临床抗菌药物使用干预相关研究的现状课件

临床抗菌药物使用干预相关研究的现状于勇2008.03.14合肥临床抗菌药物使用干预相关研究的现状于勇1一、研究对象抗菌药物：全部：重点：碳青酶烯类、糖肽类、三代头孢菌素、氟喹诺酮类、大环内酯类亚胺培南、万古霉素、去甲万古霉素、环丙沙星、头孢他啶病原菌：G＋：链球菌、金葡菌（MRSA）G－：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌、大肠杆菌耐药：耐药（敏感）率、MIC、产酶率患者：成人、儿童、特殊疾病患者、住院患者、门诊患者、居民感染：感染率、医院感染率（强度）、死亡率环境细菌、患者体内正常菌群耐药情况畜牧业、水产业一、研究对象2二、方法：1.宣传教育：教育辅导、提供信息支持、提供指导2.强制措施：确定标准，不符合条件拒绝供药;计算机自动控制;专家审核3.机构健全，形成大范围的协作网三、国家和地区全球各地，发达国家和发展中国家均有，以欧洲居多。跨国研究不少见。四、范围：病区（ICU）、医院、社区、城市、地区、国家、欧洲五、基础：有感染、病原菌、抗菌药物使用全面本底数据仅有部分数据或无自身数据了解相关学术共识二、方法：3六、影响因素1.医院卫生条件2.社会经济条件3.医院管理水平4.相关管理机构是否健全5.相关机构协作情况6.季节气候七、结果评价1.复杂性2.结合实际情况慎重评价3.数据可信度六、影响因素4Doesareductioninantibioticconsumptionalwaysrepresentafavorableoutcomefromaninterventionprogramonprescribingpractice?InternationalJournalofInfectiousDiseases(2006)10,231—235

Argentina圣马丁医院，250张病床的教学医院，医院感染率高，抗菌药物消耗量大，成立有医院感染控制机构。多学科专家组制定了四个阶段的优化抗菌药物使用的方案（每阶段半年）。1.Doesareductioninantibiotic5抗菌药物申请表要求医生必须填写病区、患者个人资料、感染的诊断（可能的话附检验报告）、是社区感染还是医院感染以及感染来源、药物剂量和预计使用时间等内容。药剂科未收到表格不发放抗菌药物。1999下半年2000上半年确定数据本底，制定优化抗菌药物使用的计划和确定优化目标2000下半年在上述措施的基础上，由感染专科医师、微生物专家和经治医师，在申请表格提交后的24－48小时内对每个患者的抗感染治疗方案进行讨论，进行指导。2001上半年在上一阶段措施的基础上，如有必要，多学科专家组成的小组将依据询证医学的原则，根据患者的具体情况对抗感染治疗的方案进行修改，并将最终方案和有关数据填表，用专用软件进行统计分析。四阶段措施Therewerenorestrictionsontheinitialantibioticprescribingintentioninanyperiod.经济危机severalantibioticsbecamescarcelyobtainableandsometimesnotavailableatall.Furthermore,duringthiscrisis,thehospitalwentthroughseveralstrikeperiodsandstaffreductions.Consequently,surgery,radiology,andbloodproductsserviceswerekepttoaminimumandsomeceasedworkingcompletely.Thiscrisiswasgraduallyovercomethroughout2003.抗菌药物申请表要求医生必须填写病区、患者个人资料、感染的诊断6干预前1997－1999上半年本底1999下半年初步干预2000全年主动干预四阶段干预的最后半年（2001上半年）危机前期（2001下半年）危机期（2002全年）危机后期（2003全年）危机度过后期（2004上半年）只计算静脉途径的药物费用DDD/1000人天不计算术前用药干预四阶段用药的变化和未干预期内变化的比较这四个阶段与经济危机期比较时合并为强制阶段医院感染情况描述为每1000人天的感染数分段回归分析，回归曲线斜率，相关分析干预前1997－1999上半年7干预前1997－1999上半年InternationalJournalofAntimicrobialAgents28(2006)537–542有41%的医院提供全天的用药指导。Computerisedantibioticprescribingwasavailablein在上一阶段措施的基础上，如有必要，多学科专家组成的小组将依据询证医学的原则，根据患者的具体情况对抗感染治疗的方案进行修改，并将最终方案和有关数据填表，用专用软件进行统计分析。170家医院完成了抗菌药物使用部分表格填写。入院时采集呼吸道和消化道标本，进行细菌培养，入院一周后重复一次。北欧只有16%的医院药师将药物发到每个患者，在南欧为60%。这四个阶段与经济危机期比较时合并为强制阶段血培养的频度北欧和西欧较高，北欧医院很少根据药敏实验的数据限制抗菌药物使用。仅有部分数据或无自身数据南欧和东欧药物消耗量明显大于北欧.9%上升到2003年的64.41%的医院临床微生物和感染专家查房，指导抗感染治疗.南欧和东欧药物消耗量明显大于北欧.少量医院鼓励使用自助式自动停药系统,数据表明这是一种减少不必要的抗感染治疗时间的合理方法,但由于可能导致治疗不彻底的后果,其安全性值得注意.coliandA.氨基糖苷类明显下降(58.特别是药学家作为多学科抗菌药物管理机构中的一个整体部分，应该发挥更大的作用。Macrolideconsumption(defineddailydoses/1000inhabitantsperday(DID))bysubclassandmacrolideresistanceofinvasiveandnon-invasiveStreptococcuspneumoniae(invasiven=216,non-invasiven=3404)andStreptococcuspyogenes(n=3678)inchildren干预前1997－1999上半年8同期，碳青酶烯类、头孢吡肟、环丙沙星和万古霉素的消耗量大幅度下降。同期，碳青酶烯类、头孢吡肟、环丙沙星和万古霉素的消耗量大幅度9临床抗菌药物使用干预相关研究的现状课件1097-99碳青酶烯类用量与粗死亡率(R2=0.98,p=0.0001andR2=0.82,p=0.01)2001－2003碳青酶烯类用量与粗死亡率(R2=0.91,p=0.04).97-99碳青酶烯类用量与粗死亡率(R2=0.98,111研究证实，作为干预措施，降低静脉使用抗菌药物的消耗量并不总是能达到预期的目的。2这种消耗量的降低有可能是反映医疗卫生条件恶化的一个敏感的间接指标。3

