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热电厂热控工作票编号:1、工作负责人（监护人）：班组：2、工作班人员（不包括工作负责人）： 共人。3、工作任务：工作任务工作地点及设备名称工作任务4、计划工作时间：自年月日时分至年月日时分5、工作条件（装置及回路停运或不停运、停电或不停电）：6、需要其他专业配合的内容：7、注意事项（安全措施）：工作票签发人： 签发日期年月日时分8、补充安全措施（工作许可人填写）： 9、工作许可：确认本工作票1〜8项许可工作时间：自一年一月一日一时一分至一年一月一日一时一分工作许可人：工作负责人：值长：10、其他事项： 11、工作人员变动情况:（1）原工作负责人离去，变更为工作负责人。工作票签发人：年—月—日—时一分工作许可人：年—月—日—时—分（2）原工作班人员离去，增加为工作班成员工作负责人：年—月—日—时—分12、工作票延期：有效期延长到年月日一时分工作负责人： 一年一月一日一时一分工作许可人： ―年—月一日—时—分13、工作票终结：全部工作于一年一月一日—时—分结束，设备及安全措施已恢复到开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。工作负责人： 工作许可人：14、备注：

热电厂锅炉热力机械工作票编号： 1、工作负责人（监护人）：班组：2、工作班人员（不包括工作负责人）： 共人。3、工作任务：工作地点及设备名称工作内容4、计划工作时间：自—年月一日_时分至 年一月_日 时分5、安全措施（必要时可附页绘图说明）：5、1检修工作要求工作许可人员执行的安全措施已执行123456785、2检修工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写）已执行已恢复1235、3工作地点注意事项（工作票签发人填写）5、4工作地点补充安全措施（工作许可人填写）工作票签发人： 签发日期一年一月一日一时一分6、收到工作票时间：一年—月—日—时—分运行值班负责人： 工作负责人： 7、工作许可：确认本工作票1〜6项许可工作时间：自一年一月一日一时一分至一年一月一日一时一分工作许可人：工作负责人：值长：8、其他事项： 9、工作人员变动情况：（1）原工作负责人离去，变更 为工作负责人。工作票签发人：年一月一日一时一分工作许可人：年—月—日一时—分（2）原工作班人员离去，增加为工作班成员工作负责人：年 月一日一时分10、工作票延期：有效期延长到年一月一日一时一分工作负责人： 工作许可人：年—月—日一时一分11、工作票终结：全部工作于一年一月一日一时一分结束，设备及安全措施已恢复到开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。工作许可人:工作负责人:工作许可人:缴断化水热力机械工作票编号：

1、工作负责人（监护人）：班组：2、工作班人员（不包括工作负责人）： 共人。3、工作任务：工作地点及设备名称工作内容4、计划工作时间：自一年一月一日一时一分至一年一月一日一时一分5、安全措施（必要时可附页绘图说明）：5、1检修工作要求工作许可人员执行的安全措施已执行123456785、2检修工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写）已执行已恢复1235、3工作地点注意事项（工作票签发人填写）5、4工作地点补充安全措施（工作许可人填写）工作票签发人：签发日期年月 日一时一分6、收到工作票时间：一年—月—日—时—分运行值班负责人： 工作负责人：7、工作许可：确认本工作票1〜6项许可工作时间：自年一月一日一时一分至 年一月一日一时一分工作许可人：工作负责人：值长：8、其他事项： 9、工作人员变动情况：（1）原工作负责人离去，变更 为工作负责人。工作票签发人：年月日 时分工作许可人：年月 日 时分（2）原工作班人员离去，增加为工作班成员工作负责人：年 月一日一时分10、工作票延期：有效期延长到年一月一日一时一分工作负责人： 工作许可人：年一月一日—时分11、工作票终结：全部工作于一年一月一日—时一分结束，设备及安全措施已恢复到开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。工作许可人:工作负责人:工作许可人:缴断汽机热力机械工作票编号： 1、工作负责人（监护人）：班组：2、工作班人员（不包括工作负责人）： 共人。3、工作任务：工作地点及设备名称工作内容4、计划工作时间：自一年一月一日一时一分至一年一月一日一时一分5、安全措施（必要时可附页绘图说明）：5、1检修工作要求工作许可人员执行的安全措施已执行123456785、2检修工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写）已执行已恢复1235、3工作地点注意事项（工作票签发人填写）5、4工作地点补充安全措施（工作许可人填写）工作票签发人： 签发日期年一月一日一时一分6、收到工作票时间：年—月—日—时—分运行值班负责人： 工作负责人： 7、工作许可：确认本工作票1〜6项许可工作时间：自年一月一日一时一分至 年一月一日一时一分工作许可人：工作负责人：值长：8、其他事项： 9、工作人员变动情况：（1）原工作负责人离去，变更 为工作负责人。工作票签发人：年一月一日一时一分工作许可人：年一月一日一时一分（2）原工作班人员离去，增加为工作班成员工作负责人：年_月 日 时一分10、工作票延期：有效期延长到年一月一日一时一分工作负责人： 工作许可人：年一月 日 时一分11、工作票终结：全部工作于—年一月—日—时—分结束，设备及安全措施已恢复到开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。工作负责人： 工作许可人：飙断电气第一种工作票编号： 1、工作负责人（监护人）：班组：工作班人员（不包括工作负责人）： 共人。

