围术期的液体管理课件

围术期的液体管理围术期的液体管理1围术期液体需要量术前、术中、术后维持性液体治疗需要量补偿性液体治疗需要量围术期液体需要量术前、术中、术后2

术中输液的目的

补充体液丢失量，维持有效的血容量。维持水、电解质和酸碱平衡。维持体液的正常渗透压。供应脑组织需要的能量。为给药创造条件，是保证患者安全的重要措施。

术中输液的目的

补充体液丢失量，维持有效的血容量。3术中输液的目标输入较少的容量尽可能避免引发水肿达到尽可能快地恢复全身灌注和微循环灌注的目的，并伴有尽可能好的组织氧合术中输液的目标输入较少的容量4术中输液的原则输液量、质、速度和先后次序都要有针对性。因此输液前必须清楚了解：术前体液状态的估计。每日常规维持量。手术、麻醉对患者体液的影响。脑组织对糖的需要量。监测生命体征和尿量。术中输液的原则5维持性液体治疗定义：对不能正常进食的病人维持提供基本能量代谢所需的水、电解质及糖的供给维持性液体治疗6隐性失水能量消耗尿液失水氧化内生水维持性液体治疗隐性失水维持性液体治疗7每日失水量（ml)正常活动正常体温正常活动体温升高长时大运动量活动尿汗10014005000大便100100100非显性丧失7006001000总量230033006600每日失水量（ml)正常活动正常活动长时大运尿量1400128补偿性液体治疗定义：对失水病人给予的水、电解质的补给根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。补偿性液体治疗9补液原则失多少，补多少?OR需多少，补多少!补液原则10体液的含量男性：60%BW(>60岁，50％BW）女性：55%BW（>60岁,45.5%BW）新生儿：80％BW婴幼儿：70％BW1～2岁：65％BW体液的含量男性：60%BW(>60岁，50％BW）11人体液体分布体液总量(占体重60%)细胞内液(ICF)(40%)细胞外液(ECF)(20%)血液(PV)(4%)组织间液(IFV)(16%)细胞内液以K+为主细胞外液以Na+为主Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质人体液体分布体液总量细胞内液(ICF)细胞外液(ECF)血液12体液及电解质生理总体液(TBW)=细胞内液(ICF)+细胞外液(ECF)细胞外液(ECF)=组织间液(IFV)+血浆溶液(PV)功能性细胞外液：组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用。体液及电解质生理总体液(TBW)=细胞内液(ICF)+细胞外13体液及电解质生理细胞外液：Na+、Cl-维持细胞外液中的渗透压细胞内液：K+、HPO42-和蛋白质、Ca+和Mg2+细胞内外液差别很大“内钾、外钠”钠+-钾+-ATP泵调节细胞内外电解质浓度白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质体液及电解质生理细胞外液：Na+、Cl-维持细胞外液中的渗14围术期液体治疗应该选择哪类液体？围术期液体治疗应该选择哪类液体？15麻醉期间的液体选择晶体液：低渗、等渗、高渗。根据症状、治疗需要选择相应晶体胶体液→天然胶体（白蛋白）↘人工合成（糖苷、明胶）适应症：(1)血容量严重不足补充治疗。(2)麻醉期间增加血容量液体治疗。(3)严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗。麻醉期间的液体选择16正常血容量体重70kg血量5000ml血细胞比积45%红细胞2250ml血浆2750ml正常血容量体重70kg血量5000ml血细胞比积45%红细胞17

液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分18葡萄糖(自由水)将水加入血管内间隙扩充总体水分

–无容量效应细胞外液血管间隙葡萄糖(自由水)将水加入血管内间隙扩充总体水分–无容量效19等张晶体液将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙细胞外液血管间隙细胞外液血管间隙ktkt

250ml.min-1Svensenetal,BrJAnaesth,1999等张晶体液将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙细20高张溶液将高张溶液加入到血管内间隙扩充血管内间隙减少细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙细胞外液高张溶液将高张溶液加入到血管内间隙扩充血管内间隙减少细胞外液21高张液血容量

200%c-t=25细胞外液-100%500ml=1000ml血浆容量高张液血容量200%c-t=25细胞外液22晶体液血容量

20%c-t=25细胞外液

80%500ml=100ml血浆容量晶体液血容量20%c-t=25细胞外液23晶体液真实溶液跨半透膜自由分布血浆扩容量<输入的容量快速排除体外扩充细胞外液:扩充血浆