分段回归分析是研究医疗卫生资源利用情况的强有力的工具。结论1研究证实，作为干预措施，降低静脉使用抗菌药物的消耗量并不12Rapidspreadofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinanewhospitalinthebroad-spectrumantibioticeraJournalofInfection(2007)55,358e362SouthKorea据全国医院感染监测系统报告，美国ICU病区MRSA的比例从1992年的35.9%上升到2003年的64.4%.英国1991----20022%-----43%韩国1988----199524.2%----74.2%台湾1990----199814.1%-----61.0%尽管社区获得性的MRSA感染是近来学术界讨论的热点，但其感染率远远低于该菌在医院内的感染率。2.Rapidspreadofmethicillin-re13感染控制和抗菌药物限制措施HallymUniversitySacredHeartHospital,829-张病床，(60张ICU病床),1999年２月投入使用，当时已成立了感染控制机构，对于万古霉素、替考拉宁、亚胺培南和美罗培南的限制措施在2001年４月至2003年４月之间施行.耐药情况医院使用６年来主要病原菌耐药率的变化（首株），第一年统计每个月耐药率的变化．抗菌药物的消耗：计算每一种抗菌药物每个月的使用强度(antimicrobialusedensity，AUD)感染控制和抗菌药物限制措施14临床抗菌药物使用干预相关研究的现状课件15！！16结论：MRSA感染在新医院启用的几个月内快速播散，广谱抗菌药物的大量使用是主要原因之一．控制MRSA的播散，监测和控制抗菌药物的使用是最主要的措施．效果？结论：MRSA感染在新医院启用的几个月内快速播散，广谱抗菌17Short-termeffectofantibioticcontrolpolicyontheusagepatternsandcostofantimicrobials,mortality,nosocomialinfectionratesandantibacterialresistanceJournalofInfection(2007)55,41-48Turkey医院有1788张病床，为三级教学医院，2003年收住患者52,979人.2003年３月１日开始限制抗菌药物使用，非经肠道使用的万古霉素、替考拉宁、美罗培南、亚胺培南、哌拉西林／他唑巴坦、替卡西林／克拉维酸必须有感染专业医师的批准方可使用；头孢噻肟、头孢唑肟、头孢哌酮、头孢他啶、舒普深头孢吡肟、环丙杀星、左氧氟杀星、奈替米星、阿米卡星和异帕米星等药物的使用不受限制，但使用７２小时后要继续使用需经感染专业医师的批准；其他抗菌药物不受任何限制。3.Short-termeffectofantibioti18这四个阶段与经济危机期比较时合并为强制阶段Inparticular,theroleofpharmacistsshouldbeexpandedasanintegralpartofmultidisciplinaryantibiotic圣马丁医院，250张病床的教学医院，医院感染率高，抗菌药物消耗量大，成立有医院感染控制机构。提供局部病原菌耐药性的汇总数据是协助制定经验用药原则的最佳方式.Impactofanantibioticrestrictionpolicyontheantibiotic本研究的目的是探讨药物消耗量下降与四种常见呼吸道病原菌耐药水平变化的关系.入院时采集呼吸道和消化道标本，进行细菌培养，入院一周后重复一次。1%,respectively;P<0.一些干预有可能影响患者的治疗效果，这方面需要进一步研究。Only14(8%)hospitalsoperatedcompulsoryautomaticstopdatesonprophylaxisand10(6%)fortreatment.药剂科未收到表格不发放抗菌药物。感染：感染率、医院感染率（强度）、死亡率危机后期（2003全年）哌拉西林/他唑巴坦下降了38.62,233/37055in2003periodp>0.干预四阶段用药的变化和未干预期内变化的比较Thirty-three(19%)and23(14%)hospitalsoperatedavoluntarysystemofautomaticstop(‘auto-stop’)datesforprophylaxisandtreatmentrespectively.Figure2:SeasonalvariationoftotaloutpatientantibioticuseintenEuropeancountriesbetween1997and2002在经验用药或调整药物种类后立即进行定植G-菌药敏试验.only25(15%)hospitals.特别是药学家作为多学科抗菌药物管理机构中的一个整体部分，应该发挥更大的作用。？？？这四个阶段与经济危机期比较时合并为强制阶段？？？19两阶段死亡率无明显变化(%0.58,208/35754in2002and%0.62,233/37055in2003periodp>0.05).Amoxycilline/clavulanate,ciprofloxacin,cefuroxime,cefotaxime,piperacilline/tazobactamresistanceandESBLrateinK.pneumoniaedecreasedsignificantly.

Amikacinresistancein.E.coliandA.baumanniiincreasedsignificantlyICU病区医院感染率明显降低(p<0.05)两阶段死亡率无明显变化(%0.58,208/3575420结论：1限制抗菌药物的措施可能很快引起病原菌耐药率的明显变化。2由感染专科医师批准或选择使用抗菌药物可以减少昂贵的广谱药物的使用，可在8个月内节约540,303USD,不影响死亡率和患者住院时间，同时可以降低ICU病区的医院感染率，并降低一些细菌的耐药率。3限制抗菌药物的使用是节省经费，降低医院感染率耐药率最重要和有效的措施。结论：21TheroleofmicrobiologyandpharmacydepartmentsinthestewardshipofantibioticprescribinginEuropeanhospitalsJournalofHospitalInfection(2007)65(S2)73–81Denmark在与病原菌耐药和抗菌药物滥用的战斗中，微生物实验室和药剂科在密切配合的气氛中发挥着提供重要信息和领导的独特作用。在欧洲的医院由药学专家和感染专家组成的专家组已成为改善临床抗菌药物应用的主力。本研究同时分析欧洲医院药敏实验数据、抗菌药物消耗、感染控制措施和抗菌药物控制措施的有关数据。调查表格由微生物专家、感染专业医师、ICU医师、药师等人员完成，内容包括抗菌药物使用、控制政策、抗菌药物使用的审查等。4.Theroleofmicrobiologyandp22170家医院完成了抗菌药物使用部分表格填写。Respondinghospitalsweremorelikelytohaveteachingstatus(p=0.05),buttherewerenodifferencesbygeographicalregion(p=0.54),hospitalsize(p=0.64),presenceorsizeofICU(p=0.27).

