术后恶心呕吐防治专家共识课件整理

术后恶心呕吐防治专家共识1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月掷人去，有志不获骋。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黄发垂髫，并怡然自乐。术后恶心呕吐防治专家共识术后恶心呕吐防治专家共识1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月掷人去，有志不获骋。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黄发垂髫，并怡然自乐。术后恶心呕吐防治专家共识冯心宇PONV的发生率据国内外统计,PONV在住院手术患者中的发生率约20％～30％，高危PONV患者发生率达70％～80％，门诊手术患者则为30%。PONV主要发生在手术后24～48小时内，但也可能持续达3-5天之久初中数学中考难题一般占四分之一左右,是学生拉开成绩的关键点。其主要有以下几类题型:一是解题思维深度或技巧性较强的,二是题意新或解题思路新的,三是探究性或开放性的题型。不同题型要用不同的教学方法。但前提是学生要有一定的数学基础知识和基本的解题技能(对数学概念、定理公式、定理公式的证明有较好的理解;能熟练地解答出直接运用定理公式的基础题),所以,初三复习首先是进行“双基”训练,然后才是对数学知识的深化和基本技能的强化训练,提高难题解题技巧。中考数学的的难题,有点思维深度要求较高,有的思路很新,有的综合性较强。多年的教学实践证明,针对难题进行专题复习是很有必要的,对提高中等以上成绩学生解难题能力的作用是较大的。第二阶段复习主要是针对难题进行思维能力和思路拓展的训练。训练要注意题目类型的选择,同时要有足够的时间给学生进行解题方法和思路的反思和总结,多反思多总结,学生的解题能力才能提高。老师要注重引导,不要以自己的思路代替学生的思路。难题专题训练时,重点应该放数学难题跟基础知识的联系,以及正确分析出解题思路这一点上,培养学生解题的直觉思维。训练的方法是对难题先进行分类,然后进行分类训练。在课堂上可以只要求学生能较快地写出解题思路,课后再补充详细的解题过程。我将中考的难题主要分以下几种类型类进行专题训练。第一类:多个知识点综合而且需要一定解题技巧的难题。这类题的关键是训练学生运用分析和综合的方法,寻找相应的解题技巧来解答。例1、如图,△ABC内接于⊙O,直线EF经过点B,∠CBF=∠A。求证:EF是⊙O的切线。教学点拨:本题包含圆和三角形的几个知识点,要运用分析与综合的方法。欲证明EF是⊙O的切线,首先看到EF与⊙O有公共交点B,所以只要证明EF⊥OB即可,即证明∠CBF+∠CBO=90°。由于已知∠CBF=∠A,故只要证明∠CBO?∠A=90°即可。∠A是圆周角,它所对的弧是BC,但BC所对圆周角最重要的是一条边为直径的圆周角,所以要构造圆周角∠BDC=∠A,下面只要证明∠CBD?∠BDC=90°即可。因为补助线BD是直径,所以∠CBD?∠BDC=90°显而易见。证明过程:连结BO并延长交⊙O于D,连结DC,∵BD是⊙O的直径,∴∠BCD=90°,∴∠CBD?∠BDC=90°,又∵∠BDC=∠A,∴∠CBD?∠A=90°,又∵∠A=∠CBF∴∠CBD?∠CBF=90°∴OB⊥EF∴EF是⊙O的切线。第二类近年全国各地中考才出现的新题型。现在中考试题越来越注意贴近教材和学生实际,体现大众数学之路,关注生活中的数学。解这类题的关键是从题意中找到与题目相关的基础知识,运用分析,综合,比较,联想等方法来找到解决问题的办法。例2、随着人民生活水平的不断提高,我市家庭轿车的拥有量逐年增加,据统计,某小区2006年底拥有家庭轿车64辆,2008年底拥有100辆。⑴若该小区2006年底到2009年底家庭轿车拥有量的年平均增大率都相同,求该小区2009年底家庭轿车将达到多少辆?⑵为了缓解停车矛盾,该小区决定投资15万元再建造若干停车位,据测算,建造费用分别为室内5000元/个,露天车位1000元/个,考虑到实际因素,计划露天车位的数量不少于室内车位的2倍,但不超过室内车位的2.5倍,求该小区最多可建两种车位各多少个?试写出所有可能的方案。教学点拨:此题的难点在第2问,要求突破常规,用等式和不等式组合方程组,再用车库数是正整数的生活常识来解决问题。解:⑴、设家庭轿车拥有量的年平均增长率为x,则64(1+x)2=100解得x1=14=25%,x2=?94(不合题意,舍去),∴100(1+25%)=125(辆)答:该小区到2009年底家庭轿车将达到125辆。⑵设该小区可建室内车位a个露天车位b个,则0.5a+0.1b=15①2a?Qb?Q2.5a②由①得b=150-5a代入②,得20?Qa?Q150/7∵a是正整数,∴a=20或a=21当a=20时,b=50;a=21时,b=45.∴方案1:建室内车位20个,露天车库50个;方案2:建室内车位21个,露天车库45个第三类开放性,探索性数学难题。这类数学难题的教学重点是教会学生把握问题的关键。例3如果a,b,c是三个任意的整数,那么在(a+b)/2,(b+c)/2,(a+c)/2这三个数中至少会有几个整数?请利用整数的奇偶性简单说明理由。教学点拨:要弄清任意的三个整数中,至少会有两个奇偶性相同,且有奇数+奇数=偶数,偶数+偶数=偶数,故a+b,b+c,a+c中至少有一个为偶数,同时说明(a+b)/2,(b+c)/2,(a+c)/2中至少会有一个整数。解:至少会有一个整数。因为三个任意的整数a,b,c中,至少会有两个数的奇偶性相同,如设其中a,b的奇偶性相同,那么(a+b)/2就一定是整数。在难题的训练中,最重要的是要让学生自己去寻找解题思路,掌握解题的思维方式。应当引导学生自己去寻找解题思路从而训练学生的思维能力和创新能力。语文课堂教学，方法多种多样，有导读法、讲读法、边读边练，不管用什么方法，课堂上都要创设最佳的情境，才能让学生学到更多的知识。创设情境教学，对理解课文内容，掌握课文知识，提高语文水平起着十分重要的作用。