肝脏移植治疗末期肝病课件

肝脏移植治疗末期肝病课件肝脏移植治疗末期肝病课件肝脏移植治疗末期肝病课件LiverTransplantationforPatientswithEnd-StageLiverDisease第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所杨占宇肝脏移植治疗终末期肝病1955:Welch 首次提出肝移植1956:JackCannon 世界首例肝移植1963:Starzl 5例肝移植（短期存活）1967:Starzl 存活超过1年20世纪70年代 肝移植逐渐推广20世纪80年代 肝移植超过5000例20世纪90年代 肝移植超过万例 手术死亡率<10% 1年生存率>90% 5年生存率>70% 最长生存时间>40年分层次教学是依据素质教育的要求，在体育教学中针对不同运动能力的学生，提出不同的教学目标，采取不同的教学方法，使不同水平的学生都学有所得的教学方法。要全面实施素质教育，尊重学生身心发展特点和教育规律，树立健康第一的思想，使学生养成自觉锻炼身体的良好习惯，提高全体学生的身体素质和运动成绩，就要改变以往的教育观念，探索新的适应素质教育要求的教学方法。分层次教学是依据素质教育的要求，面向全体学生，因材施教，培养学生养成自我锻炼的能力，为终身体育服务而采取的必要措施。一、分层教学在初中体育中的含义在体育教学中，根据学生身体素质、运动能力、体育素养及个体心理倾向等方面的差异，将学生分成若干个层次，分别制定不同的教学目标，如基本目标、中等目标、发展目标，以此来完成体育教学计划的教学方法称为分层次教学法。众所周知，初中阶段的课程比小学时增加了几个新鲜科目（如历史、地理、生物、物理、化学），这些都列入中招升学考试内容，因此相对学生来说课业既复杂又繁重。沉重的课业负担与学习压力，严重挑战着学生的身心健康。如何辅助学生塑造健康的心理以及生理，体育教学责任重大。初中学生个体发育程度不一，心理素质水平不一，兴趣爱好不一，而分层教学强调的是因材施教、因需指导、因层评价和动态组合，与初中体育教学要求极度符合。所以，分层教学在初中体育教学中是非常之重要的。二、划分合理的教学层次初中学生正处在青春发育的初始阶段，受生长发育速度、先天遗传因素和后天培养的影响，学生在身体形态、运动素质、智力水平、认知能力、兴趣爱好、体育实践能力等方面存在着很大差异。因此，教学层次的划分要合理、准确。（1）划分教学层次的方法：我们对学生进行了两公斤实心球前抛、立定跳远、男生1000米、女生800米跑的身体素质测试。按三项总成绩将每个教学班的男女学生各分成三大层次，六个小组。第一、二小组为第一层次，是身体素质最好的学生；第三、四小组为第二层次，是身体素质一般的学生；第五、六小组为第三层次，是身体发育晚、身体素质差、瘦、弱、病，特体生。为了调动学生的积极性和学习兴趣，开发学生的潜能，我们明确了分层次教学的意义，就是因材施教，让每个学生学有所得，学有所成。（2）激励学生勇于进步的方法：目前的层次划分不是一成不变的，我们规定两个月进行一次身体素质测验，再根据新的成绩，划分新的教学层次和小组。实践证明，划分教学层次以后，学生们学习、练习的自觉性和积极性有了明显提高，由于每个小组只有4?D5人，练习的量和密度也有所增加，他们在一起练和比的是站在同一起跑线的同学，赶超的是比他们强的同学，学生的主观能动性调动起来了。三、分层次教学的实践1.制定不同层次的教学目标和要求第一层次学生的目标是发展身体基本活动能力、培养健壮体魄，发展志趣特长和个性，养成自觉锻炼身体的良好习惯。第二层次学生的目标是发展基本活动能力，掌握所学运动技能，提高身体素质，养成体育锻炼的良好习惯。对第三层次的学生，我们制定的目标是发展身体基本活动能力，提高身体素质，促进身体正常发育，培养对体育运动的兴趣，养成坚持锻炼身体的习惯。根据不同年级的教材内容，我们要求第一层次的学生熟练掌握教学内容，并在实践活动中自如运用；要求第二层次的学生基本掌握教学内容，通过多练，提高成绩；对第三层次的学生，我们适当降低动作要求或减缓教材内容的难度，通过多练，基本掌握动作技术，树立学习的自信心，感受成功体育的快乐。教师要全面了解所教学生的身体素质、身高、体重、年龄、身体形态、生理机能、智力水平、心理素质以及性格、爱好等方面的情况，针对不同的学生制定有效的教学方法，有的放矢，充分开发学生的潜能。2.根据相应的教材要求，设立不同层次的阶段锻炼目标为激发学生的练习热情，我们根据每一阶段的教学内容，设立相应的锻炼目标，让第一层次的学生勇于挑战自我，让第二层次的学生奋力追赶，让第三层次的学生有所收获。3.在教学方法上，针对不同层次学生区别对待第一层次的学生接受能力强，在技术上严要求，成绩上高标准，以引导他们在掌握教学内容的基础上，向着更快、更高、更强的目标前进。例如在篮球比赛中多安排半场篮球比赛，以提高他们的实践能力，并要求他们在比赛中做出假动作、传切等没有学过的动作。对第二层次的学生激励他们在掌握技术上下功夫，安排他们在跑、跳和球类项目中与第一层次的学生同场竞技，使他们在竞争中成长。对于第三层次的学生以鼓励为主，安排富有趣味性的练习调动他们的练习热情。例如，在1000米跑练习中，让第五、六小组的同学站在800米的起跑线上，其他同学站在1000米起跑线上进行，使他们有可能与速度最快的同学同时跑过终点线，以增强他们的信心；前抛实心球练习中，除安排第三层次的学生练习前抛实心球外，还安排背抛实心球，以增加背部肌肉的力量；在篮球教学中，安排他们进行一手控球，一手抢球的练习，提高身体基本活动能力，同时给予心理上的鼓励、技术上的指导。对于达到目标的同学，让他们提前进入下一个教学内容的练习，以鼓励还没有达到目标的同学刻苦练习，通过多练来提高成绩。4.利用课外活动课，全面提高学生身体素质我们改变课外活动课全年级上的惯例，变集体活动为分班进行，这样教师面对的只有一个班的学生，就有更多时间指导学生练习。在课外活动课上，我们主要安排学生连续跳、举重、耐力跑等素质练习。