170家医院中130家医院为教学医院，159家医院有ICU,平均床位669张。170家医院完成了抗菌药物使用部分表格填写。Respondi23血培养的频度北欧和西欧较高，北欧医院很少根据药敏实验的数据限制抗菌药物使用。多数医院提供微生物的急诊检测和咨询服务。多数医院血培养每天超过1次52%的医院常规药敏实验报告导致抗菌药物的限制41%的医院临床微生物和感染专家查房，指导抗感染治疗.73%的医院提供药敏实验数据指导经验治疗，51%每年一次，22%提供数据一年2次以上。52%的医院实验室提供MIC值血培养的频度北欧和西欧较高，北欧医院很少根据药敏实验的数据限24北欧100%的医院都在病区贮存抗菌药物，而在南欧和东欧只有39%的医院在病区贮存抗菌药物。北欧只有16%的医院药师将药物发到每个患者，在南欧为60%。大部分药师提供用药指导的医院(81%)都在病区贮存药物(70%)。有41%的医院提供全天的用药指导。只有16%的医院制订了每天药师查房指导用药的制度。Thirty-three(19%)and23(14%)hospitalsoperatedavoluntarysystemofautomaticstop(‘auto-stop’)datesforprophylaxisandtreatmentrespectively.Only14(8%)hospitalsoperatedcompulsoryautomaticstopdatesonprophylaxisand10(6%)fortreatment.Computerisedantibioticprescribingwasavailableinonly25(15%)hospitals.北欧100%的医院都在病区贮存抗菌药物，而在南欧和东欧只有325为限制药物使用常规报告药敏试验结果的医院其抗菌药物使用量明显低于所有医院的平均水平，(49.1vs.61.1DDDs/100BD;p<0.01).全天提供用药指导医院的抗菌药物使用量明显高于无此项业务的医院(55.9vs33.9;p=0.01).正常工作时间提供用药指导的医院的数量几乎只有无此项业务医院数量的一半。为限制药物使用常规报告药敏试验结果的医院其抗菌药物26临床抗菌药物使用干预相关研究的现状课件27本研究的目的是了解欧洲医院抗菌药物使用政策存在的问题以及这些政策与抗菌药物实际使用情况的所有联系。我们发现在欧洲，微生物专家和药学专家干预和优化抗菌药物使用的方式有很大不同。有人对已公开报道的66项干预和优化临床抗菌药物使用的措施进行了综述，其中22项干预是由药学家领导的，17项是有感染专家领导的。药学家领导的干预大多是教育性的，如建议用药，倾向于单纯根据用药情况作决定，而不考虑病原菌和临床情况。与之相反，感染专家领导的干预倾向于限制或控制药物使用。在66项干预中，29项是教育性的，27项实限制性的，其余为两者混合或第三种方式。本研究的目的是了解欧洲医院抗菌药物使用政策存在的问题以及这些28一些干预有可能影响患者的治疗效果，这方面需要进一步研究。仅有部分数据或无自身数据有感染、病原菌、抗菌药物使用全面本底数据结合实际情况慎重评价interventionprogramonprescribingpractice?2003年３月１日开始限制抗菌药物使用，非经肠道使用的万古霉素、替考拉宁、美罗培南、亚胺培南、哌拉西林／他唑巴坦、替卡西林／克拉维酸必须有感染专业医师的批准方可使用；特别是药学家作为多学科抗菌药物管理机构中的一个整体部分，应该发挥更大的作用。特别是药学家作为多学科抗菌药物管理机构中的一个整体部分，应该发挥更大的作用。ICU病区医院感染率明显降低(p<0.由于临床医师容易将报告中常见的药物作为推荐治疗用药,所以应对避免报告非处方集和限制使用的药物.3限制抗菌药物的使用是节省经费，降低医院感染率耐药率最重要和有效的措施。本研究的目的是探讨药物消耗量下降与四种常见呼吸道病原菌耐药水平变化的关系.JournalofHospitalInfection(2007)65(S2)73–81Denmark41%的医院临床微生物和感染专家查房，指导抗感染治疗.这四个阶段与经济危机期比较时合并为强制阶段计算每一种抗菌药物每个月的使用强度(antimicrobialusedensity，AUD)InternationalJournalofAntimicrobialAgents30(2007)360–365机构健全，形成大范围的协作网JournalofHospitalInfection(2007)65(S2)73–81DenmarkInternationalJournalofAntimicrobialAgents28(2006)537–542门诊用药有明显的季节波动性,冬季最高.有感染、病原菌、抗菌药物使用全面本底数据Inconclusion,thereisamplescopetoincreasesupportserviceactivityinantibioticstewardshipinEuropeanhospitals.环丙沙星和奎诺酮类的消耗大幅度下降(85.4%,三代头孢菌素消耗量下降了81.氨基糖苷类明显下降(58.05),buttherewerenodifferencesbygeographicalregion(p=0.1%-----61.有人对已公开报道的66项干预和优化临床抗菌药物使用的措施进行了综述，其中22项干预是由药学家领导的，17项是有感染专家领导的。少量医院鼓励使用自助式自动停药系统,数据表明这是一种减少不必要的抗感染治疗时间的合理方法,但由于可能导致治疗不彻底的后果,其安全性值得注意.南欧和东欧药物消耗量明显大于北欧.这四个阶段与经济危机期比较时合并为强制阶段在6年的时间段里,大环内酯类药物消耗量的下降并没有导致肺炎链球菌和化脓性链球菌对该类药物耐药率的下降.圣马丁医院，250张病床的教学医院，医院感染率高，抗菌药物消耗量大，成立有医院感染控制机构。计算每一种抗菌药物每个月的使用强度(antimicrobialusedensity，AUD)为限制药物使用常规报告药敏试验结果的医院其抗菌药物使用量明显低于所有医院的平均水平，(49.特别是药学家作为多学科抗菌药物管理机构中的一个整体部分，应该发挥更大的作用。41%的医院临床微生物和感染专家查房，指导抗感染治疗.Impactofanantibioticrestrictionpolicyontheantibiotic1%,respectively;P<0.62,233/37055in2003periodp>0.仅有部分数据或无自身数据作者认为限制性的干预至少短期的成功率高于教育性干预，但是在控制耐药率方面成功者很少。一些干预有可能影响患者的治疗效果，这方面需要进一步研究。此外，反复审查治疗用药、分析病原菌耐药情况很有可能是不必要的，而且可导致相反的结果。