它具有“形真”、“情切”、“意深”、“理蕴”的特点，激发学生的学习兴趣，，能唤起学生相应的情感，其情感与作者、教师融会贯通，激发仰之不灭的兴趣，产生神圣的好奇心与惊人的创造力。中学生的心理还处在一个未成熟的阶段，多数性格好动，没有耐力，有的还有一种依赖心理。因此，教师在课堂上要运用恰当的方法，创造最好的课堂气氛，把他们的思维牵动起来，带到课文的情境中，在情境中接受教育，学到知识。课堂的教学内容不同，运用的方法也不同，教师要结合学生特点，根据文章体裁、内容制定恰当的方法，创设最佳的课堂情境，让学生全身心投入其中，从中收到最好的效果。本学年，笔者就在教学实践中作了如下几点尝试：一、表情朗读，即现情景选编中学语文课本的文章，都有明确的中心，根据中心选择相应的材料，然后运用准确生动的语言把材料组织起来，把事情的来龙去脉清楚地再现在读者面前。目的就是要使读者更好地把握文章的中心及艺术特点。所以，有感情的朗读比生硬的讲解收效更佳。教师可以在课堂上动情地范读课文，然后指定朗读能力较强的学生有表情地朗读课文，这样，学生理解起来会更迅速，更准确，收到事半功倍的效果。在学习课文前，教师一定要辅导学生，注意课文中的语感，掌握好准确的节奏，在课堂上能把文字的情感准确地表达出来，使学生一接触到新的课文时，就能进入课文的情景中，从而激发学生的强烈感情，一开始就受到课文情境的熏陶。这样就会引起学生学习课文的兴趣，为学好本文奠定了思想基础。二、分角色朗读，体会人物性格特点一篇课文，特别是记叙文，作者除了交代记叙的要素外，主要是通过各方面的描写渲染气氛，表现人物的性格特点，根据文章中不同的人物，分角色朗读。如写人记事的文章，有的侧重写人物的行为动作；有的侧重写人物的语言，对话；有的侧重写人物的心理活动；有的侧重人物外貌特征等。因此，要根据课文的具体情况，按课文的人物角色，分角色地朗读课文，由于学生自己进入了角色，产生了亲切感，强化了感知，必能收到很好的效果。在分角色读课文时，如能结合学生对人物的爱好情况去扮演角色，他的积极性会更高，他的感情会更深。这样既增加了学生的语言实践机会，又能准确地把握人物的性格特点，真是两全其美。三、使用挂图，再现场景在教材中，有部分记叙文或说明文要尽可能使用挂图教学，使用挂图，增加课堂教学的直观性，使课文的语言、内容形象化。学生一看就懂，易理解，易记忆。有现成挂图的，教师要充分利用。没有现成挂图，教师可根据内容，自行画图，指导学生理解，引导学生思考，使学生思维进入课文的意境后，在知识海洋中游弋，猎取。这样可使学生加深课文内容的理解，避免了枯燥乏味的讲解。四、合理板书，表现情景在进行新课程教学的过程中，教师一边引导学生理解课文，一边要板书课文中关键的词语或重点内容，通过板书，辅助学生掌握文章的重点内容，掌握文章特点及文章的中心思想。如果板书得当，会收到很好的效果。如何做到板书得当，这要根据文章具体内容而定。以记叙文为例，有的着重板书故事的线索，层次结构；有的着重板书人物的外貌、语言、动作或心理活动等，有的突出场面、景物的描写等。总之，教师要结合课文的重点，抓住文中最能表现中心的词句，写在黑板上，使之构成一幅最完美的图景，易于学生理解。五、使用多媒体，创设最佳情境语文课要创设出最佳的课堂情境，就要尽量运用直观、形象生动的多媒体教学手段，创设情境，营造气氛，尽快把学生带入特定的环境中，激发他们兴趣。如高尔基的《海燕》一课，可根据课文内容，搜集资料，制成课件。在学生面前呈现了暴风雨来临之前，乌云翻滚的天空，波涛荡漾的大海，汹涌澎湃的波浪拍击岸边的岩石，勇敢的海燕迎风冲向大海，冲向天空与暴风雨搏斗的雄壮场面。接着请同学们在课文中找出描绘海燕形象的句子，理解海燕的象征意义等。在放影片的同时，一边放录音，将画面与播音范读配合起来，加上老师有感情的解说，向学生提供了直观生动的形象与声音信息。这样，学生不仅产生了浓厚的学习兴趣，唤起了强烈的求知欲望，更使他们置身于课文内容的情景中，从中掌握知识，收到良好的教学效果。语文的课堂教学，教师要根据教学内容，采取最恰当的教学方法，运用最先进的教学手段，创造最好的课堂氛围，把学生的思维带到课文的情景中，让他们受到课文情感的感染，从中锻炼能力，增长知识，从而提高语文教学水平。术后恶心呕吐防治专家共识1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。术后1术后恶心呕吐防治专家共识冯心宇术后恶心呕吐防治专家共识冯心宇2PONV的发生率据国内外统计,PONV在住院手术患者中的发生率约20％～30％，高危PONV患者发生率达70％～80％，门诊手术患者则为30%。PONV主要发生在手术后24～48小时内，但也可能持续达3-5天之久PONV的发生率据国内外统计,PONV在住院手术患者中的发生3PONV产生的影响PONV可以导致患者程度不等的不适严重PONV可导致伤口裂开，切口疝形成，吸入性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱，使口服药物、食物或液体不能进行，是延长日间手术患者住院时间的第二大因素，也影响患者的术后恢复。PONV产生的影响PONV可以导致患者程度不等的不适4影响PONV发生率的因素1、患者因素：女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发生率高。成人50岁以下患者发病率高，小儿3岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高。影响PONV发生率的因素1、患者因素：女性、非吸烟、有PON5影响PONV发生率的因素2、麻醉因素使用吸入麻醉药使用阿片类镇痛药、硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV发生率容量充足，则可减低PONV发生率影响PONV发生率的因素2、麻醉因素6影响PONV发生率的因素3、手术因素长时间手术，尤其是3h以上的手术。某些手术类型（腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手术和头面部整形手术）PONV发生率也可能较高影响PONV发生率的因素3、手术因素7PONV评分