2、工作内容、工作地点及工作任务： 3、计划工作时间：自年月日时分至年月日时分4、安全检查措施:下列由工作票签发人填写下列由工作许可人（值班员）填写应断开断路器和隔离开关，包括填写前已拉断路器和隔离开关（注明编号）确认已断断路器和隔离开关（注明编号）应合接地刀闸（注明确实地点）确认已合接地刀闸应设防护遮栏已执行应挂标示牌或挂锁工作地点保留带电部分和补充安全措施工作票签发人：值班员： 收到工作票时间： 年月日时分（值长：）5、许可开始工作时间：年—月一日—时一分工作许可人：工作负责人：6、工作票延期，有效期延长到：年—月一日—时一分工作负责人： 值班员：7、工作负责人变动：原工作负责人离去，变更为工作负责人工作票签发人：工作许可人：年—月—日—时—分8、工作终结：全部工作于年—月—日—时—分结束。工作班人员已全部撤离，现场均已清理完毕。接地刀闸共组已打开。工作负责人： 工作许可人：9、备注： 热电厂电气第二种工作票编号 1、工作负责人（监护人）：班组：工作班人员（不包括工作负责人）： 共人2、工作任务： 3、计划工作时间：自年月日时分至年月日时分4、工作条件（设备停运或不停运、停电或不停电）：5、注意事项（安全措施）：6、许可开始工作时间：年月日时分工作许可人（值班员）：工作负责人：值长：7、工作票延期至：年月日时分工作许可人：工作负责人：8、工作班人员变动：原工作负责人离去，变更为工作负责人工作票签发人：工作许可人：年—月一日—时一分9、工作票终结：全部工作于一年—月—日—时—分结束，设备及安全措施已恢复到开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。工作负责人： 工作许可人：10、备注：热电厂一级动火工作票单位（车间）：编号：1、动火工作负责人：班组：2、动火执行人：3、动火地点及设备名称： 4、动火工作内容（必要时可附页绘图说明）：5、动火方式（可填写焊接、切割、打磨、电钻、使用喷灯等）：6、申请动火时间：自 年月日时分至年月日时分7、运行应采取的安全措施：8、检修应采取的安全措施:动火工作票签发人签名： 一签发日期：年月日时分安监部门（安环办）负责人签名：发电厂（生技部）负责人签名：9、确认上述安全措施已全部执行。动火工作负责人签名：运行许可人签名：许可时间：年月日时分10、应配备的消防设施和采取的消防措施、安全措施已符合要求。动火执行人签名： 动火工作负责人签名：动火工作负责人签名：动火部门负责人签名：安环办负责人签名：生技部负责人签名：许可动火时间：年月日时分11、动火工作终结：动火工作于年月日时分结束，材料、工具清理完毕，现场确无残留火种，参与现场动火工作的有关人员已全部撤离，动火工作已结束。动火执行人签名：消防监护人签名：动火工作负责人签名：运行许可人签名：12、备注：（1）对应的检修工作票编号（如无，填写“无”）：（2）其他事项：吊装安全作业证编号：.施工车间作业地点和内容吊装指挥操作证编号吊装作业司机操作证编号现场指挥人吊装机械名称作业证填写人吊物重量⑴吊装作业时间年月日时分至 年月日时分危害识别序号主要安全措施选项确认人1有吊装作业方案（措施），按规定开展了安全技术交底，作业人员应穿戴合格的劳保用品。2吊装操作人员、指挥人员、司索人员持有有效的资质证书；指挥人员应配戴鲜明的标志，并按规定的联络信号统一指挥；作业人员应坚守岗位。3作业现场应设定警戒线，禁止无关人员进入警戒区域。4用定型吊装机械（履带吊车、汽车吊车、桥式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程。5吊装作业人员应严格执行“十不吊”规定。6未经确认、许可，不得利用厂区管道、管架、电杆、机电设备等做吊装作业锚点。

