肾结石患者护理查房(同名896)课件

护理查房肾结石护理查房肾结石1一、护理评估患者一般资料姓名:谢桂生性别:男年龄:62岁入院日期:2012-01-30一、护理评估患者一般资料2四史现病史：患者2年前出现间歇右侧腰部疼痛,无恶心、呕吐,无尿急、尿痛,无肉眼血尿,伴有尿频、排尿困难,无发热.当地医院就诊,诊断为“右肾结石”,给予排石药物治疗,未复诊.2周来患者右腰痛加重,排尿困难,伴有夜尿次数增加,3-4次/夜,尿流较细,尿线无力.再次就诊当地医院,其超声:右肾结石、膀胱内泥沙样结石,具体治疗不详,效果不佳.为求进一步诊治,来我院.门诊KUB:右肾结石,以“右肾结石”收住入院进一步诊治.四史现病史：患者2年前出现间歇右侧腰部疼痛,无恶心、呕吐,无3入院后于完善相关检查：01-30腹部立位:右肾结石B超：右肾多发结石，膀胱壁毛糙，膀胱憩室，残余尿120mlCT:右肾结石01-31ECG正常，胸片未见异常02-08病理:（右肾）肾积水伴化脓性炎伴脓肿形成，灶区钙化；（肾周）化脓性炎伴脓肿形成，（输尿管）慢性炎入院后于完善相关检查：401-31NS500+创成抗炎;02-07患者在全麻下行“右肾切除+尿道切开取石+尿道扩张术”，术后:禁食；胶管引流一根；留置尿管；记24H尿量；心电监护；氧气吸入；02-08NS250+舒普深2支抗炎；02-10雾化吸入；维可莱；NS250+舒普深2支抗炎；02-11流质；02-14半流质；02-15NS250+舒普深1支抗炎；01-31NS500+创成抗炎;5术后日期080910111213体温38.139.038.036.5--引流2501802060510尿量1750145011002100--术后日期080910111213体温38.139.038.06既往史:既往体健,无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史,无药物及食物过敏史,无外伤史,“阑尾炎及右侧睾丸切除术”20年余.否认冠心病、糖尿病史,否认高血压病史.个人史:生于原籍,无“疫水”接触史,吸烟40余年,20支/天,无饮食不良嗜好,无冶游史.家族史:家中无类似患者及遗传病史.既往史:既往体健,无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史,无药物及食7五方面饮食：以米面为主睡眠：良好排泄：大小便正常自理能力：生活自理健康意识：一般五方面饮食：以米面为主8六心理社会精神状态：神志清，精神差对疾病的认识：缺乏疾病的相关知识心理状态：焦虑性格与交往：希望与更多人交往家庭状况：家庭和睦经济状况：无担忧六心理社会精神状态：神志清，精神差9二、护理体检T：37.0℃P：80次/分R：20次/分BP:106/55mmHg一般情况：神志清,精神差，营养中等，发育正常,无特殊面容。自主体位,查体合作，全身皮肤粘膜无水肿及黄染，全身及局部浅表淋巴结无明显肿大，眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。二、护理体检T：37.0℃P：80次/分10颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不肿大。胸廓无畸形，呼吸节律规整，呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹陈旧性手术瘢痕，长约10㎝，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及血管杂音。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不肿大。胸廓无畸形，11脊柱与四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（-).

专科检查：双肾区无隆起，双肾未触及，右侧肾区叩痛(+)，左侧叩痛（-），双输尿管行径区无压痛，膀胱区无隆起、压痛，尿道口无异常分泌物。右侧睾丸未触及，左侧未见异常。脊柱与四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引12三、实验室检查尿常规日期01-3102-0202-0402-05WBC0-25/ul984.0862308425HBC0-25/ul21535120三、实验室检查尿常规日期01-3102-0202-0402-13血常规日期01-3102-0702-1002-1102-17WBC4-1010.124.017.811.611.0Hb110-16010893979288血常规日期01-3102-0702-1002-1102-1714生化日期01-3102-0702-1002-1102-17尿素氮1.7-8.3mmol/L6.996.709.4↑9.8↑5.30肌酐40-110umol/L97.7104115↑10784生化日期01-3102-0702-1002-1102-17尿15尿培养日期结果耐药敏感02-03菌落计数＞10*5cfu/ml鲁氏不动杆菌头孢西丁左氧头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南02-14无菌落生长尿培养日期结果耐药敏感02-03菌落计数＞10*5cfu/m16相关理论相关理论17一概述

肾结石是尿石症的一种，指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见。一概述肾结石是尿石症的一种，指发生于肾盏、肾盂及18肾结石患者护理查房(同名896)课件19肾结石患者护理查房(同名896)课件20平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影，密度高而均匀。平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影21二病因主要因素：尿中结石晶体的盐类呈超饱和状态尿中抑制晶体形成物质不足

二病因主要因素：22（一）流行病学因素

包括年龄、性别、职业、饮食成分和结构、地理等有关。上尿路结石好发于20-50岁。男性多于女性。食物中动物蛋白过多，糖↑，纤维素↓（一）流行病学因素23（二）尿液因素1、形成结石物质排出过多—尿液中钙、草酸、尿酸↑，如长期卧床，甲状旁腺功能亢进等肾小管酸中毒→尿钙↑痛风、抗结核药物、抗肿瘤药物→尿酸↑2、尿PH改变——酸性尿：尿酸、胱氨酸结石。碱性尿：磷酸镁铵，磷酸钙结石3、尿液浓缩——尿量减少，尿中盐类和有机物的浓度相对增高。4、抑制晶体形成的物质不足—枸橼酸、焦磷酸盐等减少。（二）尿液因素1、形成结石物质排出过多—尿液中钙、草酸、尿酸24（三）泌尿系局部因素1、尿液淤滞晶体或基质在引流较差部位沉积，尿液滞留继发感染有利于结石形成。2、尿路感染细菌、感染产物及坏死组织可为形成结石的核心。3、尿路异物长期留置导尿、小线头等（三）泌尿系局部因素1、尿液淤滞晶体或基质在引流较差部位25三肾结石的分类