我们克服训练器材不足的困难，自己动手制作了许多小杠铃，以提高训练密度，要求同学们认真参与、刻苦练习、全面提高身体素质。四、结语通过分层次教学的探索，我们较深入地掌握了适应素质教育的教育观念和教学方法。分层次教学既加强了体育教师与学生、班主任、家长的沟通，又使学生掌握了多种强身健体的方式方法，使学生的健身意识得到提高，有助于养成终生体育的良好习惯。初中体育中的分层教学，教学的目的性更强，针对性更强，趣味性更强，学生可接受度更高，可以更好的激发学生的学习兴趣，更好的发挥学生的主观能动性，更好的提高初中体育教学的教学效果。总之，只有因材施教才能树立学生学习体育的信心，促进不同层次的学生共同发展，激发他们体育终生学习的源动力。后进生是学校教育教学中一个特定的概念。后进生群体是教育教学中一个不断变化的群体，今天的后进生明天就有可能变成优等生。在教学工作中，主张因材施教，发展个性，强调教会学生学习和运用知识的能力，要他们具备终身学习的能力，即让每一个学生学会做人、学会求知、学会劳动、学会生活。这也正是我们所提倡的素质教育的目标。1充分认识农村初中“后进生”教育管理的重要性（1）加强“后进生”的教育管理，是为社会输送更多合格人才的需要。（2）加强“后进生”的教育管理，是减少社会犯罪，促进社会和谐发展的需要。（3）加强“后进生”的教育管理，是面向全体学生，让学生全面发展的需要。（4）加强“后进生”的教育管理，是树立学校形象，保证学校长久发展的需要。2诊断“后进生”形成的原因只有了解后进生形成的原因及后进生的心理状态，才能有的放矢地开展转化工作。因此了解后进生是转化后进生的前提。诊断研究是一项较为复杂的工作。一是要确定智力、非智力及有关的诊断项目，组织诊断测试；二是开展调查，了解后进生非智力因素状态，特别是家庭情况、习惯、性格、心理状态等；三是在诊断的基础上对语文后进生进行分类，对每类后进生做整体转化研究。后进生的形成原因一种是自身原因：智力基础、身心素质和非智力素质等。另一种是外部原因：教师水平、班风班纪、学校环境、家庭素质等。后进生是一个动态的群体，在搞清楚其特征、形成原因、对其进行诊断和分类后，采取不同的方法和措施进行转化。3转化农村初中语文后进生的策略3.1营造尊重理解语文后进生的氛围魏书生说得好：“后进生不缺批评，不缺训斥，而缺的是鼓励、表扬和感化。”批评和处罚容易使学生产生自卑和消极心态，然而，由于教师素质的不同，歧视伤害后进生的现象也偶有发生。后进生本身就属教育的弱势群体，他们更需要得到关注和帮助。我们的教育不应该只是精英教育，我们应该把目光更多地投注到后进生身上。只有尊重和理解后进生，他们才能把老师当成知己，畅谈思想；老师也才能了解学生，因势利导、有的放矢地教育和帮助他们，促使他们进步。3.2调查研究，对症下药，因人而异做后进生的教育转化工作，必须根据各人的具体情况，因人而异，因材施教。对“顽皮性”学习的学生不能采取高压手段，以免出现硬碰硬的僵局而产生不良后果，而应该对他们采用疏导、迁移的办法，促使他们把旺盛的精力用到学习上，用到为班集体做好事上来。最有效的办法是根据他们的特点让他们担任能发挥自己特长的班干部，逐渐帮助他们树立正确的人生目标，端正学习态度，使他们在学习上也有所进步和发展。而对于“迟钝型”的问题生，由于他们通常都是智力较差，自卑感较重，因此对他们必须要开发智力，教给他们正确的学习方法，培养他们的学习信心和兴趣，在调动非智力因素等方面狠下功夫。教师要充分利用课余时间帮助他们补习功课，耐心辅导，让他们感受到老师并没有遗弃他们，从而帮助他们消除自卑感，重拾信心。而对于思想意识差的后进生，教师则应肯定他们的学习成绩和先进的一面，着重加强对他们进行思想教育，消除他们的各种不良心态。3.3采取新颖有趣的教法同是一篇课文，教法陈旧平淡，学生学着就无趣，甚至厌学；教法新颖独到就能吸引学生，使学生学着有味。要使后进生对语文学科感兴趣，关键在于教师的教法是否新颖幽默。教材不同，教法也应不同，千篇一律、一成不变的教法会使学生感到枯燥无味。如有时让学生在自读的基础上质疑问难，有时让学生用多种形式来读各类课文，有时用富有思考性和趣味性的问题来吸引学生，有时教师还要用幽默的语言。教师教法形式多变、不拘一格，幽默搞笑，目的是吸引学生的注意力，从而调动学生学习的积极性。同时，教师不应对上课注意力不集中的后进生采取指责、罚站等错误的做法，而应采用和颜悦色的态度，提出一些新奇的问题刺激学生，从而激起后进生学习语文的兴趣。3.4加强与家长的联系，促成家长与学生的沟通农村初中后进生大多是留守儿童，家长外出务工，将其留在家里交给爷爷奶奶照管，多数监护人缺乏应有的照管教育能力，孩子缺少应有的家庭教育和学习辅导，养成了任性偏狭甚至是爱逃课的习惯，致使学习成绩不理想，一些家长觉得自己平时没能陪孩子，为了弥补对孩子的爱，经常寄给他们零花钱任其胡花海用，从而养成了不刻苦学习只图攀比的不良习性。语文后进生中这样的孩子所占比例较大。要转化这些语文后进生，促动家长做好相关工作才是必要的。与家长联系，一是要和在家的监护人保持经常性联系，尽可能多地进行家访，向监护人提出一些必要的建议，恳请他们做好孩子学习的思想支持工作。二是要和学生外出务工的爸爸妈妈取得联系，让他们真正成为孩子学习转变的源动力。思念父母是一种情感体验，独立生活也是一种能力锻炼，父母外出创业的艰辛，更应该激发起他们学习的动力，如果能够促成家长与学生这样的沟通，把学校教育和家庭教育结合起来，必然会对语文后进生的成长带来良好的影响。4结语总之，农村初中语文“后进生”的教育转化，是一个持久而庞大的工程，非一朝一夕之功，既无统一的模式，又无捷径可循。我们教育工作者只要树立责任心、增强紧迫感，以宽厚、博爱、敏锐之心去理解学生、关心学生，营造良好的教育环境，那么“后进生”的教育管理就会迎来一片曙光。肝脏移植治疗末期肝病课件肝脏移植治疗末期肝病课件肝脏移植治疗1肝脏移植治疗末期肝病课件2肝脏移植治疗末期肝病课件3肝脏移植治疗末期肝病课件4肝脏移植治疗末期肝病课件5背驮式肝移植

