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文档简介

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临床心电图分析步骤与要点1临床心电图分析步骤与要点12PQRSTP,QRS,T

正常心电图波形

normalelectrocardiographiccomplexes2PQRSTP,QRS,T正常心电图波形

normal230+200-60-90(mV)12R波STT34QT间期30+200-60-90(mV)12R波STT34QT间期34心电图组成及测量4心电图组成及测量45正常心电图5正常心电图56心电图速览核准电压心电图标准电压为1mv注意1mv是否等于10mm注意评估阻尼是否适当确定纸速标准心电图走纸速度为25mm/s确定导联正确连接常见左右上肢导联反接:Ⅰ导联P、QRS、T波均倒置基线是否稳定基线不稳影响对ST段的判断注意交流电及肌肉震颤干扰6心电图速览核准电压67胸导联错接7胸导联错接78胸导联错接8胸导联错接89干扰9干扰910肌电干扰10肌电干扰1011交流电干扰酷似心房扑动11交流电干扰酷似心房扑动1112121213确定心律根据P波电轴判定是否为窦性心律:P波在Ⅰ、Ⅱ导联直立,aVR导联倒置不符合上述标准者为异位心律计算心率根据P-P间期或R-R间期判定二度以上房室传导阻滞或房室分离时,应分别测定心房率及心室率正常HR=60~100/min

心动过速:HR>100/min

心动过缓:HR<60/min心电图分析步骤与要点13确定心律心电图分析步骤与要点1314窦性节律(注意Ⅰ、Ⅱ、aVR导联的P波aVR15030180150120-90-60-3006090120aVLaVFⅡⅠⅢ14窦性节律(注意Ⅰ、Ⅱ、aVR导联的P波aVR1503011415心率的检测

determinationoftheheartrateR-R间距为0.6sec,心率=60÷0.6=100次/min心率100次/min15心率的检测

determinationoftheh1516CompleteHeartBlock

16CompleteHeartBlock

1617正常窦律,窦性心动过速,窦性心动过缓17正常窦律,窦性心动过速,窦性心动过缓1718观察P波形态P波增宽>0.11s,P波双峰且峰间距>0.04s,

PTF-V1绝对值>0.04mm·s,为左房肥大P波高尖>0.25mV(Ⅱ、Ⅲ、aVF),为右房肥大P波既高又宽超过上述标准,为双房肥大心电图分析步骤与要点18观察P波形态心电图分析步骤与要点1819左心房肥大

leftatrialhypertrophyP波增宽,时间≥0.11sec;常伴有显著的切迹,两峰间距>0.04sec:P波在I、Ⅱ、aVL导联表现最突出,V1P波多呈双向,(2)>(1)。常见于二尖瓣病变,称为“二尖瓣型P波”R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

1219左心房肥大leftatrialhypertroph1920右心房肥大

rightatrialhypertrophyP波尖锐高耸,在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出,其电压≥0.25mV,V1P波可呈双向,P波宽度并不增加,但电压≥0.15mV,称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

20右心房肥大rightatrialhypertro2021双侧心房肥大

biatrialhypertrophy

P波尖锐高耸,在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出,其电压≥0.25mV,其时间≥0.11sec,V1P波可呈双向,P波宽度也增宽,其电压≥0.15mVR.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

21双侧心房肥大biatrialhypertrophy2122心电图分析步骤与要点观察P与QRS是否有关有关则表示房室(或室房)有传导关系无关则为房室分离Ⅱ22心电图分析步骤与要点观察P与QRS是否有关Ⅱ2223测量P-R间期正常P-R间期为0.12~0.20sP-R间期>0.21s为一度AVB

预激综合征P-R间期<0.12s交接区心律

L-G-L综合征P-R间期长短不一,高度提示房室分离心电图分析步骤与要点23测量P-R间期心电图分析步骤与要点2324一度房室传导阻滞(P-R>0.21s)交接性心律(P-R<0.12s)Ⅱ24一度房室传导阻滞(P-R>0.21s)交接性心律(P-R2425