我们的数据表明，感染专家试图通过经常的服务、临床指导和查房实现对抗菌药物使用的干预，而药学家试图提供全天服务达到同样目的。一些干预有可能影响患者的治疗效果，这方面需要进一步研究。有感29连续血培养监测可以快速提供指导临床抗感染治疗的报告，能够在质和量两个方面优化抗菌药物的使用,改善患者的预后。提供局部病原菌耐药性的汇总数据是协助制定经验用药原则的最佳方式.由于临床医师容易将报告中常见的药物作为推荐治疗用药,所以应对避免报告非处方集和限制使用的药物.Thelimitedreportingofnon-formularyandrestrictedagentsseemssensibleasreportingofagentsisoftenseenbycliniciansasarecommendationtotreatwiththeseagents.经常报告细菌耐药的MIC值是非常重要的少量医院鼓励使用自助式自动停药系统,数据表明这是一种减少不必要的抗感染治疗时间的合理方法,但由于可能导致治疗不彻底的后果,其安全性值得注意.连续血培养监测可以快速提供指导临床抗感染治疗的报告，能够在质30Inconclusion,thereisamplescopetoincreasesupportserviceactivityinantibioticstewardshipinEuropeanhospitals.Inparticular,theroleofpharmacistsshouldbeexpandedasanintegralpartofmultidisciplinaryantibioticteams.

结论：在欧洲医院临床抗菌药物使用的管理方面，还有采取进一步支持措施的广阔空间。特别是药学家作为多学科抗菌药物管理机构中的一个整体部分，应该发挥更大的作用。Inconclusion,thereisample31ImpactofanantibioticrestrictionpolicyontheantibioticresistancepatternsofGram-negativemicroorganismsinanIntensiveCareUnitinGreeceInternationalJournalofAntimicrobialAgents30(2007)360–365Hospital:Anuniversityaffiliatedtertiary-carestateinstitutionwith700beds.TheICUisa12-bedmultivalentunit.Aim:检验限制头孢他啶和奎诺酮类药物的经验用药可以降低铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌和肺炎克雷伯菌耐药率的假设。Periods:干预前期：20031.1-2003.6.30干预期：2003.7.1-2005.6.30干预后期：2005.1.1-2005.6.305.Impactofanantibioticrestri32数据：:患者年龄、性别、住ICU天数、病原菌种类、耐药情况等入院时采集呼吸道和消化道标本，进行细菌培养，入院一周后重复一次。在经验用药或调整药物种类后立即进行定植G-菌药敏试验.抗菌药物使用:DDDsper100ICUpatients-days(versionATC2006).研究期间医院感染控制措施保持稳定采用头孢吡肟,氨基糖苷类作为限制药物的替代药物.在严重脓毒症或脓毒性休克时选用哌拉西林/他唑巴坦\碳青酶烯类和多粘菌素进行治疗.药物选择依据可抑制ICU优势的产ESBL的铜绿假单胞菌为原则.数据：:33临床抗菌药物使用干预相关研究的现状课件34Antibioticconsumption除多粘菌素,头孢吡肟和庆大霉素外,其他药物的消耗量均大幅度下降.环丙沙星和奎诺酮类的消耗大幅度下降(85.2%and92.1%,respectively;P<0.05).头孢他啶下降了96.4%,三代头孢菌素消耗量下降了81.6%.头孢吡肟用量上升了270%,碳青酶烯类下降了22.7%.多粘菌素消耗量明显增加(from0DDD/100bed-daysto20.8DDD/100bed-days;P<0.05).氨基糖苷类明显下降(58.4%;P<0.05),.哌拉西林/他唑巴坦下降了38.1%(P<0.05).抗菌药物总体下降55.4%(P<0.05).Antibioticconsumption35临床抗菌药物使用干预相关研究的现状课件36研究期间肠道病原菌定植情况:肺炎克雷伯菌92%,铜绿假单胞菌37%,鲍氏不动杆菌(18%).几乎半数的患者在入住ICU时肠道已有多重耐药的病原菌定植.研究期间肠道病原菌定植情况:肺炎克雷伯菌92%,铜绿假单胞37结论:限制抗菌药物使用的措施可以导致病原菌耐药水平的下降,尽管有时很慢.但有些变化并不是我们所希望的,这表明耐药病原菌很难根除.抗菌药物的限制措施必须有相应的卫生措施配合,以防止耐药病原菌在病区环境内扩散,同时也需要细菌学检测,以便及时发现耐药病原菌指导经验用药.其他管理抗菌药物的措施还有抗菌药物的交替使用.结论:38MacrolideresistanceratesinrespiratorypathogensinSloveniafollowingreducedmacrolideuseInternationalJournalofAntimicrobialAgents28(2006)537–542斯洛文尼亚2004年抗菌药物消耗比1999年下降了16.8,同期大环内酯类药物下降了21.3%.本研究的目的是探讨药物消耗量下降与四种常见呼吸道病原菌耐药水平变化的关系.6.Macrolideresistanceratesin39Fig.1.Macrolideconsumption(defineddailydoses/1000inhabitantsperday(DID))bysubclassandmacrolideresistanceofinvasiveandnon-invasiveStreptococcuspneumoniae(invasiven=216,non-invasiven=3404)andStreptococcuspyogenes(n=3678)inchildrenFig.1.Macrolideconsumption40Fig.2.Macrolideconsumptionbysubclassandmacrolideresistanceofinvasiveandnon-invasiveStreptococcuspneumoniae(invasiven=564,non-invasiven=3588)andStreptococcuspyogenes(n=1602)inadults.Fig.2.Macrolideconsumption41临床抗菌药物使用干预相关研究的现状课件42临床抗菌药物使用干预相关研究的现状课件43在66项干预中，29项是教育性的，27项实限制性的，其余为两者混合或第三种方式。