儿科护理学(第七章)

儿科护理学(第七章)儿科护理学(第七章)PAGEPAGE7页第七章循环系统疾病患儿的护理（1）心脏七、循环系统疾病患儿的护理

剖生理特点先天性心脏病

心率血压先天性心脏病概述1）分类常见先天性心脏病（动脉导管未闭、法洛四联症）发病机制临床表现辅助检查治疗要点护理措施第一节小儿循环系统解剖生理特点（一）心脏心脏的胚胎发育28以，2～8（二）心率动次数，才能满足身体生长发育的需要。新生儿时期，心率120～140次／分，1岁以内110～130次／分，2～3岁100～120次／分，4～7岁80～10070～90（三）血压1岁以内的婴儿收缩压80mmHg（10.67kPa），2岁以后小儿收缩压可用年龄×2＋80mmHg（年龄×0.27＋10.67kPa）公式计算，小儿的舒张压＝收缩压×2／3。1岁以上小儿，下肢血压比上肢血压高20～40mmHg（2.67～5.33kPa），婴儿期，上肢血压比下肢血压略高。第二节先天性心脏病一、先天性心脏病概述5‰～8‰左右，年龄越小，发病数越高。致病因素可分为：①遗传因素，特别是染色体畸变，房、室间隔缺损和动脉干畸形等与第21号染色体长臂某些区带的过度复制或缺损有关。②环境因素，重要的原因有子宫内感染（风疹、流行性感冒、流行性腮腺炎和柯萨奇病毒感染等孕母缺乏叶酸、与大剂量放射线接触、药物影响（抗癌药、甲苯磺丁脲等）、患有代谢性疾病（高钙血症）或能造成子宫内缺氧的慢性疾病。二、先天性心脏病的分类根据左右心腔或大血管间有无分流和临床有无青紫，可分为3类：左向右分流型环的压力，左心压力高于右心压力，血液从左向右侧分流，故平时不出现青紫。当剧烈哭闹或任何原因使肺动脉或右心室压力增高并超过左心室时，血液自右向左分流，可出现暂时性青紫。常见房、室间隔缺损或动脉导管未闭。右向左分流型持续。常见有法洛四联症、大动脉错位等。无分流型等。三、常见先天性心脏病（一）室间隔缺损（VSD）室间隔缺损为最常见的先天性心脏畸形，约占先天性心脏病的20%～25%。根据缺损的位置分为4种类型：①流出道缺损；②流入道缺损；③膜部缺损；④左室右房通道缺损。病理生理艾森曼格综合征。临床表现取决于缺损的大小小型缺损（缺损直径≤0.5cm），不受影响。中型缺损（缺损为0.5～1.0cm），气短、多汗、生长发育缓慢，易患肺部感染。（表现为乏力、气短、多汗、呼吸急促、喂养困难。预后：20%～50%膜部室缺和肌部室缺可自行关闭，多在5岁以前，小型缺损关闭率高。中、重型缺损者，婴儿期可反复出现呼吸道感染，形成重度肺动脉高压，逆向分流形成艾森曼格综合征而危及生命。辅助检查（1）X肺门血管呈“残根状”。治疗原则善心功能。合并肺动脉高压者，应用扩血管药，控制潜在肺部感染，争取早期手术。外科治疗：小型VSDVSD导管介入性堵闭术。（二）房间隔缺损（ASD）20%～30%（一孔型（孔型）。发病机制出生后随着肺循环血量的增加，左心房压力超过右心房压力，分流自左向右，分流量的大小取决于缺损的大小和两侧心室顺应性。续性青紫。临床表现房间隔缺损的临床表现随缺损的大小而不同。第2～3肋间有收缩期杂音，婴儿和儿童期多无症状。缺心浊音界扩大，胸骨左缘2～3肋间可闻见Ⅱ～Ⅲ级收缩期喷射性杂音，肺动脉瓣区第二音增强或亢进，并呈固定分裂。预后：小型房间隔缺损（直径＜3mm，甚至＜3～8mm），1岁前有可能自然关闭，儿童时期大多数可保持正常生活，常因杂音不典型，而延误诊断。缺损较大时，分流量较大，分流量占体循环血量的30%以上，不经治疗活至成年时，有可能出现肺动脉高压。辅助检查胸部X线检查：心脏外形呈现轻-中度扩大，以右心房、右心室增大为主，肺动脉段突出，肺门血管影增粗，可见肺门“舞蹈”征，肺野充血，主动脉影缩小。治疗原则内科治疗：导管介入堵闭术，堵闭ASD。外科治疗：一孔型ASD及静脉窦型ASD和介入治疗禁忌证。（三）动脉导管未闭（PDA）病理生理改变。动脉导管未闭约占先天性心脏病发病总数的15%～20%，女性较多见。发病机制动脉导管在胎儿期是肺动脉与主动脉之间正常血液通路。小儿出生后，随着呼吸的开始，肺循环压力降低，血氧分压提高，动脉导管于生后10～15小时在功能上关闭。