胸腔积液课件

胸腔积液

Pleural

Effusion1编辑版ppt

胸腔积液

PleuralEffusion1编病例黄某，男，26Y，因“胸痛、呼吸困难4天”入院。无明显诱因，发热，低热为主，波动在37.8-38.3°C，午后多见，夜间盗汗。查体：T38.2°C，右肺语音震颤减弱，叩诊肩胛下角线8-10肋骨浊音，听诊呼吸音减弱。2编辑版ppt病例黄某，男，26Y，因“胸痛、呼吸困难4天”入院。无明显诱初步考虑？完善检查？3编辑版ppt3编辑版ppt血气PCO238mmHg，PO270mmHg；血常规：WBC9.02，N66.7%PLT227，HGB130g/L；肝功能、电解质、肾功能、凝血未见异常；肿瘤标记物阴性；X片：右肺中量胸腔积液；4编辑版ppt血气PCO238mmHg，PO270mmHg；4编辑版p胸腔穿刺第一次抽出600ml，淡黄色胸水；胸水常规：淡黄色，有核细胞数中性38%，淋巴细胞60%，其他2%，李凡他（++），PH7.020，蛋白42g/L，LDH362U/L，ADA54U/L，GLU3.5mmol/L。涂片（-），培养（-），脱落细胞学未找到肿瘤细胞。5编辑版ppt胸腔穿刺第一次抽出600ml，淡黄色胸水；5编辑版ppt治疗？2HREZ/10HRE方案抗结核；强的松30mg，分三次口服；连续2天抽出共约900ml胸水；1周后复查血常规、肝功能、肾功能未见异常，无不适，予出院继续用药，门诊调整激素用药。6编辑版ppt治疗？2HREZ/10HRE方案抗结核；6编辑版ppt正常胸膜腔积液

24小时500ml～1000ml

滤过吸收动态平衡3ml～15ml液体

胸腔积液快慢7编辑版ppt正常胸膜腔积液胸水形成机制静水压+30胶体渗透压+34胸膜腔内压-5胶体渗透压+5静水压+24胶体渗透压+34单位cmH2O正常情况下影响液体进出胸膜腔压力对比8编辑版ppt胸水形成机制静水压+30胸膜腔内压-5静水压病因胸腔积液胸膜毛细血管内静水压增高医源性胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜通透性增加壁层胸膜淋巴引流障碍损伤低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、粘液性水肿胸膜炎症、结缔组织病（SLE、RA）、胸膜肿瘤，肺梗死、膈下炎症（膈肌脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂充血性心力衰竭、缩窄性心包炎药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常9编辑版ppt病因胸腔积液胸膜毛细血管内静水压增高医源性胸膜毛细血管内胶体诊断流程确定有无胸腔积液症状体征影像学（胸腔穿刺抽液）渗、漏鉴别胸水常规胸水生化寻找病因影像学病原学细胞学病理组织学10编辑版ppt诊断流程确定有无胸腔积液症状体征影像学（胸腔穿刺抽液）渗、漏症状症状：呼吸困难最常见，可伴有胸痛、胸闷、咳嗽，与积液量有关，量少可无症状。原发疾病伴随症状：如肺结核潮热、盗汗、消瘦；肿瘤恶病质；结缔组织皮肤、关节改变；气喘、不能平卧、下肢水肿等心功能不全表现。11编辑版ppt症状症状：呼吸困难最常见，可伴有胸痛、胸闷、咳嗽，与积液量有体征

少量可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感或听到胸膜摩擦音。中到大量：视诊患者胸廓饱满，呼吸运动减弱。触诊患者触觉语颤减弱，气管向健侧移位。叩诊患侧浊音。听诊呼吸音减弱或消失，语音共振减弱。12编辑版ppt体征

少量可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感或听到胸膜摩擦音。胸部X片：少量（300-500ml）：肋膈角变钝中等至大量：外高内低弧形阴影。纵膈推向健侧。包裹性积液：不随体位变动，边缘光滑饱满。13编辑版ppt胸部X片：少量（300-500ml）：肋膈角变钝13编辑版p胸部超声：估计量和深度，可行定位

能诊断100ml的少量胸腔积液，B超上显示为透声良好的液性暗区，如透声差，有光斑、光点出现，提示液体中有沉淀物，局部有纤维化或极化；暗区与胸壁距离增宽，提示胸膜肥厚。14编辑版ppt胸部超声：估计量和深度，可行定位

