心衰管理课件

慢性心力衰竭患者的整体治疗及随访管理

1慢性心力衰竭患者的整体治疗及随访管理

1慢性心力衰竭患者的治疗2慢性心力衰竭2慢性心力衰竭(CHF)

---流行病学

CHF作为心血管疾病的最终转归，是目前唯一一种患病率、发病率和死亡率均逐年增长的心血管疾病。我国2003年抽样统计，心衰患病率为0.9％，总人数600万；发达国家患病率为1-2％。美国目前有500万患者，且每年新增50万[1]

。随年龄增长，70岁以上患病率上升至10％以上。CHF患者4年死亡率50％，严重者1年死亡率高达50％。[1]JAmColl

Cardiol.2005;46(6):e1～e823慢性心力衰竭(CHF)---流行病学

CHF作为心血管疾慢性心力衰竭(CHF)

---流行病学尽管医学有很大发展，心衰的疗效有一定的提高，但其预后仍很差。我国流行病学统计[2]：心衰正成为21世纪我国重要公共卫生问题，在过去的40年内，由于心衰导致的死亡人数增加了6倍。冠心病、高血压已成为CHF的主要病因。2005年我国17个地区CHF病因调查，冠心病占57.1%、高血压占30.4%。风湿性心脏病比例已趋下降，但仍不可忽视。[2]胡大一.中国慢性心力衰竭流行病学和治疗现状.20064慢性心力衰竭(CHF)---流行病学尽管医学有很大发展，心心力衰竭疾病过程分为4个阶段AHA/ACC新分组方法*（2001年）NYHA按症状分级（1928年）Ⅰ期心衰高危患者，无心脏结构改变，也无症状Ⅱ期心脏结构发生变化尚无引起心衰症状Ⅲ期心脏结构变化并伴有心衰临床症状Ⅳ期终末期心衰，传统治疗无效，需特殊治疗Ⅰ级无症状Ⅱ级日常活动轻微受限Ⅲ级轻微活动即出现心衰症状Ⅳ级休息时即出现心衰症状新分类法强调疾病的演变和进展；NYHA分级强调心衰患者的临床症状

*Hunt,SA,etalACC/AHAGuidelinesfortheEvaluationandManagementofChronicHeartFailureintheAdult,2001ABCD5心力衰竭疾病过程分为4个阶段AHA/ACC新分组方法*NY心衰治疗目标

为防止和延缓心力衰竭的发生发展；缓解临床症状，提高生活质量；改善长期预后，降低病死率与住院率。6心衰治疗目标

为防止和延缓心力衰竭的发生发展；6心衰治疗原则采取综合治疗措施，包括对各种可致心功能受损的疾病如冠心病、高血压、糖尿病的早期管理，调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应，如拮抗神经体液因子的过度激活，阻止或延缓心室重塑的进展。7心衰治疗原则采取综合治疗措施，包括对各种可致心功能受损的疾病生活方式管理患者教育：健康的生活方式，平稳的情绪，诱因规避，规范的药物服用，合理的随访。体重管理：反映体液潴留情况和利尿剂疗效，体重改变往往出现临床体液潴留之前。部分心衰患者出现临床或亚临床营养不良，提示预后。饮食管理：患者血容量增加，水钠潴留，应减少钠盐摄入，应用强效排钠利尿剂严格限盐可导致低钠血症。8生活方式管理患者教育：健康的生活方式，平稳的情绪，诱因规避，休息与活动急性期应限制体力活动，以降低心脏负荷，有利于心功能的恢复。长期卧床易发生深静脉血栓形成甚至肺栓塞，同时也可能出现消化功能减低、肌肉萎缩、坠积性肺炎、褥疮等，适宜的活动能提高骨骼肌功能，改善活动耐量。应鼓励病情稳定的心衰患者主动运动，根据病情轻重不同，在不诱发症状的前提下从床边小坐开始逐步增加有氧运动。9休息与活动急性期应限制体力活动，以降低心脏负荷，有利于心功能病因治疗对所有可能导致心脏功能受损的常见疾病如冠心病、高血压病、糖尿病、代谢综合征等，在尚未造成心脏器质性改变前即应早期进行治疗。

对于病因未明的疾病如原发性扩张型心肌病等亦应早期干预，延缓疾病进展。10病因治疗对所有可能导致心脏功能受损的常见疾病如冠心病、

1）感染，特别是呼吸道感染、肺炎、SBE

2）心律失常（心房颤动）3）容量超负荷

4）药物缺乏依从性

5）严重脑损害

6）大手术后

7）肾功能减退

8）哮喘

消除诱发因素9）酗酒、吸毒

10）嗜铬细胞瘤

11）高输出综合征败血症甲亢贫血

11消除诱发因素9）酗酒、吸毒11心衰的病理生理心肌受损左室射血功能↓心脏毒性外周循环血管收缩血流动力学改变心脏重塑和左室功能进行性恶化心衰症状发病率和死亡率激活交感神经系统、RAAS系统、内皮素以及其它内分泌系统12心衰的病理生理心肌受损左室射血功能↓心脏毒性外周循环血管收治疗心力衰竭‘黄金搭档’3大类神经激素拮抗剂ACEI（或ARB）β-受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂——对改变收缩性心衰的病情是至关重要的，至少对每个患者都应考虑。它们常与一种利尿剂联用以缓解充血的症状和体征。ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南201213治疗心力衰竭‘黄金搭档’3大类神经激素拮抗剂ESC急、慢性心ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南2012年====利尿剂

不像ACEI、β-阻滞剂等，利尿剂对死亡率和发病率的影响没有在心衰患者进行研究。利尿剂可缓解呼吸困难和水肿，因此，不论EF多少，推荐利尿剂治疗有充血症状和体征的患者。容量负荷过重：限制液体，利尿剂，考虑AVP受体拮抗剂14ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南2012年====利尿剂利尿剂种类一、噻嗪类药物，其代表药物为氢氯噻嗪、氯噻嗪及苄噻嗪。二、袢利尿剂，代表药物为呋塞米和布美他尼、托拉塞米。三、保钾利尿剂，其结构和醛固酮相似，为醛固酮的竞争抑制剂，代表药物为螺内酯及阿米洛利。四、噻嗪类类似物，代表药物为吲达帕胺及氯噻酮。15利尿剂种类一、噻嗪类药物，其代表药物为氢氯噻嗪、氯噻嗪及苄噻利尿剂的应用1）利尿剂的作用：通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，遏制心衰时钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体重，提高运动耐量。

2）适应症：有液体潴留的心衰患者均应给予利尿剂，应早期应用。选择原则：轻、中度心衰可选噻嗪类利尿剂；重度心衰选用襻利尿剂；急性心衰或肺水肿，首选襻利尿剂静注，伴发心源性休克时不宜使用。16利尿剂的应用16利尿剂袢利尿剂：呋塞米(速尿)，作用于髓袢升支粗段，排钠排钾，为强效利尿剂。轻度患者一般小剂量(20mg口服)起始，逐渐加量，一般控制体重下降0.5-1kg/d直至干重；重度慢性心衰可增至100mg每日2次，静脉注射效果优于口服。但须注意低血钾的副作用，应监测血钾。17利尿剂袢利尿剂：呋塞米(速尿)，作用于髓袢升支粗段，排钠排钾利尿剂噻嗪类：氢氯噻嗪(双氢克尿噻)，作用于肾远曲小管近端和髓袢升支远端，抑制钠重吸收，并因Na+-K+交换同时降低钾的重吸收。GFR<30ml/min时作用明显受限。轻度心衰者，12.5-25mg每日1次起始，逐渐加量。注意电解质平衡，常与保钾利尿剂合用。可抑制尿酸排泄引起高尿酸血症，长期大剂量应用可影响糖、脂代谢。18利尿剂噻嗪类：氢氯噻嗪(双氢克尿噻)，作用于肾远曲小管近端和利尿剂保钾利尿剂：作用于肾远曲小管远端，通过拮抗醛固酮或直接抑制Na+-K+交换而具有保钾作用，利尿作用弱，多与上述两类利尿剂联用以加强利尿效果并预防低血钾。常用：螺内酯(安体舒通)、氨苯蝶啶、阿米洛利。19利尿剂保钾利尿剂：作用于肾远曲小管远端，通过拮抗醛固酮或直接药物治疗---利尿剂原则上在慢性心衰急性发作和明显体液潴留时应用。适量应用至关重要：剂量不足则体液潴留，将减低RAAS抑制剂的疗效并增加β受体拮抗剂的负性肌力作用；剂量过大则容量不足，将增加RAAS抑制剂及血管扩张剂的低血压及肾功能不全风险。20药物治疗---利尿剂20RAAS抑制剂---ACEI

