昏迷诊断和鉴别诊断课件

意识障碍的诊断和

鉴别诊断潘速跃意识障碍的诊断和

鉴别诊断潘速跃1意识障碍的概念和产生机制意识障碍的分类意识障碍的鉴别意识障碍的病因意识障碍的诊断过程意识障碍的预后判断脑死亡意识障碍的概念和产生机制2意识的概念：机体对自身和环境的感知和理解能力,需要同时有觉醒状态和精神活动存在,必须建立在网状激活系统和大脑皮质完整的基础上。包括意识的内容和意识清醒度意识内容：高级的皮质活动，包括记忆、思维、定向及情感等—皮质意识的清醒度：大脑皮质维持一定的兴奋性，使机体处于觉醒状态。脑干。意识的概念：机体对自身和环境的感知和理解能力,需要同时有觉醒3解剖生理学基础：脑干上行网状激活系统和大脑皮质特异性上行投射系统网状结构联络区效应区丘脑的非特异性核团大脑皮质意识障碍的产生机制解剖生理学基础：脑干上行网状激活系统和大脑皮质意识障碍的产生4两侧大脑半球广泛脑干或丘脑的病变来势较急的病变1.弥漫性脑损害(2/3)2.脑干损害(1/3)意识障碍的产生机制两侧大脑半球广泛意识障碍的产生机制5意识状态：对自身和环境具有感知与认知的能力客观评估：外表：清醒或睡眠狀态行为：自主及随意性，对刺激有意义的反应意识障碍：对自身和环境不具有感知和认知的能力或能力下降客观评估：外表：睡眠狀或睡眠增多行为：对全部或部分刺激不能产生有意义的反应或错误反应意识状况与意识障碍意识状态：对自身和环境具有感知与认知的能力意识障碍：对自身和6意识障碍的分类意识障碍的分类7意识清醒度下降：嗜睡，昏睡，浅昏迷，中度昏迷，深昏迷伴意识内容改变意识模糊，谵妄特殊类型的意识障碍：去皮质状态、无动缄默症，闭锁综合征死亡清醒昏迷昏睡嗜睡意识清醒度下降：嗜睡，昏睡，浅昏迷，中度昏迷，深昏迷死亡清醒8昏迷诊断和鉴别诊断课件9嗜睡：持续性病理性睡眠状态，易被唤醒，醒后可配合查体，回答基本正确，停止刺激后入睡。昏睡：难于唤醒，强刺激可唤醒，不能完全配合查体及正确回答问题，停止刺激立刻入睡。嗜睡：持续性病理性睡眠状态，易被唤醒，醒后可配合查体，回答基10浅昏迷：意识完全丧失，各种刺激无法唤醒，痛刺激有反应，对光反射存在，有吞咽反射，生命体征稳定。深昏迷：一切刺激无反应，一切反射消失，肌张力低，生命体征明显变化。中度昏迷：介于深浅昏迷之间。昏迷对外周和自身缺乏意识，对各种刺激缺乏反应浅昏迷：意识完全丧失，各种刺激无法唤醒，痛刺激有反应，对光反11昏迷诊断和鉴别诊断课件12意识模糊：意识水平轻度下降，意识范围缩小，定向力障碍，错觉，幻觉少。谵妄状态：较意识模糊重，定向力、自知力障碍，丰富的错觉和幻觉，精神运动性兴奋：兴奋、躁动、大喊大叫、胡言乱语。以兴奋性增高为主。谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等意识模糊：意识水平轻度下降，意识范围缩小，定向力障碍，错觉，13昏迷诊断和鉴别诊断课件14昏迷诊断和鉴别诊断课件15意识障碍的鉴别诊断失语：完全性失语，睁眼，有自发有目的动作。晕厥：一过性假性昏迷：癔病，木僵，闭锁综合征醒状昏迷发作性睡病意识障碍的鉴别诊断失语：完全性失语，睁眼，有自发有目的动作。16意识障碍的病因3%急诊患者幕上(supratentorial)病灶……..20%（脑出血，44%）幕下(infratentorial)病灶……13%（脑干梗塞，62%）弥漫性或代謝(diffuse/metabolic)脑病65%药物中毒：46%；缺血、缺氧：27%；神经系统：8%心因性之无反应…….2%PlumandPosner(1980):（500例）意识障碍的病因3%急诊患者17神经系统获得性代谢性疾病分类表现为意识模糊、昏睡或昏迷的代谢性脑病：缺血-缺氧；高碳酸血症；低血糖、高血糖、肝衰竭、Reye综合征，尿毒症，电解质紊乱，酸中毒。以锥体外系症状为表现：获得性肝病，高胆红素血症，胆红素脑病，甲旁减小脑共济失调：甲减，高热，腹腔炎性腹泻疾病精神病或痴呆：Cushing病，类固醇脑病，甲亢性精神病及甲减，胰腺性脑病神经系统获得性代谢性疾病分类表现为意识模糊、昏睡或昏迷的代谢18意识障碍的诊断过程意识障碍的诊断过程19病史采集发生形式：缓急、持续时间、演变昏迷前的症状：发热、偏瘫、抽搐、精神经症状既往病史：外伤、高血压、糖尿病、肾病、心脏病史病史采集发生形式：缓急、持续时间、演变20查体—一般情况体温:体温低：休克、低血糖、巴比妥中毒、甲减、垂体功能低下、肾上腺功能减退等。先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病、甲亢危象；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、甲胺磷中毒等脉搏：快：感染、心脏（>170）；慢：中毒、休克、颅高压,<40,房室传导阻滞、心梗；脉搏不规则：脑干。查体—一般情况体温:体温低：休克、低血糖、巴比妥中毒、甲减、21查体—一般情况：呼吸特异性气味：烂苹果味—糖尿病酸中毒；肝臭味—肝昏迷尿臭味—尿毒症酒精中毒---酒味氰化物---焦杏仁味呼吸频率：呼吸缓慢是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤等；呼吸节律的改变:查体—一般情况：呼吸特异性气味：烂苹果味—糖尿病酸中毒；22DiencephalonDiscretelesionatlevelofmid/caudalpontinelevellowerpons/medulla查体—一般情况—呼吸Ondine咒语Lowmidbrain/UpperponsDiencephalonDiscretelesionat23查体—一般情况血压：高血压：颅高压、中风、SAH、高血压脑病、颅内感染、尿毒症等；低血压：糖尿病昏迷、镇静剂、安眠药中毒、严重感染、心肌梗死、低血容量、肾上腺皮质功能减退、休克。皮肤：紫绀：先心、心力衰竭、慢阻肺、癫痫；樱桃红色：CO中毒；出血点：感染、败血症、血小板减少；皮肤苍白、肢冷：严重贫血、恶液质、尿毒症、休克、循环衰竭；黄疸：肝昏迷、钩体病、Reye综合征；擦伤：外伤、癫痫；出汗：低血糖、休克；干燥：糖尿病酸中毒、尿毒症。