视觉模拟评分法（VAS）：以10cm直尺作为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端表示为极其严重的恶心呕吐，4cm以下为轻度PONV，7cm以上为重度PONVPONV评分

视觉模拟评分法（VAS）：以10cm直尺作为标8PONV的发生机制呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Areapostrema）化学触发带和孤束核上方。分为化学感受器触发带和神经反射中枢神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激化学触发带包括了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位，位于第四脑室底面血-脑脊液屏障外。5-HT3受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学触发带中央恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经PONV的发生机制呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area9抗呕吐药的分类

治疗PONV应针对其原因，选择药物应针对受累的神经递质和受体，预防PONV的药物应主要作用于呕吐中枢和化学触发带。根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为：①作用在皮层：苯二氮卓类②作用在化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司、和多拉司琼、帕洛诺司琼）③作用在呕吐中枢：抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱）④作用在内脏传入神经：

5-HT3受体拮抗药、苯甲酰胺类（甲氧氯普胺）

其他：皮质激素类（地塞米松和倍他米松）抗呕吐药的分类

治疗PONV应针对其原因，选择药物应针对受累101.抗胆碱药这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐主要使用东莨菪碱贴剂防治PONV1.抗胆碱药这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制112.抗组胺药组胺受体可分为H1、H2和H3三种类型H1受体与过敏、炎性反应相关H2受体与胃酸分泌相关H3受体与组胺释放有关苯海拉明的推荐剂量是1mg/kg静注2.抗组胺药组胺受体可分为H1、H2和H3三种类型123.丁酰苯类小剂量氟哌利多（0.625-1.25mg）能有效预防PONV，与枢丹4mg效果相似。氟哌利多因可能导致QT间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA的黑框（blackbox）警告。但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的，主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用，而小剂量应用于PONV是安全的，在成人使用低剂量的本品对QT间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别，但也提示在防治PONV时应避免大剂量使用本品或与其他可延长QT间期的药合用，已证明甚至在非常小剂量时（10～15µg/kg），也有抗呕吐作用增加剂量虽增强抗呕吐疗效，也带来副作用危险，如镇静，锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在较年长的儿童，剂量大于50～75µg/kg氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品，0.5-2mg静注或肌注对PONV有较好的预防作用，可在诱导后或手术结束前用药3.丁酰苯类小剂量氟哌利多（0.625-1.25mg）能有效134.糖皮质激素抗呕吐机制仍不清楚，量效关系也不明确由于地塞米松发挥作用需一段时间，应在手术开始时给药，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖4.糖皮质激素抗呕吐机制仍不清楚，量效关系也不明确145.苯甲酰胺类甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发带，最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药，常规剂量10～20mg并未被证明有预防PONV作用一组大样本研究表明，只有在高达50mg时与地塞米松8mg联合用药,对PONV的预防效果才优于单用地塞米松8mg，显然如此大剂量的甲氧氯普胺可能增加锥体外系统的并发症5.苯甲酰胺类甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也有156、5-HT3受体拮抗药5-HT受体90％存在于消化道（胃肠道黏膜下和肠嗜铬细胞），1％～2％存在于中枢化学感受器触发带。化疗和术后导致的呕吐与胃肠道粘膜下5-HT3受体激活有关。建议用于PONV的预防。建议用于PONV的预防，特别是高危患者的预防不推荐使用多次治疗剂量，如无效应试用另一类药物昂丹司琼的副作用为：头痛（5％～27％），腹泻（〈1％～16％），便秘（〈1％～9％），发热（〈1％～8％），不适/疲乏（0％～13％），肝酶增高（1％～5％）6、5-HT3受体拮抗药5-HT受体90％存在于消化道（胃肠166、5-HT3受体拮抗药研究表明，所有该类药物的治疗效果和安全性在PONV的预防应用时并无差别也有研究表明低剂量格拉司琼（0.1mg）复合地塞米松（8mg）和昂丹司琼（4mg）复合地塞米松（8mg）预防疝气手术后恶心呕吐均可达到气管导管拔管后2小时内94％～97％和24小时内83％～87％的优良效果托烷司琼阻断5-HT3受体，该药结构主环最接近5-HT，更具特异性。本药半衰期长，有口服制剂帕洛诺司琼是第二代高选择性，高亲和性5-HT3受体拮抗药，半衰期打40h。帕洛诺司琼的结构更似于5-HT，更易于5-HT3受体结合。研究表明0.075mg帕洛诺司琼可有效预防术后24h内PONV的发生，其效应与4mh昂丹司琼相似，主要经CYP2D6酶代谢，临床剂量不受年龄，肝肾功能影响，对QT间期无明显影响。6、5-HT3受体拮抗药研究表明，所有该类药物的治疗效果和安177、NK-1受体拮抗药阿瑞匹坦对NK-1受体具有选择性和高亲和性，对NK-2和NK-3受体亲和性低，对多巴胺受体和5-HT受体亲和性也很低，通过与NK-1受体结合来阻止P物质的作用而发挥止吐作用。术前1-3h口服40mg阿瑞匹坦能有效预防术后48h内PONV的发生。7、NK-1受体拮抗药阿瑞匹坦对NK-1受体具有选择性和高亲188.联合用药不同类型抗PONV药联合应用可阻断多种中枢神经系统受体，疗效优于单一药物，此外，由于采用最低有效剂量，每种药物的副作用发生率也较少。5-HT3受体抑制剂与氟哌利多和地塞米松联合应用时效果最好。8.联合用药不同类型抗PONV药联合应用可阻断多种中枢神经系19抗呕吐药与相关受体亲合力

药物分类多巴胺（D2）受体M-胆碱能受体组胺受体5-HT3受体吩噻嗪类＋＋＋＋＋～＋＋＋＋～＋＋＋—～＋丁酰苯类＋＋＋＋—＋—～＋抗组胺药＋～＋＋＋＋＋＋＋＋—抗胆碱药＋＋＋＋＋＋—苯甲酰胺类＋＋＋—＋＋＋5-HT3受体拮抗药———＋＋＋＋三环抗抑郁药＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋＋～＋＋＋＋——表示无作用，＋多少表示作用强度抗呕吐药与相关受体亲合力