1、草酸钙结石：最为常见，占肾脏结石的80%以上，以男性多见。2、磷酸镁胺结石：占结石的10%，以女性多见。3、磷酸钙结石：占结石的6-9%4、尿酸肾结石：占结石的6%，5、胱氨酸结石：少见，约占结石的1-2%，三肾结石的分类1、草酸钙结石：最为常见，占肾脏结石的8026四、病理生理

病理：与结石部位、大小、数目、继发炎症、梗阻程度等因素有关。

危害：直接损伤、梗阻、感染、恶性变

结石损伤梗阻感染四、病理生理病理：与结石部位、大小、数目、继发炎症、梗阻程27肾盏结石可在原位而不增大。亦可增大并向肾盂发展。当肾盏颈部梗阻时，导致肾盏积液或积脓，进一步引起肾实质感染、疤痕形成，甚至发展为肾周感染。肾盏结石亦可进入肾盂或输尿管。结石可自然排出，或停留在尿路某一部位。当结石阻塞肾盂输尿管连接处或输尿管时，可引起急性完全性梗阻或慢性不完全性梗阻。前者在及时解除梗阻后，可无肾脏损害。慢性不完全性梗阻导致肾积水，使肾实质逐渐受损而影响肾功能。

肾盏结石可在原位而不增大。亦可增大并向肾盂发展。当肾28较大的肾盂结石对肾实质和肾功能的损害轻微。结石可损伤尿路粘膜导致出血、感染。在有梗阻时更易发生感染。感染与梗阻又可促使结石迅速长大或再形成结石。结石在肾内逐渐长大，充满肾盂及部分或全部肾盏，形成鹿角形结石。可继发感染，亦可无任何症状。较大的肾盂结石对肾实质和肾功能的损害轻微。结石可损伤29肾结石患者护理查房(同名896)课件30病理生理

结石进入输尿管时，常停留或嵌顿于生理狭窄处。病理生理31五临床表现临床表现个别差异很大，结石的病因、成份、大小、数目、位置、活动度等

轻者可以完全没有症状

严重的可发生无尿、肾功能衰竭、中毒性休克以及死亡。

五临床表现临床表现个别差异很大，结石的病因、成份32主要有三个方面:

1、绞痛：肾结石引起的疼痛可分为钝痛和绞痛。疼痛常位于腰部和腹部，有的疼痛可能仅表现为腰部酸胀不适，活动或劳动可促使疼痛发作或加重。肾结石绞痛呈严重刀割样痛，常突然发作，疼痛常放射至下腹部、腹股沟或股内侧。

主要有三个方面:

1、绞痛：肾结石引起的疼痛可分为332、血尿：疼痛时，往往伴发肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多，大量肉眼血尿并不多见，体力活动后血尿可加重。肾结石患者尿中可排出沙石，特别在疼痛和血尿发作时，尿内混有沙粒或小结石。结石通过尿道时，发生阻塞或刺痛。肾结石的常见并发症是梗阻和感染，不少病例因尿路感染症状就医。梗阻则可引起肾积水，出现上腹部或腰部肿块。

2、血尿：疼痛时，往往伴发肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多，大343、其他症状：当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。双侧上尿路结石或肾结石完全梗阻时，可导致无尿。严重的肾结石可继发肾功能衰竭、中毒性休克以及死亡。

3、其他症状：当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、35六诊断与鉴别诊断1.病史与活动有关的血尿和疼痛,应首先考虑上尿路结石.表现为典型肾绞痛时,可能性更大.2.实验室检查尿常规检查:可有镜下血尿.伴感染时有脓尿.运动前后尿常规检查,若运动后尿中红细胞多与运动前,有诊断意义.尿细菌培养、肾功能测定、测定血钙.磷.尿酸.草酸等六诊断与鉴别诊断1.病史与活动有关的血尿和疼痛,应首先考363.影像学诊断

1.X线检查：X线检查是诊断尿路结石最重要的方法。

(1)尿路平片：尿路X线平片是诊断尿路结石最基本的方法。根据肾、输尿管、膀胱、尿道区的不透X线阴影，可以初步得出有无结石的诊断。

3.影像学诊断37结石中的含钙量不同，对X线的透过程度也不同。大约40%的结石可以根据在X线平片上显示的致密影来判断结石的成分.草酸钙结石最不透X线;磷酸镁铵次之;尿酸结石是最常见的可透X线结石。胱氨酸结石因含硫而略不透X线。还有10%的不含钙结石不易被X线平片所发现。

结石中的含钙量不同，对X线的透过程度也不同。大约438(2)排泄性尿路造影：排泄性尿路造影除了可以进一步确认在X线平片上不透X线阴影与尿路的关系外，还可见患侧上尿路显影延迟;肾影增大;肾盂及梗阻上方的输尿管扩张、迂曲等改变，并据此了解肾脏的功能情况。(2)排泄性尿路造影：排泄性尿路造影除了可以进一步确认在X线39(3)逆行造影：在下列情况下需要行逆行造影以协助诊断：①因种种原因致使排泄性尿路造影不满意时;②排泄性尿路造影发现肾、输尿管的病变，需要进一步明确病变的部位、范围和性质时;③怀疑肾内有阴性结石、息肉时;④某些肾鹿角型结石手术前，逆行造影可帮助了解结石与肾盂、肾盏的关系。(3)逆行造影：在下列情况下需要行逆行造影以协助诊断：①因种402.超声检查：B超检查可对肾内有无结石及有无其他合并病变作出诊断，确定肾脏有无积水。尤其能发现可透X线的尿路结石。3.CT检查：对X线不显影的阴性结石以及一些通过常规检查无法确定诊断进而影响手术方法选择的尿石患者，才需要进行CT检查。4.磁共振磁：对96%的尿路梗阻诊断有效，尤其是对肾功能损害、造影剂过敏、禁忌X线检查者。也适合于孕妇及儿童。

2.超声检查：B超检查可对肾内有无结石及有无其他合并病变作出41鉴别诊断1.胆结石胆结石可致胆绞痛，易与右侧肾绞痛相混淆。2.肾结核肾结石合并有梗阻和感染时应与肾结核相鉴别。3.海绵肾