查体—一般情况血压：高血压：颅高压、中风、SAH、高血压脑病24查体—神经系统检查1、眼部检查--瞳孔查体—神经系统检查1、眼部检查--瞳孔25瞳孔扩大、无反应III颅神经受压交感兴奋药物(可卡因)抗胆碱能药物(阿托品)小瞳孔、光反射存在+/-Horner’s征下丘脑/间脑损害交感神经受损鸦片,拟胆碱能药物代谢性脑病瞳孔扩大、无反应26瞳孔中等大小无反应中脑(Edinger-Westphal)小瞳孔，无反应或迟钝桥脑,胆碱能药物中毒瞳孔中等大小无反应27查体—神经系统检查1、眼部检查:眼球位置自发性眼球游动：提示脑干功能好一侧偏斜：大脑或桥脑注视鼻尖：丘脑病变、脑积水、广泛中脑损害、代谢性障碍不对称：III，IV颅神经损害查体—神经系统检查1、眼部检查:眼球位置28查体—神经系统检查一、眼部检查--眼球运动除外颈椎骨折查体—神经系统检查一、眼部检查除外颈椎骨折29查体—神经系统检查眼底：水肿、出血、渗出眼睑：眨眼提示网状结构功能保存，扳开眼睑后闭眼不对称、闭眼快慢查体—神经系统检查眼底：水肿、出血、渗出30查体—神经系统检查二、运动系统：自发运动姿势不自主运动：肌阵挛、扑翼样震颤、癫痫查体—神经系统检查二、运动系统：31昏迷诊断和鉴别诊断课件32瘫痪：眼睑闭合速度鼓帆征坠落试验痛刺激：压眶、甲床足外旋、屈双膝双足立于床面腱反射、肌张力、病理反射是否对称瘫痪：眼睑闭合速度33查体—神经系统检查三、反射--脑干反射1．睫脊反射：疼痛刺激正常人的锁骨上区引起同侧瞳孔散大：消失而其他反射存在提示间脑受损。2．额眼轮匝肌反射：用手指向外上方牵拉受检者眉梢外侧皮肤并固定之，然后用叩诊锤轻叩检查者手指，引起同侧眼轮匝肌收缩闭眼；消失而其他反射存在提示间脑-中脑水平受损。查体—神经系统检查三、反射--脑干反射343．眼头反射：阳性提示间脑损害；4．瞳孔对光反射：消失提示中脑平面受损；5．角膜反射：刺激双侧角膜，有无瞬目反射；消失提示脑桥上段受损6．下颌反射：消失提示脑桥上段受损；昏迷诊断和鉴别诊断课件357.眼前庭反射：用4℃冰水快速注入一侧外耳道，正常人可立即出现眼球震颤，快相向冰水注射对侧。存在提示中脑、桥脑功能保存，消失提示桥脑下段受累；8．眼心反射：用手指压迫眼球，正常时心率减慢，延髓受损反射消失。9.掌颏反射：皮质或皮质下病损出现。10.角膜下颌反射：出现提示间脑或中脑损害7.眼前庭反射：用4℃冰水快速注入一侧外耳道，正常人可立即36昏迷诊断和鉴别诊断课件37四、反射深浅反射、病理反射五、感觉：肢体运动、痛苦表情六、脑膜刺激征四、反射38辅助检查脑电图：癫痫、半球损害、脑炎、脑死亡腰穿：颅压、感染、出血CT或磁共振：出血、梗塞、肿瘤、脓肿、寄生虫对原因不明者，要果断抓住机会，尽快检查。辅助检查脑电图：癫痫、半球损害、脑炎、脑死亡39定位：皮质—皮质下受损醒状昏迷或昏迷瞳孔大小正常，光反射存在，睫脊反射存在玩偶征阴性或阳性，眼前庭反射存在呼吸正常或潮式呼吸、过度换气后暂停、叹息样呼吸去皮质状态定位：皮质—皮质下受损醒状昏迷或昏迷40定位：间脑受损昏睡或昏迷瞳孔缩小，光反射存在玩偶征阳性，睫脊反射消失潮式呼吸去皮质状态或肢体回缩逃避定位：间脑受损昏睡或昏迷41定位：中脑受损昏迷瞳孔中度扩大，光反射消失玩偶征阴性，眼前庭反射存在中枢神经元过度换气或潮式呼吸去脑强直定位：中脑受损昏迷42定位：脑桥受损昏迷针尖样瞳孔眼前庭反射消失，角膜反射消失长吸气呼吸、丛集样呼吸四肢驰缓或伸展定位：脑桥受损昏迷43定位：延髓受损意识清楚瞳孔缩小，光反射存在共济失调式呼吸或呼吸骤停驰缓性瘫痪深昏迷瞳孔扩大、光反射消失所有脑干反射消失共济失调式呼吸或呼吸骤停驰缓性瘫痪定位：延髓受损意识清楚深昏迷44昏迷诊断和鉴别诊断课件45定性：幕上（supratentorial）病变大脑局灶体征或颅高压症状在前，昏迷在后。有间脑或中脑受压的表现。脑干功能障碍由上而下進行：间脑中脑桥脑延脑运动功能障碍两侧不对称定性：幕上（supratentorial）病变大脑局灶体征或46昏迷诊断和鉴别诊断课件47NeurologicsignsincomawithdownwardtranstentorialherniationNeurologicsignsincomawith48定性：幕下病变突发昏迷，或昏迷前先有脑干或小脑定位体征昏迷发生時，伴随(或先有)局部性之脑干功能障碍(brainstemsigns)通常有颅神经损害常常在早期即出现呼吸节律改变–hyperventilation,apneustic,ataxic定性：幕下病变突发昏迷，或昏迷前先有脑干或小脑定位体征49定性：颅内弥漫性病变昏迷前有两半球或全脑受损体征昏迷时有大脑严重受损或上脑干受压的表现，无颅外脏器衰竭、感染及中毒的依据。CT、CSF、EEG异常。定性：颅内弥漫性病变昏迷前有两半球或全脑受损体征50定性：中毒性/代謝性脑病代谢性脑病是指继发于体内各器官功能衰竭及全身性代谢紊乱（氧、糖，水电解质，酶代谢失常）引起脑的代谢障碍所致的一种脑部疾病。中毒性脑病：体外各种中毒因素作用于中枢神经系统，致不同程度的脑功能障碍。感染中毒性脑病和毒物中毒性脑病。定性：中毒性/代謝性脑病代谢性脑病是指继发于体内各器官功能衰51定性：中毒性/代谢性脑病(Diffuse/MetabolicEncephalopathy意识模糊、谵妄或浅昏迷为最早出現之症狀常有不自主运动：扑翼样震颤,肌阵挛,癫痫etc.运动系统症状通常为对称性常发生过度换气（hyperventilation）,Cheyne-Stokesrespiration或换气不足（hypoventilation）现象、酸-碱不平衡即使在昏迷状态或脑干其他反射消失的情况下，兩眼瞳孔缩小对光反应正常定性：中毒性/代谢性脑病(Diffuse/Metabolic52三有：颅外脏器功能衰竭、全身性疾病、药物过量史或依据；昏迷前有谵妄、扑翼样震颤或肌阵挛；昏迷时有对光反射及眼前庭反射三无：无脑膜刺激征；无偏瘫或交叉性感觉障碍，多无运动障碍；CT、CSF无异常发现。三有：颅外脏器功能衰竭、全身性疾病、药物过量史或依据；昏迷前53心因性（Psychogenic）无反应（假昏迷）呼吸正常或换气过度两眼做故意紧闭，手捏住病人鼻子会张口呼吸两侧瞳孔对光反射存在眼前庭反射正常肌肉張力正常或時紧時松病理反射（Babinskisign）不会出現心因性（Psychogenic）无反应（假昏迷）呼吸正常或54定性定性55昏迷诊断和鉴别诊断课件56Brainstemintact:(-)lateralizingsign&(-)meningismDiffuse,metabolic,toxicencephalopathy()lateralizingsign&(+)meningismMeningitis,SAH(+)lateralizingsign&(-)meningismSupratentoriallesionsBrainstemdysfunction:Infratentoriallesion(brainstemorcerebellar)Herniation