7吊装机械（履带吊车、汽车吊车、桥式吊车等）应保证完好状态。8检查吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠。9吊装作业现场遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业。10吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，作业高度和转臂范围应与架空线路保持安全距离。11现场夜间有充足照明。12其他安全措施：车间意见：签名：签名：值长意见：签名：签名：安环办意见：签名：签名：厂领导审批意见：签名：签名：完工验收时间 年月日时分验收人签名：高处安全作业证编号：一工程名称填写人施工车间作业地点作业内容作业类别作业高度工作监护人作业人员姓名作业时间年月日时分至 年月日时分相关作业证编号主要安全措施选项确认人1、作业人员身体条件符合要求。2、作业人员着装符合要求。3、作业人员佩戴安全带。4、作业人员携带工具袋，所有工具系有安全绳。5、作业人员佩戴过滤式呼吸器或空气式呼吸器。6、现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。7、垂直分层作业时中间有隔离措施。8、梯子或绳梯符合安全规程。9、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。10、高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。

11、30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。12、其他补充安全措施:危害识别:车间意见：值长意见：安环办意见：厂领导审批意见：签名：签名：签名：签名：完工验收时间年 月 日 时验收人签名：分受限空间安全作业证编号：. 一装置/单元名称设备名称原有介质主要危险因素作业单位监护人作业内容作业人员作业时间年月 日时分至 年月 日时分采样分析数据采样时间氧含量可燃气含量有毒气体含量分析工签名序号主要安全措施选项确认人1所有与受限空」间有联系的阀门、管线加符合规定要求的盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。2设备经过置换、吹扫、蒸煮。3设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。4相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。5盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。6检查受限空间内部，具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作。在同一受限空间内，不应进行交叉作业，如必要时，必须采取避免相互影响、伤害安全措施。7作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。8检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。9使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安，并做到“一机一闸一保护”。10金属容器和潮湿、工作场地狭窄的受限空间作业照明电压不大于12V；严禁将接线箱（板）带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。11原盛装过可燃液体、气体等介质，有挥发可能性的，应使用防爆电筒或电压不大于12V的自备直流电源的防爆安全行灯；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。严禁携带手机等非防爆通讯工具和其它非防爆器材。12作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）、安全三角架（ ）。

13发生有人中毒、窒息的紧急情况，抢救人员必须佩戴隔离式防护面具进行设备施救，并至少有一人在外部做好联络、监护工作。危害识别及其他补充安全措施：车间意见：签名：值长意见：签名：安环办意见：签名：厂领导审批意见：签名：完工验收验收时间年月日时分验收人签名：断路安全作业证编号： 申请单位作业单位工程名称监护人断路原因断路地段示意图断路时!•间年月 日时至 年月 日时序号主要安全措施确认人1制定交通组织方案，设置相应的标志与设施，以确保作业期间的交通安全。2根据作业内容会同作业单位编制相应的事故应急措施，并配备有关器材。3用于道路作业的工作材料应放置在作业内或其他不影响正常交通的场所。4根据需要在作业区相关道路上设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等交通警示标志，以确保作业期间的交通安全。5在作业区附近设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。6夜间作业应设置红色、防爆并采用安全电压的道路作业警示灯，道路作业警示灯设置在作业区周围的锥形交通路标处，应能反映作业区的轮廓。设置高度应符合GA182的规定，离地面1.5cm，不低于1.0m。7动土挖开的路面宜做好临时应急措施，保证消防车的通行。8道路施工作业已报：交通、消防、安全监督管理部门。9其他补充安全措施：车间意见：签名：值长意见：签名：安环办意见：签名：厂领导审批意见：签名：完工验收 年月日时验收人（签名）：盲板抽堵安全作业证□加盲板 □拆除盲板 编号装置名称填写人施工车间施工地点

设备情况原有介质温度压力盲板情况材质规格数量编号作业时间加装盲板年月 日时分作业人员拆装盲板年月 日时分生产处理措施选项执行人1、关闭待检维修设备仪表出入口阀门。2、设备管线撤压。3、设备