(1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：通过抑制ACE减少血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)生成而抑制RAAS；通过抑制缓激肽降解而增强缓激肽活性及缓激肽介导的前列腺素生成，发挥扩血管作用，改善血流动力学；通过降低心衰患者神经、体液代偿机制的不利影响，改善心室重塑。21RAAS抑制剂---ACEI(1)血管紧张素转换酶抑制剂RAAS抑制剂---ACEI临床研究证实早期足量应用除可缓解症状，还能延缓心衰进展，降低不同病因、不同程度心衰患者及伴或不伴冠心病患者的死亡率。各种ACEI对心衰患者的症状、死亡率或疾病进展的作用无明显差异。以小剂量起始，如能耐受则逐渐加量，开始用药后1～2周内监测肾功能与血钾，后定期复查，长期维持终生用药。22RAAS抑制剂---ACEI临床研究证实早期足量应用除可缓RAAS抑制剂---ACEI副作用：低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳和血管性水肿等。有威胁生命的不良反应(血管性水肿和无尿性肾衰竭)、妊娠期妇女及过敏者应禁用；低血压、双侧肾动脉狭窄、血肌酐明显升高(>265mol/L)、高血钾(>5.5mmol/L)者慎用。非甾体类抗炎药(NSAIDs)会阻断AECI的疗效并加重其副作用，应避免使用。23RAAS抑制剂---ACEI副作用：低血压、肾功能一过性RAAS抑制剂---ARB(2)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：可阻断经ACE和非ACE途径产生的ATⅡ与AT1受体结合，阻断RAAS的效应，但无抑制缓激肽降解作用，因此干咳和血管性水肿的副作用较少。心衰患者首选ACEI，当引起干咳、血管性水肿时，不能耐受可改用ARB，但已使用ARB且症状控制良好者不须换为ACEI。研究证实ACEI与ARB联用并不能使心衰患者获益更多，反而增加不良反应，特别是低血压和肾功能损害的发生，因此目前不主张心衰患者ACEI与ARB联合应用。24RAAS抑制剂---ARB(2)血管紧张素受体拮抗剂(ARBRAAS抑制剂---醛固酮受体拮抗剂(3)螺内酯等抗醛固酮制剂作为保钾利尿剂，能阻断醛固酮效应，抑制心血管重塑，改善心衰的远期预后。注意血钾的监测，近期有肾功能不全、高钾血症者不宜使用。依普利酮(eplerenone)是一种新型选择性醛固酮受体拮抗剂，可显著降低轻度心衰患者心血管事件的发生风险、减少住院率、降低心血管病死亡率，尤适用于老龄、糖尿病和肾功能不全患者。25RAAS抑制剂---醛固酮受体拮抗剂(3)螺内酯等抗醛固酮RAAS抑制剂---肾素抑制剂(4)血浆肾素活性是动脉粥样硬化、糖尿病和心衰等患者发生心血管事件和预测死亡率的独立危险因素。阿利吉仑(aliskiren)是新一代口服非肽类肾素抑制剂，能通过直接抑制肾素降低血浆肾素活性，并阻断噻嗪类利尿剂、ACEI/ARB应用所致的肾素堆积，有效降压且对心率无明显影响。但有待进一步研究以获得更广泛的循证依据，目前不推荐用于ACEI/ARB的替代治疗。26RAAS抑制剂---肾素抑制剂(4)血浆肾素活性是动脉粥样RAAS抑制剂---β受体拮抗剂可抑制交感神经激活对心衰代偿的不利作用。心衰患者长期应用β受体拮抗剂能减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率。在已接受ACEI治疗的患者中仍能观察到β受体拮抗剂的上述益处，说明这两种神经内分泌系统阻滞剂的联合应用具有叠加效应。27RAAS抑制剂---β受体拮抗剂可抑制交感神经激活对心衰代RAAS抑制剂---β受体拮抗剂

目前已经临床验证的β受体拮抗剂包括选择性β1受体拮抗剂美托洛尔、比索洛尔与非选择性肾上腺素能α1、β1和β2受体拮抗剂卡维地洛。所有病情稳定无禁忌证的心功能不全患者一经诊断均应以小剂量起始应用，逐渐增加达最大耐受剂量并长期维持。禁忌证为支气管痉挛性疾病、严重心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞、严重周围血管疾病(如雷诺病)和重度急性心衰。28RAAS抑制剂---β受体拮抗剂目前已经临床验证的β受体RAAS抑制剂---β受体拮抗剂对于存在体液潴留的患者应与利尿剂同时使用。突然停用β受体拮抗剂可致临床症状恶化，应予避免。多项临床试验表明，在慢性心衰急性失代偿期或急性心力衰竭时，持续服用原剂量β受体拮抗剂不仅不增加风险，且较减量或中断治疗者临床转归更好。因此，对于慢性心衰急性失代偿的患者，应根据患者的实际临床情况在血压允许的范围内尽可能地继续β受体拮抗剂治疗，以获得更佳的治疗效果。29RAAS抑制剂---β受体拮抗剂对于存在体液潴留的患者应可能对所有症状性（NYHAII-IV级）收缩性心衰患者都适宜的药物治疗推荐推荐类别证据水平对所有EF≤40%的患者，除β-阻滞剂外，推荐用ACEI降低心衰住院和过早死亡的危险IA对所有EF≤40%的患者，除了ACEI（如不能耐受则用ARB）外，推荐用β-阻滞剂降低心衰住院和过早死亡的危险IA对所有尽管用了ACEI（或不能耐受ACEI用ARB）和β-阻滞剂治疗，仍有持续症状(NYHAII–IV级)EF≤35%的患者，推荐用MRA以降低心衰住院和过早死亡的危险IAMRA=盐皮质激素受体拮抗剂ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南2012年30可能对所有症状性（NYHAII-IV级）收缩性心衰患者都适正性肌力药

(1)洋地黄类：作为正性肌力药物的代表治疗心衰已有两百余年的历史，尽管如此，研究证实地高辛(digoxin)可显著减轻轻中度心衰患者的临床症状，改善生活质量，提高运动耐量，减少住院率，但对生存率无明显改变。31正性肌力药(1)洋地黄类：作为正性肌力药物的代表治疗心衰已正性肌力药

洋地黄类药物通过抑制Na+-K+-ATP酶发挥药理作用①正性肌力作用：促进心肌细胞Ca2+．Na+交换，升高细胞内Ca2+浓度而增强心肌收缩力。而细胞内K+浓度降低，成为洋地黄中毒的重要原因。②电生理作用：一般治疗剂量，可抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最为明显。③迷走神经兴奋作用：作用于迷走神经可对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响，但尚不足以取代β受体拮抗剂的作用。④作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌。32正性肌力药洋地黄类药物通过抑制Na+-K+-ATP酶发挥药正性肌力药洋地黄的临床应用：伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭是应用洋地黄的最佳指征，包括扩张型心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、陈旧性心肌梗死及高血压心脏病所致慢性心力衰竭。在利尿剂、ACEI/ARB和β受体拮抗剂治疗过程中仍持续有心衰症状的患者可考虑加用地高辛。33正性肌力药洋地黄的临床应用：332013年美国ACCF/AHA心衰指南有关地高辛治疗心衰的建议