4.其他肾盂肿瘤胆道蛔虫症急性阑尾炎卵巢囊肿蒂扭转等

鉴别诊断1.胆结石胆结石可致胆绞痛，易与右侧肾绞痛相混淆。42患者的肾髓质集合管呈囊状扩张，大体外观如海绵状。70%病例存在双侧肾病变，每个肾脏有1个至数个乳头受累。患者的肾髓质集合管呈囊状扩张，大体外观如海绵状。7043七肾结石治疗应根据患者的全身情况、结石部位、结石大小、结石成分、有无梗阻、感染、积水、肾实质损害程度以及结石复发趋势等来制订治疗方案。七肾结石治疗应根据患者的全身情况、结石部位、结石大44(一)保守治疗结石＜0.6㎝,光滑,无尿路梗阻,无感染,纯尿酸石及胱氨酸结石,可先采用保守疗法.直径＜0.4㎝,光滑的结石,90%能自行排出.1.疑为上尿路结石时,应注意观察每次排出之尿液,视有无结石排出.2.大量饮水以增加尿量,降低形成结石成分的尿饱和度.是预防结石形成和长大最有效的方法.亦有利于结石排出.24h尿量超过2000ml.睡前及半夜饮水,保持夜间尿液成稀释状态.(一)保守治疗结石＜0.6㎝,光滑,无尿路梗阻,无感45保守治疗3.饮食调节含钙结石应限制含钙及草酸成分丰富的食物,避免高蛋白,高糖和高动物脂肪饮食,多摄入含植物纤维素多的食物.牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙高,浓茶、菠菜、番茄、芦笋等含草酸高,尿酸结石不食用含嘌呤高的食物,如动物内脏.保守治疗3.饮食调节含钙结石应限制含钙及草酸成分丰富的食物464.控制感染伴感染时根据细菌培养及药敏选用抗生素.5.调节pH口服枸橼酸钾、重碳酸钠等,以碱化尿液,对尿酸及胱氨酸结石的预防和治疗有一定意义.4.控制感染伴感染时根据细菌培养及药敏选用抗生素.47保守治疗6.肾绞痛的治疗注射阿托品杜冷丁,应用消炎痛栓黄体酮等.7.中西医结合治疗中药和针灸8.纯尿酸结石的治疗9.感染性结石的治疗10.胱氨酸结石的治疗保守治疗6.肾绞痛的治疗注射阿托品杜冷丁,应用消炎痛栓48(二)体外冲击波碎石ESWL安全有效.通过X线、B超对结石进行定位,将冲击波聚焦后作用于结石.大多数上尿路结石均适用.

(二)体外冲击波碎石ESWL安全有效.通过X线、49

ESWL的适应证：对肾结石，应为直径≤2.5cm、不透X线的单发性或体积与之相当的多发肾盂或肾盏结石。据统计，大约70%以上的肾结石可采用ESWL的方法进行治疗。直径>2.5cm的结石，碎石前最好先放置双J导管。碎石前均应经造影确定患侧肾脏功能良好、结石下方的尿路是通畅的。ESWL如能与经皮肾镜、开放手术等措施相结合，相互取长补短，可以取得更为理想的疗效。ESWL的禁忌证：妊娠、凝血机制障碍、严重的心血管疾病、肾功能障碍、极度肥胖及巨大而复杂的结石仍不适宜进行ESWL。ESWL的适应证：对肾结石，应为直径≤2.5cm、不透50

最近，国外提出一种所谓的“三明治”治疗方法。即先采用经皮肾镜超声碎石术将结石的主体粉碎，尽可能把结石碎片冲洗干净，但仍保留手术时使用的隧道;接着用体外冲击波碎石将剩余的结石碎片击碎，待其自然排出;最后再通过隧道把不能排除的碎片用经皮肾镜取出。最近，国外提出一种所谓的“三明治”治疗方法。即先采用经皮51ESWL的并发症主要有：①石街形成：体积较大的肾结石在碎石后可以形成“石街”。它主要有3种情况：A.较大的结石碎块在输尿管堵塞，使随后的细小碎沙不能排出;B.大量细小的结石碎片排出过快造成堵塞;C.输尿管内多个较大的结石碎粒形成堵塞。②出血：ESWL后很少引起出血。大多数情况下出血的程度较轻，短期内多可自愈。③高血压：多数患者在ESWL后会有短期血压升高，大多能自行恢复正常。ESWL的并发症主要有：52ESWL病人的护理碎石后病人的护理（1）一般护理：①饮食，如果病人无异常反应可正常饮食，鼓励病人多饮水，每日3000ml以上，必要时遵医嘱应用排石药物。②活动与卧床，碎石后可采取患侧在下的侧卧位。如果病人无异常情况，可适当活动，仅少数有合并症的病人需卧床休息；肾下盏结石可采取头低脚高位，并叩击背部，以促进结石排出。ESWL病人的护理碎石后病人的护理53ESWL病人的护理（2）病情观察：①观察并记录排尿情况。②碎石后并发症的观察，常见的有肾绞痛、血尿等并发症，应及时向医生反映，并协助处理。③定期进行X线或B超检查，以了解结石排出情况。较大结石应分次碎石，两次体外冲击波碎石（ESWL）治疗的间隔时间不得小于1周。ESWL病人的护理（2）病情观察：54(三)1.非开放手术治疗(1)经皮肾镜碎石术：经皮肾镜碎石术适用于体积较大的肾结石、铸型结石、肾下盏结石、有远段尿路梗阻的结石以及其他治疗方法(特别是体外冲击波碎石)失败后的结石。最适合经皮肾镜碎石的是身体健康、较瘦、直径大于2cm的单发结石，位于轻度积水的肾盂中或扩张的肾盂内的结石。对大的铸型结石采用经皮肾镜取石和体外冲击波碎石联合治疗，效果也很满意。(三)1.非开放手术治疗55经皮肾镜碎石成功率高，治疗肾结石可达98.3%，并有痛苦小、创伤小、适应范围广、患者恢复快等优点。它的主要并发症有术中及术后出血、肾盂穿孔、邻近脏器损伤、感染、肾周积尿等。经皮肾镜碎石成功率高，治疗肾结石可达98.3%，并有痛苦小56常见几种碎石方法①超声碎石是利用超声换能器的压电效应将电能转换成声能，再沿着硬性探条传导至顶端，当探条顶端接触到结石时，超声波的高频震动能把结石碾磨成粉末状小碎片或将结石震裂。②液电碎石是通过放置在水中的电极将储存在电容器中的高压电能在瞬间释放出来，使电能转变为力能，直接将结石击碎。液电的冲击力很强，碎石效果好。③气压弹道碎石是模仿气锤的作用原理，利用压缩气体产生的能量推动手柄内的子弹体，在弹道内将能量传递到探杆，探杆尖端与结石反复撞击，将结石击碎。常见几种碎石方法①超声碎石是利用超声换能器的压电效应将电能转57④钬激光钬激光是稀有元素钬产生的脉冲式激光，波长2140nm，恰好位于水的吸收范围,钬激光可通过直径为320～550um低水含量的石英光导纤维发射激光。通过内镜直抵结石将其粉碎，为多数泌尿系结石首选的体内碎石方法。

