治疗指南CRT适应证的变化Ⅰ类适应证最佳药物治疗基础上有LBBB且QRS间期>150ms的NYHA2、3或（非卧床）4级患者。（证据水平：A）IIb类适应证：最佳药物治疗基础上，有LBBB但QRS间期为120~149ms的NYHA2、3或（非卧床）4级患者；如果没有LBBB，QRS间期必须>150ms。（证据水平：B）Ⅱb级建议适用于缺血性心力衰竭且LVEF<30%的NYHA1级患者；还必须有LBBB且QRS间期>150ms。

2012年ACCF/AHA/HRS心脏再同步治疗指南CRT67均在CRT术后数小时至数天内发生血流动力学QRSDuration(msec)（优选）抗心衰起搏器的临床应用治疗：发明利尿剂Circulation.心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议

(2009年修订版)CRT虽然是心力衰竭治疗的重大突破，但并不是每例接受此治疗的患者均有效。(3)LVEF≤0．35，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能Ⅲ级及以上；TDR增加与QT间期延长是TdP产生的基质。血流动力学CRT的致室性心律失常作用治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正(2)LVEF≤0．35，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，心功能Ⅲ级及以上；相关调查显示：中、重度心衰患者5年内生存率不足50%，预后比大多数肿瘤还要恶劣,心力衰竭患者的死亡率明显高于同期住院心血管病患者总死亡率。心脏收缩不同步只是心力衰竭众多因素之一，单一因素控制成功并不能保证整体功能有显著的改善；(4)充分药物治疗后心功能Ⅱ级，LVEF≤0．35，QRS时限≥120ms左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动尽管CRT治疗显示出良好的前景，但仍然存在一些问题。B：BIV起搏诱发RonT室早二联律还必须有LBBB且QRS间期>150ms。-显著降低心脏移植CRT的致室性心律失常作用2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南6）、20世纪末期：凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受CRTCRT及CRTD的入选标准是心电指标

还是机械同步指标？CRT的致室性心律失常作用容量超负荷尽管CRT治疗显示出良好的前景，但仍然存在一些问题。LV关闭可迅速完全抑制VT,LV开启导致VT再发心脏收缩不同步只是心力衰竭众多因素之一，单一因素控制成功并不能保证整体功能有显著的改善；-改善血液动力学、运动能力降低神经激素水平和改善心率变异性左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动KanthariaBK,Europace,2006,8(8):625尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHAIII-IV级（Ⅰ类，A级）-改善生活质量、降低住院率对策：尚缺乏有效方法。分子生物学机制--靶点：CRT致室心律失常的特点适应征变迁中的变与不变强调最佳药物治疗为基础；强调QRS间期为筛选标准；由最初强调窦性节律，到目前的房颤患者；由心功能III/IV级，扩展至心功能I/II级均在CRT术后数小时至数天内发生-显著降低心脏移植适应征变迁68CRT面临的问题

尽管CRT治疗显示出良好的前景，但仍然存在一些问题。

1.技术要求高，CRT成功率88％-92％，意味着8％-12％的患者无法达到预期目标。2.手术时间长、治疗费用高、手术并发症较常规起搏治疗多及术后程控复杂等因素也限制了CRT的广泛运用，尤其是在基层医院的应用。

CRT面临的问题尽管CRT治疗显示出良好的前景，但仍然69CRT及CRTD的入选标准是心电指标

还是机械同步指标？1.现有的资料表明QRS波时限只是预测CRT疗效的粗选指标，在预测CRT疗效方面价值较弱。2.目前所有的指南均把QRS波时限的延长作为CRT治疗的人选条件，这是基于超过4000例患者参与的随机化临床试验得出的。CRT及CRTD的入选标准是心电指标

还是机70CRT及CRTD的入选标准是心电指标

还是机械同步指标？评价左心室机械收缩的同步状态指标能更可靠地预测CRT的治疗效果？

CARE—HF证实与QRS波时限代表的左心室电活动同步性相比，超声方法获得的左心室机械性收缩的同步状态对CRT的判断更准确。PROSPECT研究结果却与此相反，其结果提示任何单一的左心室机械收缩协调性指标均不能满意预测CRT效果。CRT及CRTD的入选标准是心电指标

还是机71CRT的致室性心律失常作用Medina-Ravell等于2003年首先报道CRT的致心律失常现象。Medina-RavellVA,Circulation,2003,107(5):740近年来陆续有类似个案报道。Rivero-AyerzaM,.Circulation,2004,109(23):2924DiCoriA,JIntervCardElectrophysiol,2005,12(3):231MykytseyA,JCardiovascElectrophysiol,2005,16(6):655PeichlP,JCardiovascElectrophysiol,2007,18(2):218BortoneA.PACE,2006,29(3):327KanthariaBK,Europace,2006,8(8):625CRT的致室性心律失常作用Medina-Ravell等于2072Medina-Ravell,

etal.Circulation.2003,107:740-746.CasereportCRT的致室性心律失常作用A：单纯左室起搏比右室起搏QT间期明显延长B：BIV起搏诱发RonT室早二联律C：发生TdPD：由RV程控为BIV后QT间期延长并出现RonT室早Medina-Ravell,

etal.Circula73致心律失常的电生理机制

QT间期延长：左室心外膜起搏时的QTc比右室心内膜、双室起搏时明显延长。跨室壁复极离散度(TDR)增加：由于心室肌电生理的异质性，特别是M细胞动作电位的特点，心外膜起搏或双心室起搏导致具有不同电生理性质的心室肌层电激动顺序发生改变，并引起TDR增加。FishJM,etal.

Circulation,2004,109:2136-2142.TDR增加与