药物分类多巴胺（D2）M-胆碱能组20抗呕吐药副作用药物副作用吩噻嗪类镇静，低血压，锥体外系统反应，口干，尿潴留，心动过速，不安丁酰苯类镇静，肌张力异常，低血压，心动过速，锥体外系统反应，焦虑不安苯甲酰胺类镇静，锥体外系统反应，不安抗胆碱药镇静，口干，视觉系统，记忆丧失，焦虑，谵妄，尿潴留，不安抗组胺药镇静，视觉模糊，口干，尿潴留，不安5-HT3受体拮抗药头痛，眩晕，不安抗呕吐药副作用药物副作用吩噻嗪类镇静，低血压，锥体外系统反21防治PONV原则1、一般原则应确定患者发生PONV的风险，对中危以上患者应给予有效的药物预防。去除基础病因，包括适当术前禁食（不少于6h）；对消化道梗阻患者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流，对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和返流。PONV高危病人的麻醉选择包括：使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉，选用短效阿片类药物如瑞芬太尼，术中足量补液，避免脑缺氧缺血，术后使用非甾体类药物镇痛。防治PONV原则1、一般原则22防治PONV原则2、选择抗呕吐药物及给药时间PONV临床防治效果判定的金标准是达到24h有效和完全无恶心呕吐。不同作用机制的PONV药物联合用药的防治作用优于单一用药，作用相加而副作用不相加。5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是预防PONV最有效且副作用小的药物。无PONV危险因素的患者，不需要预防用药。对低、中危患者可选用上述一或两种药物预防。对高危患者可用二至三种药物组合预防。如预防无效应加用不同作用机制的药物治疗。预防用药应考虑药物起效和持续作用时间。口服药物，如昂丹司琼、多拉司琼、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦应在麻醉诱导前1～3h给予；静脉抗呕吐药则在手术结束前静注，但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予；东莨菪碱贴剂应在手术前晚上或手术开始前2～4h给予。防治PONV原则2、选择抗呕吐药物及给药时间23防治PONV原则3.对未预防用药或预防用药无效的PONV病人提供止吐治疗病人离开麻醉恢复室后发生持续的恶心和呕吐时，首先应进行床旁检查以除外药物刺激或机械性因素，包括用吗啡进行病人自控镇痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻。在排除了药物和机械性因素后，可开始止吐治疗。如果病人没有预防性用药，第一次出现PONV时，应开始小剂量5-HT3受体拮抗药治疗。5-HT3受体拮抗药的治疗剂量通常约为预防剂量的1/4，昂丹司琼1mg、多拉司琼12.5mg、格拉司琼0.1mg和托烷司琼0.5mg。也可给予地塞米松2～4mg，氟哌利多0.625mg，或异丙嗪6.25～12.5mg。病人在PACU内发生PONV时，可考虑静注丙泊酚20mg治疗。防治PONV原则3.对未预防用药或预防用药无效的PONV病24防治PONV原则如果已预防性用药，则治疗时应换用其它类型药物。如果在三联疗法（如5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇）预防后病人仍发生PONV，则在用药6h内不应重复使用这三种药物，应换用其他止吐药。如果PONV在术后6h以后发生，可考虑重复给予5-HT3受体拮抗药和氟哌利多或氟哌啶醇，剂量同前。不推荐重复应用地塞米松。防治PONV原则如果已预防性用药，则治疗时应换用其它类型药物2556、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。——库法耶夫