④钬激光钬激光是稀有元素钬产生的脉冲式激光，波长21458肾结石患者护理查房(同名896)课件591、经皮肾镜穿刺器械

2、经皮肾镜碎石示意图

3、经皮肤刺入穿刺针

4、激光碎石并用水流冲出

1、经皮肾镜穿刺器械

2、经皮肾镜碎石示意图

3、经皮肤605、术后留置细引流管

6、皮肤只有针孔损伤

7、取出碎石粉末硬式输尿管镜

5、术后留置细引流管

6、皮肤只有针孔损伤

7、取出61与气压弹道碎石等体内碎石机相比较，钬激光碎石术的有效率及安全性明显提高,钬激光除可用于碎石外，还具有切割汽化软组织、凝固止血功效。对于时间长、炎症反应重、已经形成包裹的结石可以先汽化包裹的软组织，再粉碎结石。钬激光可以粉碎包括胱氨酸结石、草酸钙结石在内的各种成分结石。与气压弹道碎石等体内碎石机相比较，钬激光碎石术的有622.开放手术方法

①肾盂切开取石术：适用于较大的肾盂结石或肾盂内的多发结石。②肾实质切开取石术：适用于鹿角形肾盂肾盏结石或肾盏内的多发结石、经肾盂无法取出或不易取净的结石。③肾部分切除术：对于局限于肾上盏或肾下盏的多发结石、特别是肾盏颈部有狭窄时，采用肾切开取石或肾盂切开取石都不能顺利取出结石时，可行肾部分切除术，将肾上极或肾下极连同结石一并切除。④肾切除术：对一侧肾或输尿管结石梗阻引起的严重肾积水，肾皮质菲薄;合并感染并导致肾积脓，肾功能完全丧失者。如果对侧肾功能正常，可施行肾切除手术。⑤甲状旁腺切除术2.开放手术方法633.多发结石的治疗原则：①对双侧肾结石，先处理肾功能较好的一侧结石;如两侧肾功能相似，则先处理容易手术的一侧肾结石。②当同时有肾结石和输尿管结石时(同侧或双侧)，一般先处理输尿管结石，然后再处理肾结石。③上尿路和下尿路结石同时存在时，如下尿路结石并未造成梗阻，则先处理上尿路结石;如上尿路结石还没有影响肾功能，则可先处理下尿路结石。3.多发结石的治疗原则：644.鹿角形肾结石的处理鹿角形肾结石是指充满肾盂和至少1个肾盏的结石。部分性鹿角状结石仅仅填充部分集合系统，而完全性鹿角状结石则填充整个肾集合系统。PNL应作为首选的治疗手段,可联合ESWL.4.鹿角形肾结石的处理65八肾结石的预防1.一般性预防方法与保守治疗相同,大量饮水和根据结石成分调节饮食2.特殊性预防方法草酸盐结石口服维生素B6或氧化镁,减少尿中草酸含量或增加草酸溶解伴甲状旁腺功能亢进者,再除腺瘤或增生组织