2003年３月１日开始限制抗菌药物使用，非经肠道使用的万古霉素、替考拉宁、美罗培南、亚胺培南、哌拉西林／他唑巴坦、替卡西林／克拉维酸必须有感染专业医师的批准方可使用；Thiscrisiswasgraduallyovercomethroughout2003.TheroleofmicrobiologyandpharmacydepartmentsinthestewardshipofantibioticprescribinginEuropeanhospitals62,233/37055in2003periodp>0.危机期（2002全年）危机后期（2003全年）提供局部病原菌耐药性的汇总数据是协助制定经验用药原则的最佳方式.Macrolideconsumptionbysubclassandmacrolideresistanceofinvasiveandnon-invasiveStreptococcuspneumoniae(invasiven=564,non-invasiven=3588)andStreptococcuspyogenes(n=1602)inadults.仅有部分数据或无自身数据除多粘菌素,头孢吡肟和庆大霉素外,其他药物的消耗量均大幅度下降.多学科专家组制定了四个阶段的优化抗菌药物使用的方案（每阶段半年）。用药有从窄谱药物向新的广谱药物变化的趋势.四、范围：病区（ICU）、医院、社区、城市、地区、国家、欧洲antibioticuseandantibioticresistanceratesusingSpearman’scorrelationcoefficients.本研究的目的是探讨药物消耗量下降与四种常见呼吸道病原菌耐药水平变化的关系.G＋：链球菌、金葡菌（MRSA）Figure2:SeasonalvariationoftotaloutpatientantibioticuseintenEuropeancountriesbetween1997and2002JournalofInfection(2007)55,41-48TurkeyMacrolideresistanceratesinrespiratorypathogensinSloveniafollowingreducedmacrolideuse170家医院完成了抗菌药物使用部分表格填写。正常工作时间提供用药指导的医院的数量几乎只有无此项业务医院数量的一半。结论:在6年的时间段里,大环内酯类药物消耗量的下降并没有导致肺炎链球菌和化脓性链球菌对该类药物耐药率的下降.降低病原菌耐药率需要许多措施配合,如减少抗菌药物使用,疫苗接种.和感染控制.在66项干预中，29项是教育性的，27项实限制性的，其余为两44OutpatientantibioticuseinEuropeandassociationwithresistance:across-nationaldatabasestudyLancet2005;365:579–87Aim:探讨门诊患者抗菌药物适用于病原菌耐药水平之间的关系.Methods:研究26个欧洲国家门诊患者抗菌药物使用情况,时间为1997年至2002年.

(DDD)per1000inhabitantsperday.antibioticuseandantibioticresistanceratesusingSpearman’scorrelationcoefficients.Findings不同国家之间药物使用有很大区别,法国最高(32·2DDDper1000inhabitantsdaily)荷兰最低(10·0DDDper1000inhabitantsdaily).用药有从窄谱药物向新的广谱药物变化的趋势.门诊用药有明显的季节波动性,冬季最高.药物消耗量大的国家病原菌耐药水平也高.南欧和东欧药物消耗量明显大于北欧.7.OutpatientantibioticuseinE45Figure1:Totaloutpatientantibioticusein26Europeancountriesin2002Figure1:Totaloutpatientant46Figure2:SeasonalvariationoftotaloutpatientantibioticuseintenEuropeancountriesbetween1997and2002Figure2:Seasonalvariationo47Figure3:Outpatientuseofpenicillins(JOIC)in26Europeancountriesin2002indescendingorderofnarrowspectrumpenicillinsFigure3:Outpatientuseofpe48Figure4:Outpatientuseofmacrolides,lincosamides,andstreptogramins(JOIF)in26Europeancountriesin2002Figure4:Outpatientuseofma49Figure5:Outpatientuseofquinolones(J01M)in26Europeancountriesin2002Figure5:Outpatientuseofqu50Figure6:Correlationbetweenpenicillinuseandprevalenceofpenicillinnon-susceptibleSpneumoniaeAT,Austria;BE,Belgium;HR,Croatia;CZ,CzechRepublic;DK,Denmark;FI,Finland;FR,France;DE,Germany;HU,Hungary;IE,Ireland;IT,Italy;LU,Luxembourg;NL,TheNetherlands;PL,Poland;PT,Portugal;SI,Slovenia;ES,Spain;UK,Englandonly.Figure6:Correlationbetween51据全国医院感染监测系统报告，美国ICU病区MRSA的比例从1992年的35.8,同期大环内酯类药物下降了21.170家医院完成了抗菌药物使用部分表格填写。severalantibioticsbecamescarcelyobtainableandsometimesnotavailableatall.这四个阶段与经济危机期比较时合并为强制阶段北欧100%的医院都在病区贮存抗菌药物，而在南欧和东欧只有39%的医院在病区贮存抗菌药物。