Brainstemintact:57诊断需注意的问题对检查的意义不理解或下不了决心。CT报告有问题，如腔梗，认为是神经内科的疾病。有定位体征认为一定是神经系统疾病（不对称锥体束征）：老年人、以往病史、低血糖、高血糖、缺氧性脑病、高血压脑病。危重病神经肌肉病。脑膜刺激征阳性：虚性脑膜炎？患者的个体情况：脑血管的情况、以往病史。代谢性或中毒性脑病：要注意综合因素和病史。诊断需注意的问题对检查的意义不理解或下不了决心。58PH<7.0时，使突触后膜对递质的敏感性降低，突触传递停止。PaO2<50mmHg可引起谵妄，PaO2<25mmHg时可出现昏迷血糖低于1.7mmol/L意识模糊，<0.5-0.8mmol/L时昏迷当脑灌注压低于40mmHg时，几分钟内在分水岭区、海马、苍白球及小脑深部发生缺血性改变，无脑灌注时，10-15秒意识丧失，大于5分钟，可形成微梗塞，产生永久性脑损害。心跳骤停3S,头晕；5-10S，晕厥；30S昏迷；35-45S瞳孔散大，1-2m瞳孔固定，二便失禁PH<7.0时，使突触后膜对递质的敏感性降低，突触传递停止。59血钠：<120-125mmol/L,意识模糊；<112mmol/L,昏睡；<110mmol/L,昏迷、抽搐慢性<110mmol/L出现意识障碍血钠：<120-125mmol/L,意识模糊；60各脏器对缺氧耐受大脑：4-6m小脑：10-15m延髓：20-30m脊髓：45m交感神经：60分钟心肌：30分钟肾小管30-40m肝脏：1-2小时肺：最长各脏器对缺氧耐受大脑：4-6m61昏迷诊断和鉴别诊断课件62昏迷诊断和鉴别诊断课件63目前无法完全正确估计预后药物中毒