L-G-L综合征(P-R<0.12s)25L-G-L综合征(P-R<0.12s2526

房室分离(P-R间期长短不一)26房室分离(P-R间期长短不一)2627测量P-R段P-R段是指P波终末与R波开始之间的一段距离P-R段实际反映P-Ta段的变化Ta波为心房的复极波,明显小于P波且与P波方向相反正常P-R段位于等电位线或轻度压低P-R段明显压低或抬高均为病理现象,可见于心房梗死、急性心包炎等心电图分析步骤与要点27测量P-R段心电图分析步骤与要点2728正常情况下与心房梗死的Ta波及P-Ta段变化1、2为正常情况P-Ta段轻度压低3为心房梗死:P-Ta段呈明显水平压低4为心房梗死:P-Ta段抬高28正常情况下与心房梗死的Ta波及P-Ta段变化1、2为正常2829急性下壁心梗、心房梗死伴3:2房室传导阻滞P波为窦性,房室传导比例3:2,Q波明显,ST段抬高与T波升支融合,T波增高。此外,可见P-R段抬高,提示心房梗死的存在29急性下壁心梗、心房梗死伴3:2房室传导阻滞P波为窦性,房2930QRS的时间及形态正常QRS时间≤0.10sQRS增宽≥0.12s可见于室内传导阻滞(如完全性左束支传导阻滞或右束支传导阻滞);也可见于室性心律失常(如室速)室上性QRS波群时间、形态正常心电图分析步骤与要点30QRS的时间及形态心电图分析步骤与要点3031右束支传导阻滞

rightbundlebranchblock,RBBBaVFaVLaVRⅠⅡⅢV1

V2V3V4

V5V631右束支传导阻滞

rightbundlebranch3132左束支传导阻滞

leftbundlebranchblock,LBBBV4

V5V6ⅠⅡⅢV1

V2V332左束支传导阻滞

leftbundlebranchb3233阵发性室性心动过速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT发作前发作中发作后33阵发性室性心动过速

paroxysmalventr3334QRS电压测量肢导和胸导联QRS电压,注意有无高电压或低电压高电压常见于左、右室肥大以及胸壁薄的年轻人QRS低电压可见于心包积液、胸腔积液、粘液性水肿、肺气肿、严重弥漫性心肌病变等6个肢体导联每个导联的R+S均<0.5mv,称为肢导QRS低电压;6个胸导联每个导联的R+S均<1.0mv,称为胸导联QRS低电压有时QRS波形及(或)电压发生交替性变化,称为电交替,可见于心包积液、某些阵发性心动过速心电图分析步骤与要点34QRS电压心电图分析步骤与要点3435心包积液QRS波群电交替35心包积液QRS波群电交替3536QRS电轴目测法:根据Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波方向,估测心电轴大致方位心电图分析步骤与要点