1、地高辛对射血分数降低的收缩性心衰（HFrEF）患者有益（Ⅱa，B）。几项对照试验证实，不论窦性心律或房颤，缺血性或非缺血性心肌病所致的轻、中度心衰治疗1～3个月，可改善症状，增加运动耐力与生活质量。上述效果见于并用或未并用ACEI者。大型双盲随机研究（DIG试验）证实，长期应用地高辛虽对总死亡率无影响，但可一定程度上降低死亡与住院的危险性。342013年美国ACCF/AHA心衰指南有关地高辛治疗心衰的建2013年美国ACCF/AHA心衰指南有关地高辛治疗心衰的建议2、临床用药方法与剂量（1）地高辛可与神经激素拮抗剂并用或在后者治疗后仍有症状时再加用地高辛，且接受联合药物治疗的心衰患者不应撤除地高辛，因这会引起心衰恶化；对合并房颤的心衰患者常需联合使用地高辛与β受体阻滞剂，以有效控制心室率。352013年美国ACCF/AHA心衰指南有关地高辛治疗心衰的建2013年美国ACCF/AHA心衰指南有关地高辛治疗心衰的建议（2）用法：起始量与维持量均应为0.125～0.25mg/d；对>70岁、肾功能减退、体质指数低者，应减量为0.125mg/d或隔日0.125mg。回顾分析显示，低浓度治疗与较高浓度治疗同等有效，且前者毒副作用显著减少。推荐合适血药浓度为0.5～0.9ng/ml。严重中毒多见于血药浓度>2ng/ml时，但血药浓度较低时亦可出现中毒，尤其是伴低钾、低镁或甲状腺功能减退或肾功能减退者。362013年美国ACCF/AHA心衰指南有关地高辛治疗心衰的建2013年美国ACCF/AHA心衰指南有关地高辛治疗心衰的建议3、地高辛治疗的安全性问题（1）低剂量策略并注意改变其代谢过程的各种因素，则绝大多数患者可耐受地高辛治疗。（2）洋地黄中毒：①各种心律失常；②胃肠道症状；③神经系症状（视觉障碍、定向障碍与精神错乱）。（3）多种药物（克拉霉素、红霉素、胺碘酮、环孢素、普罗帕酮、维拉帕米等）均可增加地高辛血浓度，故合用时地高辛剂量应酌减。372013年美国ACCF/AHA心衰指南有关地高辛治疗心衰的建2013年美国ACCF/AHA心衰指南有关地高辛治疗心衰的建议地高辛在当代心衰治疗中的特殊地位尽管神经激素拮抗剂药物可改善慢性心衰患者预后，但其4年死亡率仍高达50%。更严峻的是，高达20%心衰患者就诊时因低血压不能耐受ACEI或β受体阻滞剂治疗；另有20%心力衰竭患者虽可耐受一定剂量的上述药物治疗，但属于“无反应者”。地高辛是唯一可改善心衰患者血流动力学效应的正性肌力药，它长期使用无耐药性，且既不会低血压也不会增加死亡率。是心衰伴低血压目前唯一可用的口服药物。382013年美国ACCF/AHA心衰指南有关地高辛治疗心衰的建正性肌力药---洋地黄制剂对代谢异常引起的高排血量心衰如贫血、甲亢以及心肌炎、心肌病等所致心衰，治疗效果欠佳。肺心病常伴低氧血症，与AMI、缺血性心肌病均易发生洋地黄中毒，应慎用；应用可能抑制窦房结或房室结功能或可能影响地高辛血药浓度的药物(胺碘酮或β受体拮抗剂)时须慎用或减量；肥厚型心肌病增加心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为加重，禁用洋地黄；风心病单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律的肺水肿患者因增加右心室收缩功能可能加重肺水肿程度禁用；严重窦性心动过缓或房室传导阻滞患者在未植入起搏器前禁用。39正性肌力药---洋地黄制剂对代谢异常引起的高排血量心衰如贫血非洋地黄类正性肌力药

①β受体兴奋剂：多巴胺与多巴酚丁胺多巴胺是去甲肾上腺素前体，小剂量[<2μg／(kg-min)]激动多巴胺受体，降低外周阻力，扩张肾血管、冠脉和脑血管；中剂量[2～5μg／(kg·min)]激动β1和β2受体，心肌收缩力增强，血管扩张，特别是肾小动脉扩张，能改善心衰的血流动力学；大剂量[5～lOμg(kg.min)]则兴奋α受体，出现缩血管作用，增加左心室后负荷。多巴酚丁胺是多巴胺的衍生物，扩血管不如多巴胺明显，加快心率的效应也比多巴胺小。只能短期应用，在慢性心衰加重时起到帮助患者渡过难关的作用，连续用药超过72小时可能出现耐药，长期使用将增加死亡率。40非洋地黄类正性肌力药

①β受体兴奋剂：多巴胺与多巴酚抗心力衰竭药物治疗进展

(1)人重组脑钠肽(rhBNP)：具有排钠利尿、抑制交感神经系统、扩张血管等作用，适用于急性失代偿性心衰。41抗心力衰竭药物治疗进展41抗心力衰竭药物治疗进展

(2)左西孟旦(Ievosimendan)：通过与心肌细胞上的肌钙蛋白c结合，增加肌丝对钙的敏感性从而增强心肌收缩，并通过介导三磷酸腺苷(ATP)敏感的钾通道，扩张冠状动脉和外周血管，改善顿抑心肌的功能，减轻缺血并纠正血流动力学紊乱，适用于无显著低血压或低血压倾向的急性左心衰患者。42抗心力衰竭药物治疗进展(2)左西孟旦(Ievosimend抗心力衰竭药物治疗进展

(3)伊伐布雷定(ivabradine)：首个选择性特异性窦房结If（Funny）通道抑制剂。对心脏内传导、心肌收缩或心室复极化无影响，且无β受体拮抗剂的不良反应或反跳现象。43抗心力衰竭药物治疗进展(3)伊伐布雷定(ivabrad与β受体阻滞剂相比，伊伐布雷定的作用有以下不同①没有负性传导和负性肌力作用。②进一步延长心室舒张期充盈时间。③对血压无影响。④对糖脂代谢无影响。⑤对冠状动脉及外周动脉无收缩作用。伊伐布雷定虽然降低心率，但由于舒张期延长，回心的血量增加，从而增加了每搏输出量，使每分钟心搏出量维持正常或有所增加，故不会影响心脏的功能。44与β受体阻滞剂相比，伊伐布雷定的作用有以下不同①没有负性传导SHIFT试验的设计

评价在指南推荐治疗的基础上，加用伊伐布雷定能否进一步改善心衰患者的预后

随机、双盲、安慰剂对照研究，入选患者均符合：有心衰症状和LVEF≤35%、窦性节律且心率≥70次/分、过去一年中曾因心衰住院，NYHAⅡ～Ⅳ级且病情稳定。入选6505例，中位数随访时间为22.9个月。基础治疗β受体阻滞剂（使用率高达90%），随机分为伊伐布雷定组或安慰剂对照组。主要终点为心血管死亡和因心衰恶化住院的复合终点；二级终点有心血管死亡、因心衰恶化住院、全因死亡、任何原因的心血管死亡等。45SHIFT试验的设计

评价在指南推荐治疗的基础上，加用伊伐布SHIFT试验主要复合终点显著降低伊伐布雷定组较安慰剂组心血管死亡和因心衰恶化住院风险显著降低达18%（HR=0.82，P<0.0001），心衰住院及心衰死亡风险均显著降低