漏斗型；③窗型。临床表现临床症状的轻重，取决于导管管径粗细和分流量的大小。动脉导管较细，症状较轻或无症状。导管粗大者，分流量大，表现为气急、咳嗽、乏力、多汗、生长发育落后等。偶见扩大的肺动脉压迫喉返神经而引起声音嘶哑。婴儿期发生心力衰竭。严重肺动脉高压时，产生差异性发绀，下肢青紫明显，杵状趾。预后：动脉导管的介入治疗或手术治疗效果良好。常见并发症为充血性心力衰竭、感染性心内膜炎。辅助检查（1）X线检查：分流量小者可正常；分流量大时左房、左室增大；肺动脉高压时，右心室也明显增大。（2）心电图：四种改变可反映分流量大小和肺动脉压力变化，1/3病例正常；分流量大，左心房、左心室大；双室增大；肺动脉高压者右心室大为主。治疗原则手术根治：晚期艾森门格综合征为手术禁忌证。保守治疗：前列腺素抑制剂，强心、利尿、抗感染。导管介入堵闭术。外科手术结扎 手术适宜年龄为1～6岁，小于1岁婴儿反复发生心衰，合并其他心脏畸形者应术治疗。（四）法洛四联症（TOF）先天性心脏病。约占先心病的10%～14。发病机制心室压力与左心室相似，此时，右心室血液大部分进入主动脉。入肺动脉的血流减少，增粗的支气管动脉与肺血管之间形成侧支循环。渐加重，青紫日益明显，出现杵状指（趾），红细胞代偿性增多。临床表现主要临床表现为青紫，其程度和出现早晚与肺动脉狭窄程度有关。多于生后3～6个月逐渐出现青紫。见于毛细血管丰富的部位，如唇、指（趾）、甲床、球结膜等处。因患儿长期处于缺氧状态中，可使指、趾端毛细血管扩张增生，局部软组织和骨组织也增生性肥大，出现杵状指。同时，下肢动脉受压，体循环阻力增大，使右向左分流减少，缺氧症状暂时得到缓解。意识丧失，甚至死亡。发作可持续数分钟或数小时。哭闹、排便、感染、贫血或睡眠苏醒后均可诱发。查体可见：患儿发育落后，口唇、面部、外耳廓亦有青紫，舌色发暗，杵状指（趾）2～4Ⅱ～Ⅲ级收缩期喷射性杂音，杂音响度与狭窄程度成反比；肺动脉第二心音减弱。辅助检查（1）于正常。（2）X线检查：心影呈“靴型”，肺血管纹理减少，肺野清晰。（3）心电图：电轴右偏，右心室肥厚，右心房肥大。治疗原则缺氧发作处理：①立即予以膝胸体位；②吸氧、镇静；③吗啡0.1～0.2mg／kg0.05～0.1mg／kg10%葡萄糖液稀释后缓慢静脉注射，必要时15外科治疗：绝大多数患儿可施行根治术。轻症患儿，手术年龄以5～9岁为宜。根治有困难可做2～6mg／（kg·d），3～4预后本病未经治疗者，平均存活年龄12岁。常见并发症有：脑血管栓塞、脑脓肿、感染性心内膜炎、红细胞增多症。四、护理措施休息病室环境设置及要求注意观察病情，防止并发症发生饮食护理对症护理：现三凹征或点头呼吸，指、趾甲、口周发绀，烦躁不安，给予氧气吸入，烦躁者遵医嘱给镇静药。212必要时协助病儿排痰；详细记录痰量、性质。应送痰培养检查，咳嗽剧烈的，应遵医嘱给镇咳药物，发生病情变化，立即配合医师抢救；危重病人应设专护，密切观察病情，详细记录。2遵医嘱给缓泻剂，禁止下地独自排便，防止发生意外。用药护理预防感染心理护理健康教育。护理法洛四联症患儿，要注意保证入量，防止脱水，其目的是A.防止便秘B.防止休克C.防止血栓栓塞D.防止心力衰竭E.防止肾衰竭700309070201]【正确答案】C步增加导致血栓栓塞。法洛四联症患儿喜蹲踞位是因为ACD.休息，缓解疲劳700309070202]【正确答案】E蹲踞为一种无意识的自我缓解缺氧和疲劳的体位。蹲踞时下肢受压，体循环阻力增加，使右向左分流减少，肺循环增加，同时下肢屈曲，使静脉回心血量减少，减轻了右心室负荷，使右向左分流减少，从而使缺氧症状暂时得以缓解。属于右向左分流型先心病的是A.房间隔缺损B.法洛四联症C.室间隔缺损DE.右位心700309070203]【正确答案】B法洛四联症为右向左分流型（青紫型）先心病；室间隔缺损、房间隔缺损和动脉导管未闭为左向右分流型（潜伏青紫型）。患儿，男，2岁，体格瘦小，平日口唇、甲床青紫，活动、哭闹时加重。活动时喜下蹲，经查，诊断为法洛四联症。患儿胸部X线检查，可见靴形心肺门舞蹈征DE700309070204]【正确答案】E护理此患儿要注意