能诊断100ml的少量胸腔CT

少量可见，发现病灶，病因诊断肺外周与胸壁平行的弧形、新月形、半月形影，密度均匀，称液性密度。两侧胸腔积液，液性密度影15编辑版pptCT

少量可见，发现病灶，病因诊断肺外周与胸壁平行的弧形、新胸腔积液检查项目常规（细胞数、外观、气味）、生化检查（蛋白质、PH值及葡萄糖、类脂）细菌学检查（结核、阿米巴）细胞学检查（肿瘤细胞；狼疮细胞；RA细胞；大量浆细胞）酶学检查（LDH、ADA、AMS、溶菌酶、血管紧张素转化酶等）免疫学检查（补体；免疫球蛋白；抗核抗体；γ干扰素）肿瘤标记物检查（糖链肿瘤相关性抗原、CEA、细胞角蛋白19片段、神经元特异烯醇酶等）16编辑版ppt胸腔积液检查项目常规（细胞数、外观、气味）、生化检查（蛋白质胸腔积液性质渗出液、漏出液、血胸、脓胸、乳糜胸；外观颜色：乳状：乳糜胸；血洗样或静脉血样：肿瘤、结核、肺栓塞；巧克力样：阿米巴脓肿；黑色：曲霉；黄绿色：RA；气味：臭味：厌氧菌17编辑版ppt胸腔积液性质渗出液、漏出液、血胸、脓胸、乳糜胸；17编辑版p渗漏鉴别18编辑版ppt渗漏鉴别18编辑版ppt组织病理学B超引导下胸膜活检CT引导下胸膜活检胸腔镜或开胸活检19编辑版ppt组织病理学B超引导下胸膜活检19编辑版ppt结核性胸膜炎特点我国最常见PPD强阳性胸膜活检60-80%蛋白质多大于40g/L。ADA及γ干扰素升高。沉渣找结核杆菌及培养可阳性，仅20%淋巴细胞分类为主，间皮细胞<5%结核中毒症状青壮年20编辑版ppt结核性胸膜炎特点我国最常见PPD强阳性胸膜活检60-80%蛋治疗休息，营养支持及对症治疗；穿刺抽液抗结核激素（强的松30mg，分3次口服，逐渐减量，4-6周）21编辑版ppt治疗休息，营养支持及对症治疗；21编辑版ppt恶性胸腔积液特征45岁中老年肿瘤细胞LDH>500U/LCEA（>20ug/L）多为血性胸水量大，增长迅速原发肿瘤症状，钝痛，血丝痰22编辑版ppt恶性胸腔积液特征45岁中老年肿瘤细胞LDH>500U/LCE治疗原发病治疗抽水减轻压迫化学性胸膜固定术胸膜腔注药：抗肿瘤药物（博来霉素、顺铂、丝裂霉素）；免疫调节药物（白介素-2、干扰素等）23编辑版ppt治疗原发病治疗23编辑版ppt类肺炎性胸腔积液特征感染病灶（肺炎、肺脓肿、支气管扩张感染）涂片革兰氏找到细菌，培养阳性细胞数以中性为主，PH及血糖降低水草黄色或脓性胸腔积液量一般不多血常规白细胞、中性粒细胞升高发热，咳嗽、咳痰、胸痛24编辑版ppt类肺炎性胸腔积液特征感染病灶（肺炎、肺脓肿、支气管扩张感染）治疗抗感染可联合厌氧菌，不发热2周以上；引流：NAHCO3冲洗（支气管胸膜瘘禁忌）；腔内溶栓：链激酶，便于引流；高能量，高蛋白，富含维生素支持治疗；外科胸膜剥脱术；25编辑版ppt治疗抗感染可联合厌氧菌，不发热2周以上；25编辑版ppt谢谢26编辑版ppt谢谢26编辑版ppt

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Effusion27编辑版ppt

胸腔积液

PleuralEffusion1编病例黄某，男，26Y，因“胸痛、呼吸困难4天”入院。无明显诱因，发热，低热为主，波动在37.8-38.3°C，午后多见，夜间盗汗。查体：T38.2°C，右肺语音震颤减弱，叩诊肩胛下角线8-10肋骨浊音，听诊呼吸音减弱。28编辑版ppt病例黄某，男，26Y，因“胸痛、呼吸困难4天”入院。无明显诱初步考虑？完善检查？29编辑版ppt3编辑版ppt血气PCO238mmHg，PO270mmHg；血常规：WBC9.02，N66.7%PLT227，HGB130g/L；肝功能、电解质、肾功能、凝血未见异常；肿瘤标记物阴性；X片：右肺中量胸腔积液；30编辑版ppt血气PCO238mmHg，PO270mmHg；4编辑版p胸腔穿刺第一次抽出600ml，淡黄色胸水；胸水常规：淡黄色，有核细胞数中性38%，淋巴细胞60%，其他2%，李凡他（++），PH7.020，蛋白42g/L，LDH362U/L，ADA54U/L，GLU3.5mmol/L。涂片（-），培养（-），脱落细胞学未找到肿瘤细胞。31编辑版ppt胸腔穿刺第一次抽出600ml，淡黄色胸水；5编辑版ppt治疗？2HREZ/10HRE方案抗结核；强的松30mg，分三次口服；连续2天抽出共约900ml胸水；1周后复查血常规、肝功能、肾功能未见异常，无不适，予出院继续用药，门诊调整激素用药。32编辑版ppt治疗？2HREZ/10HRE方案抗结核；6编辑版ppt正常胸膜腔积液