57、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。——吕凯特

58、问渠哪得清如许，为有源头活水来。——朱熹

59、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。——笛卡儿

60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地走到底，决不回头。——左拉56、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。—26术后恶心呕吐防治专家共识1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月掷人去，有志不获骋。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黄发垂髫，并怡然自乐。术后恶心呕吐防治专家共识术后恶心呕吐防治专家共识1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月掷人去，有志不获骋。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黄发垂髫，并怡然自乐。术后恶心呕吐防治专家共识冯心宇PONV的发生率据国内外统计,PONV在住院手术患者中的发生率约20％～30％，高危PONV患者发生率达70％～80％，门诊手术患者则为30%。PONV主要发生在手术后24～48小时内，但也可能持续达3-5天之久初中数学中考难题一般占四分之一左右,是学生拉开成绩的关键点。其主要有以下几类题型:一是解题思维深度或技巧性较强的,二是题意新或解题思路新的,三是探究性或开放性的题型。不同题型要用不同的教学方法。但前提是学生要有一定的数学基础知识和基本的解题技能(对数学概念、定理公式、定理公式的证明有较好的理解;能熟练地解答出直接运用定理公式的基础题),所以,初三复习首先是进行“双基”训练,然后才是对数学知识的深化和基本技能的强化训练,提高难题解题技巧。中考数学的的难题,有点思维深度要求较高,有的思路很新,有的综合性较强。多年的教学实践证明,针对难题进行专题复习是很有必要的,对提高中等以上成绩学生解难题能力的作用是较大的。第二阶段复习主要是针对难题进行思维能力和思路拓展的训练。训练要注意题目类型的选择,同时要有足够的时间给学生进行解题方法和思路的反思和总结,多反思多总结,学生的解题能力才能提高。老师要注重引导,不要以自己的思路代替学生的思路。难题专题训练时,重点应该放数学难题跟基础知识的联系,以及正确分析出解题思路这一点上,培养学生解题的直觉思维。训练的方法是对难题先进行分类,然后进行分类训练。在课堂上可以只要求学生能较快地写出解题思路,课后再补充详细的解题过程。我将中考的难题主要分以下几种类型类进行专题训练。第一类:多个知识点综合而且需要一定解题技巧的难题。这类题的关键是训练学生运用分析和综合的方法,寻找相应的解题技巧来解答。例1、如图,△ABC内接于⊙O,直线EF经过点B,∠CBF=∠A。求证:EF是⊙O的切线。教学点拨:本题包含圆和三角形的几个知识点,要运用分析与综合的方法。欲证明EF是⊙O的切线,首先看到EF与⊙O有公共交点B,所以只要证明EF⊥OB即可,即证明∠CBF+∠CBO=90°。由于已知∠CBF=∠A,故只要证明∠CBO?∠A=90°即可。∠A是圆周角,它所对的弧是BC,但BC所对圆周角最重要的是一条边为直径的圆周角,所以要构造圆周角∠BDC=∠A,下面只要证明∠CBD?∠BDC=90°即可。因为补助线BD是直径,所以∠CBD?∠BDC=90°显而易见。证明过程:连结BO并延长交⊙O于D,连结DC,∵BD是⊙O的直径,∴∠BCD=90°,∴∠CBD?∠BDC=90°,又∵∠BDC=∠A,∴∠CBD?∠A=90°,又∵∠A=∠CBF∴∠CBD?∠CBF=90°∴OB⊥EF∴EF是⊙O的切线。第二类近年全国各地中考才出现的新题型。现在中考试题越来越注意贴近教材和学生实际,体现大众数学之路,关注生活中的数学。解这类题的关键是从题意中找到与题目相关的基础知识,运用分析,综合,比较,联想等方法来找到解决问题的办法。