心电轴正常心电轴右偏心电轴左偏Ⅰ导联Ⅲ导联36QRS电轴心电图分析步骤与要点心电轴正常心电轴右偏心电3637QRS电轴作图法:心电图分析步骤与要点037QRS电轴心电图分析步骤与要点03738383839胸导联R波递增情况正常情况下,V1~V6导联R波逐渐增高胸导联R波递增不良胸导联R波逆向递增递增不良和逆向递增多属病理情况,常见于前壁心肌梗死、左束支传导阻滞、左室肥大、慢性阻塞性肺疾病等R波递增不良也可见于7%的正常人心电图分析步骤与要点39胸导联R波递增情况心电图分析步骤与要点3940前壁心梗左室肥大40前壁心梗左室肥大4041异常Q波正常室间隔除极初始向量指向右前,可在V5、V6导联出现间隔性Q波,相应的在V1、V2出现r波,称为间隔性Q波。在肢体导联,横位心时易在Ⅰ、aVL导联出现间隔性Q波;垂位心时易在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现间隔性Q波。间隔性Q波时间<0.04s,深度<1/4R波Q波时间>0.03s,深度>0.1mv称为异常Q波异常Q波常见于心梗,亦可见于肥厚型心肌病、心室肥大、LBBB、左前分支阻滞等心电图分析步骤与要点41异常Q波心电图分析步骤与要点4142间隔性Q波:正常室间隔除极初始向量指向右前,可在V5、V6导联出现间隔性Q波,相应的在V1、V2出现r波,称为间隔性Q波42间隔性Q波:正常室间隔除极初始向量指向右前,可在V5、V4243肥厚型心肌病引起的异常Q波:在Ⅰ、aVL、V5、V6导联出现深而窄的Q波43肥厚型心肌病引起的异常Q波:在Ⅰ、aVL、V5、V6导联4344Q波的正常变异位置性Q波:无心脏疾患而由于心脏位置变化等因素可在某些导联出现异常Q波,称为位置性Q波,易误诊为心肌梗死根据2000年ESC/ACC公布的确立心肌梗死的诊断标准为:①Q波时间≥30ms,深度>0.1mv;②上述改变出现于2个或2个以上导联。因此单个导联出现异常Q波,心肌梗死的可能性很小心电图分析步骤与要点44Q波的正常变异心电图分析步骤与要点4445位置性Q波:Ⅲ、aVF导联均出现明显的Q波45位置性Q波:Ⅲ、aVF导联均出现明显的Q波4546Q波的正常变异Ⅲ导联出现异常Q波正常人及肥胖者多见。因心脏横位时,额面QRS电轴位于+10°~+30°之间,QRS环体顺钟向运行,起始向量可投影在Ⅲ导联甚至aVF的负侧,故Ⅲ导联甚至aVF导联可能出现起始Q波。在深呼吸后屏住呼吸再描记,由于膈肌下降,QRS电轴向下偏移,QRS起始向量投影在Ⅲ、aVF导联的负侧成分减少,因而Ⅲ、aVF导联的Q波缩小甚至消失。对于可疑病例,应结合临床密切观察心电图分析步骤与要点46Q波的正常变异心电图分析步骤与要点4647Q波的正常变异aVL导联出现异常Q波心脏垂位时可出现。若Ⅰ导联和左胸导联无异常的Q波,且aVL导联无ST段抬高及T波深倒置,多无病理意义Ⅲ、aVF导联出现异常Q波可能与位置有关,也可能为病理性若伴符合心梗的ST-T改变,则为下壁心梗若Ⅱ导联同时出现Q波,即使十分微小,高度提示下壁心梗心电图分析步骤与要点47Q波的正常变异心电图分析步骤与要点4748Q波的正常变异V1、V2导联出现QS型心脏横位且心脏顺钟向转位可出现V3R、V4R也呈QS型QS型不出现于V2以左的导联必要时结合临床进一步检查,如心脏超声以及冠状动脉造影等心电图分析步骤与要点48Q波的正常变异心电图分析步骤与要点4849ST段从J点到T波开始这段时间称为ST段正常情况下,除Ⅲ导联外,ST段压低不应超过0.5mm;肢体导联ST段抬高可达1mm,右胸导联V1、V2ST段抬高可达2~3mm正常ST段时限为0.05~0.15s,低钙血症ST段可延长,高钙血症ST段可缩短常见导致ST段抬高的疾病有急性心肌梗死急性心包炎变异型心绞痛急性暴发性心肌炎心电图分析步骤与要点49ST段心电图分析步骤与要点4950505051515152ST段ST段的正常变异早期复极综合征(earlyrepolarizationsyndrome,ERS)为比较常见的心电图改变,成人发生率为1%~2.5%。既往认为ERS完全属于正常变异,近来发现亦可见于器质性心脏病患者。有家族遗传倾向,可发生猝死,但多属为正常变异。机制为心室某一部分在整个心室除极尚未结束之前提早发生复极所致,J波(点)反应心室复极的开始,故J点抬高,表现为ST段抬高。心率减慢时(休息、心得安)增加心肌复极的不一致性,ST抬高更加明显;心率增快时(运动、阿托品)使心肌复极趋于一致,ST段可回到基线心电图分析步骤与要点52ST段心电图分析步骤与要点5253ST段ST段的正常变异早期复极综合征的ECG特点(1)ST段抬高:J点处开始抬高,呈凹面向上或上斜型,罕有凸面向上者。