26。心衰患者生活质量显著提高显著改善左心室功能，延缓左室重构显著缓解心绞痛46SHIFT试验主要复合终点显著降低伊伐布雷定组较安慰剂组SHIFT试验是心衰临床研究中具有里程碑意义的试验心衰患者属于风险较高的，在良好基础治疗下与安慰剂对照组相比，主要终点事件显著降低18%；是慢性心衰药物优化方案调整和补充心衰基本治疗一般包括利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂。SHIFT：加用伊伐布雷定，可以进一步获益；SHIFT试验改变了心衰治疗的基本格局47SHIFT试验是心衰临床研究中具有里程碑意义的试验47SHIFT试验改变了心衰治疗的基本格局临床研究已证实ACEI（SOLVD、CON-SENSUS、SAVE试验等）、β受体阻滞剂（CIBIS、USCarvedilol、MERIT-HF试验等）、醛固酮拮抗剂（RALES、EPHASES试验等），以及ARB（Val-HeFT、CHARM试验）这4类药物可以改善心衰患者的预后，降低包括全因病死率在内的心血管事件的发生率；而利尿剂和地高辛这两类药物可以长期应用，并改善心衰患者的症状，但不能改善预后。SHIFT试验:进一步改善心衰患者的预后,其将成为一种治疗心衰有效的新药。各国的心衰指南均推荐应用上述6种药物。48SHIFT试验改变了心衰治疗的基本格局临床研究已证实ACEIESC心力衰竭指南2012对伊伐布雷定的推荐1对于窦性心律、EF≤35%、心率持续≥70次/分且症状迁延（NYHAⅡ～Ⅳ级）的患者，即使已应用循证剂量（或低于循证剂量的最大耐受剂量）的β受体阻滞剂、ACEI（或ARB）和醛固酮拮抗剂；仍应考虑使用伊伐布雷定，以降低心衰再住院风险（Ⅱa，B）2对于窦性心律、EF≤35%、心率≥70次/分且不耐受β受体阻滞剂的患者可考虑使用伊伐布雷定降低心衰住院风险，该患者也应接受ACEI（或ARB）和醛固酮拮抗剂治疗（Ⅱb，C）49ESC心力衰竭指南2012对伊伐布雷定的推荐1对于窦性心律、ESC心力衰竭指南2012对伊伐布雷定的推荐3、对于窦性心律且不能耐受β受体阻滞剂的患者，应考虑使用伊伐布雷定缓解心绞痛（抗心绞痛治疗有效且对心衰患者安全性良好（Ⅱa，A）4、即使经β受体阻滞剂（或替代药物）治疗但仍有心绞痛持续发作时，推荐联合伊伐布雷定缓解心绞痛症状（抗心绞痛治疗有效且对心衰患者安全性良好）（I，A）50ESC心力衰竭指南2012对伊伐布雷定的推荐3、对于窦性心律+利尿缓解充血的症状/体征aACEI(如不能耐受则用ARB)b加-阻滞剂b仍为NYHAII—IV？是否加MRAb、dLVEF≤35%？窦性心率＞70bpm？加依伐布雷定e仍为NYHAII—IV且LVEF≤35%？仍为NYHAII—IV？是否是否是否是否QRS间期＞120ms？考虑CRT-P/CRT-Df考虑ICDc是否仍为NYHAII—IV？是否不需进一步特殊治疗继续疾病管理方案考虑地高辛和/或肼苯哒嗪-硝酸异山梨酯如为终末期考虑LVAD和/或心脏移植2012ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南51+利尿缓解充血的症状/体征aACEI(如不能耐受则用ARB)抗心力衰竭药物治疗进展(4)AVP受体拮抗剂(托伐普坦tolvaptan)：通过结合V2受体减少水的重吸收，因不增加排钠而优于利尿剂，因此可用于治疗伴有低钠血症的心力衰竭。2013年美国ACCF/AHA心衰指南：‖b类推荐52抗心力衰竭药物治疗进展(4)AVP受体拮抗剂(托伐普坦t心衰患者AVP增高的机理和后果左心室功能下降和心输出量量下降有效血管循环容量下降刺激动脉压力感受器垂体后叶AVP非渗透性释放作用于肾脏集合管V2受体，增加自由水的重吸收作用于V1受体，增加血管阻力和后负荷)AdaptedfromRosnerM.CardiovascDrugsTher2009;23:307–31553心衰患者AVP增高的机理和后果左心室功能下降有效血管循环刺激产品名称商品名：苏麦卡通用名：托伐普坦Tolvaptan产品分类下丘脑垂体激素及其类似物血管加压素Ⅱ型受体拮抗剂（V2受体拮抗剂）适应症用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度<125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合症（SIADH）的患者。作用机理与肾脏的V2受体结合，阻止水的重吸收，增加不含电解质的自由水排出。有效性能有效纠正血钠，无论是短期（7天）和长期（2年）的试验都是有效的；能减轻患者的高容量（水肿）状况；口服后2~4小时开始起效；排水能力超过呋塞米（速尿）安全性主要的副反应同药理作用一致，口干、口渴和尿多。推荐服法口服，每天15mg，早上服用，5~7天生产进口原料，浙江生产（大冢原研产品）54产品名称商品名：苏麦卡通用名：托伐普坦Tolvaptan产2012ESC指南对治疗的新推荐推荐用于所有心功能Ⅱ~Ⅳ级患者，获益证据确凿的药物包括：ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（均为Ⅰ/A）推荐用于所有心功能Ⅱ~Ⅳ级患者，但获益证据稍欠的药物包括：ARB（Ⅰ/A)、伊伐布雷定用以降低心衰再住院率（Ⅱa/B），或替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb/C）可考虑：地高辛（Ⅱb/B）、肼苯达嗪和硝酸酯类联用（Ⅱb/B）并无利尿剂对慢性心衰病死率和发病率影响的相关临床研究，但利尿剂可减轻患者气促和水肿症状，推荐用于有心衰症状、体征，尤其伴显著液体滞留的患者未证实有益而不推荐应用的药物包括：他汀类、肾素抑制剂（阿利吉仑）、口服抗凝药。552012ESC指南对治疗的新推荐推荐用于所有心功能Ⅱ~Ⅳ级非药物治疗

1．心脏再同步化治疗(CRT)部分心衰患者存在房室、室间和(或)室内收缩不同步，进一步导致心肌收缩力降低。CRT通过改善房室、室间和/或室内收缩同步性增加心排量，可改善心衰症状、运动耐量，提高生活质量，减少住院率并明显降低死亡率。CRTⅠ类适应证：已接受最佳药物治疗仍持续存在心衰症状、LVEF≤35％、心功能NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级、窦性节律时心脏不同步(QRS问期>120ms)。但部分患者对CRT治疗反应不佳，完全性左束支传导阻滞是CRT有反应的最重要指标。56非药物治疗1．心脏再同步化治疗(CRT)562013ESC心脏起搏和CRT指南

窦性心律时的CRT植入推荐1、CRT植入Ⅰ类推荐：慢性心衰；LVEF≤35%；NYHA心功能Ⅱ级～非卧床Ⅳ级。其中包括：（1）LBBB伴QRS>150ms，推荐级别A。（2）LBBB伴QRS120～150ms，推荐级别B。2、CRT植入Ⅱa类推荐：非LBBB伴QRS>150ms。3、CRT植入Ⅱb类推荐：非LBBB伴QRS120～150ms。4、CRT植入Ⅲ类推荐：QRS<120ms的患者不推荐CRT治疗。572013ESC心脏起搏和CRT指南

窦性心律时的CRT植入非药物治疗

2．左室辅助装置(LVAD)适用于严重心脏事件后或准备行心脏移植术患者的短期过渡治疗和急性心衰的辅助性治疗。LVAD的小型化、精密化、便携化已可实现，有望用于药物疗效不佳的心衰患者，成为心衰器械治疗的新手段。58非药物治疗2．左室辅助装置(LVAD)58非药物治疗3、胸段脊索刺激（spinalcordstimulation,SCS）