4:1扩容作用时间有限

(±90min)晶体液真实溶液24晶体液的特点：

优点：

1)补充组织间液；2)增加尿量；

3)费用低廉；

缺点：1)改善血流动力学效果短暂；2)外周水肿（蛋白稀释）3)肺水肿（蛋白稀释及肺动脉楔压升高）

晶体液的特点：优点：缺点：25晶体的输入量一般为缺失量的3～4倍围术期的液体管理课件26大量晶体液易导致水肿，包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿大量晶体液易导致水肿，27大量输晶体溶液易出现的问题血管内滞留时间短，时效短难以维持有效循环血容量水分易渗透到血管外组织间隙易产生组织和细胞的水肿大量输晶体溶液易出现的问题血管内滞留时间短，时效短28等张胶体液将等张胶体液加入到血管内间隙主要扩充血管内间隙细胞外液血管间隙血管间隙细胞外液等张胶体液将等张胶体液加入到血管内间隙主要扩充血管内间隙细胞29等张胶体液

(假设无毛细血管渗漏)血浆容量

100%c-t=25细胞外液0%500ml=500+ml血浆容量等张胶体液

(假设无毛细血管渗漏)血浆容量100%c30胶体液的特点优点：1)扩容效果好；2)扩容维持时间长；3)很少引起外周组织水肿；缺点：1)影响凝血功能；2)降低肾小球滤过压；3)肺水肿（肺毛细血管渗漏）；4)费用高；胶体液的特点优点：缺点：31

理想胶体液的特点1)组织中无蓄积;2)血浆中无蓄积;3)不影响止血功能;4)不影响免疫系统功能;5)无传染性;6)无抗原性;7)无致敏原;8)不引起促炎反应;9)无毒性，致畸性与致突变性;10)对诊断试验无影响;11)与其他药物相容性好;12)耐受性好;13)消除完全.理想胶体液的特点1)组织中无蓄积;2)血浆中无蓄积32血浆容量治疗中要求包括胶体液的主要论点：为了避免病人水中毒为了改善心输出量和全身血流量为了改善微循环和血液—组织交换为了改善临床效果治疗质量？患病率？死亡率？血浆容量治疗中要求包括胶体液的主要论点：为了避免病人水中毒33围手术期液体量的估算维持性液体治疗量补偿性液体治疗量术前液体损失量术中液体损失量额外损失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手术:4ml/kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr？1kcal能量消耗需散失1ml水分＋＋＋围手术期液体量的估算维持性液体治疗量补偿性液体治疗量术前液体34术中液体治疗方案

麻醉手术期间液体需要量

Ⅰ.每日正常生理需要量；

Ⅱ.术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；

Ⅲ.麻醉手术期间的液体再分布Ⅳ.麻醉导致的血管扩张；

Ⅴ.术中失血失液量。

术中液体治疗方案麻醉手术期间液体需要量35术中液体治疗方案1、每日正常生理需要量人体的每日正常生理需要量表

体重液体容量（ml/kg）输入速度（（ml/kg/h)

第一个10kg1004

第二个10kg502以后每个10kg20~251术中液体治疗方案1、每日正常生理需要量体重36每日生理需要量计算：入手术室到手术结束每小时补充速度：

4ml/（kg×h）×10kg+2ml/（kg×h）×10kg+1ml/（kg×h）×以后每个10kg

例：70kg病人，麻醉手术时间4小时，则围术期生理需要量为（4×10+2×10+1×50）ml/h×4h麻醉手术=440ml根据监测结果调节Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3-的剂量选择晶体溶液每日生理需要量37术中液体治疗方案2、术前累计缺失量根据术前禁食时间计算（实际缺失量会少）呕吐、腹泻、利尿、过度通气、发热、出汗等麻醉前和麻醉诱导期补充晶体溶液补充术中液体治疗方案2、术前累计缺失量38液体的基础需要量

年龄（y）需要量ml/(kg*d)青年16-3040成年25-5535高龄55-6530超高龄>6525禁食期间基础需要量＝(基础需要量÷24）×禁食时间液体的基础需要量年龄（y）39累计缺失量补偿术前禁食造成液体丢失，可改善患者的预后例：70kg体重病人，禁食8小时后的液体缺少量约为880ml=（4×10+2×10+1×50）ml/h×8h理论上麻醉手术前体液的丢失都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充补充晶体液累计缺失量补偿术前禁食造成液体丢失，可改善患者的预后40术中液体治疗方案3、麻醉手术期间的液体再分布手术操作炎症、应激、创伤术中缺氧