Piggy-backLiverTransplantation

保留受体下腔静脉全部及肝静脉共干，与供肝肝下下腔静脉吻合在无肝期内，不需阻断受体下腔静脉，不致引起受体双下肢及肾脏的严重淤血和全身血流动力学紊乱，不必应用静脉转流

无需肝下下腔静脉吻合，缩短肝脏热缺血时间缩小手术创面，术中出血量少，术后腹腔内出血机会减少

术后ICU监护住院时间缩短，1年生存率明显升高背驮式肝移植

Piggy-backLiverTransp6

活体部分肝移植

Living-relatedlivertransplantation1988.12Raia世界首例活体部分肝移植术1989.07Strong世界首例成功的活体部分肝移植术

目前活体部分肝移植术已在全世界广泛开展占全世界肝移植总例数的3%术后5年生存率为80%多数情况下是择期手术，术前可进行充分准备多数情况下供体为患者的父母或亲属，组织相容性好，排斥反应轻可有计划的切取供肝，移植肝冷缺血时间短活体部分肝移植1988.12Raia7临床肝移植临床肝移植8肝移植协作部门及分工医院及机关：组织协调，联系供体麻醉科：(1)供体复苏及麻醉；(2)受体手术麻醉，制订有助于肝移植手术成功的针对性麻醉处理措施；(3)失血回输手术室：(1)供体及受体手术器械和材料准备；(2)供受体手术配合输血科：(1)供受体血型配合；(2)HIV抗体检测；(3)足量新鲜无病原体(CMV阴性)红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板纤维蛋白原及凝血酶原复合物等制剂药局：供给、配制各种有关药物，CsA、FK506等药物浓度监测检验科：(1)各项常规检查；(2)微生物学(包括特殊病原)检查，凝血相检测影像诊断：(1)肝脏及出入肝脏大血管及胆道影像学检查评估；(2)术中及术后床旁彩超检查；（3）术中胆道造影；（4）术后血管、胆道造影及介入治疗病理科：(1)供肝活检组织的快速病理评估；(2)移植肝脏排斥反应的病理诊断；(3)切除之病肝的病理诊断肝移植协作部门及分工医院及机关：组织协调，联系供体9供体手术组：肝移植物的切取及修剪受体手术组：病肝切除移植物的植入手术组分工供体手术组：手术组分工10肝脏移植物的切取