氨基糖苷类明显下降(58.Figure2:SeasonalvariationoftotaloutpatientantibioticuseintenEuropeancountriesbetween1997and2002antibioticuseandantibioticresistanceratesusingSpearman’scorrelationcoefficients.Impactofanantibioticrestrictionpolicyontheantibiotic52%的医院常规药敏实验报告导致抗菌药物的限制resistancepatternsofGram-negativemicroorganismsinanIntensiveCareUnitinGreece多数医院提供微生物的急诊检测和咨询服务。门诊用药有明显的季节波动性,冬季最高.2001－2003碳青酶烯类用量与粗死亡率(R2=0.62,233/37055in2003periodp>0.计算每一种抗菌药物每个月的使用强度(antimicrobialusedensity，AUD)机构健全，形成大范围的协作网医院有1788张病床，为三级教学医院，2003年收住患者52,979人.大部分药师提供用药指导的医院(81%)都在病区贮存药物(70%)。但有些变化并不是我们所希望的,这表明耐药病原菌很难根除.谢谢！据全国医院感染监测系统报告，美国ICU病区MRSA的比例从52临床抗菌药物使用干预相关研究的现状于勇2008.03.14合肥临床抗菌药物使用干预相关研究的现状于勇53一、研究对象抗菌药物：全部：重点：碳青酶烯类、糖肽类、三代头孢菌素、氟喹诺酮类、大环内酯类亚胺培南、万古霉素、去甲万古霉素、环丙沙星、头孢他啶病原菌：G＋：链球菌、金葡菌（MRSA）G－：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌、大肠杆菌耐药：耐药（敏感）率、MIC、产酶率患者：成人、儿童、特殊疾病患者、住院患者、门诊患者、居民感染：感染率、医院感染率（强度）、死亡率环境细菌、患者体内正常菌群耐药情况畜牧业、水产业一、研究对象54二、方法：1.宣传教育：教育辅导、提供信息支持、提供指导2.强制措施：确定标准，不符合条件拒绝供药;计算机自动控制;专家审核3.机构健全，形成大范围的协作网三、国家和地区全球各地，发达国家和发展中国家均有，以欧洲居多。跨国研究不少见。四、范围：病区（ICU）、医院、社区、城市、地区、国家、欧洲五、基础：有感染、病原菌、抗菌药物使用全面本底数据仅有部分数据或无自身数据了解相关学术共识二、方法：55六、影响因素1.医院卫生条件2.社会经济条件3.医院管理水平4.相关管理机构是否健全5.相关机构协作情况6.季节气候七、结果评价1.复杂性2.结合实际情况慎重评价3.数据可信度六、影响因素56Doesareductioninantibioticconsumptionalwaysrepresentafavorableoutcomefromaninterventionprogramonprescribingpractice?InternationalJournalofInfectiousDiseases(2006)10,231—235

Argentina圣马丁医院，250张病床的教学医院，医院感染率高，抗菌药物消耗量大，成立有医院感染控制机构。多学科专家组制定了四个阶段的优化抗菌药物使用的方案（每阶段半年）。1.Doesareductioninantibiotic57抗菌药物申请表要求医生必须填写病区、患者个人资料、感染的诊断（可能的话附检验报告）、是社区感染还是医院感染以及感染来源、药物剂量和预计使用时间等内容。药剂科未收到表格不发放抗菌药物。1999下半年2000上半年确定数据本底，制定优化抗菌药物使用的计划和确定优化目标2000下半年在上述措施的基础上，由感染专科医师、微生物专家和经治医师，在申请表格提交后的24－48小时内对每个患者的抗感染治疗方案进行讨论，进行指导。2001上半年在上一阶段措施的基础上，如有必要，多学科专家组成的小组将依据询证医学的原则，根据患者的具体情况对抗感染治疗的方案进行修改，并将最终方案和有关数据填表，用专用软件进行统计分析。四阶段措施Therewerenorestrictionsontheinitialantibioticprescribingintentioninanyperiod.经济危机severalantibioticsbecamescarcelyobtainableandsometimesnotavailableatall.Furthermore,duringthiscrisis,thehospitalwentthroughseveralstrikeperiodsandstaffreductions.Consequently,surgery,radiology,andbloodproductsserviceswerekepttoaminimumandsomeceasedworkingcompletely.Thiscrisiswasgraduallyovercomethroughout2003.抗菌药物申请表要求医生必须填写病区、患者个人资料、感染的诊断58干预前1997－1999上半年本底1999下半年初步干预2000全年主动干预四阶段干预的最后半年（2001上半年）危机前期（2001下半年）危机期（2002全年）危机后期（2003全年）危机度过后期（2004上半年）只计算静脉途径的药物费用DDD/1000人天不计算术前用药干预四阶段用药的变化和未干预期内变化的比较这四个阶段与经济危机期比较时合并为强制阶段医院感染情况描述为每1000人天的感染数分段回归分析，回归曲线斜率，相关分析干预前1997－1999上半年59干预前1997－1999上半年InternationalJournalofAntimicrobialAgents28(2006)537–542有41%的医院提供全天的用药指导。Computerisedantibioticprescribingwasavailablein在上一阶段措施的基础上，如有必要，多学科专家组成的小组将依据询证医学的原则，根据患者的具体情况对抗感染治疗的方案进行修改，并将最终方案和有关数据填表，用专用软件进行统计分析。170家医院完成了抗菌药物使用部分表格填写。入院时采集呼吸道和消化道标本，进行细菌培养，入院一周后重复一次。北欧只有16%的医院药师将药物发到每个患者，在南欧为60%。这四个阶段与经济危机期比较时合并为强制阶段血培养的频度北欧和西欧较高，北欧医院很少根据药敏实验的数据限制抗菌药物使用。仅有部分数据或无自身数据南欧和东欧药物消耗量明显大于北欧.9%上升到2003年的64.41%的医院临床微生物和感染专家查房，指导抗感染治疗.南欧和东欧药物消耗量明显大于北欧.少量医院鼓励使用自助式自动停药系统,数据表明这是一种减少不必要的抗感染治疗时间的合理方法,但由于可能导致治疗不彻底的后果,其安全性值得注意.coliandA.氨基糖苷类明显下降(58.