ST段抬高在V3~V5导联最明显,可达3~4mm。在V6导联很少超过2mm,肢体导联一般也不超过2mm。ST段抬高不伴有相对应的导联ST段压低(2)出现明显J波(3)T波高(4)ECG改变相对稳定(5)受心率的影响:心率慢ST段抬高明显,心率快ST段可回到基线(6)注意与AMI、急性心包炎、变异型心绞痛等疾病的鉴别心电图分析步骤与要点53ST段心电图分析步骤与要点5354早期复极综合征54早期复极综合征5455早期复极综合征:(1)运动前ST段凹面向上抬高(2)运动后ST段降至基线55早期复极综合征:(1)运动前ST段凹面向上抬高5556T波在R波占优势的导联(Ⅰ、Ⅱ、V4~V6)出现T波低平、倒置多属异常(缺血、心肌炎、低钾及其他病理性疾病的继发改变如颅内病变等)对T波增高的评估需谨慎,正常人胸导联T波有时高达10mm。注意与急性心肌缺血、高血钾等的鉴别心电图分析步骤与要点56T波心电图分析步骤与要点5657575758T波功能性T波变化功能性T波倒置1.持续性幼年型T波:婴幼儿V1~V3导联T波多倒置,少数人可持续到成年,故称之为持续性幼年型T波。正常成人发生率0.5%左右,女性多见。ECG特点:①T波倒置仅见于V1~V4导联;②T波倒置深度≤5mm;③深吸气、口服钾盐可使T波直立心电图分析步骤与要点58T波心电图分析步骤与要点5859持续性幼年型T波:女性,24岁,其ECG改变如同7、8岁的儿童59持续性幼年型T波:女性,24岁,其ECG改变如同7、85960T波功能性T波变化功能性T波倒置2.两点半综合征(Half-past-twosyndrome)瘦长体型者额面QRS电轴可为+90°,而T电轴可指向-30°,类似钟表的两点半。ECG表现:①Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS主波向上,T波倒置;②QRS电轴与Ⅰ导联垂直,故Ⅰ导联R/S=1;③口服钾盐(5g)或运动后T波可转为直立心电图分析步骤与要点60T波心电图分析步骤与要点6061616162两点半综合征:下图为运动后T波变为直立62两点半综合征:下图为运动后T波变为直立6263T波功能性T波变化功能性T波倒置3.心尖现象(孤立性T波倒置):多见于瘦长型年轻人,机制可能是心尖与胸壁接触而干扰心室肌的复极。ECG表现为V4导联T波倒置,右侧卧位时由于心尖和胸壁脱离接触,T波可转为直立心电图分析步骤与要点63T波心电图分析步骤与要点6364心尖现象:2图为右侧卧位,V4T波转为直立64心尖现象:2图为右侧卧位,V4T波转为直立6465T波功能性T波变化功能性T波倒置4.过渡换气后T波倒置:正常人过渡换气后可出现胸导联T波倒置,发生率约为11%5.直立性T波异常:直立时Ⅱ导联T波倒置,多见于女性心脏神经官能症者6.餐后T波倒置:部分正常人饱餐后可出现某些导联T波倒置,喝冷水后也可出现T波倒置7.β受体功能亢进综合征:年轻女性居多,常伴心悸、出汗、血压波动等。ECG表现为下壁或胸导联T波低平或倒置,常伴有ST段压低。口服心得安20mg后30min、60min描记ECG可使ST-T改变明显改善或恢复正常8.情绪刺激引起T波异常:多见下壁导联T波倒置9.早期复极综合征:少数可有T波深倒置,类似“冠状T”10.心动过速后T波倒置:阵发性室上速或室速发作过后可出现短暂的T波倒置,可持续数日至数月。对无器质性心脏病的年轻人则无临床意义,若为患心脏病的中老年人多表示心肌缺血或损害心电图分析步骤与要点65T波心电图分析步骤与要点6566T波功能性T波变化功能性T波增高:多见于早期复极综合征、迷走神经张力增高等,胸导联多见双峰T波:反应左右心室复极不同步,多见于病理状态。可见于RBBB、先心病、右室增大、左室增大、心肌缺血、长QT间期综合征等心电图分析步骤与要点66T波心电图分析步骤与要点6667Q-T间期Q-T间期延长:药物、低血钾、低血钙、先天性长Q-T综合征、心肌缺血等Q-T间期缩短:高血钙、洋地黄作用、短Q-T综合征等U波U波增高主要见于低血钾U波倒置多属病理情况,见于心肌缺血、左室舒张功能不全等。运动试验发生的U波倒置高度提示心肌缺血心电图分析步骤与要点67Q-T间期心电图分析步骤与要点6768ECG诊断错误或失误的原因未能发现导联连接错误、人工伪差观图不够细致、全面,走马观花缺乏分析对比概念理解错误和知识缺陷脱离临床心电图分析步骤与要点68ECG诊断错误或失误的原因心电图分析步骤与要点6869张文博,李跃荣主编:《心电图诊断手册》(第4版)参考书目69张文博,李跃荣主编:参考书目6970Thankyou!70Thankyou!7071