SCS装置早已上市，原用于治疗慢性疼痛，现试用于慢性心衰的治疗。59非药物治疗3、胸段脊索刺激59非药物治疗4、伞形心室分隔装置美国Abrahan教授报告应用此种装置治疗心衰的3年随访结果。研究对象为来自美国和欧洲14个中心的31例NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级的患者，随访结果表明，心脏性死亡率低（6.5%），NYHA心功能分级显著改善。60非药物治疗4、伞形心室分隔装置60非药物治疗5．心脏移植是治疗顽固性心力衰竭的最终治疗方法。但因其供体来源及排异反应而难普及。61非药物治疗5．心脏移植61心力衰竭患者的随访管理62心力衰竭患者的随访管理62慢性心力衰竭再住院率高

CHF恶化是导致住院的最常见原因，占所有心衰住院人数的70%

[3]。欧洲注册研究（EHFS-I）[4]，住院期间病死率为6.9%；出院后3个月内病死率为6.6%；再住院率为24.2%。ESC-HFpilot[5,6]急性心衰、慢性心衰住院期间病死率分别为17.4%和7.2%，再住院率分别为43.9%和31.9%

[3]Circulation.2005;112(25):395839～68[4]EuroheartJ.2013,mar.24(5)442-63[5]EurJHeartFail.2010,Ocr.12(10).1076-84[6]EurJHeartFail.2013,Jul;.15(7):808-1763慢性心力衰竭再住院率高

CHF恶化是导致住院的最常见原因，占慢性心力衰竭患者管理中的挑战纳入29个临床研究的系统评价显示：通过对CHF患者系统管理，病死率、住院率、全因住院率等均下降（25%、26%、19%）[7]。因此慢性心衰的院外管理随访至关重要。[7]JAmCollCardiol.2004;44(4):810～81964慢性心力衰竭患者管理中的挑战纳入29个临床研究的系统评价显示多学科团队与家庭访视欧洲和美国指南推荐多学科参与进行心力衰竭管理。有经验护士提供心力衰竭教育营养学专家进行营养评估和指导社会服务部门推进出院计划心血管专家进行检查和简化药物治疗研究团队加强家庭护理随访、个体化的家庭访视和电话联系6565随访管理CHF的院外随访管理涉及综合医院、社区医院、患者及家属等各方面。具体包括加强医生、患者之间的沟通，通过对患者本身的健康教育预防病情恶化，做到持续追踪随访观察、早诊断、早治疗，最终减少并发症、再住院率和死亡率，提高患者的生存质量。66随访管理CHF的院外随访管理涉及综合医院、社区医院、患者及家综合医院应做到以下几点：教育首次住院CHF患者及其家属本病的管理知识；患者的出院指导；用药情况、注意事项、检测指标、定期门诊随访等；教育出院患者识别心衰的症状及急性加重的表现；建立健康档案，并与社区医院联网，出院后患者网络化管理；建立专病门诊，医生负责指导和培训社区医生，并接诊社区的转诊患者。随访67综合医院应做到以下几点：教育首次住院CHF患者及其家属本病的随访

1.一般性随访：每1~2各月一次，内容包括：（1）了解患者基本状况；（2）药物应用的情况；（3）体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。2.重点随访：每3~6各月一次，除一般性随访中的内容外，应做心电图、生化检查、BNP/NT-proBNP检测，必要时做胸部X线，超声心动图检查。68随访1.一般性随访：每1~2各月一次，内容包括：（1）了CHF患者远程检测手段

多学科团队与家庭访视结构化电话支持系统远程检测和监控植入式装置植入式血液动力学检测装置69CHF患者远程检测手段

69结构化电话支持系统

交谈访视搜集患者的日常活动、液体的摄入和排除、有无CHF表现、药物的使用情况。有助于对患者进行检测、护理管理。荟萃分析，该系统可使CHF患者的入院率降低25%，与患者病情恶化时，即刻进行干预有关。但对全因再入院率和死亡率无明显影响。增加电话联系可能导致错误警报或患者过早入院。70结构化电话支持系统

交谈访视搜集患者的日常活动、液体的摄入远程监测和监控

更早发现CHF恶化，并可以采取更为及时、有效的干预。英国一项荟萃分析表明（共有涉及6317例患者的21项随机对照试验），家庭远程监控可降低近期出院CHF患者的全因死亡率。

TELE-与TIM-HF等多中心、随机对照研究，却得出阴性结果。

2012ESC心衰指南建议：无创远程监测的最优方法不明，至今完成的研究结果不一致，目前还不支持指南推荐。71远程监测和监控

更早发现CHF恶化，并可以采取更为及时、有效植入式装置

植入式永久性心脏起搏器（PPM)、ICD或CRT互联网为基础的远程监测系统，定期传输数据到制造商的中心数据库。常规监测指标：心律失常、心律变异性、患者活动能力、电极是否恰当等腔内阻抗：测量右室电极尖端与发生器之间的阻抗，阻抗降低可反映肺血管充血增加。预测临床失代偿的敏感性达76%，明显优于体重变化。72植入式装置

植入式永久性心脏起搏器（PPM)、ICD或CRT左室充盈压和肺动脉压的升高与CHF患者的预后密切相关。导致CHF患者入院的典型症状出现的前几天至几周内，心内压和肺动脉压已经开始升高。动态的血液动力学监测能对潜在的失代偿提供提前预警同时能够基于可靠的生理学数据作参考调整日常药物的剂量。植入式血液动力学监测装置73植入式血液动力学监测装置73CHF患者及其家属主动参与疾病的治疗，调整生活方式，掌握药物的调整原则，自觉与医生沟通；合理饮食，监测体重，及时发现体液潴留，体重持续增长或明显下降，要及时就诊；戒烟、酒，保证足够热量及维生素，低盐低脂，少食多餐，保持居室环境舒适、通风、防止受凉；在医生指导下进行适当体能运动；家属参与对患者疾病的管理，特别是对于自我管理能力差或无法进行自我管理者，家庭支持很重要。74CHF患者及其家属主动参与疾病的治疗，调整生活方式，掌握药物教育患者：（1）让患者了解心衰的基本症状和体征，知道有可能反映心衰加重的一些临床表现如疲乏加重、运动耐受性降低、静息心率增加≥15~20次/min、活动后气急加重、水肿（尤其下肢）再现或加重、体重增加等。75教育患者：（1）让患者了解心衰的基本症状和体征，知道有可能反教育患者：（2）掌握自我调整基本治疗药物的方法：①出现心衰加重征兆，尤其水肿再现或加重、尿量减少或体重明显增加2~3kg，利尿剂应增加剂量；②清晨起床前静息心率应在55~60次/min，如≥65次/min可适当增加β受体阻滞剂的剂量；③血压较前明显降低或≤120/70mmHg，则各种药物（ACEI/ARB、β受体阻滞剂、利尿剂等）均不宜再加量。76教育患者：（2）掌握自我调整基本治疗药物的方法：①出现心衰加教育患者：（3）知晓应避免的情况：①过度劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张等应激状态；②感冒、呼吸道感染及其他各种感染；③不顺从医嘱，擅自停药、减量；④饮食不当，如食物偏咸等；⑤未经专科医生同意，擅自家用其他药物，如非甾体类抗炎药、激素、抗心律失常药物等。77教育患者：（3）知晓应避免的情况：①过度劳累和体力活动、情绪教育患者：（4）知道需去就诊的情况：心衰症状加重、持续性血压降低或增高（>130/80mmHg）、心率加快或过缓（≤55次/min）、心脏节律显著改变：从规则转为不规则或从不规则转为规则、出现频繁早搏且有症状等。78教育患者：（4）知道需去就诊的情况：心衰症状加重、持续性血压会控制饮食会识别心衰的危险因素会运动的方法会应用口服药及掌握药物副作用测血压、脉搏、识别心衰及简单地处理能够根据尿量及体重变化判断心衰进展程度知道需去就诊的情况培养患者的自我管理能力79培养患者的自我管理能力79运动

运动康复可改善老年CHF患者心功能，提高运动耐量和生活质量，缩短住院时间，降低再住院率和死亡率；且长期运动康复能改善心肌重构[5]