例2、随着人民生活水平的不断提高,我市家庭轿车的拥有量逐年增加,据统计,某小区2006年底拥有家庭轿车64辆,2008年底拥有100辆。⑴若该小区2006年底到2009年底家庭轿车拥有量的年平均增大率都相同,求该小区2009年底家庭轿车将达到多少辆?⑵为了缓解停车矛盾,该小区决定投资15万元再建造若干停车位,据测算,建造费用分别为室内5000元/个,露天车位1000元/个,考虑到实际因素,计划露天车位的数量不少于室内车位的2倍,但不超过室内车位的2.5倍,求该小区最多可建两种车位各多少个?试写出所有可能的方案。教学点拨:此题的难点在第2问,要求突破常规,用等式和不等式组合方程组,再用车库数是正整数的生活常识来解决问题。解:⑴、设家庭轿车拥有量的年平均增长率为x,则64(1+x)2=100解得x1=14=25%,x2=?94(不合题意,舍去),∴100(1+25%)=125(辆)答:该小区到2009年底家庭轿车将达到125辆。⑵设该小区可建室内车位a个露天车位b个,则0.5a+0.1b=15①2a?Qb?Q2.5a②由①得b=150-5a代入②,得20?Qa?Q150/7∵a是正整数,∴a=20或a=21当a=20时,b=50;a=21时,b=45.∴方案1:建室内车位20个,露天车库50个;方案2:建室内车位21个,露天车库45个第三类开放性,探索性数学难题。这类数学难题的教学重点是教会学生把握问题的关键。例3如果a,b,c是三个任意的整数,那么在(a+b)/2,(b+c)/2,(a+c)/2这三个数中至少会有几个整数?请利用整数的奇偶性简单说明理由。教学点拨:要弄清任意的三个整数中,至少会有两个奇偶性相同,且有奇数+奇数=偶数,偶数+偶数=偶数,故a+b,b+c,a+c中至少有一个为偶数,同时说明(a+b)/2,(b+c)/2,(a+c)/2中至少会有一个整数。解:至少会有一个整数。因为三个任意的整数a,b,c中,至少会有两个数的奇偶性相同,如设其中a,b的奇偶性相同,那么(a+b)/2就一定是整数。在难题的训练中,最重要的是要让学生自己去寻找解题思路,掌握解题的思维方式。应当引导学生自己去寻找解题思路从而训练学生的思维能力和创新能力。语文课堂教学，方法多种多样，有导读法、讲读法、边读边练，不管用什么方法，课堂上都要创设最佳的情境，才能让学生学到更多的知识。创设情境教学，对理解课文内容，掌握课文知识，提高语文水平起着十分重要的作用。它具有“形真”、“情切”、“意深”、“理蕴”的特点，激发学生的学习兴趣，，能唤起学生相应的情感，其情感与作者、教师融会贯通，激发仰之不灭的兴趣，产生神圣的好奇心与惊人的创造力。中学生的心理还处在一个未成熟的阶段，多数性格好动，没有耐力，有的还有一种依赖心理。因此，教师在课堂上要运用恰当的方法，创造最好的课堂气氛，把他们的思维牵动起来，带到课文的情境中，在情境中接受教育，学到知识。课堂的教学内容不同，运用的方法也不同，教师要结合学生特点，根据文章体裁、内容制定恰当的方法，创设最佳的课堂情境，让学生全身心投入其中，从中收到最好的效果。本学年，笔者就在教学实践中作了如下几点尝试：一、表情朗读，即现情景选编中学语文课本的文章，都有明确的中心，根据中心选择相应的材料，然后运用准确生动的语言把材料组织起来，把事情的来龙去脉清楚地再现在读者面前。目的就是要使读者更好地把握文章的中心及艺术特点。所以，有感情的朗读比生硬的讲解收效更佳。教师可以在课堂上动情地范读课文，然后指定朗读能力较强的学生有表情地朗读课文，这样，学生理解起来会更迅速，更准确，收到事半功倍的效果。在学习课文前，教师一定要辅导学生，注意课文中的语感，掌握好准确的节奏，在课堂上能把文字的情感准确地表达出来，使学生一接触到新的课文时，就能进入课文的情景中，从而激发学生的强烈感情，一开始就受到课文情境的熏陶。这样就会引起学生学习课文的兴趣，为学好本文奠定了思想基础。二、分角色朗读，体会人物性格特点一篇课文，特别是记叙文，作者除了交代记叙的要素外，主要是通过各方面的描写渲染气氛，表现人物的性格特点，根据文章中不同的人物，分角色朗读。如写人记事的文章，有的侧重写人物的行为动作；有的侧重写人物的语言，对话；有的侧重写人物的心理活动；有的侧重人物外貌特征等。因此，要根据课文的具体情况，按课文的人物角色，分角色地朗读课文，由于学生自己进入了角色，产生了亲切感，强化了感知，必能收到很好的效果。