八肾结石的预防1.一般性预防方法与保守治疗相同,大量饮水66患者的护理问题患者的护理问题67术前护理诊断01-311.感染：与结石长期梗阻尿路有关2.焦虑：与担心疾病及预后有关02-021.知识缺乏：缺乏疾病相关知识术前护理诊断01-3168术后护理诊断02-071.疼痛：与手术创伤有关2.PC出血：与手术创伤有关3.PC急性肾功能衰竭4.排尿型态的改变与留置尿管有关术后护理诊断02-0769术后护理诊断02-081.体温过高：与术后手术热有关2.清理呼吸道低效:与全麻手术气管插管至分泌物增多、粘稠,无效型咳嗽有关3.PC感染:与手术切口及留置尿管有关4.有皮肤完整性受损的危险与长时间卧床有关术后护理诊断02-087002-11活动无耐力与血红蛋白降低,携氧能力下降有关02-16知识缺乏与缺少了解途径有关02-117101-31感染与结石梗阻尿路有关目标：患者术前体温正常措施：1.指导病人多饮水，每日＞3000ml,达到内冲洗目的2.正确及时留取尿标本送检3.遵遗嘱合理使用抗生素4.监测体温变化，体温升高时得到及时处理评价：02-06患者体温正常01-31感染与结石梗阻尿路有关目标：患者术前体温正常7201-31焦虑与担心疾病及手术预后有关目标：患者术前情绪稳定，配合治疗措施:1、评估患者焦虑的原因及程度。2、主动介绍病区环境，提供安全、安静、舒适的休息环境，介绍病友之间互相认识，使其减轻陌生感。3、向患者讲解疾病的相关知识、手术的必要性和方法，介绍成功病例，增强其信心。01-31焦虑与担心疾病及手术预后有关目标：患者术前情绪734、主动与患者沟通，耐心听取患者主诉，针对性的进行心理安慰5、向患者介绍疾病发生，发展，预后评价:02-06患者情绪稳定，理解并配合治疗4、主动与患者沟通，耐心听取患者主诉，针对性的进行心理安慰7402-02知识缺乏与缺乏疾病及手术相关知识有关目标:患者三天内掌握疾病及手术的相关知识措施:1.向患者及家属讲解疾病的相关知识。2.讲解手术治疗的方法，做好术前准备，解释术前禁食及胃肠道准备的目的。3.教会患者深呼吸及有效咳嗽的方法，告知其目的及意义，防止术后发生肺部感染。4.向患者及家属讲解术后饮食、活动及放置各种引流管的目的及注意事项评价:02-05患者能说出疾病及手术相关知识02-02知识缺乏与缺乏疾病及手术相关知识有关目标:患者三7502-07疼痛与手术创伤有关目标：患者三天内疼痛缓解或消失措施：1.为患者提供舒适的休息环境2.给与氧气吸入3L/min,增加患者对疼痛的耐受力3.分散患者的注意力,如听音乐、深呼吸等来缓解疼痛4.予心理安慰,耐心听取患者主诉5.必要时遵医嘱予止痛剂02-07疼痛与手术创伤有关目标：患者三天内疼痛缓解或消766.病情稳定后可取低半卧位或半卧位促进舒适,指导患者用手轻轻放在伤口上,减轻咳嗽引起的疼痛评价：02-10患者主诉疼痛缓解,晚间睡眠>7h6.病情稳定后可取低半卧位或半卧位促进舒适,指导患者用手轻轻7702-07PC出血与手术创伤有关目标：患者未发生出血,或出血时得到及时处理.措施：1.密切观察血压脉搏呼吸神志及面色的变化，及时巡视2.观察切口敷料情况,有无渗血，观察胶管引流量3.保持尿管在位通畅，密切观察尿液的颜色、性质及量，记24H尿量。02-07PC出血与手术创伤有关目标：患者未发生出血,784.定时抽取血常规，了解血色素情况。评价：02-11患者术后未发生出血4.定时抽取血常规，了解血色素情况。7902-07PC急性肾功能衰竭目标：患者急性肾功能衰竭时得到及时监测及处理措施：1.及时抽取血液监测剩余侧肾功能情况。2.准确记录24H尿量，发现异常及时汇报处理。3.发现尿量少时遵医嘱用药处理。评价：02-11患者左肾功能正常。02-07PC急性肾功能衰竭目标：患者急性肾功能衰竭时得8002-07排尿型态的改变与留置尿管有关目标:患者三天内了解并能接受现在的排尿型态措施:1.妥善固定尿管,避免扭曲弯折及滑脱.2.观察尿液的颜色性质及量,定时挤捏尿管防止赌塞.3.肛门排气后指,指导患者多饮水.>2500/日4.每日会阴护理bid,每周更换尿袋一次,保持会阴部清洁.02-07排尿型态的改变与留置尿管有关目标:患者三天内了815.向患者及家属讲解留置尿管的重要性,拔管前指导患者定期夹闭尿管,训练膀胱收缩功能,每四小时放尿一次,拔管后观察有无尿失禁.评价:02-10患者了解并能接受现在的排尿型态5.向患者及家属讲解留置尿管的重要性,拔管前指导患者定期夹闭8202-08体温过高目标：患者一周内体温正常措施：1.倾听患者的主诉,评估其症状、体征及热型.2.密切观察体温变化,每天测量3～6次3.调节温湿度，使患者感觉舒适4.体温超过38.5予头部冷敷，温水擦浴等物理降温，必要时遵医嘱使用降温药5.及时擦干汗液，更换衣被，保持床单元整洁。评价:02-11患者体温正常02-08体温过高目标：患者一周内体温正常8302-08清理呼吸道无效与全麻手术气管插管至分泌物增多、粘稠,无效型咳嗽有关

目标：患者三天内能正确掌握咳痰方法，自行咳痰。措施：1.保持病房温湿度适宜2.指导患者有效咳嗽，深呼吸排出呼吸道分泌物。3.给予患者叩背排痰4.咳嗽时用双手护住切口，减轻疼痛5.正确合理使用抗生素及化痰药6.雾化吸入Bid。评价：02-11患者目前能掌握正确排痰方法，可自行排痰。02-08清理呼吸道无效与全麻手术气管插管至分泌物增多、8402-08PC感染与手术切口及留置尿管有关目标:患者出院前体温正常及白细胞计数正常.措施:1.严格执行无菌操作.2.保持切口敷料的清洁干燥,及时更换渗湿敷料.3.密切观察与感染有关的早期征象.4.密切观察尿的颜色及量.5.指导患者保持个人清洁卫生,做好口腔护理02-08PC感染与手术切口及留置尿管有关目标:患者出856.定时测量体温并做好记录,每周留尿标本做常规检查和细菌培养.7.遵医嘱合理使用抗生素.8.加强营养,增强机体的抵抗力.评价:02-14患者体温正常，尿培养正常。6.定时测量体温并做好记录,每周留尿标本做常规检查和细菌培养8602-08有皮肤完整性受损的危险与长时间卧床有关目标：患者住院期间全身皮肤完好无破损.措施：1.保持床单元的整洁干燥,指导患者穿柔软宽松的衣物.2.观察皮肤情况,定时协助患者变换体位并记录皮肤颜色质地温度.3.保持局部皮肤清洁干燥,避免持续受压.4.加强营养,增强机体的抵抗力.评价:02-20患者切口愈合良好,全身皮肤完好无破损.02-08有皮肤完整性受损的危险与长时间卧床有关目标：患者8702-11活动无耐力与血红蛋白降低,携氧能力下降有关

目标：患者能够保持最佳活动水平,表现为活动时心率血压正常,虚弱和疲乏消失.措施：1.鼓励患者在能耐受的活动范围内,早期下床活动.2.指导患者使用床栏扶手浴室椅等辅助设施,以节省体力和避免摔伤.3.鼓励患者树立信心,尽可能进行日常生活自理.02-11活动无耐力与血红蛋白降低,携氧能力下降有关

目标884.根据病情或患者的需要协助其日常生活活动,以减少能量消耗.5.增加营养，少量多餐，多食补血的食物及水果：如红枣、桂圆、樱桃等。评价：02-16患者活动后未出现气促,虚弱和疲乏现象。4.根据病情或患者的需要协助其日常生活活动,以减少能量消耗.8902-16知识缺乏与缺少了解途径有关目标：患者出院前了解相关疾病预防保健知识措施：1.告知患者单侧肾已可以满足正常身体需求，不必过于担忧。2.告知患者要避免使用有害肾功能的药物，避免重体力活动，注意保护对侧肾脏功能，定期监测.3.利用通俗易懂的语言让患者了解本病的发生、发展过程，教育患者多饮水可以增加尿量、排尿次数，达到冲洗尿道的作用。02-16知识缺乏与缺少了解途径有关目标：患者出院前了解904.饮水适量