。运动包括体力活动和体育锻炼两方面。[5]心血管康复医学杂志，2006，S1:12～2180运动

运动康复可改善老年CHF患者心功能，提高运动耐量和生活运动康复1979年，Lee等第一次报道了运动康复治疗对CHF患者是安全的，且可以提高CHF患者的运动耐力。随后国外开展了大量的CHF患者运动康复的研究，其疗效及安全性得到了不同程度的肯定。2009年美国心脏病学会（ACC）/AHA成人慢性心衰诊断和治疗指南把运动康复列为慢性稳定性心衰患者ⅠB推荐证据。81运动康复1979年，Lee等第一次报道了运动康复治疗对CHF运动康复对CHF患者的作用效果

Keteyian等把运动康复对CHF患者作用进行了荟萃分析并总结：提高运动耐力、改善内皮功能、降低交感神经张力、提高骨骼肌力度和耐力、具有改善骨骼肌氧化酶活性等化学方面的效能。具有可能性的效果有：提高心排出量、改善左室重构、改善左室射血分数（LVEF）及左室舒张末容量、降低血浆神经激素水平、改变骨骼肌组织学特点、抗炎作用。82运动康复对CHF患者的作用效果

Keteyian等把运动康复CHF患者运动康复方案

目前，CHF患者尚无统一的运动方案，处于多元化阶段。对于高交感活性的心衰患者来说，运动康复是存在着一定的风险。根据ACC/AHA成人CHF诊断和治疗指南慢性心衰的分级标准，被列为B级和C级的慢性稳定性心衰患者均应该考虑进行运动康复。83CHF患者运动康复方案

目前，CHF患者尚无统一的运动方案，欧洲心脏病学会---慢性稳定性心力衰竭患者运动训练的禁忌证8484慢性心力衰竭的10年运动训练：一项随机对照试验LancisiHeartInstitute,Italy

123例慢性稳定心衰患者。随机分训练组（n=63）在60％最大摄氧量（

VO（2））进行了指导性的运动训练，每周2次持续10年，而非训练组（

n=60）没有进行运动训练。10年研究，训练组中VO（2）峰值高于60％以上。非训练组的VO（2）峰值较最大VO（2）预测逐渐下降平均52±8％。训练组其生活质量评分明显较高（

P<0.05）。训练组显著降低再入院率（危险比：0.64，

P<0.001）和心脏疾病相关的死亡率（危险比：0.68，

P<0.001）。85慢性心力衰竭的10年运动训练：一项随机对照试验Lan营养干预

了解患者每天膳食总热量、饱和脂肪酸、反式脂肪酸、胆固醇、钠盐及营养素摄入量；根据患者体重、血压、血糖、心功能、肾功能等情况评估饮食是否合理并制定饮食策略。干预包括：尽量降低饱和脂肪酸和胆固醇的摄入；应尽量符合当地特点，方便实行。目标为患者能够按照医生及营养专家给予的营养处方进行膳食调整；患者掌握每日膳食基本摄入量；医务人员随访中也应注意饮食相关问题。86营养干预

了解患者每天膳食总热量、饱和脂肪酸、反式脂肪酸、胆降低心衰再住院精细的住院管理治疗出院前评估正确的出院指导连续的出院随访科学的出院管理完善的医疗政策如何降低心衰患者的再住院率，我们需要边学边做，不断吸取经验、教训。87降低心衰再住院87慢性心力衰竭患者的整体治疗及随访管理

88慢性心力衰竭患者的整体治疗及随访管理

1慢性心力衰竭患者的治疗89慢性心力衰竭2慢性心力衰竭(CHF)

---流行病学

CHF作为心血管疾病的最终转归，是目前唯一一种患病率、发病率和死亡率均逐年增长的心血管疾病。我国2003年抽样统计，心衰患病率为0.9％，总人数600万；发达国家患病率为1-2％。美国目前有500万患者，且每年新增50万[1]

。随年龄增长，70岁以上患病率上升至10％以上。CHF患者4年死亡率50％，严重者1年死亡率高达50％。[1]JAmColl

Cardiol.2005;46(6):e1～e8290慢性心力衰竭(CHF)---流行病学

CHF作为心血管疾慢性心力衰竭(CHF)

---流行病学尽管医学有很大发展，心衰的疗效有一定的提高，但其预后仍很差。我国流行病学统计[2]：心衰正成为21世纪我国重要公共卫生问题，在过去的40年内，由于心衰导致的死亡人数增加了6倍。冠心病、高血压已成为CHF的主要病因。2005年我国17个地区CHF病因调查，冠心病占57.1%、高血压占30.4%。风湿性心脏病比例已趋下降，但仍不可忽视。[2]胡大一.中国慢性心力衰竭流行病学和治疗现状.200691慢性心力衰竭(CHF)---流行病学尽管医学有很大发展，心心力衰竭疾病过程分为4个阶段AHA/ACC新分组方法*（2001年）NYHA按症状分级（1928年）Ⅰ期心衰高危患者，无心脏结构改变，也无症状Ⅱ期心脏结构发生变化尚无引起心衰症状Ⅲ期心脏结构变化并伴有心衰临床症状Ⅳ期终末期心衰，传统治疗无效，需特殊治疗Ⅰ级无症状Ⅱ级日常活动轻微受限Ⅲ级轻微活动即出现心衰症状Ⅳ级休息时即出现心衰症状新分类法强调疾病的演变和进展；NYHA分级强调心衰患者的临床症状

*Hunt,SA,etalACC/AHAGuidelinesfortheEvaluationandManagementofChronicHeartFailureintheAdult,2001ABCD92心力衰竭疾病过程分为4个阶段AHA/ACC新分组方法*NY心衰治疗目标

为防止和延缓心力衰竭的发生发展；缓解临床症状，提高生活质量；改善长期预后，降低病死率与住院率。93心衰治疗目标

为防止和延缓心力衰竭的发生发展；6心衰治疗原则采取综合治疗措施，包括对各种可致心功能受损的疾病如冠心病、高血压、糖尿病的早期管理，调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应，如拮抗神经体液因子的过度激活，阻止或延缓心室重塑的进展。94心衰治疗原则采取综合治疗措施，包括对各种可致心功能受损的疾病生活方式管理患者教育：健康的生活方式，平稳的情绪，诱因规避，规范的药物服用，合理的随访。体重管理：反映体液潴留情况和利尿剂疗效，体重改变往往出现临床体液潴留之前。部分心衰患者出现临床或亚临床营养不良，提示预后。饮食管理：患者血容量增加，水钠潴留，应减少钠盐摄入，应用强效排钠利尿剂严格限盐可导致低钠血症。95生活方式管理患者教育：健康的生活方式，平稳的情绪，诱因规避，休息与活动急性期应限制体力活动，以降低心脏负荷，有利于心功能的恢复。长期卧床易发生深静脉血栓形成甚至肺栓塞，同时也可能出现消化功能减低、肌肉萎缩、坠积性肺炎、褥疮等，适宜的活动能提高骨骼肌功能，改善活动耐量。应鼓励病情稳定的心衰患者主动运动，根据病情轻重不同，在不诱发症状的前提下从床边小坐开始逐步增加有氧运动。96休息与活动急性期应限制体力活动，以降低心脏负荷，有利于心功能病因治疗对所有可能导致心脏功能受损的常见疾病如冠心病、高血压病、糖尿病、代谢综合征等，在尚未造成心脏器质性改变前即应早期进行治疗。