预后好外伤>非外伤（同等意识水平下）非外伤昏迷患者的预后与病因、昏迷的深度和持续时间有关。意识障碍的预后目前无法完全正确估计预后意识障碍的预后64心肺复苏后的预后：对光反射或角膜反射消失、3天后无运动或伸性运动、1天内有肌阵挛癫痫提示预后不良缺氧时间、心肺复苏的时间、心跳骤停的原因、发热不能准确判断预后1-3天N20（SEP）引不出提示预后不良，EEG不能准确判断预后1-3天NSE（神经元特异性烯醇酶）>33ug/L提示预后不良S100、CKBB、脑氧监测和颅压不能判断预后心肺复苏后的预后：对光反射或角膜反射消失、3天后无运动或伸性65

ApproximatemortalityDrugOverdose 5-10%Metabolic 50%HeadTrauma 50%Anoxia 90%Stroke 80%StatusEpilepticus 3-30%

66脑死亡脑死亡67传统的死亡概念为心跳呼吸停止。随着科学技术的进步，“心肺死亡”概念与现代科学技术的发展已不相适应，同时，也造成了医疗费用和资源的巨大浪费和某些社会问题。因而提出了脑死亡的概念，脑死亡是包括脑干在内的全脑机能丧失的不可逆转的状态。

概念

传统的死亡概念为心跳呼吸停止。概念

68当大脑半球和脑干的病变为不可逆的损伤时，神经系统失去维持和调节基本生命机能的能力，深度意识障碍，自主呼吸停止，循环衰竭，病人处于濒死状态，依靠人工辅助呼吸和药物维持生命体征，脑干反射全部消失，此状态为脑死亡。概念

当大脑半球和脑干的病变为不可逆的损伤时，神经系统失去维持和调69脑死亡脑死亡植物状态脑死亡脑死亡植物状态70不可逆性深昏迷，对声音、头面部各种疼痛刺激等无反应，无自主性的肌肉活动。脑死亡后由于脊髓可能尚未死亡，2～14天内脊髓休克阶段消失，各种脊髓浅、深反射出现，躯干和肢体刺激即可引发脊髓反射性活动，如强烈刺激足底，病人可能保留膝部屈曲动作等，这种脊髓反射性活动应与自主性肌肉活动区别开，以免误诊。临床表现

不可逆性深昏迷，对声音、头面部各种疼痛刺激等无反应，无自主性71脑干反射消失脑干支配的运动消失，包括瞬目、咀嚼、磨牙、哈欠等动作消失。脑干反射的中枢在脑干，如果脑干反射全部消失，说明作为中枢的脑干功能已经丧失，也就是说脑干已经死亡。脑干反射消失是临床判断脑死亡的关键。临床表现

脑干反射消失临床表现

72自主呼吸停止，需要持续的人工辅助呼吸临床上可采用呼吸停止试验进行判断：用人工呼吸机给病人纯氧10分钟，然后停用人工呼吸机观察3～5分钟，如PaC02达到8kPa(60mmHg)以上仍无自主呼吸，说明呼吸中枢已经衰竭，应接上人工呼吸机。如果病人原本血压低依靠升压药维持、有心力衰竭等情况，慎做此试验。如果试验中病人出现明显青紫，血压明显下降，应立即停止试验。临床表现