术中液体治疗方案3、麻醉手术期间的液体再分布41手术创伤的体液再分布和蒸发失液组织创伤程度额外体液需要量（（ml/kg)中小手术创伤0~2中手术创伤（胆囊切除术）2~4大手术创伤（肠道切除术）4~8手术创伤的体液再分布和蒸发失液组织创伤程度42手术出血量的评估吸引瓶纱布称重对扩容治疗的反应大量冲洗时比较困难手术出血量的评估吸引瓶43

失血部位及失血量估计

股骨闭合性骨折 1500-2000ml

胫骨闭合性骨折

500ml

骨盆骨折 3000ml肋骨骨折（每根）150ml

血胸 2000ml

手掌大小伤口500ml

拳头大小凝血块500ml

失血部位及失血量估计

股骨闭合性骨折 1500-244术中液体治疗方案4、麻醉导致的血管扩张麻醉药物和麻醉方法会引起血管扩张可用晶体液或胶体液胶体液用量少于晶体液术中液体治疗方案4、麻醉导致的血管扩张45代偿性血管容量扩张

围手术期麻醉引起的血管扩张和心肌抑制，在麻醉实施前或麻醉作用开始的同时，增加或加快输液以代偿血管扩张，增加前负荷利用Startling定律以代偿心肌抑制造成的心输出量的降低。量约：5-7ml/kg代偿性血管容量扩张围手术期麻醉引起的血管扩张和心肌抑46体液治疗的实施

初步估计体液需要量，制定输液计划，要注意体液缺失的程度、病情、监测结果，应明确：1、有效血容量是否充足？2、补什么？补多少？3、如何把握输液速度？体液治疗的实施初步估计体液需要量，制定输液计划，要注意体液47举例

70kg女性，术前无贫血(Hct:37%）（女性正常值Hct:37%～48%），无凝血因子缺乏，术前禁食8h，麻醉手术时间4h，为中等创伤手术。术中采用腰硬联合麻醉，术中失血500ml，手术视野凝血状况无异常。问：该病人麻醉手术期间应补液量多少？举例70kg女性，术前无贫血(Hct:37%）（女性48计算1、围术期生理需要量：4ml/（kg*h）×10kg+2ml/（kg*h）×10kg+1ml/（kg*h）×以后每个10kg(4×10+2×10+1×50)ml/h×(8+4)h=1320ml2、手术创伤损失量：

70×4=280ml3、手术失血500ml，不需要输血只需要补充维持血容量。计算1、围术期生理需要量：494、血管扩张补充量：

70kg×(5~7ml/kg)=350~490ml5、（3）+（4）=500+(350~490ml)=850~990ml

总补液量：1320+280+（850~990）=2450~2590ml4、血管扩张补充量：70kg×(5~7ml/kg)=35050术后补液量1、基础需要量：不能进食者，方法同前。2、术后额外丢失量：原因为术后呕吐，胃肠减压，引流，瘘管，伤口，引流管；液体进入第三间隙；发热，过度通气。术后补液量1、基础需要量：不能进食者，方法同前。51低血容量治疗的一般程序1.首先目标：循环血容量的维持2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血状态和内环境美国麻醉年会(ASA)推荐低血容量治疗的一般程序1.首先目标：循环血容量的维持52怎样判断容量是否足够？金标准：测定血容量（指示剂稀释原理）目前缺乏用于床旁判定的技术仍然依靠观察：

HR，BP，尿量，末梢循环状态和中心静脉压（CVP）怎样判断容量是否足够？金标准：测定血容量（指示剂稀释原理）53围术期的液体管理课件54危重患者的围术期液体管理危重患者的围术期液体管理55危重患者的分类严重创伤所致失血性休克、多发伤严重颅脑外伤昏迷患者严重烧伤患者严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克患者以上几类均可归为原发疾病为外科范畴的危重患者危重患者的分类严重创伤所致失血性休克、多发伤56危重患者的分类心肌梗塞或有其他心脏疾患伴心功能不全患者肺功能不全患者肝、肾功能不全伴凝血功能障碍患者脑梗塞、脑卒中患者严重高血压、糖尿病患者以上几类也可归为原发疾病为内科疾患的危重患者危重患者的分类心肌梗塞或有其他心脏疾患伴心功能不全患者57危重患者的分类极度肥胖或极度瘦弱的患者超高龄者（大于90岁者）新生儿、早产儿以上几类也可归为处于生理极限的危重患者危重患者的分类极度肥胖或极度瘦弱的患者58危重患者围术期液体管理要点