对于病因未明的疾病如原发性扩张型心肌病等亦应早期干预，延缓疾病进展。97病因治疗对所有可能导致心脏功能受损的常见疾病如冠心病、

1）感染，特别是呼吸道感染、肺炎、SBE

2）心律失常（心房颤动）3）容量超负荷

4）药物缺乏依从性

5）严重脑损害

6）大手术后

7）肾功能减退

8）哮喘

消除诱发因素9）酗酒、吸毒

10）嗜铬细胞瘤

11）高输出综合征败血症甲亢贫血

98消除诱发因素9）酗酒、吸毒11心衰的病理生理心肌受损左室射血功能↓心脏毒性外周循环血管收缩血流动力学改变心脏重塑和左室功能进行性恶化心衰症状发病率和死亡率激活交感神经系统、RAAS系统、内皮素以及其它内分泌系统99心衰的病理生理心肌受损左室射血功能↓心脏毒性外周循环血管收治疗心力衰竭‘黄金搭档’3大类神经激素拮抗剂ACEI（或ARB）β-受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂——对改变收缩性心衰的病情是至关重要的，至少对每个患者都应考虑。它们常与一种利尿剂联用以缓解充血的症状和体征。ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南2012100治疗心力衰竭‘黄金搭档’3大类神经激素拮抗剂ESC急、慢性心ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南2012年====利尿剂

不像ACEI、β-阻滞剂等，利尿剂对死亡率和发病率的影响没有在心衰患者进行研究。利尿剂可缓解呼吸困难和水肿，因此，不论EF多少，推荐利尿剂治疗有充血症状和体征的患者。容量负荷过重：限制液体，利尿剂，考虑AVP受体拮抗剂101ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南2012年====利尿剂利尿剂种类一、噻嗪类药物，其代表药物为氢氯噻嗪、氯噻嗪及苄噻嗪。二、袢利尿剂，代表药物为呋塞米和布美他尼、托拉塞米。三、保钾利尿剂，其结构和醛固酮相似，为醛固酮的竞争抑制剂，代表药物为螺内酯及阿米洛利。四、噻嗪类类似物，代表药物为吲达帕胺及氯噻酮。102利尿剂种类一、噻嗪类药物，其代表药物为氢氯噻嗪、氯噻嗪及苄噻利尿剂的应用1）利尿剂的作用：通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，遏制心衰时钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体重，提高运动耐量。

2）适应症：有液体潴留的心衰患者均应给予利尿剂，应早期应用。选择原则：轻、中度心衰可选噻嗪类利尿剂；重度心衰选用襻利尿剂；急性心衰或肺水肿，首选襻利尿剂静注，伴发心源性休克时不宜使用。103利尿剂的应用16利尿剂袢利尿剂：呋塞米(速尿)，作用于髓袢升支粗段，排钠排钾，为强效利尿剂。轻度患者一般小剂量(20mg口服)起始，逐渐加量，一般控制体重下降0.5-1kg/d直至干重；重度慢性心衰可增至100mg每日2次，静脉注射效果优于口服。但须注意低血钾的副作用，应监测血钾。104利尿剂袢利尿剂：呋塞米(速尿)，作用于髓袢升支粗段，排钠排钾利尿剂噻嗪类：氢氯噻嗪(双氢克尿噻)，作用于肾远曲小管近端和髓袢升支远端，抑制钠重吸收，并因Na+-K+交换同时降低钾的重吸收。GFR<30ml/min时作用明显受限。轻度心衰者，12.5-25mg每日1次起始，逐渐加量。注意电解质平衡，常与保钾利尿剂合用。可抑制尿酸排泄引起高尿酸血症，长期大剂量应用可影响糖、脂代谢。105利尿剂噻嗪类：氢氯噻嗪(双氢克尿噻)，作用于肾远曲小管近端和利尿剂保钾利尿剂：作用于肾远曲小管远端，通过拮抗醛固酮或直接抑制Na+-K+交换而具有保钾作用，利尿作用弱，多与上述两类利尿剂联用以加强利尿效果并预防低血钾。常用：螺内酯(安体舒通)、氨苯蝶啶、阿米洛利。106利尿剂保钾利尿剂：作用于肾远曲小管远端，通过拮抗醛固酮或直接药物治疗---利尿剂原则上在慢性心衰急性发作和明显体液潴留时应用。适量应用至关重要：剂量不足则体液潴留，将减低RAAS抑制剂的疗效并增加β受体拮抗剂的负性肌力作用；剂量过大则容量不足，将增加RAAS抑制剂及血管扩张剂的低血压及肾功能不全风险。107药物治疗---利尿剂20RAAS抑制剂---ACEI

(1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：通过抑制ACE减少血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)生成而抑制RAAS；通过抑制缓激肽降解而增强缓激肽活性及缓激肽介导的前列腺素生成，发挥扩血管作用，改善血流动力学；通过降低心衰患者神经、体液代偿机制的不利影响，改善心室重塑。108RAAS抑制剂---ACEI(1)血管紧张素转换酶抑制剂RAAS抑制剂---ACEI临床研究证实早期足量应用除可缓解症状，还能延缓心衰进展，降低不同病因、不同程度心衰患者及伴或不伴冠心病患者的死亡率。各种ACEI对心衰患者的症状、死亡率或疾病进展的作用无明显差异。以小剂量起始，如能耐受则逐渐加量，开始用药后1～2周内监测肾功能与血钾，后定期复查，长期维持终生用药。109RAAS抑制剂---ACEI临床研究证实早期足量应用除可缓RAAS抑制剂---ACEI副作用：低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳和血管性水肿等。有威胁生命的不良反应(血管性水肿和无尿性肾衰竭)、妊娠期妇女及过敏者应禁用；低血压、双侧肾动脉狭窄、血肌酐明显升高(>265mol/L)、高血钾(>5.5mmol/L)者慎用。非甾体类抗炎药(NSAIDs)会阻断AECI的疗效并加重其副作用，应避免使用。110RAAS抑制剂---ACEI副作用：低血压、肾功能一过性RAAS抑制剂---ARB(2)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：可阻断经ACE和非ACE途径产生的ATⅡ与AT1受体结合，阻断RAAS的效应，但无抑制缓激肽降解作用，因此干咳和血管性水肿的副作用较少。心衰患者首选ACEI，当引起干咳、血管性水肿时，不能耐受可改用ARB，但已使用ARB且症状控制良好者不须换为ACEI。研究证实ACEI与ARB联用并不能使心衰患者获益更多，反而增加不良反应，特别是低血压和肾功能损害的发生，因此目前不主张心衰患者ACEI与ARB联合应用。111RAAS抑制剂---ARB(2)血管紧张素受体拮抗剂(ARBRAAS抑制剂---醛固酮受体拮抗剂(3)螺内酯等抗醛固酮制剂作为保钾利尿剂，能阻断醛固酮效应，抑制心血管重塑，改善心衰的远期预后。注意血钾的监测，近期有肾功能不全、高钾血症者不宜使用。依普利酮(eplerenone)是一种新型选择性醛固酮受体拮抗剂，可显著降低轻度心衰患者心血管事件的发生风险、减少住院率、降低心血管病死亡率，尤适用于老龄、糖尿病和肾功能不全患者。112RAAS抑制剂---醛固酮受体拮抗剂(3)螺内酯等抗醛固酮RAAS抑制剂---肾素抑制剂(4)血浆肾素活性是动脉粥样硬化、糖尿病和心衰等患者发生心血管事件和预测死亡率的独立危险因素。阿利吉仑(aliskiren)是新一代口服非肽类肾素抑制剂，能通过直接抑制肾素降低血浆肾素活性，并阻断噻嗪类利尿剂、ACEI/ARB应用所致的肾素堆积，有效降压且对心率无明显影响。但有待进一步研究以获得更广泛的循证依据，目前不推荐用于ACEI/ARB的替代治疗。113RAAS抑制剂---肾素抑制剂(4)血浆肾素活性是动脉粥样RAAS抑制剂---β受体拮抗剂可抑制交感神经激活对心衰代偿的不利作用。心衰患者长期应用β受体拮抗剂能减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率。在已接受ACEI治疗的患者中仍能观察到β受体拮抗剂的上述益处，说明这两种神经内分泌系统阻滞剂的联合应用具有叠加效应。114RAAS抑制剂---β受体拮抗剂可抑制交感神经激活对心衰代RAAS抑制剂---β受体拮抗剂