临床心电图分析步骤与要点1临床心电图分析步骤与要点7172PQRSTP,QRS,T

正常心电图波形

normalelectrocardiographiccomplexes2PQRSTP,QRS,T正常心电图波形

normal72730+200-60-90(mV)12R波STT34QT间期30+200-60-90(mV)12R波STT34QT间期7374心电图组成及测量4心电图组成及测量7475正常心电图5正常心电图7576心电图速览核准电压心电图标准电压为1mv注意1mv是否等于10mm注意评估阻尼是否适当确定纸速标准心电图走纸速度为25mm/s确定导联正确连接常见左右上肢导联反接:Ⅰ导联P、QRS、T波均倒置基线是否稳定基线不稳影响对ST段的判断注意交流电及肌肉震颤干扰6心电图速览核准电压7677胸导联错接7胸导联错接7778胸导联错接8胸导联错接7879干扰9干扰7980肌电干扰10肌电干扰8081交流电干扰酷似心房扑动11交流电干扰酷似心房扑动8182128283确定心律根据P波电轴判定是否为窦性心律:P波在Ⅰ、Ⅱ导联直立,aVR导联倒置不符合上述标准者为异位心律计算心率根据P-P间期或R-R间期判定二度以上房室传导阻滞或房室分离时,应分别测定心房率及心室率正常HR=60~100/min

心动过速:HR>100/min

心动过缓:HR<60/min心电图分析步骤与要点13确定心律心电图分析步骤与要点8384窦性节律(注意Ⅰ、Ⅱ、aVR导联的P波aVR15030180150120-90-60-3006090120aVLaVFⅡⅠⅢ14窦性节律(注意Ⅰ、Ⅱ、aVR导联的P波aVR1503018485心率的检测