HarvestingofLiverAllograft

有心跳、血液循环稳定的脑死亡供体

标准供肝切取技术

心跳刚停止/血液循环不稳定的供体

快速供肝切取技术肝脏移植物的切取

HarvestingofLiverA11标准法供肝切取切口

腹部十字切口/胸腹联合切口探察及供肝质量评估肝脏形态、质地、色泽肝动脉变异预分离操作第一肝门解剖腹主动脉的解剖插管及冷灌注经肠系膜下/上静脉向门静脉插管经腹主动脉插管供肝的切取胆道的保护标准法供肝切取切口胆道的保护12Incisionformulti-organharvestingIncisionformulti-organharve13肝脏移植治疗末期肝病课件14快速供肝切取腹部大十字切口开腹经肠系膜下静脉/肠系膜上静脉/门静脉插入门静脉灌注管经腹主动脉插入肝动脉灌注管冷灌注胆道冲洗切取肝脏快速供肝切取腹部大十字切口开腹15肝脏移植物的修剪

Back-tableSurgeryforLiverAllograft清除第一肝门区的纤维结缔组织、淋巴结清除肝上下腔静脉附着的膈肌组织有变异时重建肝动脉准备门静脉架桥的移植血管的连接检查下腔静脉全程无渗漏行背驮式肝移植时缝闭肝上、肝下下腔静脉并在肝后下腔静脉处开窗连续缝合肝脏韧带边缘肝脏移植物的修剪

Back-tableSurgeryfo16常见的肝动脉变异类型Thecommonhepaticarteryarisesfromtheceliacaxistoformthegastroduodenalandproperhepaticartery,theproperhepaticarterydividesintodistallyintorightandleftbranches.(75.7%)常见的肝动脉变异类型Thecommonhepatica17活体肝移植供肝切取技术

HarvestingofLiverAllograft

inLiving-relatedLiverTransplantation取上腹部“人”型切口切除胆囊。经胆囊管造影，显示肝内外胆管解剖右肝蒂或左肝蒂，寻及肝动脉、肝管、门静脉支解剖第二肝门,显露肝静脉汇入下腔静脉处解剖第三肝门，离断肝短静脉支分别阻断右肝蒂或左肝蒂，显示半肝缺血区域，由此确定左、右半肝分界线。以此分界线为标记，高频电刀切开肝包膜，以超声刀分离左右肝之间的肝组织桥，使移植物仅在第一、二肝门处靠血管与供体连接离断移植物的血管，获取移植物灌注4oCUW液缝合关闭肝静脉的汇入口。肝动脉及门静脉的断端结扎。肝断面止血活体肝移植供肝切取技术

HarvestingofLive18受体术前准备心、肺、肾脏等器官功能的评估肝功能评估

Child分级UNOS分级MELD评分社会心理学评估改善全身状况排除感染灶

病毒细菌真菌肠道准备受体术前准备心、肺、肾脏等器官功能的评估19病肝切除肝周韧带离断，游离肝脏离断第一肝门解剖第二肝门，游离肝静脉支离断肝短静脉支，将肝脏与下腔静脉分离离断肝静脉，切除肝脏病肝切除肝周韧带离断，游离肝脏20肝移植物的植入肝静脉流出道的建立第一肝门的重建

门静脉肝动脉胆道胆管对端吻合或胆肠吻合肝移植物的植入肝静脉流出道的建立21ReconstructionofPortalVeinReconstructionofPortalVein22肝脏移植治疗末期肝病课件23BiliaryReconstructionCholedochocholedochostomy352

T-tubedrainage

26

Acatheterplacedacrosstheanastomosis28Nostentandexternaldrainage298Roux-en-Ycholedochojejunostomy24Interruptedorrunningsuturewith6-0Vicryl®orMonocryl®

BiliaryReconstructionCholedo24ATransplantedLiverAllograftATransplantedLiverAllograft25术后管理生命征的监测肝功能的监测及维护血清学指标胆汁的量及性状凝血功能支持治疗及维持内环境稳态呼吸功能维护肾功能维护抗排异治疗