特别是药学家作为多学科抗菌药物管理机构中的一个整体部分，应该发挥更大的作用。Macrolideconsumption(defineddailydoses/1000inhabitantsperday(DID))bysubclassandmacrolideresistanceofinvasiveandnon-invasiveStreptococcuspneumoniae(invasiven=216,non-invasiven=3404)andStreptococcuspyogenes(n=3678)inchildren干预前1997－1999上半年60同期，碳青酶烯类、头孢吡肟、环丙沙星和万古霉素的消耗量大幅度下降。同期，碳青酶烯类、头孢吡肟、环丙沙星和万古霉素的消耗量大幅度61临床抗菌药物使用干预相关研究的现状课件6297-99碳青酶烯类用量与粗死亡率(R2=0.98,p=0.0001andR2=0.82,p=0.01)2001－2003碳青酶烯类用量与粗死亡率(R2=0.91,p=0.04).97-99碳青酶烯类用量与粗死亡率(R2=0.98,631研究证实，作为干预措施，降低静脉使用抗菌药物的消耗量并不总是能达到预期的目的。2这种消耗量的降低有可能是反映医疗卫生条件恶化的一个敏感的间接指标。3

分段回归分析是研究医疗卫生资源利用情况的强有力的工具。结论1研究证实，作为干预措施，降低静脉使用抗菌药物的消耗量并不64Rapidspreadofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinanewhospitalinthebroad-spectrumantibioticeraJournalofInfection(2007)55,358e362SouthKorea据全国医院感染监测系统报告，美国ICU病区MRSA的比例从1992年的35.9%上升到2003年的64.4%.英国1991----20022%-----43%韩国1988----199524.2%----74.2%台湾1990----199814.1%-----61.0%尽管社区获得性的MRSA感染是近来学术界讨论的热点，但其感染率远远低于该菌在医院内的感染率。2.Rapidspreadofmethicillin-re65感染控制和抗菌药物限制措施HallymUniversitySacredHeartHospital,829-张病床，(60张ICU病床),1999年２月投入使用，当时已成立了感染控制机构，对于万古霉素、替考拉宁、亚胺培南和美罗培南的限制措施在2001年４月至2003年４月之间施行.耐药情况医院使用６年来主要病原菌耐药率的变化（首株），第一年统计每个月耐药率的变化．抗菌药物的消耗：计算每一种抗菌药物每个月的使用强度(antimicrobialusedensity，AUD)感染控制和抗菌药物限制措施66临床抗菌药物使用干预相关研究的现状课件67！！68结论：MRSA感染在新医院启用的几个月内快速播散，广谱抗菌药物的大量使用是主要原因之一．控制MRSA的播散，监测和控制抗菌药物的使用是最主要的措施．效果？结论：MRSA感染在新医院启用的几个月内快速播散，广谱抗菌69Short-termeffectofantibioticcontrolpolicyontheusagepatternsandcostofantimicrobials,mortality,nosocomialinfectionratesandantibacterialresistanceJournalofInfection(2007)55,41-48Turkey医院有1788张病床，为三级教学医院，2003年收住患者52,979人.2003年３月１日开始限制抗菌药物使用，非经肠道使用的万古霉素、替考拉宁、美罗培南、亚胺培南、哌拉西林／他唑巴坦、替卡西林／克拉维酸必须有感染专业医师的批准方可使用；头孢噻肟、头孢唑肟、头孢哌酮、头孢他啶、舒普深头孢吡肟、环丙杀星、左氧氟杀星、奈替米星、阿米卡星和异帕米星等药物的使用不受限制，但使用７２小时后要继续使用需经感染专业医师的批准；其他抗菌药物不受任何限制。3.Short-termeffectofantibioti70这四个阶段与经济危机期比较时合并为强制阶段Inparticular,theroleofpharmacistsshouldbeexpandedasanintegralpartofmultidisciplinaryantibiotic圣马丁医院，250张病床的教学医院，医院感染率高，抗菌药物消耗量大，成立有医院感染控制机构。提供局部病原菌耐药性的汇总数据是协助制定经验用药原则的最佳方式.Impactofanantibioticrestrictionpolicyontheantibiotic本研究的目的是探讨药物消耗量下降与四种常见呼吸道病原菌耐药水平变化的关系.入院时采集呼吸道和消化道标本，进行细菌培养，入院一周后重复一次。1%,respectively;P<0.一些干预有可能影响患者的治疗效果，这方面需要进一步研究。Only14(8%)hospitalsoperatedcompulsoryautomaticstopdatesonprophylaxisand10(6%)fortreatment.药剂科未收到表格不发放抗菌药物。感染：感染率、医院感染率（强度）、死亡率危机后期（2003全年）哌拉西林/他唑巴坦下降了38.62,233/37055in2003periodp>0.干预四阶段用药的变化和未干预期内变化的比较Thirty-three(19%)and23(14%)hospitalsoperatedavoluntarysystemofautomaticstop(‘auto-stop’)datesforprophylaxisandtreatmentrespectively.Figure2:SeasonalvariationoftotaloutpatientantibioticuseintenEuropeancountriesbetween1997and2002在经验用药或调整药物种类后立即进行定植G-菌药敏试验.only25(15%)hospitals.特别是药学家作为多学科抗菌药物管理机构中的一个整体部分，应该发挥更大的作用。？？？这四个阶段与经济危机期比较时合并为强制阶段？？？71两阶段死亡率无明显变化(%0.58,208/35754in2002and%0.62,233/37055in2003periodp>0.05).Amoxycilline/clavulanate,ciprofloxacin,cefuroxime,cefotaxime,piperacilline/tazobactamresistanceandESBLrateinK.pneumoniaedecreasedsignificantly.