自主呼吸停止，需要持续的人工辅助呼吸临床表现

73脑死亡患者除脑干反射全部消失外，对身体任何部位的疼痛刺激，凡是颅神经支配的部位运动反射消失，用导管在气管内吸痰，无呕吐、吞咽反射或咳嗽反射。同时可进行阿托品试验以证实脑死亡，用阿托品1mg静脉注射，在5—10分钟内心率无变化(少于5次)者说明脑干功能衰竭。阿托品试验

脑死亡患者除脑干反射全部消失外，对身体任何部位的疼痛刺激，凡741968年美国哈佛大学医学院最先提出脑死亡的诊断标准此后法国、英国、日本也相继提出了各自的脑死亡诊断标准至今全球尚无统一标准1999年我国脑死亡标准（草案）专家研讨会纪要中指出脑死亡必须具备的条件三、诊断

1968年美国哈佛大学医学院最先提出脑死亡的诊断标准三、诊断75

1．自主呼吸停止。2．不可逆性深昏迷。3．脑干反射消失。脑死亡必须具备以下条件

1．自主呼吸停止。脑死亡必须具备以下条件

76

4．经颅多普勒超声检查(TCD)检测出现血流来回振荡的典型表现，提示颅内血流完全停止，可以作为脑死亡的诊断依据。5．脑电图（EEG）呈平直线。脑电图必须按操作规程严密观察，如果在12小时内（每次间隔6小时以上）观察的结果都是平直线，可以考虑为脑死亡；如果能做动态脑电图，则持续的平直线达6小时可以诊断为脑死亡。6．体感诱发电位（SEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）、视觉诱发电位（VEP）呈平坦型静息电状态。脑死亡必须具备以下条件

4．经颅多普勒超声检查(TCD)检测出现血流来回振荡的典77昏迷诊断和鉴别诊断课件78原发性脑器质性疾病，如颅脑损伤、脑卒中、颅内占位病变或颅内感染性疾病原发病因已明确已实行合理治疗因病变性质病人已不可能恢复生命，病人处于深昏迷，自主呼吸消失，需使用人工呼吸机维持呼吸功能。脑死亡的诊断对象

原发性脑器质性疾病，如颅脑损伤、脑卒中、颅内占位病变或颅内感79急性药物中毒；低体温，直肠体温在32C以下；代谢性、内分泌障碍、肝昏迷、尿毒症或高渗性昏迷；病因不明。诊断5岁以下儿童脑死亡必须慎重。诊断脑死亡之前必须除外