教育患者掌握多饮水是在24h内饮水量达到2000ml，否则在短时间内饮用过量的水，会加重肾脏的负担。5.限制钙盐的摄入，特别是一些含钙丰富的食物如豆腐、虾皮不能与含草酸钙丰富的蔬菜共食。吃菠菜应先用开水焯一下，去掉一部分草酸，减少钙的形成，减少结石的发生及沉积。评价：02-22患者能说出疾病相关保健知识4.饮水适量

教育患者掌握多饮水是在24h内饮水量达到291肾结石患者护理查房(同名896)课件92PPT制作思路及技巧93PPT制作思路及技巧9393调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题94调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑94学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现95学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明95PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式96PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理96PPT的逻96PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案97PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案97PPT的逻97讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。98PPT的逻辑性讨论：小要求：98PPT的逻辑性98PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？99PPT的逻辑性PPT：99PPT的逻辑性99目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考100PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解100PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序1223101PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员101工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况102PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况3102金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴103PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C103金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具104PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三104时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！105PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看105地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！106举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！106106三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！107举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！107107PPT内容完整的基本格式总分总108PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总108PPT的逻辑性108小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲109PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲1109PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版110PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计110PPT的美观性110关键页设计封面目录页过渡页正文页封底111PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底111PPT的美观性111关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫112PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作112封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。113关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；113关113①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型1234114关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型1234114关键页设计封面PPT的美观性114115关键页设计封面PPT的美观性115关键页设计封面PPT的美观性115人力资源部1致谢2作者信息116关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息116关116封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。117关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；117关键页1174①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型123118关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型123118关键页设计封底PPT的美观性1183页码2页面标识1目录119关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录119关键页设计目录页PPT的美119传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录120关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录120关键页设计120传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。121关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。121关键页设计121图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。122关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。122关键页设计122图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。123关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。123关键页设计123创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。124关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。124关键页设计124目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。125关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标125方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。126关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。126关键页设计126方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。127关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。127关键页设计127PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。128关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码1281292章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性1292章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过129130一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性130一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过130131123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性131123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1311321一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性1321一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标132133标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性133标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1331341传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性1341传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页134135关键页设计

标题栏PPT的美观性135关键页设计标题栏PPT的美观性135136请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏136请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页136137如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性137如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素137138如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性138如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；138139边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性139边距1行距2段距3如何排版PPT的美观性139140模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性140模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素140141左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性141左右对称上下对称如何排版排版要素对称PP141142PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计142PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1421.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1431.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1441.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1451.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用146另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”1472.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图1482.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩149弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为150不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过151152请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。152请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。152要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大153要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少153护理查房肾结石护理查房肾结石154一、护理评估患者一般资料姓名:谢桂生性别:男年龄:62岁入院日期:2012-01-30一、护理评估患者一般资料155四史现病史：患者2年前出现间歇右侧腰部疼痛,无恶心、呕吐,无尿急、尿痛,无肉眼血尿,伴有尿频、排尿困难,无发热.当地医院就诊,诊断为“右肾结石”,给予排石药物治疗,未复诊.2周来患者右腰痛加重,排尿困难,伴有夜尿次数增加,3-4次/夜,尿流较细,尿线无力.再次就诊当地医院,其超声:右肾结石、膀胱内泥沙样结石,具体治疗不详,效果不佳.为求进一步诊治,来我院.门诊KUB:右肾结石,以“右肾结石”收住入院进一步诊治.四史现病史：患者2年前出现间歇右侧腰部疼痛,无恶心、呕吐,无156入院后于完善相关检查：01-30腹部立位:右肾结石B超：右肾多发结石，膀胱壁毛糙，膀胱憩室，残余尿120mlCT:右肾结石01-31ECG正常，胸片未见异常02-08病理:（右肾）肾积水伴化脓性炎伴脓肿形成，灶区钙化；（肾周）化脓性炎伴脓肿形成，（输尿管）慢性炎入院后于完善相关检查：15701-31NS500+创成抗炎;02-07患者在全麻下行“右肾切除+尿道切开取石+尿道扩张术”，术后:禁食；胶管引流一根；留置尿管；记24H尿量；心电监护；氧气吸入；02-08NS250+舒普深2支抗炎；02-10雾化吸入；维可莱；NS250+舒普深2支抗炎；02-11流质；02-14半流质；02-15NS250+舒普深1支抗炎；01-31NS500+创成抗炎;158术后日期080910111213体温38.139.038.036.5--引流2501802060510尿量1750145011002100--术后日期080910111213体温38.139.038.0159既往史:既往体健,无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史,无药物及食物过敏史,无外伤史,“阑尾炎及右侧睾丸切除术”20年余.否认冠心病、糖尿病史,否认高血压病史.个人史:生于原籍,无“疫水”接触史,吸烟40余年,20支/天,无饮食不良嗜好,无冶游史.家族史:家中无类似患者及遗传病史.既往史:既往体健,无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史,无药物及食160五方面饮食：以米面为主睡眠：良好排泄：大小便正常自理能力：生活自理健康意识：一般五方面饮食：以米面为主161六心理社会精神状态：神志清，精神差对疾病的认识：缺乏疾病的相关知识心理状态：焦虑性格与交往：希望与更多人交往家庭状况：家庭和睦经济状况：无担忧六心理社会精神状态：神志清，精神差162二、护理体检T：37.0℃P：80次/分R：20次/分BP:106/55mmHg一般情况：神志清,精神差，营养中等，发育正常,无特殊面容。自主体位,查体合作，全身皮肤粘膜无水肿及黄染，全身及局部浅表淋巴结无明显肿大，眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。二、护理体检T：37.0℃P：80次/分163颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不肿大。胸廓无畸形，呼吸节律规整，呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹陈旧性手术瘢痕，长约10㎝，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及血管杂音。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不肿大。胸廓无畸形，164脊柱与四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（-).