目前已经临床验证的β受体拮抗剂包括选择性β1受体拮抗剂美托洛尔、比索洛尔与非选择性肾上腺素能α1、β1和β2受体拮抗剂卡维地洛。所有病情稳定无禁忌证的心功能不全患者一经诊断均应以小剂量起始应用，逐渐增加达最大耐受剂量并长期维持。禁忌证为支气管痉挛性疾病、严重心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞、严重周围血管疾病(如雷诺病)和重度急性心衰。115RAAS抑制剂---β受体拮抗剂目前已经临床验证的β受体RAAS抑制剂---β受体拮抗剂对于存在体液潴留的患者应与利尿剂同时使用。突然停用β受体拮抗剂可致临床症状恶化，应予避免。多项临床试验表明，在慢性心衰急性失代偿期或急性心力衰竭时，持续服用原剂量β受体拮抗剂不仅不增加风险，且较减量或中断治疗者临床转归更好。因此，对于慢性心衰急性失代偿的患者，应根据患者的实际临床情况在血压允许的范围内尽可能地继续β受体拮抗剂治疗，以获得更佳的治疗效果。116RAAS抑制剂---β受体拮抗剂对于存在体液潴留的患者应可能对所有症状性（NYHAII-IV级）收缩性心衰患者都适宜的药物治疗推荐推荐类别证据水平对所有EF≤40%的患者，除β-阻滞剂外，推荐用ACEI降低心衰住院和过早死亡的危险IA对所有EF≤40%的患者，除了ACEI（如不能耐受则用ARB）外，推荐用β-阻滞剂降低心衰住院和过早死亡的危险IA对所有尽管用了ACEI（或不能耐受ACEI用ARB）和β-阻滞剂治疗，仍有持续症状(NYHAII–IV级)EF≤35%的患者，推荐用MRA以降低心衰住院和过早死亡的危险IAMRA=盐皮质激素受体拮抗剂ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南2012年117可能对所有症状性（NYHAII-IV级）收缩性心衰患者都适正性肌力药

(1)洋地黄类：作为正性肌力药物的代表治疗心衰已有两百余年的历史，尽管如此，研究证实地高辛(digoxin)可显著减轻轻中度心衰患者的临床症状，改善生活质量，提高运动耐量，减少住院率，但对生存率无明显改变。118正性肌力药(1)洋地黄类：作为正性肌力药物的代表治疗心衰已正性肌力药

洋地黄类药物通过抑制Na+-K+-ATP酶发挥药理作用①正性肌力作用：促进心肌细胞Ca2+．Na+交换，升高细胞内Ca2+浓度而增强心肌收缩力。而细胞内K+浓度降低，成为洋地黄中毒的重要原因。②电生理作用：一般治疗剂量，可抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最为明显。③迷走神经兴奋作用：作用于迷走神经可对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响，但尚不足以取代β受体拮抗剂的作用。④作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌。119正性肌力药洋地黄类药物通过抑制Na+-K+-ATP酶发挥药正性肌力药洋地黄的临床应用：伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭是应用洋地黄的最佳指征，包括扩张型心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、陈旧性心肌梗死及高血压心脏病所致慢性心力衰竭。在利尿剂、ACEI/ARB和β受体拮抗剂治疗过程中仍持续有心衰症状的患者可考虑加用地高辛。120正性肌力药洋地黄的临床应用：332013年美国ACCF/AHA心衰指南有关地高辛治疗心衰的建议

1、地高辛对射血分数降低的收缩性心衰（HFrEF）患者有益（Ⅱa，B）。几项对照试验证实，不论窦性心律或房颤，缺血性或非缺血性心肌病所致的轻、中度心衰治疗1～3个月，可改善症状，增加运动耐力与生活质量。上述效果见于并用或未并用ACEI者。大型双盲随机研究（DIG试验）证实，长期应用地高辛虽对总死亡率无影响，但可一定程度上降低死亡与住院的危险性。1212013年美国ACCF/AHA心衰指南有关地高辛治疗心衰的建2013年美国ACCF/AHA心衰指南有关地高辛治疗心衰的建议2、临床用药方法与剂量（1）地高辛可与神经激素拮抗剂并用或在后者治疗后仍有症状时再加用地高辛，且接受联合药物治疗的心衰患者不应撤除地高辛，因这会引起心衰恶化；对合并房颤的心衰患者常需联合使用地高辛与β受体阻滞剂，以有效控制心室率。1222013年美国ACCF/AHA心衰指南有关地高辛治疗心衰的建2013年美国ACCF/AHA心衰指南有关地高辛治疗心衰的建议（2）用法：起始量与维持量均应为0.125～0.25mg/d；对>70岁、肾功能减退、体质指数低者，应减量为0.125mg/d或隔日0.125mg。回顾分析显示，低浓度治疗与较高浓度治疗同等有效，且前者毒副作用显著减少。推荐合适血药浓度为0.5～0.9ng/ml。严重中毒多见于血药浓度>2ng/ml时，但血药浓度较低时亦可出现中毒，尤其是伴低钾、低镁或甲状腺功能减退或肾功能减退者。1232013年美国ACCF/AHA心衰指南有关地高辛治疗心衰的建2013年美国ACCF/AHA心衰指南有关地高辛治疗心衰的建议3、地高辛治疗的安全性问题（1）低剂量策略并注意改变其代谢过程的各种因素，则绝大多数患者可耐受地高辛治疗。（2）洋地黄中毒：①各种心律失常；②胃肠道症状；③神经系症状（视觉障碍、定向障碍与精神错乱）。（3）多种药物（克拉霉素、红霉素、胺碘酮、环孢素、普罗帕酮、维拉帕米等）均可增加地高辛血浓度，故合用时地高辛剂量应酌减。1242013年美国ACCF/AHA心衰指南有关地高辛治疗心衰的建2013年美国ACCF/AHA心衰指南有关地高辛治疗心衰的建议地高辛在当代心衰治疗中的特殊地位尽管神经激素拮抗剂药物可改善慢性心衰患者预后，但其4年死亡率仍高达50%。更严峻的是，高达20%心衰患者就诊时因低血压不能耐受ACEI或β受体阻滞剂治疗；另有20%心力衰竭患者虽可耐受一定剂量的上述药物治疗，但属于“无反应者”。地高辛是唯一可改善心衰患者血流动力学效应的正性肌力药，它长期使用无耐药性，且既不会低血压也不会增加死亡率。是心衰伴低血压目前唯一可用的口服药物。1252013年美国ACCF/AHA心衰指南有关地高辛治疗心衰的建正性肌力药---洋地黄制剂对代谢异常引起的高排血量心衰如贫血、甲亢以及心肌炎、心肌病等所致心衰，治疗效果欠佳。肺心病常伴低氧血症，与AMI、缺血性心肌病均易发生洋地黄中毒，应慎用；应用可能抑制窦房结或房室结功能或可能影响地高辛血药浓度的药物(胺碘酮或β受体拮抗剂)时须慎用或减量；肥厚型心肌病增加心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为加重，禁用洋地黄；风心病单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律的肺水肿患者因增加右心室收缩功能可能加重肺水肿程度禁用；严重窦性心动过缓或房室传导阻滞患者在未植入起搏器前禁用。126正性肌力药---洋地黄制剂对代谢异常引起的高排血量心衰如贫血非洋地黄类正性肌力药

①β受体兴奋剂：多巴胺与多巴酚丁胺多巴胺是去甲肾上腺素前体，小剂量[<2μg／(kg-min)]激动多巴胺受体，降低外周阻力，扩张肾血管、冠脉和脑血管；中剂量[2～5μg／(kg·min)]激动β1和β2受体，心肌收缩力增强，血管扩张，特别是肾小动脉扩张，能改善心衰的血流动力学；大剂量[5～lOμg(kg.min)]则兴奋α受体，出现缩血管作用，增加左心室后负荷。多巴酚丁胺是多巴胺的衍生物，扩血管不如多巴胺明显，加快心率的