急性药物中毒；诊断脑死亡之前必须除外

80谢谢！谢谢！81意识障碍的诊断和

鉴别诊断潘速跃意识障碍的诊断和

鉴别诊断潘速跃82意识障碍的概念和产生机制意识障碍的分类意识障碍的鉴别意识障碍的病因意识障碍的诊断过程意识障碍的预后判断脑死亡意识障碍的概念和产生机制83意识的概念：机体对自身和环境的感知和理解能力,需要同时有觉醒状态和精神活动存在,必须建立在网状激活系统和大脑皮质完整的基础上。包括意识的内容和意识清醒度意识内容：高级的皮质活动，包括记忆、思维、定向及情感等—皮质意识的清醒度：大脑皮质维持一定的兴奋性，使机体处于觉醒状态。脑干。意识的概念：机体对自身和环境的感知和理解能力,需要同时有觉醒84解剖生理学基础：脑干上行网状激活系统和大脑皮质特异性上行投射系统网状结构联络区效应区丘脑的非特异性核团大脑皮质意识障碍的产生机制解剖生理学基础：脑干上行网状激活系统和大脑皮质意识障碍的产生85两侧大脑半球广泛脑干或丘脑的病变来势较急的病变1.弥漫性脑损害(2/3)2.脑干损害(1/3)意识障碍的产生机制两侧大脑半球广泛意识障碍的产生机制86意识状态：对自身和环境具有感知与认知的能力客观评估：外表：清醒或睡眠狀态行为：自主及随意性，对刺激有意义的反应意识障碍：对自身和环境不具有感知和认知的能力或能力下降客观评估：外表：睡眠狀或睡眠增多行为：对全部或部分刺激不能产生有意义的反应或错误反应意识状况与意识障碍意识状态：对自身和环境具有感知与认知的能力意识障碍：对自身和87意识障碍的分类意识障碍的分类88意识清醒度下降：嗜睡，昏睡，浅昏迷，中度昏迷，深昏迷伴意识内容改变意识模糊，谵妄特殊类型的意识障碍：去皮质状态、无动缄默症，闭锁综合征死亡清醒昏迷昏睡嗜睡意识清醒度下降：嗜睡，昏睡，浅昏迷，中度昏迷，深昏迷死亡清醒89昏迷诊断和鉴别诊断课件90嗜睡：持续性病理性睡眠状态，易被唤醒，醒后可配合查体，回答基本正确，停止刺激后入睡。昏睡：难于唤醒，强刺激可唤醒，不能完全配合查体及正确回答问题，停止刺激立刻入睡。嗜睡：持续性病理性睡眠状态，易被唤醒，醒后可配合查体，回答基91浅昏迷：意识完全丧失，各种刺激无法唤醒，痛刺激有反应，对光反射存在，有吞咽反射，生命体征稳定。深昏迷：一切刺激无反应，一切反射消失，肌张力低，生命体征明显变化。中度昏迷：介于深浅昏迷之间。昏迷对外周和自身缺乏意识，对各种刺激缺乏反应浅昏迷：意识完全丧失，各种刺激无法唤醒，痛刺激有反应，对光反92昏迷诊断和鉴别诊断课件93意识模糊：意识水平轻度下降，意识范围缩小，定向力障碍，错觉，幻觉少。谵妄状态：较意识模糊重，定向力、自知力障碍，丰富的错觉和幻觉，精神运动性兴奋：兴奋、躁动、大喊大叫、胡言乱语。以兴奋性增高为主。谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等意识模糊：意识水平轻度下降，意识范围缩小，定向力障碍，错觉，94昏迷诊断和鉴别诊断课件95昏迷诊断和鉴别诊断课件96意识障碍的鉴别诊断失语：完全性失语，睁眼，有自发有目的动作。晕厥：一过性假性昏迷：癔病，木僵，闭锁综合征醒状昏迷发作性睡病意识障碍的鉴别诊断失语：完全性失语，睁眼，有自发有目的动作。97意识障碍的病因3%急诊患者幕上(supratentorial)病灶……..20%（脑出血，44%）幕下(infratentorial)病灶……13%（脑干梗塞，62%）弥漫性或代謝(diffuse/metabolic)脑病65%药物中毒：46%；缺血、缺氧：27%；神经系统：8%心因性之无反应…….2%PlumandPosner(1980):（500例）意识障碍的病因3%急诊患者98神经系统获得性代谢性疾病分类表现为意识模糊、昏睡或昏迷的代谢性脑病：缺血-缺氧；高碳酸血症；低血糖、高血糖、肝衰竭、Reye综合征，尿毒症，电解质紊乱，酸中毒。以锥体外系症状为表现：获得性肝病，高胆红素血症，胆红素脑病，甲旁减小脑共济失调：甲减，高热，腹腔炎性腹泻疾病精神病或痴呆：Cushing病，类固醇脑病，甲亢性精神病及甲减，胰腺性脑病神经系统获得性代谢性疾病分类表现为意识模糊、昏睡或昏迷的代谢99意识障碍的诊断过程意识障碍的诊断过程100病史采集发生形式：缓急、持续时间、演变昏迷前的症状：发热、偏瘫、抽搐、精神经症状既往病史：外伤、高血压、糖尿病、肾病、心脏病史病史采集发生形式：缓急、持续时间、演变101查体—一般情况体温:体温低：休克、低血糖、巴比妥中毒、甲减、垂体功能低下、肾上腺功能减退等。先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病、甲亢危象；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、甲胺磷中毒等脉搏：快：感染、心脏（>170）；慢：中毒、休克、颅高压,<40,房室传导阻滞、心梗；脉搏不规则：脑干。查体—一般情况体温:体温低：休克、低血糖、巴比妥中毒、甲减、102查体—一般情况：呼吸特异性气味：烂苹果味—糖尿病酸中毒；肝臭味—肝昏迷尿臭味—尿毒症酒精中毒---酒味氰化物---焦杏仁味呼吸频率：呼吸缓慢是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤等；呼吸节律的改变:查体—一般情况：呼吸特异性气味：烂苹果味—糖尿病酸中毒；103DiencephalonDiscretelesionatlevelofmid/caudalpontinelevellowerpons/medulla查体—一般情况—呼吸Ondine咒语Lowmidbrain/UpperponsDiencephalonDiscretelesionat104查体—一般情况血压：高血压：颅高压、中风、SAH、高血压脑病、颅内感染、尿毒症等；低血压：糖尿病昏迷、镇静剂、安眠药中毒、严重感染、心肌梗死、低血容量、肾上腺皮质功能减退、休克。皮肤：紫绀：先心、心力衰竭、慢阻肺、癫痫；樱桃红色：CO中毒；出血点：感染、败血症、血小板减少；皮肤苍白、肢冷：严重贫血、恶液质、尿毒症、休克、循环衰竭；黄疸：肝昏迷、钩体病、Reye综合征；擦伤：外伤、癫痫；出汗：低血糖、休克；干燥：糖尿病酸中毒、尿毒症。