CsA+骁悉+MP与FK506+骁悉+MP方案预防病原微生物感染细菌病毒真菌预防原发病复发肝癌乙型病毒性肝炎术后管理生命征的监测26肝脏移植在西南医院肝脏移植在西南医院27图1.西南医院1999年2月至2006年9月间完成的271例次肝移植手术方式图1.西南医院1999年2月至2006年9月间完成的271例2814.3%50.0%0.0%23.2%11.9%图2.西南医院1999年2月至2006年9月间完成的265例肝移植受者手术适应证及受者围手术期生存状况93.2％HBV感染相关性肝病14.3%50.0%0.0%23.2%11.9%图2.西南医293172430565830411745767401020304050607019992000200120022003200420052006围手术期死亡围手术期生存图3.西南医院1999年2月至2006年9月间每年完成肝移植例数及受者围手术期生存状况31.4%18.9%9.7%10.8%11.8%19.0%41.7%57.1%31724305658304117457674010203030图4.西南医院1999年2月至2006年9月间完成的265例肝移植受者中47例围手术期死亡原因分析图4.西南医院1999年2月至2006年9月间完成的31图5.西南医院1999年2月至2006年9月间完成的265例肝移植受者中58例围手术期后死亡原因分析75.0％12.5％图5.西南医院1999年2月至2006年9月间完成的75.032表1.西南医院1999年2月至2006年9月间完成的265例肝移植受者中56例围手术期后不同年份死亡原因分析第一年第二年第三年第四年第五年肿瘤复发转移19203感染52迟发急性排斥反应321胆道并发症1消化道出血1血管并发症1脑血管意外1表1.西南医院1999年2月至2006年9月间完成的第一年第33KashyapR,ReyesJ,DemetrisAJ,etal.Causesofdeathafterlivertransplantationin4000consecutivepatients:2to19yearfollow-up.TransProc,2001;33(1-2):1482-1483KashyapR,ReyesJ,DemetrisA34图6.西南医院1999年2月至2006年9月265例肝移植受者长期生存率图6.西南医院1999年2月至2006年9月265例肝移植受35肝脏移植是治疗终末期肝病、改善肝病患者生活质量的有效手段手术适应证及手术时机的掌握决定预后肝脏移植是治疗终末期肝病、改善肝病患者生活质量的有效手段36SWHB谢谢!SWHB谢谢!3726、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭

27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰

28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子

29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇

30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华谢谢！3826、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必肝脏移植治疗末期肝病课件肝脏移植治疗末期肝病课件肝脏移植治疗末期肝病课件LiverTransplantationforPatientswithEnd-StageLiverDisease第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所杨占宇肝脏移植治疗终末期肝病1955:Welch 首次提出肝移植1956:JackCannon 世界首例肝移植1963:Starzl 5例肝移植（短期存活）1967:Starzl 存活超过1年20世纪70年代 肝移植逐渐推广20世纪80年代 肝移植超过5000例20世纪90年代 肝移植超过万例 手术死亡率<10% 1年生存率>90% 5年生存率>70% 最长生存时间>40年分层次教学是依据素质教育的要求，在体育教学中针对不同运动能力的学生，提出不同的教学目标，采取不同的教学方法，使不同水平的学生都学有所得的教学方法。要全面实施素质教育，尊重学生身心发展特点和教育规律，树立健康第一的思想，使学生养成自觉锻炼身体的良好习惯，提高全体学生的身体素质和运动成绩，就要改变以往的教育观念，探索新的适应素质教育要求的教学方法。分层次教学是依据素质教育的要求，面向全体学生，因材施教，培养学生养成自我锻炼的能力，为终身体育服务而采取的必要措施。一、分层教学在初中体育中的含义在体育教学中，根据学生身体素质、运动能力、体育素养及个体心理倾向等方面的差异，将学生分成若干个层次，分别制定不同的教学目标，如基本目标、中等目标、发展目标，以此来完成体育教学计划的教学方法称为分层次教学法。众所周知，初中阶段的课程比小学时增加了几个新鲜科目（如历史、地理、生物、物理、化学），这些都列入中招升学考试内容，因此相对学生来说课业既复杂又繁重。沉重的课业负担与学习压力，严重挑战着学生的身心健康。如何辅助学生塑造健康的心理以及生理，体育教学责任重大。初中学生个体发育程度不一，心理素质水平不一，兴趣爱好不一，而分层教学强调的是因材施教、因需指导、因层评价和动态组合，与初中体育教学要求极度符合。所以，分层教学在初中体育教学中是非常之重要的。二、划分合理的教学层次初中学生正处在青春发育的初始阶段，受生长发育速度、先天遗传因素和后天培养的影响，学生在身体形态、运动素质、智力水平、认知能力、兴趣爱好、体育实践能力等方面存在着很大差异。因此，教学层次的划分要合理、准确。（1）划分教学层次的方法：我们对学生进行了两公斤实心球前抛、立定跳远、男生1000米、女生800米跑的身体素质测试。按三项总成绩将每个教学班的男女学生各分成三大层次，六个小组。第一、二小组为第一层次，是身体素质最好的学生；第三、四小组为第二层次，是身体素质一般的学生；第五、六小组为第三层次，是身体发育晚、身体素质差、瘦、弱、病，特体生。为了调动学生的积极性和学习兴趣，开发学生的潜能，我们明确了分层次教学的意义，就是因材施教，让每个学生学有所得，学有所成。（2）激励学生勇于进步的方法：目前的层次划分不是一成不变的，我们规定两个月进行一次身体素质测验，再根据新的成绩，划分新的教学层次和小组。实践证明，划分教学层次以后，学生们学习、练习的自觉性和积极性有了明显提高，由于每个小组只有4?D5人，练习的量和密度也有所增加，他们在一起练和比的是站在同一起跑线的同学，赶超的是比他们强的同学，学生的主观能动性调动起来了。三、分层次教学的实践1.制定不同层次的教学目标和要求第一层次学生的目标是发展身体基本活动能力、培养健壮体魄，发展志趣特长和个性，养成自觉锻炼身体的良好习惯。第二层次学生的目标是发展基本活动能力，掌握所学运动技能，提高身体素质，养成体育锻炼的良好习惯。对第三层次的学生，我们制定的目标是发展身体基本活动能力，提高身体素质，促进身体正常发育，培养对体育运动的兴趣，养成坚持锻炼身体的习惯。根据不同年级的教材内容，我们要求第一层次的学生熟练掌握教学内容，并在实践活动中自如运用；要求第二层次的学生基本掌握教学内容，通过多练，提高成绩；对第三层次的学生，我们适当降低动作要求或减缓教材内容的难度，通过多练，基本掌握动作技术，树立学习的自信心，感受成功体育的快乐。教师要全面了解所教学生的身体素质、身高、体重、年龄、身体形态、生理机能、智力水平、心理素质以及性格、爱好等方面的情况，针对不同的学生制定有效的教学方法，有的放矢，充分开发学生的潜能。2.根据相应的教材要求，设立不同层次的阶段锻炼目标为激发学生的练习热情，我们根据每一阶段的教学内容，设立相应的锻炼目标，让第一层次的学生勇于挑战自我，让第二层次的学生奋力追赶，让第三层次的学生有所收获。3.在教学方法上，针对不同层次学生区别对待第一层次的学生接受能力强，在技术上严要求，成绩上高标准，以引导他们在掌握教学内容的基础上，向着更快、更高、更强的目标前进。例如在篮球比赛中多安排半场篮球比赛，以提高他们的实践能力，并要求他们在比赛中做出假动作、传切等没有学过的动作。对第二层次的学生激励他们在掌握技术上下功夫，安排他们在跑、跳和球类项目中与第一层次的学生同场竞技，使他们在竞争中成长。对于第三层次的学生以鼓励为主，安排富有趣味性的练习调动他们的练习热情。例如，在1000米跑练习中，让第五、六小组的同学站在800米的起跑线上，其他同学站在1000米起跑线上进行，使他们有可能与速度最快的同学同时跑过终点线，以增强他们的信心；前抛实心球练习中，除安排第三层次的学生练习前抛实心球外，还安排背抛实心球，以增加背部肌肉的力量；在篮球教学中，安排他们进行一手控球，一手抢球的练习，提高身体基本活动能力，同时给予心理上的鼓励、技术上的指导。