24小时500ml～1000ml

滤过吸收动态平衡3ml～15ml液体

胸腔积液快慢33编辑版ppt正常胸膜腔积液胸水形成机制静水压+30胶体渗透压+34胸膜腔内压-5胶体渗透压+5静水压+24胶体渗透压+34单位cmH2O正常情况下影响液体进出胸膜腔压力对比34编辑版ppt胸水形成机制静水压+30胸膜腔内压-5静水压病因胸腔积液胸膜毛细血管内静水压增高医源性胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜通透性增加壁层胸膜淋巴引流障碍损伤低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、粘液性水肿胸膜炎症、结缔组织病（SLE、RA）、胸膜肿瘤，肺梗死、膈下炎症（膈肌脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂充血性心力衰竭、缩窄性心包炎药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常35编辑版ppt病因胸腔积液胸膜毛细血管内静水压增高医源性胸膜毛细血管内胶体诊断流程确定有无胸腔积液症状体征影像学（胸腔穿刺抽液）渗、漏鉴别胸水常规胸水生化寻找病因影像学病原学细胞学病理组织学36编辑版ppt诊断流程确定有无胸腔积液症状体征影像学（胸腔穿刺抽液）渗、漏症状症状：呼吸困难最常见，可伴有胸痛、胸闷、咳嗽，与积液量有关，量少可无症状。原发疾病伴随症状：如肺结核潮热、盗汗、消瘦；肿瘤恶病质；结缔组织皮肤、关节改变；气喘、不能平卧、下肢水肿等心功能不全表现。37编辑版ppt症状症状：呼吸困难最常见，可伴有胸痛、胸闷、咳嗽，与积液量有体征

少量可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感或听到胸膜摩擦音。中到大量：视诊患者胸廓饱满，呼吸运动减弱。触诊患者触觉语颤减弱，气管向健侧移位。叩诊患侧浊音。听诊呼吸音减弱或消失，语音共振减弱。38编辑版ppt体征

少量可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感或听到胸膜摩擦音。胸部X片：少量（300-500ml）：肋膈角变钝中等至大量：外高内低弧形阴影。纵膈推向健侧。包裹性积液：不随体位变动，边缘光滑饱满。39编辑版ppt胸部X片：少量（300-500ml）：肋膈角变钝13编辑版p胸部超声：估计量和深度，可行定位

能诊断100ml的少量胸腔积液，B超上显示为透声良好的液性暗区，如透声差，有光斑、光点出现，提示液体中有沉淀物，局部有纤维化或极化；暗区与胸壁距离增宽，提示胸膜肥厚。40编辑版ppt胸部超声：估计量和深度，可行定位

能诊断100ml的少量胸腔CT

少量可见，发现病灶，病因诊断肺外周与胸壁平行的弧形、新月形、半月形影，密度均匀，称液性密度。两侧胸腔积液，液性密度影41编辑版pptCT

少量可见，发现病灶，病因诊断肺外周与胸壁平行的弧形、新胸腔积液检查项目常规（细胞数、外观、气味）、生化检查（蛋白质、PH值及葡萄糖、类脂）细菌学检查（结核、阿米巴）细胞学检查（肿瘤细胞；狼疮细胞；RA细胞；大量浆细胞）酶学检查（LDH、ADA、AMS、溶菌酶、血管紧张素转化酶等）免疫学检查（补体；免疫球蛋白；抗核抗体；γ干扰素）肿瘤标记物检查（糖链肿瘤相关性抗原、CEA、细胞角蛋白19片段、神经元特异烯醇酶等）42编辑版ppt胸腔积液检查项目常规（细胞数、外观、气味）、生化检查（蛋白质胸腔积液性质渗出液、漏出液、血胸、脓胸、乳糜胸；外观颜色：乳状：乳糜胸；血洗样或静脉血样：肿瘤、结核、肺栓塞；巧克力样：阿米巴脓肿；黑色：曲霉；黄绿色：RA；气味：臭味：厌氧菌43编辑版ppt胸腔积液性质渗出液、漏出液、血胸、脓胸、乳糜胸；17编辑版p渗漏鉴别44编辑版ppt渗漏鉴别18编辑版ppt组织病理学B超引导下胸膜活检CT引导下胸膜活检胸腔镜或开胸活检45编辑版ppt组织病理学B超引导下胸膜活检19编辑版ppt结核性胸膜炎特点我国最常见PPD强