查体—一般情况血压：高血压：颅高压、中风、SAH、高血压脑病105查体—神经系统检查1、眼部检查--瞳孔查体—神经系统检查1、眼部检查--瞳孔106瞳孔扩大、无反应III颅神经受压交感兴奋药物(可卡因)抗胆碱能药物(阿托品)小瞳孔、光反射存在+/-Horner’s征下丘脑/间脑损害交感神经受损鸦片,拟胆碱能药物代谢性脑病瞳孔扩大、无反应107瞳孔中等大小无反应中脑(Edinger-Westphal)小瞳孔，无反应或迟钝桥脑,胆碱能药物中毒瞳孔中等大小无反应108查体—神经系统检查1、眼部检查:眼球位置自发性眼球游动：提示脑干功能好一侧偏斜：大脑或桥脑注视鼻尖：丘脑病变、脑积水、广泛中脑损害、代谢性障碍不对称：III，IV颅神经损害查体—神经系统检查1、眼部检查:眼球位置109查体—神经系统检查一、眼部检查--眼球运动除外颈椎骨折查体—神经系统检查一、眼部检查除外颈椎骨折110查体—神经系统检查眼底：水肿、出血、渗出眼睑：眨眼提示网状结构功能保存，扳开眼睑后闭眼不对称、闭眼快慢查体—神经系统检查眼底：水肿、出血、渗出111查体—神经系统检查二、运动系统：自发运动姿势不自主运动：肌阵挛、扑翼样震颤、癫痫查体—神经系统检查二、运动系统：112昏迷诊断和鉴别诊断课件113瘫痪：眼睑闭合速度鼓帆征坠落试验痛刺激：压眶、甲床足外旋、屈双膝双足立于床面腱反射、肌张力、病理反射是否对称瘫痪：眼睑闭合速度114查体—神经系统检查三、反射--脑干反射1．睫脊反射：疼痛刺激正常人的锁骨上区引起同侧瞳孔散大：消失而其他反射存在提示间脑受损。2．额眼轮匝肌反射：用手指向外上方牵拉受检者眉梢外侧皮肤并固定之，然后用叩诊锤轻叩检查者手指，引起同侧眼轮匝肌收缩闭眼；消失而其他反射存在提示间脑-中脑水平受损。查体—神经系统检查三、反射--脑干反射1153．眼头反射：阳性提示间脑损害；4．瞳孔对光反射：消失提示中脑平面受损；5．角膜反射：刺激双侧角膜，有无瞬目反射；消失提示脑桥上段受损6．下颌反射：消失提示脑桥上段受损；昏迷诊断和鉴别诊断课件1167.眼前庭反射：用4℃冰水快速注入一侧外耳道，正常人可立即出现眼球震颤，快相向冰水注射对侧。存在提示中脑、桥脑功能保存，消失提示桥脑下段受累；8．眼心反射：用手指压迫眼球，正常时心率减慢，延髓受损反射消失。9.掌颏反射：皮质或皮质下病损出现。10.角膜下颌反射：出现提示间脑或中脑损害7.眼前庭反射：用4℃冰水快速注入一侧外耳道，正常人可立即117昏迷诊断和鉴别诊断课件118四、反射深浅反射、病理反射五、感觉：肢体运动、痛苦表情六、脑膜刺激征四、反射119辅助检查脑电图：癫痫、半球损害、脑炎、脑死亡腰穿：颅压、感染、出血CT或磁共振：出血、梗塞、肿瘤、脓肿、寄生虫对原因不明者，要果断抓住机会，尽快检查。辅助检查脑电图：癫痫、半球损害、脑炎、脑死亡120定位：皮质—皮质下受损醒状昏迷或昏迷瞳孔大小正常，光反射存在，睫脊反射存在玩偶征阴性或阳性，眼前庭反射存在呼吸正常或潮式呼吸、过度换气后暂停、叹息样呼吸去皮质状态定位：皮质—皮质下受损醒状昏迷或昏迷121定位：间脑受损昏睡或昏迷瞳孔缩小，光反射存在玩偶征阳性，睫脊反射消失潮式呼吸去皮质状态或肢体回缩逃避定位：间脑受损昏睡或昏迷122定位：中脑受损昏迷瞳孔中度扩大，光反射消失玩偶征阴性，眼前庭反射存在中枢神经元过度换气或潮式呼吸去脑强直定位：中脑受损昏迷123定位：脑桥受损昏迷针尖样瞳孔眼前庭反射消失，角膜反射消失长吸气呼吸、丛集样呼吸四肢驰缓或伸展定位：脑桥受损昏迷124定位：延髓受损意识清楚瞳孔缩小，光反射存在共济失调式呼吸或呼吸骤停驰缓性瘫痪深昏迷瞳孔扩大、光反射消失所有脑干反射消失共济失调式呼吸或呼吸骤停驰缓性瘫痪定位：延髓受损意识清楚深昏迷125昏迷诊断和鉴别诊断课件126定性：幕上（supratentorial）病变大脑局灶体征或颅高压症状在前，昏迷在后。有间脑或中脑受压的表现。脑干功能障碍由上而下進行：间脑中脑桥脑延脑运动功能障碍两侧不对称定性：幕上（supratentorial）病变大脑局灶体征或127昏迷诊断和鉴别诊断课件128NeurologicsignsincomawithdownwardtranstentorialherniationNeurologicsignsincomawith129定性：幕下病变突发昏迷，或昏迷前先有脑干或小脑定位体征昏迷发生時，伴随(或先有)局部性之脑干功能障碍(brainstemsigns)通常有颅神经损害常常在早期即出现呼吸节律改变–hyperventilation,apneustic,ataxic定性：幕下病变突发昏迷，或昏迷前先有脑干或小脑定位体征130定性：颅内弥漫性病变昏迷前有两半球或全脑受损体征昏迷时有大脑严重受损或上脑干受压的表现，无颅外脏器衰竭、感染及中毒的依据。CT、CSF、EEG异常。定性：颅内弥漫性病变昏迷前有两半球或全脑受损体征131定性：中毒性/代謝性脑病代谢性脑病是指继发于体内各器官功能衰竭及全身性代谢紊乱（氧、糖，水电解质，酶代谢失常）引起脑的代谢障碍所致的一种脑部疾病。中毒性脑病：体外各种中毒因素作用于中枢神经系统，致不同程度的脑功能障碍。感染中毒性脑病和毒物中毒性脑病。定性：中毒性/代謝性脑病代谢性脑病是指继发于体内各器官功能衰132定性：中毒性/代谢性脑病(Diffuse/MetabolicEncephalopathy意识模糊、谵妄或浅昏迷为最早出現之症狀常有不自主运动：扑翼样震颤,肌阵挛,癫痫etc.运动系统症状通常为对称性常发生过度换气（hyperventilation）,Cheyne-Stokesrespiration或换气不足（hypoventilation）现象、酸-碱不平衡即使在昏迷状态或脑干其他反射消失的情况下，兩眼瞳孔缩小对光反应正常定性：中毒性/代谢性脑病(Diffuse/Metabolic133三有：颅外脏器功能衰竭、全身性疾病、药物过量史或依据；昏迷前有谵妄、扑翼样震颤或肌阵挛；昏迷时有对光反射及眼前庭反射三无：无脑膜刺激征；无偏瘫或交叉性感觉障碍，多无运动障碍；CT、CSF无异常发现。三有：颅外脏器功能衰竭、全身性疾病、药物过量史或依据；昏迷前134心因性（Psychogenic）无反应（假昏迷）呼吸正常或换气过度两眼做故意紧闭，手捏住病人鼻子会张口呼吸两侧瞳孔对光反射存在眼前庭反射正常肌肉張力正常或時紧時松病理反射（Babinskisign）不会出現心因性（Psychogenic）无反应（假昏迷）呼吸正常或135定性定性136昏迷诊断和鉴别诊断课件137Brainstemintact:(-)lateralizingsign&(-)meningismDiffuse,metabolic,toxicencephalopathy()lateralizingsign&(+)meningismMeningitis,SAH(+)lateralizingsign&(-)meningismSupratentoriallesionsBrainstemdysfunction:Infratentoriallesion(brainstemorcerebellar)Herniation