determinationoftheheartrateR-R间距为0.6sec,心率=60÷0.6=100次/min心率100次/min15心率的检测

determinationoftheh8586CompleteHeartBlock

16CompleteHeartBlock

8687正常窦律,窦性心动过速,窦性心动过缓17正常窦律,窦性心动过速,窦性心动过缓8788观察P波形态P波增宽>0.11s,P波双峰且峰间距>0.04s,

PTF-V1绝对值>0.04mm·s,为左房肥大P波高尖>0.25mV(Ⅱ、Ⅲ、aVF),为右房肥大P波既高又宽超过上述标准,为双房肥大心电图分析步骤与要点18观察P波形态心电图分析步骤与要点8889左心房肥大

leftatrialhypertrophyP波增宽,时间≥0.11sec;常伴有显著的切迹,两峰间距>0.04sec:P波在I、Ⅱ、aVL导联表现最突出,V1P波多呈双向,(2)>(1)。常见于二尖瓣病变,称为“二尖瓣型P波”R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

1219左心房肥大leftatrialhypertroph8990右心房肥大

rightatrialhypertrophyP波尖锐高耸,在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出,其电压≥0.25mV,V1P波可呈双向,P波宽度并不增加,但电压≥0.15mV,称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

20右心房肥大rightatrialhypertro9091双侧心房肥大

biatrialhypertrophy

P波尖锐高耸,在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出,其电压≥0.25mV,其时间≥0.11sec,V1P波可呈双向,P波宽度也增宽,其电压≥0.15mVR.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

21双侧心房肥大biatrialhypertrophy9192心电图分析步骤与要点观察P与QRS是否有关有关则表示房室(或室房)有传导关系无关则为房室分离Ⅱ22心电图分析步骤与要点观察P与QRS是否有关Ⅱ9293测量P-R间期正常P-R间期为0.12~0.20sP-R间期>0.21s为一度AVB

预激综合征P-R间期<0.12s交接区心律

L-G-L综合征P-R间期长短不一,高度提示房室分离心电图分析步骤与要点23测量P-R间期心电图分析步骤与要点9394一度房室传导阻滞(P-R>0.21s)交接性心律(P-R<0.12s)Ⅱ24一度房室传导阻滞(P-R>0.21s)交接性心律(P-R9495

L-G-L综合征(P-R<0.12s)25L-G-L综合征(P-R<0.12s9596

房室分离(P-R间期长短不一)26房室分离(P-R间期长短不一)9697测量P-R段P-R段是指P波终末与R波开始之间的一段距离P-R段实际反映P-Ta段的变化Ta波为心房的复极波,明显小于P波且与P波方向相反正常P-R段位于等电位线或轻度压低P-R段明显压低或抬高均为病理现象,可见于心房梗死、急性心包炎等心电图分析步骤与要点27测量P-R段心电图分析步骤与要点9798正常情况下与心房梗死的Ta波及P-Ta段变化1、2为正常情况P-Ta段轻度压低3为心房梗死:P-Ta段呈明显水平压低4为心房梗死:P-Ta段抬高28正常情况下与心房梗死的Ta波及P-Ta段变化1、2为正常9899急性下壁心梗、心房梗死伴3:2房室传导阻滞P波为窦性,房室传导比例3:2,Q波明显,ST段抬高与T波升支融合,T波增高。此外,可见P-R段抬高,提示心房梗死的存在29急性下壁心梗、心房梗死伴3:2房室传导阻滞P波为窦性,房99100QRS的时间及形态正常QRS时间≤0.10sQRS增宽≥0.12s可见于室内传导阻滞(如完全性左束支传导阻滞或右束支传导阻滞);也可见于室性心律失常(如室速)室上性QRS波群时间、形态正常心电图分析步骤与要点30QRS的时间及形态心电图分析步骤与要点100101右束支传导阻滞

rightbundlebranchblock,RBBBaVFaVLaVRⅠⅡⅢV1

V2V3V4

V5V631右束支传导阻滞

rightbundlebranch101102左束支传导阻滞

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V5V6ⅠⅡⅢV1

V2V332左束支传导阻滞

leftbundlebranchb102103阵发性室性心动过速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT发作前发作中发作后33阵发性室性心动过速