专科检查：双肾区无隆起，双肾未触及，右侧肾区叩痛(+)，左侧叩痛（-），双输尿管行径区无压痛，膀胱区无隆起、压痛，尿道口无异常分泌物。右侧睾丸未触及，左侧未见异常。脊柱与四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引165三、实验室检查尿常规日期01-3102-0202-0402-05WBC0-25/ul984.0862308425HBC0-25/ul21535120三、实验室检查尿常规日期01-3102-0202-0402-166血常规日期01-3102-0702-1002-1102-17WBC4-1010.124.017.811.611.0Hb110-16010893979288血常规日期01-3102-0702-1002-1102-17167生化日期01-3102-0702-1002-1102-17尿素氮1.7-8.3mmol/L6.996.709.4↑9.8↑5.30肌酐40-110umol/L97.7104115↑10784生化日期01-3102-0702-1002-1102-17尿168尿培养日期结果耐药敏感02-03菌落计数＞10*5cfu/ml鲁氏不动杆菌头孢西丁左氧头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南02-14无菌落生长尿培养日期结果耐药敏感02-03菌落计数＞10*5cfu/m169相关理论相关理论170一概述

肾结石是尿石症的一种，指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见。一概述肾结石是尿石症的一种，指发生于肾盏、肾盂及171肾结石患者护理查房(同名896)课件172肾结石患者护理查房(同名896)课件173平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影，密度高而均匀。平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影174二病因主要因素：尿中结石晶体的盐类呈超饱和状态尿中抑制晶体形成物质不足

二病因主要因素：175（一）流行病学因素

包括年龄、性别、职业、饮食成分和结构、地理等有关。上尿路结石好发于20-50岁。男性多于女性。食物中动物蛋白过多，糖↑，纤维素↓（一）流行病学因素176（二）尿液因素1、形成结石物质排出过多—尿液中钙、草酸、尿酸↑，如长期卧床，甲状旁腺功能亢进等肾小管酸中毒→尿钙↑痛风、抗结核药物、抗肿瘤药物→尿酸↑2、尿PH改变——酸性尿：尿酸、胱氨酸结石。碱性尿：磷酸镁铵，磷酸钙结石3、尿液浓缩——尿量减少，尿中盐类和有机物的浓度相对增高。4、抑制晶体形成的物质不足—枸橼酸、焦磷酸盐等减少。（二）尿液因素1、形成结石物质排出过多—尿液中钙、草酸、尿酸177（三）泌尿系局部因素1、尿液淤滞晶体或基质在引流较差部位沉积，尿液滞留继发感染有利于结石形成。2、尿路感染细菌、感染产物及坏死组织可为形成结石的核心。3、尿路异物长期留置导尿、小线头等（三）泌尿系局部因素1、尿液淤滞晶体或基质在引流较差部位178三肾结石的分类

1、草酸钙结石：最为常见，占肾脏结石的80%以上，以男性多见。2、磷酸镁胺结石：占结石的10%，以女性多见。3、磷酸钙结石：占结石的6-9%4、尿酸肾结石：占结石的6%，5、胱氨酸结石：少见，约占结石的1-2%，三肾结石的分类1、草酸钙结石：最为常见，占肾脏结石的80179四、病理生理

病理：与结石部位、大小、数目、继发炎症、梗阻程度等因素有关。

危害：直接损伤、梗阻、感染、恶性变

结石损伤梗阻感染四、病理生理病理：与结石部位、大小、数目、继发炎症、梗阻程180肾盏结石可在原位而不增大。亦可增大并向肾盂发展。当肾盏颈部梗阻时，导致肾盏积液或积脓，进一步引起肾实质感染、疤痕形成，甚至发展为肾周感染。肾盏结石亦可进入肾盂或输尿管。结石可自然排出，或停留在尿路某一部位。当结石阻塞肾盂输尿管连接处或输尿管时，可引起急性完全性梗阻或慢性不完全性梗阻。前者在及时解除梗阻后，可无肾脏损害。慢性不完全性梗阻导致肾积水，使肾实质逐渐受损而影响肾功能。

肾盏结石可在原位而不增大。亦可增大并向肾盂发展。当肾181较大的肾盂结石对肾实质和肾功能的损害轻微。结石可损伤尿路粘膜导致出血、感染。在有梗阻时更易发生感染。感染与梗阻又可促使结石迅速长大或再形成结石。结石在肾内逐渐长大，充满肾盂及部分或全部肾盏，形成鹿角形结石。可继发感染，亦可无任何症状。较大的肾盂结石对肾实质和肾功能的损害轻微。结石可损伤182肾结石患者护理查房(同名896)课件183病理生理

结石进入输尿管时，常停留或嵌顿于生理狭窄处。病理生理184五临床表现临床表现个别差异很大，结石的病因、成份、大小、数目、位置、活动度等

轻者可以完全没有症状

严重的可发生无尿、肾功能衰竭、中毒性休克以及死亡。

五临床表现临床表现个别差异很大，结石的病因、成份185主要有三个方面:

1、绞痛：肾结石引起的疼痛可分为钝痛和绞痛。疼痛常位于腰部和腹部，有的疼痛可能仅表现为腰部酸胀不适，活动或劳动可促使疼痛发作或加重。肾结石绞痛呈严重刀割样痛，常突然发作，疼痛常放射至下腹部、腹股沟或股内侧。

主要有三个方面:

1、绞痛：肾结石引起的疼痛可分为1862、血尿：疼痛时，往往伴发肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多，大量肉眼血尿并不多见，体力活动后血尿可加重。肾结石患者尿中可排出沙石，特别在疼痛和血尿发作时，尿内混有沙粒或小结石。结石通过尿道时，发生阻塞或刺痛。肾结石的常见并发症是梗阻和感染，不少病例因尿路感染症状就医。梗阻则可引起肾积水，出现上腹部或腰部肿块。

2、血尿：疼痛时，往往伴发肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多，大1873、其他症状：当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。双侧上尿路结石或肾结石完全梗阻时，可导致无尿。严重的肾结石可继发肾功能衰竭、中毒性休克以及死亡。

3、其他症状：当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、188六诊断与鉴别诊断1.病史与活动有关的血尿和疼痛,应首先考虑上尿路结石.表现为典型肾绞痛时,可能性更大.2.实验室检查尿常规检查:可有镜下血尿.伴感染时有脓尿.运动前后尿常规检查,若运动后尿中红细胞多与运动前,有诊断意义.尿细菌培养、肾功能测定、测定血钙.磷.尿酸.草酸等六诊断与鉴别诊断1.病史与活动有关的血尿和疼痛,应首先考1893.影像学诊断