对于达到目标的同学，让他们提前进入下一个教学内容的练习，以鼓励还没有达到目标的同学刻苦练习，通过多练来提高成绩。4.利用课外活动课，全面提高学生身体素质我们改变课外活动课全年级上的惯例，变集体活动为分班进行，这样教师面对的只有一个班的学生，就有更多时间指导学生练习。在课外活动课上，我们主要安排学生连续跳、举重、耐力跑等素质练习。我们克服训练器材不足的困难，自己动手制作了许多小杠铃，以提高训练密度，要求同学们认真参与、刻苦练习、全面提高身体素质。四、结语通过分层次教学的探索，我们较深入地掌握了适应素质教育的教育观念和教学方法。分层次教学既加强了体育教师与学生、班主任、家长的沟通，又使学生掌握了多种强身健体的方式方法，使学生的健身意识得到提高，有助于养成终生体育的良好习惯。初中体育中的分层教学，教学的目的性更强，针对性更强，趣味性更强，学生可接受度更高，可以更好的激发学生的学习兴趣，更好的发挥学生的主观能动性，更好的提高初中体育教学的教学效果。总之，只有因材施教才能树立学生学习体育的信心，促进不同层次的学生共同发展，激发他们体育终生学习的源动力。后进生是学校教育教学中一个特定的概念。后进生群体是教育教学中一个不断变化的群体，今天的后进生明天就有可能变成优等生。在教学工作中，主张因材施教，发展个性，强调教会学生学习和运用知识的能力，要他们具备终身学习的能力，即让每一个学生学会做人、学会求知、学会劳动、学会生活。这也正是我们所提倡的素质教育的目标。1充分认识农村初中“后进生”教育管理的重要性（1）加强“后进生”的教育管理，是为社会输送更多合格人才的需要。（2）加强“后进生”的教育管理，是减少社会犯罪，促进社会和谐发展的需要。（3）加强“后进生”的教育管理，是面向全体学生，让学生全面发展的需要。（4）加强“后进生”的教育管理，是树立学校形象，保证学校长久发展的需要。2诊断“后进生”形成的原因只有了解后进生形成的原因及后进生的心理状态，才能有的放矢地开展转化工作。因此了解后进生是转化后进生的前提。诊断研究是一项较为复杂的工作。一是要确定智力、非智力及有关的诊断项目，组织诊断测试；二是开展调查，了解后进生非智力因素状态，特别是家庭情况、习惯、性格、心理状态等；三是在诊断的基础上对语文后进生进行分类，对每类后进生做整体转化研究。后进生的形成原因一种是自身原因：智力基础、身心素质和非智力素质等。另一种是外部原因：教师水平、班风班纪、学校环境、家庭素质等。后进生是一个动态的群体，在搞清楚其特征、形成原因、对其进行诊断和分类后，采取不同的方法和措施进行转化。3转化农村初中语文后进生的策略3.1营造尊重理解语文后进生的氛围魏书生说得好：“后进生不缺批评，不缺训斥，而缺的是鼓励、表扬和感化。”批评和处罚容易使学生产生自卑和消极心态，然而，由于教师素质的不同，歧视伤害后进生的现象也偶有发生。后进生本身就属教育的弱势群体，他们更需要得到关注和帮助。我们的教育不应该只是精英教育，我们应该把目光更多地投注到后进生身上。只有尊重和理解后进生，他们才能把老师当成知己，畅谈思想；老师也才能了解学生，因势利导、有的放矢地教育和帮助他们，促使他们进步。3.2调查研究，对症下药，因人而异做后进生的教育转化工作，必须根据各人的具体情况，因人而异，因材施教。对“顽皮性”学习的学生不能采取高压手段，以免出现硬碰硬的僵局而产生不良后果，而应该对他们采用疏导、迁移的办法，促使他们把旺盛的精力用到学习上，用到为班集体做好事上来。最有效的办法是根据他们的特点让他们担任能发挥自己特长的班干部，逐渐帮助他们树立正确的人生目标，端正学习态度，使他们在学习上也有所进步和发展。而对于“迟钝型”的问题生，由于他们通常都是智力较差，自卑感较重，因此对他们必须要开发智力，教给他们正确的学习方法，培养他们的学习信心和兴趣，在调动非智力因素等方面狠下功夫。教师要充分利用课余时间帮助他们补习功课，耐心辅导，让他们感受到老师并没有遗弃他们，从而帮助他们消除自卑感，重拾信心。而对于思想意识差的后进生，教师则应肯定他们的学习成绩和先进的一面，着重加强对他们进行思想教育，消除他们的各种不良心态。3.3采取新颖有趣的教法同是一篇课文，教法陈旧平淡，学生学着就无趣，甚至厌学；教法新颖独到就能吸引学生，使学生学着有味。要使后进生对语文学科感兴趣，关键在于教师的教法是否新颖幽默。教材不同，教法也应不同，千篇一律、一成不变的教法会使学生感到枯燥无味。如有时让学生在自读的基础上质疑问难，有时让学生用多种形式来读各类课文，有时用富有思考性和趣味性的问题来吸引学生，有时教师还要用幽默的语言。教师教法形式多变、不拘一格，幽默搞笑，目的是吸引学生的注意力，从而调动学生学习的积极性。同时，教师不应对上课注意力不集中的后进生采取指责、罚站等错误的做法，而应采用和颜悦色的态度，提出一些新奇的问题刺激学生，从而激起后进生学习语文的兴趣。3.4加强与家长的联系，促成家长与学生的沟通农村初中后进生大多是留守儿童，家长外出务工，将其留在家里交给爷爷奶奶照管，多数监护人缺乏应有的照管教育能力，孩子缺少应有的家庭教育和学习辅导，养成了任性偏狭甚至是爱逃课的习惯，致使学习成绩不理想，一些家长觉得自己平时没能陪孩子，为了弥补对孩子的爱，经常寄给他们零花钱任其胡花海用，从而养成了不刻苦学习只图攀比的不良习性。语文后进生中这样的孩子所占比例较大。要转化这些语文后进生，促动家长做好相关工作才是必要的。与家长联系，一是要和在家的监护人保持经常性联系，尽可能多地进行家访，向监护人提出一些必要的建议，恳请他们做好孩子学习的思想支持工作。二是要和学生外出务工的爸爸妈妈取得联系，让他们真正成为孩子学习转变的源动力。思念父母是一种情感体验，独立生活也是一种能力锻炼，父母外出创业的艰辛，更应该激发起他们学习的动力，如果能够促成家长与学生这样的沟通，把学校教育和家庭教育结合起来，必然会对语文后进生的成长带来良好的影响。4结语总之，农村初中语文“后进生”的教育转化，是一个持久而庞大的工程，非一朝一夕之功，既无统一的模式，又无捷径可循。我们教育工作者只要树立责任心、增强紧迫感，以宽厚、博爱、敏锐之心去理解学生、关心学生，营造良好的教育环境，那么“后进生”的教育管理就会迎来一片曙光。肝脏移植治疗末期肝病课件肝脏移植治疗末期肝病课件肝脏移植治疗39肝脏移植治疗末期肝病课件40肝脏移植治疗末期肝病课件41肝脏移植治疗末期肝病课件42肝脏移植治疗末期肝病课件43背驮式肝移植