paroxysmalventr103104QRS电压测量肢导和胸导联QRS电压,注意有无高电压或低电压高电压常见于左、右室肥大以及胸壁薄的年轻人QRS低电压可见于心包积液、胸腔积液、粘液性水肿、肺气肿、严重弥漫性心肌病变等6个肢体导联每个导联的R+S均<0.5mv,称为肢导QRS低电压;6个胸导联每个导联的R+S均<1.0mv,称为胸导联QRS低电压有时QRS波形及(或)电压发生交替性变化,称为电交替,可见于心包积液、某些阵发性心动过速心电图分析步骤与要点34QRS电压心电图分析步骤与要点104105心包积液QRS波群电交替35心包积液QRS波群电交替105106QRS电轴目测法:根据Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波方向,估测心电轴大致方位心电图分析步骤与要点

心电轴正常心电轴右偏心电轴左偏Ⅰ导联Ⅲ导联36QRS电轴心电图分析步骤与要点心电轴正常心电轴右偏心电106107QRS电轴作图法:心电图分析步骤与要点037QRS电轴心电图分析步骤与要点010710838108109胸导联R波递增情况正常情况下,V1~V6导联R波逐渐增高胸导联R波递增不良胸导联R波逆向递增递增不良和逆向递增多属病理情况,常见于前壁心肌梗死、左束支传导阻滞、左室肥大、慢性阻塞性肺疾病等R波递增不良也可见于7%的正常人心电图分析步骤与要点39胸导联R波递增情况心电图分析步骤与要点109110前壁心梗左室肥大40前壁心梗左室肥大110111异常Q波正常室间隔除极初始向量指向右前,可在V5、V6导联出现间隔性Q波,相应的在V1、V2出现r波,称为间隔性Q波。在肢体导联,横位心时易在Ⅰ、aVL导联出现间隔性Q波;垂位心时易在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现间隔性Q波。间隔性Q波时间<0.04s,深度<1/4R波Q波时间>0.03s,深度>0.1mv称为异常Q波异常Q波常见于心梗,亦可见于肥厚型心肌病、心室肥大、LBBB、左前分支阻滞等心电图分析步骤与要点41异常Q波心电图分析步骤与要点111112间隔性Q波:正常室间隔除极初始向量指向右前,可在V5、V6导联出现间隔性Q波,相应的在V1、V2出现r波,称为间隔性Q波42间隔性Q波:正常室间隔除极初始向量指向右前,可在V5、V112113肥厚型心肌病引起的异常Q波:在Ⅰ、aVL、V5、V6导联出现深而窄的Q波43肥厚型心肌病引起的异常Q波:在Ⅰ、aVL、V5、V6导联113114Q波的正常变异位置性Q波:无心脏疾患而由于心脏位置变化等因素可在某些导联出现异常Q波,称为位置性Q波,易误诊为心肌梗死根据2000年ESC/ACC公布的确立心肌梗死的诊断标准为:①Q波时间≥30ms,深度>0.1mv;②上述改变出现于2个或2个以上导联。因此单个导联出现异常Q波,心肌梗死的可能性很小心电图分析步骤与要点44Q波的正常变异心电图分析步骤与要点114115位置性Q波:Ⅲ、aVF导联均出现明显的Q波45位置性Q波:Ⅲ、aVF导联均出现明显的Q波115116Q波的正常变异Ⅲ导联出现异常Q波正常人及肥胖者多见。因心脏横位时,额面QRS电轴位于+10°~+30°之间,QRS环体顺钟向运行,起始向量可投影在Ⅲ导联甚至aVF的负侧,故Ⅲ导联甚至aVF导联可能出现起始Q波。在深呼吸后屏住呼吸再描记,由于膈肌下降,QRS电轴向下偏移,QRS起始向量投影在Ⅲ、aVF导联的负侧成分减少,因而Ⅲ、aVF导联的Q波缩小甚至消失。