Amikacinresistancein.E.coliandA.baumanniiincreasedsignificantlyICU病区医院感染率明显降低(p<0.05)两阶段死亡率无明显变化(%0.58,208/3575472结论：1限制抗菌药物的措施可能很快引起病原菌耐药率的明显变化。2由感染专科医师批准或选择使用抗菌药物可以减少昂贵的广谱药物的使用，可在8个月内节约540,303USD,不影响死亡率和患者住院时间，同时可以降低ICU病区的医院感染率，并降低一些细菌的耐药率。3限制抗菌药物的使用是节省经费，降低医院感染率耐药率最重要和有效的措施。结论：73TheroleofmicrobiologyandpharmacydepartmentsinthestewardshipofantibioticprescribinginEuropeanhospitalsJournalofHospitalInfection(2007)65(S2)73–81Denmark在与病原菌耐药和抗菌药物滥用的战斗中，微生物实验室和药剂科在密切配合的气氛中发挥着提供重要信息和领导的独特作用。在欧洲的医院由药学专家和感染专家组成的专家组已成为改善临床抗菌药物应用的主力。本研究同时分析欧洲医院药敏实验数据、抗菌药物消耗、感染控制措施和抗菌药物控制措施的有关数据。调查表格由微生物专家、感染专业医师、ICU医师、药师等人员完成，内容包括抗菌药物使用、控制政策、抗菌药物使用的审查等。4.Theroleofmicrobiologyandp74170家医院完成了抗菌药物使用部分表格填写。Respondinghospitalsweremorelikelytohaveteachingstatus(p=0.05),buttherewerenodifferencesbygeographicalregion(p=0.54),hospitalsize(p=0.64),presenceorsizeofICU(p=0.27).

170家医院中130家医院为教学医院，159家医院有ICU,平均床位669张。170家医院完成了抗菌药物使用部分表格填写。Respondi75血培养的频度北欧和西欧较高，北欧医院很少根据药敏实验的数据限制抗菌药物使用。多数医院提供微生物的急诊检测和咨询服务。多数医院血培养每天超过1次52%的医院常规药敏实验报告导致抗菌药物的限制41%的医院临床微生物和感染专家查房，指导抗感染治疗.73%的医院提供药敏实验数据指导经验治疗，51%每年一次，22%提供数据一年2次以上。52%的医院实验室提供MIC值血培养的频度北欧和西欧较高，北欧医院很少根据药敏实验的数据限76北欧100%的医院都在病区贮存抗菌药物，而在南欧和东欧只有39%的医院在病区贮存抗菌药物。北欧只有16%的医院药师将药物发到每个患者，在南欧为60%。大部分药师提供用药指导的医院(81%)都在病区贮存药物(70%)。有41%的医院提供全天的用药指导。只有16%的医院制订了每天药师查房指导用药的制度。Thirty-three(19%)and23(14%)hospitalsoperatedavoluntarysystemofautomaticstop(‘auto-stop’)datesforprophylaxisandtreatmentrespectively.Only14(8%)hospitalsoperatedcompulsoryautomaticstopdatesonprophylaxisand10(6%)fortreatment.Computerisedantibioticprescribingwasavailableinonly25(15%)hospitals.北欧100%的医院都在病区贮存抗菌药物，而在南欧和东欧只有377为限制药物使用常规报告药敏试验结果的医院其抗菌药物使用量明显低于所有医院的平均水平，(49.1vs.61.1DDDs/100BD;p<0.01).全天提供用药指导医院的抗菌药物使用量明显高于无此项业务的医院(55.9vs33.9;p=0.01).正常工作时间提供用药指导的医院的数量几乎只有无此项业务医院数量的一半。为限制药物使用常规报告药敏试验结果的医院其抗菌药物78临床抗菌药物使用干预相关研究的现状课件79本研究的目的是了解欧洲医院抗菌药物使用政策存在的问题以及这些政策与抗菌药物实际使用情况的所有联系。我们发现在欧洲，微生物专家和药学专家干预和优化抗菌药物使用的方式有很大不同。有人对已公开报道的66项干预和优化临床抗菌药物使用的措施进行了综述，其中22项干预是由药学家领导的，17项是有感染专家领导的。药学家领导的干预大多是教育性的，如建议用药，倾向于单纯根据用药情况作决定，而不考虑病原菌和临床情况。与之相反，感染专家领导的干预倾向于限制或控制药物使用。在66项干预中，29项是教育性的，27项实限制性的，其余为两者混合或第三种方式。本研究的目的是了解欧洲医院抗菌药物使用政策存在的问题以及这些80一些干预有可能影响患者的治疗效果，这方面需要进一步研究。仅有部分数据或无自身数据有感染、病原菌、抗菌药物使用全面本底数据结合实际情况慎重评价interventionprogramonprescribingpractice?2003年３月１日开始限制抗菌药物使用，非经肠道使用的万古霉素、替考拉宁、美罗培南、亚胺培南、哌拉西林／他唑巴坦、替卡西林／克拉维酸必须有感染专业医师的批准方可使用；特别是药学家作为多学科抗菌药物管理机构中的一个整体部分，应该发挥更大的作用。特别是药学家作为多学科抗菌药物管理机构中的一个整体部分，应该发挥更大的作用。ICU病区医院感染率明显降低(p<0.由于临床医师容易将报告中常见的药物作为推荐治疗用药,所以应对避免报告非处方集和限制使用的药物.3限制抗菌药物的使用是节省经费，降低医院感染率耐药率最重要和有效的措施。本研究的目的是探讨药物消耗量下降与四种常见呼吸道病原菌耐药水平变化的关系.JournalofHospitalInfection(2007)65(S2)73–81Denmark41%的医院临床微生物和感染专家查房，指导抗感染治疗.这四个阶段与经济危机期比较时合并为强制阶段计算每一种抗菌药物每个月的使用强度(antimicrobialusedensity，AUD)InternationalJournalofAntimicrobialAgents30(2007)360–365机构健全，形成大范围的协作网JournalofHospitalInfection(2007)65(S2)73–81DenmarkInternationalJournalofAntimicrobialAgents28(2006)537–542门诊用药有明显的季节波动性,冬季最高.有感染、病原菌、抗菌药物使用全面本底数据Inconclusion,thereisamplescopetoincreasesupportserviceactivityinantibioticstewardshipinEuropeanhospitals.环丙沙星和奎诺酮类的消耗大幅度下降(85.4%,三代头孢菌素消耗量下降了81.氨基糖苷类明显下降(58.05),buttherewerenodifferencesbygeographicalregion(p=0.1%-----61.有人对已公开报道的66项干预和优化临床抗菌药物使用的措施进行了综述，其中22项干预是由药学家领导的，17项是有感染专家领导的。少量医院鼓励使用自助式自动停药系统,数据表明这是一种减少不必要的