在分角色读课文时，如能结合学生对人物的爱好情况去扮演角色，他的积极性会更高，他的感情会更深。这样既增加了学生的语言实践机会，又能准确地把握人物的性格特点，真是两全其美。三、使用挂图，再现场景在教材中，有部分记叙文或说明文要尽可能使用挂图教学，使用挂图，增加课堂教学的直观性，使课文的语言、内容形象化。学生一看就懂，易理解，易记忆。有现成挂图的，教师要充分利用。没有现成挂图，教师可根据内容，自行画图，指导学生理解，引导学生思考，使学生思维进入课文的意境后，在知识海洋中游弋，猎取。这样可使学生加深课文内容的理解，避免了枯燥乏味的讲解。四、合理板书，表现情景在进行新课程教学的过程中，教师一边引导学生理解课文，一边要板书课文中关键的词语或重点内容，通过板书，辅助学生掌握文章的重点内容，掌握文章特点及文章的中心思想。如果板书得当，会收到很好的效果。如何做到板书得当，这要根据文章具体内容而定。以记叙文为例，有的着重板书故事的线索，层次结构；有的着重板书人物的外貌、语言、动作或心理活动等，有的突出场面、景物的描写等。总之，教师要结合课文的重点，抓住文中最能表现中心的词句，写在黑板上，使之构成一幅最完美的图景，易于学生理解。五、使用多媒体，创设最佳情境语文课要创设出最佳的课堂情境，就要尽量运用直观、形象生动的多媒体教学手段，创设情境，营造气氛，尽快把学生带入特定的环境中，激发他们兴趣。如高尔基的《海燕》一课，可根据课文内容，搜集资料，制成课件。在学生面前呈现了暴风雨来临之前，乌云翻滚的天空，波涛荡漾的大海，汹涌澎湃的波浪拍击岸边的岩石，勇敢的海燕迎风冲向大海，冲向天空与暴风雨搏斗的雄壮场面。接着请同学们在课文中找出描绘海燕形象的句子，理解海燕的象征意义等。在放影片的同时，一边放录音，将画面与播音范读配合起来，加上老师有感情的解说，向学生提供了直观生动的形象与声音信息。这样，学生不仅产生了浓厚的学习兴趣，唤起了强烈的求知欲望，更使他们置身于课文内容的情景中，从中掌握知识，收到良好的教学效果。语文的课堂教学，教师要根据教学内容，采取最恰当的教学方法，运用最先进的教学手段，创造最好的课堂氛围，把学生的思维带到课文的情景中，让他们受到课文情感的感染，从中锻炼能力，增长知识，从而提高语文教学水平。术后恶心呕吐防治专家共识1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。术后27术后恶心呕吐防治专家共识冯心宇术后恶心呕吐防治专家共识冯心宇28PONV的发生率据国内外统计,PONV在住院手术患者中的发生率约20％～30％，高危PONV患者发生率达70％～80％，门诊手术患者则为30%。PONV主要发生在手术后24～48小时内，但也可能持续达3-5天之久PONV的发生率据国内外统计,PONV在住院手术患者中的发生29PONV产生的影响PONV可以导致患者程度不等的不适严重PONV可导致伤口裂开，切口疝形成，吸入性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱，使口服药物、食物或液体不能进行，是延长日间手术患者住院时间的第二大因素，也影响患者的术后恢复。PONV产生的影响PONV可以导致患者程度不等的不适30影响PONV发生率的因素1、患者因素：女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发生率高。成人50岁以下患者发病率高，小儿3岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高。影响PONV发生率的因素1、患者因素：女性、非吸烟、有PON31影响PONV发生率的因素2、麻醉因素使用吸入麻醉药使用阿片类镇痛药、硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV发生率容量充足，则可减低PONV发生率影响PONV发生率的因素2、麻醉因素32影响PONV发生率的因素3、手术因素长时间手术，尤其是3h以上的手术。某些手术类型（腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手术和头面部整形手术）PONV发生率也可能较高影响PONV发生率的因素3、手术因素33PONV评分