对于可疑病例,应结合临床密切观察心电图分析步骤与要点46Q波的正常变异心电图分析步骤与要点116117Q波的正常变异aVL导联出现异常Q波心脏垂位时可出现。若Ⅰ导联和左胸导联无异常的Q波,且aVL导联无ST段抬高及T波深倒置,多无病理意义Ⅲ、aVF导联出现异常Q波可能与位置有关,也可能为病理性若伴符合心梗的ST-T改变,则为下壁心梗若Ⅱ导联同时出现Q波,即使十分微小,高度提示下壁心梗心电图分析步骤与要点47Q波的正常变异心电图分析步骤与要点117118Q波的正常变异V1、V2导联出现QS型心脏横位且心脏顺钟向转位可出现V3R、V4R也呈QS型QS型不出现于V2以左的导联必要时结合临床进一步检查,如心脏超声以及冠状动脉造影等心电图分析步骤与要点48Q波的正常变异心电图分析步骤与要点118119ST段从J点到T波开始这段时间称为ST段正常情况下,除Ⅲ导联外,ST段压低不应超过0.5mm;肢体导联ST段抬高可达1mm,右胸导联V1、V2ST段抬高可达2~3mm正常ST段时限为0.05~0.15s,低钙血症ST段可延长,高钙血症ST段可缩短常见导致ST段抬高的疾病有急性心肌梗死急性心包炎变异型心绞痛急性暴发性心肌炎心电图分析步骤与要点49ST段心电图分析步骤与要点1191205012012151121122ST段ST段的正常变异早期复极综合征(earlyrepolarizationsyndrome,ERS)为比较常见的心电图改变,成人发生率为1%~2.5%。既往认为ERS完全属于正常变异,近来发现亦可见于器质性心脏病患者。有家族遗传倾向,可发生猝死,但多属为正常变异。机制为心室某一部分在整个心室除极尚未结束之前提早发生复极所致,J波(点)反应心室复极的开始,故J点抬高,表现为ST段抬高。心率减慢时(休息、心得安)增加心肌复极的不一致性,ST抬高更加明显;心率增快时(运动、阿托品)使心肌复极趋于一致,ST段可回到基线心电图分析步骤与要点52ST段心电图分析步骤与要点122123ST段ST段的正常变异早期复极综合征的ECG特点(1)ST段抬高:J点处开始抬高,呈凹面向上或上斜型,罕有凸面向上者。ST段抬高在V3~V5导联最明显,可达3~4mm。在V6导联很少超过2mm,肢体导联一般也不超过2mm。ST段抬高不伴有相对应的导联ST段压低(2)出现明显J波(3)T波高(4)ECG改变相对稳定(5)受心率的影响:心率慢ST段抬高明显,心率快ST段可回到基线(6)注意与AMI、急性心包炎、变异型心绞痛等疾病的鉴别心电图分析步骤与要点53ST段心电图分析步骤与要点123124早期复极综合征54早期复极综合征124125早期复极综合征:(1)运动前ST段凹面向上抬高(2)运动后ST段降至基线55早期复极综合征:(1)运动前ST段凹面向上抬高125126T波在R波占优势的导联(Ⅰ、Ⅱ、V4~V6)出现T波低平、倒置多属异常(缺血、心肌炎、低钾及其他病理性疾病的继发改变如颅内病变等)对T波增高的评估需谨慎,正常人胸导联T波有时高达10mm。注意与急性心肌缺血、高血钾等的鉴别心电图分析步骤与要点56T波心电图分析步骤与要点12612757127128T波功能性T波变化功能性T波倒置1.持续性幼年型T波:婴幼儿V1~V3导联T波多倒置,少数人可持续到成年,故称之为持续性幼年型T波。正常成人发生率0.5%左右,女性多见。ECG特点:①T波倒置

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