1.X线检查：X线检查是诊断尿路结石最重要的方法。

(1)尿路平片：尿路X线平片是诊断尿路结石最基本的方法。根据肾、输尿管、膀胱、尿道区的不透X线阴影，可以初步得出有无结石的诊断。

3.影像学诊断190结石中的含钙量不同，对X线的透过程度也不同。大约40%的结石可以根据在X线平片上显示的致密影来判断结石的成分.草酸钙结石最不透X线;磷酸镁铵次之;尿酸结石是最常见的可透X线结石。胱氨酸结石因含硫而略不透X线。还有10%的不含钙结石不易被X线平片所发现。

结石中的含钙量不同，对X线的透过程度也不同。大约4191(2)排泄性尿路造影：排泄性尿路造影除了可以进一步确认在X线平片上不透X线阴影与尿路的关系外，还可见患侧上尿路显影延迟;肾影增大;肾盂及梗阻上方的输尿管扩张、迂曲等改变，并据此了解肾脏的功能情况。(2)排泄性尿路造影：排泄性尿路造影除了可以进一步确认在X线192(3)逆行造影：在下列情况下需要行逆行造影以协助诊断：①因种种原因致使排泄性尿路造影不满意时;②排泄性尿路造影发现肾、输尿管的病变，需要进一步明确病变的部位、范围和性质时;③怀疑肾内有阴性结石、息肉时;④某些肾鹿角型结石手术前，逆行造影可帮助了解结石与肾盂、肾盏的关系。(3)逆行造影：在下列情况下需要行逆行造影以协助诊断：①因种1932.超声检查：B超检查可对肾内有无结石及有无其他合并病变作出诊断，确定肾脏有无积水。尤其能发现可透X线的尿路结石。3.CT检查：对X线不显影的阴性结石以及一些通过常规检查无法确定诊断进而影响手术方法选择的尿石患者，才需要进行CT检查。4.磁共振磁：对96%的尿路梗阻诊断有效，尤其是对肾功能损害、造影剂过敏、禁忌X线检查者。也适合于孕妇及儿童。

2.超声检查：B超检查可对肾内有无结石及有无其他合并病变作出194鉴别诊断1.胆结石胆结石可致胆绞痛，易与右侧肾绞痛相混淆。2.肾结核肾结石合并有梗阻和感染时应与肾结核相鉴别。3.海绵肾

4.其他肾盂肿瘤胆道蛔虫症急性阑尾炎卵巢囊肿蒂扭转等

鉴别诊断1.胆结石胆结石可致胆绞痛，易与右侧肾绞痛相混淆。195患者的肾髓质集合管呈囊状扩张，大体外观如海绵状。70%病例存在双侧肾病变，每个肾脏有1个至数个乳头受累。患者的肾髓质集合管呈囊状扩张，大体外观如海绵状。70196七肾结石治疗应根据患者的全身情况、结石部位、结石大小、结石成分、有无梗阻、感染、积水、肾实质损害程度以及结石复发趋势等来制订治疗方案。七肾结石治疗应根据患者的全身情况、结石部位、结石大197(一)保守治疗结石＜0.6㎝,光滑,无尿路梗阻,无感染,纯尿酸石及胱氨酸结石,可先采用保守疗法.直径＜0.4㎝,光滑的结石,90%能自行排出.1.疑为上尿路结石时,应注意观察每次排出之尿液,视有无结石排出.2.大量饮水以增加尿量,降低形成结石成分的尿饱和度.是预防结石形成和长大最有效的方法.亦有利于结石排出.24h尿量超过2000ml.睡前及半夜饮水,保持夜间尿液成稀释状态.(一)保守治疗结石＜0.6㎝,光滑,无尿路梗阻,无感198保守治疗3.饮食调节含钙结石应限制含钙及草酸成分丰富的食物,避免高蛋白,高糖和高动物脂肪饮食,多摄入含植物纤维素多的食物.牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙高,浓茶、菠菜、番茄、芦笋等含草酸高,尿酸结石不食用含嘌呤高的食物,如动物内脏.保守治疗3.饮食调节含钙结石应限制含钙及草酸成分丰富的食物1994.控制感染伴感染时根据细菌培养及药敏选用抗生素.5.调节pH口服枸橼酸钾、重碳酸钠等,以碱化尿液,对尿酸及胱氨酸结石的预防和治疗有一定意义.4.控制感染伴感染时根据细菌培养及药敏选用抗生素.200保守治疗6.肾绞痛的治疗注射阿托品杜冷丁,应用消炎痛栓黄体酮等.7.中西医结合治疗中药和针灸8.纯尿酸结石的治疗9.感染性结石的治疗10.胱氨酸结石的治疗保守治疗6.肾绞痛的治疗注射阿托品杜冷丁,应用消炎痛栓201(二)体外冲击波碎石ESWL安全有效.通过X线、B超对结石进行定位,将冲击波聚焦后作用于结石.大多数上尿路结石均适用.

(二)体外冲击波碎石ESWL安全有效.通过X线、202

ESWL的适应证：对肾结石，应为直径≤2.5cm、不透X线的单发性或体积与之相当的多发肾盂或肾盏结石。据统计，大约70%以上的肾结石可采用ESWL的方法进行治疗。直径>2.5cm的结石，碎石前最好先放置双J导管。碎石前均应经造影确定患侧肾脏功能良好、结石下方的尿路是通畅的。ESWL如能与经皮肾镜、开放手术等措施相结合，相互取长补短，可以取得更为理想的疗效。ESWL的禁忌证：妊娠、凝血机制障碍、严重的心血管疾病、肾功能障碍、极度肥胖及巨大而复杂的结石仍不适宜进行ESWL。ESWL的适应证：对肾结石，应为直径≤2.5cm、不透203

最近，国外提出一种所谓的“三明治”治疗方法。即先采用经皮肾镜超声碎石术将结石的主体粉碎，尽可能把结石碎片冲洗干净，但仍保留手术时使用的隧道;接着用体