Brainstemintact:138诊断需注意的问题对检查的意义不理解或下不了决心。CT报告有问题，如腔梗，认为是神经内科的疾病。有定位体征认为一定是神经系统疾病（不对称锥体束征）：老年人、以往病史、低血糖、高血糖、缺氧性脑病、高血压脑病。危重病神经肌肉病。脑膜刺激征阳性：虚性脑膜炎？患者的个体情况：脑血管的情况、以往病史。代谢性或中毒性脑病：要注意综合因素和病史。诊断需注意的问题对检查的意义不理解或下不了决心。139PH<7.0时，使突触后膜对递质的敏感性降低，突触传递停止。PaO2<50mmHg可引起谵妄，PaO2<25mmHg时可出现昏迷血糖低于1.7mmol/L意识模糊，<0.5-0.8mmol/L时昏迷当脑灌注压低于40mmHg时，几分钟内在分水岭区、海马、苍白球及小脑深部发生缺血性改变，无脑灌注时，10-15秒意识丧失，大于5分钟，可形成微梗塞，产生永久性脑损害。心跳骤停3S,头晕；5-10S，晕厥；30S昏迷；35-45S瞳孔散大，1-2m瞳孔固定，二便失禁PH<7.0时，使突触后膜对递质的敏感性降低，突触传递停止。140血钠：<120-125mmol/L,意识模糊；<112mmol/L,昏睡；<110mmol/L,昏迷、抽搐慢性<110mmol/L出现意识障碍血钠：<120-125mmol/L,意识模糊；141各脏器对缺氧耐受大脑：4-6m小脑：10-15m延髓：20-30m脊髓：45m交感神经：60分钟心肌：30分钟肾小管30-40m肝脏：1-2小时肺：最长各脏器对缺氧耐受大脑：4-6m142昏迷诊断和鉴别诊断课件143昏迷诊断和鉴别诊断课件144目前无法完全正确估计预后药物中毒

预后好外伤>非外伤（同等意识水平下）非外伤昏迷患者的预后与病因、昏迷的深度和持续时间有关。意识障碍的预后目前无法完全正确估计预后意识障碍的预后145心肺复苏后的预后：对光反射或角膜反射消失、3天后无运动或伸性运动、1天内有肌阵挛癫痫提示预后不良缺氧时间、心肺复苏的时间、心跳骤停的原因、发热不能准确判断预后1-3天N20（SEP）引不出提示预后不良，EEG不能准确判断预后1-3天NSE（神经元特异性烯醇酶）>33ug/L提示预后不良S100、CKBB、脑氧监测和颅压不能判断预后心肺复苏后的预后：对光反射或角膜反射消失、3天后无运动或伸性146

ApproximatemortalityDrugOverdose 5-10%Metabolic 50%HeadT