Piggy-backLiverTransplantation

保留受体下腔静脉全部及肝静脉共干，与供肝肝下下腔静脉吻合在无肝期内，不需阻断受体下腔静脉，不致引起受体双下肢及肾脏的严重淤血和全身血流动力学紊乱，不必应用静脉转流

无需肝下下腔静脉吻合，缩短肝脏热缺血时间缩小手术创面，术中出血量少，术后腹腔内出血机会减少

术后ICU监护住院时间缩短，1年生存率明显升高背驮式肝移植

Piggy-backLiverTransp44

活体部分肝移植

Living-relatedlivertransplantation1988.12Raia世界首例活体部分肝移植术1989.07Strong世界首例成功的活体部分肝移植术

目前活体部分肝移植术已在全世界广泛开展占全世界肝移植总例数的3%术后5年生存率为80%多数情况下是择期手术，术前可进行充分准备多数情况下供体为患者的父母或亲属，组织相容性好，排斥反应轻可有计划的切取供肝，移植肝冷缺血时间短活体部分肝移植1988.12Raia45临床肝移植临床肝移植46肝移植协作部门及分工医院及机关：组织协调，联系供体麻醉科：(1)供体复苏及麻醉；(2)受体手术麻醉，制订有助于肝移植手术成功的针对性麻醉处理措施；(3)失血回输手术室：(1)供体及受体手术器械和材料准备；(2)供受体手术配合输血科：(1)供受体血型配合；(2)HIV抗体检测；(3)足量新鲜无病原体(CMV阴性)红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板纤维蛋白原及凝血酶原复合物等制剂药局：供给、配制各种有关药物，CsA、FK506等药物浓度监测检验科：(1)各项常规检查；(2)微生物学(包括特殊病原)检查，凝血相检测影像诊断：(1)肝脏及出入肝脏大血管及胆道影像学检查评估；(2)术中及术后床旁彩超检查；（3）术中胆道造影；（4）术后血管、胆道造影及介入治疗病理科：(1)供肝活检组织的快速病理评估；(2)移植肝脏排斥反应的病理诊断；(3)切除之病肝的病理诊断肝移植协作部门及分工医院及机关：组织协调，联系供体47供体手术组：肝移植物的切取及修剪受体手术组：病肝切除移植物的植入手术组分工供体手术组：手术组分工48肝脏移植物的切取

HarvestingofLiverAllograft

有心跳、血液循环稳定的脑死亡供体

标准供肝切取技术

心跳刚停止/血液循环不稳定的供体

快速供肝切取技术肝脏移植物的切取

HarvestingofLiverA49标准法供肝切取切口

腹部十字切口/胸腹联合切口探察及供肝质量评估肝脏形态、质地、色泽肝动脉变异预分离操作第一肝门解剖腹主动脉的解剖插管及冷灌注经肠系膜下/上静脉向门静脉插管经腹主动脉插管供肝的切取胆道的保护标准法供肝切取切口胆道的保护50Incisionformulti-organharvestingIncisionformulti-organharve51肝脏移植治疗末期肝病课件52快速供肝切取腹部大十字切口开腹经肠系膜下静脉/肠系膜上静脉/门静脉插入门静脉灌注管经腹主动脉插入肝动脉灌注管冷灌注胆道冲洗切取肝脏快速供肝切取腹部大十字切口开腹53肝脏移植物的修剪

Back-tableSurgeryforLiverAllograft清除第一肝门区的纤维结缔组织、淋巴结清除肝上下腔静脉附着的膈肌组织有变异时重建肝动脉准备门静脉架桥的移植血管的连接检查下腔静脉全程无渗漏行背驮式肝移植时缝闭肝上、肝下下腔静脉并在肝后下腔静脉处开窗连续缝合肝脏韧带边缘肝脏移植物的修剪

Back-tableSurgeryfo54常见的肝动脉变异类型Thecommonhepaticarteryarisesfromtheceliacaxistoformthegastroduodenalandproperhepaticartery,theproperhepaticarterydividesintodistallyintorightandleftbranches.(75.7%)常见的肝动脉变异类型Thecommonhepatica55活体肝移植供肝切取技术

HarvestingofLiverAllograft

inLiving-relatedLiverTransplantation取上腹部“人”型切口切除胆囊。经胆囊管造影，显示肝内外胆管解剖右肝蒂或左肝蒂，寻及肝动脉、肝管、门静脉支解剖第二肝门,显露肝静脉汇入下腔静脉处解剖第三肝门，离断肝短静脉支分别阻断右肝蒂或左肝蒂，显示半肝缺血区域，由此确定左、右半肝分界线。以此分界线为标记，高频电刀切开肝包膜，以超声刀分离左右肝之间的肝组织桥，使移植物仅在第一、二肝门处靠血管与供体连接离断移植物的血管，获取移植物灌注4oCUW液缝合关闭肝静脉的汇入口。肝动脉及门静脉的断端结扎。肝断面止血活体肝移植供肝切取技术

HarvestingofLive56受体术前准备心、肺、肾脏等器官功能的评估肝功能评估

Child分级UNOS分级MELD评分社会心理学评估改善全身状况排除感染灶

病毒细菌真菌肠道准备受体术前准备心、肺、肾脏等器官功能的评估57病肝切除肝周韧带离断，游离肝脏离断第一肝门解剖第二肝门，游离肝静脉支离断肝短静脉支，将肝脏与下腔静脉分离离断肝静脉，切除肝脏病肝切除肝周韧带离断，游离肝脏58肝移植物的植入肝静脉流出道的建立第一肝门的重建

门静脉肝动脉胆道胆管对端吻合或胆肠吻合肝移植物的植入肝静脉流出道的建立59ReconstructionofPortalVeinReconstructionofPortalVein60肝脏移植治疗末期肝病课件61BiliaryReconstructionCholedochocholedochostomy352

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