视觉模拟评分法（VAS）：以10cm直尺作为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端表示为极其严重的恶心呕吐，4cm以下为轻度PONV，7cm以上为重度PONVPONV评分

视觉模拟评分法（VAS）：以10cm直尺作为标34PONV的发生机制呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Areapostrema）化学触发带和孤束核上方。分为化学感受器触发带和神经反射中枢神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激化学触发带包括了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位，位于第四脑室底面血-脑脊液屏障外。5-HT3受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学触发带中央恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经PONV的发生机制呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area35抗呕吐药的分类

治疗PONV应针对其原因，选择药物应针对受累的神经递质和受体，预防PONV的药物应主要作用于呕吐中枢和化学触发带。根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为：①作用在皮层：苯二氮卓类②作用在化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司、和多拉司琼、帕洛诺司琼）③作用在呕吐中枢：抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱）④作用在内脏传入神经：

5-HT3受体拮抗药、苯甲酰胺类（甲氧氯普胺）

其他：皮质激素类（地塞米松和倍他米松）抗呕吐药的分类

治疗PONV应针对其原因，选择药物应针对受累361.抗胆碱药这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐主要使用东莨菪碱贴剂防治PONV1.抗胆碱药这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制372.抗组胺药组胺受体可分为H1、H2和H3三种类型H1受体与过敏、炎性反应相关H2受体与胃酸分泌相关H3受体与组胺释放有关苯海拉明的推荐剂量是1mg/kg静注2.抗组胺药组胺受体可分为H1、H2和H3三种类型383.丁酰苯类小剂量氟哌利多（0.625-1.25mg）能有效预防PONV，与枢丹4mg效果相似。氟哌利多因可能导致QT间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA的黑框（blackbox）警告。但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的，主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用，而小剂量应用于PONV是安全的，在成人使用低剂量的本品对QT间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别，但也提示在防治PONV时应避免大剂量使用本品或与其他可延长QT间期的药合用，已证明甚至在非常小剂量时（10～15µg/kg），也有抗呕吐作用增加剂量虽增强抗呕吐疗效，也带来副作用危险，如镇静，锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在较年长的儿童，剂量大于50～75µg/kg氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品，0.5-2mg静注或肌注对PONV有较好的预防作用，可在诱导后或手术结束前用药3.丁酰苯类小剂量氟哌利多（0.625-1.25mg）能有效394.糖皮质激素抗呕吐机制仍不清楚，量效关系也不明确由于地塞米松发挥作用需一段时间，应在手术开始时给药，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖4.糖皮质激素抗呕吐机制仍不清楚，量效关系也不明确405.苯甲酰胺类甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发带，最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药，常规剂量10～20mg并未被证明有预防PONV作用一组大样本研究表明，只有在高达50mg时与地塞米松8mg联合用药,对PONV的预防效果才优于单用地塞米松8mg，显然如此大剂量的甲氧氯普胺可能增加锥体外系统的并发症5.苯甲酰胺类甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也有416、5-HT3受体拮抗药5-HT受体90％存在于消化道（胃肠道黏膜下和肠嗜铬细胞），1％～2％存在于中枢化学感受器触发带。化疗和术后导致的呕吐与胃肠道粘膜下5-HT3受体激活有关。建议用于PONV的预防。建议用于PONV的预防，特别是高危患者的预防不推荐使用多次治疗剂量，如无效应试用另一类药物昂丹司琼的副作用为：头痛（5％～27％），腹泻（〈1％～16％），便秘（〈1％～9％），发热（〈1％～8％），不适/疲乏（0％～13％），肝酶增高（1％～5％）6、5-HT3受体拮抗药5-HT受体90％存在于消化道（胃肠426、5-HT3受体拮抗药研究表明，所有该类药物的治疗效果和安全性在PONV的预防应用时并无差别也有研究表明低剂量格拉司琼（0.1mg）复合地塞米松（8mg）和昂丹司琼（4mg）复合地塞米松（8mg）预防疝气手术后恶心呕吐均可达到气管导管拔管后2小时内94％～97％和24小时内83％～87％的优良效果托烷司琼阻断5-HT3受体，该药结构主环最接近5-HT，更具特异性。本药半衰期长，有口服制剂帕洛诺司琼是第二代高选择性，高亲和性5-HT3受体拮抗药，半衰期打40h。帕洛诺司琼的结构更似于5-HT，更易于5-HT3受体结合。研究表明0.075mg帕洛诺司琼可有效预防术后24h内PONV的发生，其效应与4mh昂丹司琼相似，主要经CYP2D6酶代谢，临床剂量不受年龄，肝肾功能影响，对QT间期无明显影响。6、5-HT3受体拮抗药研究表明，所有该类药物的治疗效果和安437、NK-1受体拮抗药阿瑞匹坦对NK-1受体具有选择性和高亲和性，对NK-2和NK-3受体亲和性低，对多巴胺受体和5-HT受体亲和性也很低，通过与NK-1受体结合来阻止P物质的作用而发挥止吐作用。术前1-3h口服40mg阿瑞匹坦能有效预防术后48h内PONV的发生。7、NK-1受体拮抗药阿瑞匹坦对NK-1受体具有选择性和高亲448.联合用药不同类型抗PONV药联合应用可阻断多种中