解决问题的思路危重患者围术期液体管理要点

解决问题的思路59建立有效监测基本生命体征监测满足液体管理和治疗所需要的创伤性血流动力学监测针对原发疾病所需的特殊监测如血糖、凝血功能监测血气分析等内环境监测

建立有效监测基本生命体征监测60正确判断患者术前状态患者意识如何?有无颅内高压、呼吸道梗阻有无左、右心功能不全?有无心律失常肺功能如何?能否耐受液体负荷治疗

正确判断患者术前状态患者意识如何?有无颅内高压、呼吸道梗阻61正确判断患者术前状态

肝、肾功能如何?有无凝血功能障碍?单位时间内尿量如何有效循环血量是否缺乏?血液成分是否缺乏有无水、电解质紊乱正确判断患者术前状态肝、肾功能如何?有无凝血功能障碍?62建立液体管理所需的基本通路快速输液通路:

中心静脉通路:中心静脉导管或漂浮导管外周静脉通路:肘正中或贵要静脉、头静脉置管液体排出通路:导尿管和胃肠减压管呼吸管理通路:气管插管或造口建立液体管理所需的基本通路快速输液通路:63建立调控心血管功能的药物输注系统根据条件准备4-6台推注泵有条件者也可使用计算机控制的输注管理系统建立调控心血管功能的药物输注系统根据条件准备4-6台推注泵64准备常用心血管药物拟交感胺类：多巴胺和各种肾上腺素类磷酸二酯酶抑制剂：氨力农和米力农调节血管张力类：异丙酚，硝酸甘油，酚妥拉明，柳胺苄心定，硝普钠抑制心肌收缩类：钙阻滞药，B-阻滞药准备常用心血管药物拟交感胺类：多巴胺和各种肾上腺素类65注意事项不同种类的药物，不宜经同一通路输入推注给药的药物，不得经输注给药的通路推入注意事项不同种类的药物，不宜经同一通路输入66危重患者围术期液体管理确定输液的量与质危重患者围术期液体管理确定输液的量与质67确定输液的量与质

迅速纠正有效循环血容量不足早期按晶体：胶体1：1比例输液根据监测所反映的心肺功能状态，启动心血管药物调控系统确定输液的量与质迅速纠正有效循环血容量不足68确定输液的量与质

失血性休克：量比质更重要，晶胶皆可中毒性休克：可能以HES为好，有助于减少毛细血管漏对严重肝肾功能不全伴凝血功能障碍者，肾性高血压和原发性高血压者，胶体液可能以明胶类为好确定输液的量与质失血性休克：量比质更重要，晶胶皆可69液体治疗中的问题与解答心功能不能耐受怎么办?

启动心血管药物调控系统已有肺间质水肿还能否快速输液?在监测和药物调控基础上是可以因有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在肾衰患者是快速输液的唯一禁忌液体治疗中的问题与解答心功能不能耐受怎么办?70

机理绝对或相对的容量不足组织灌注不良组织缺血缺氧氧供、氧耗下降氧需求却增加血液动力学紊乱血液流变学紊乱酸中毒、器官衰竭机理绝对或相对的容量不足组织灌注不良组织缺血缺氧氧供、氧71治疗目标尽快恢复正常血容量治疗目的改善和优化循环功能和氧输送的指标,防止脏器功能衰竭治疗目标尽快恢复正常血容量治疗目的72补液制品的生化特性

晶体

明胶

白蛋白

羟乙基淀粉

030000Da68000Da70-250000Da体内分子量浓度0%浓度3.5%浓度5%浓度6/10%晶体明胶73晶体液超负荷如净液体潴留>67ml/kg/天可引起肺水肿

如液体负荷>6L/24小时，肺部并发症

急性超负荷的盐水排出(22ml/kg需2天间室综合征和组织水肿风险晶体液超负荷如净液体潴留>67ml/kg/天可引起肺水肿74晶体液不适宜于扩充血浆容量扩容效力低下(30%)，维持时间太短，必须大量输入大量输入易导致组织水肿不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的灌注，尤其是重要脏器的微循环。危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭的机会大大增加。晶体液不适宜于扩充血浆容量扩容效力低下(30%)，维持时间太75低血容量引起的组织间隙脱水，治疗的根本在于使用扩容效力强的液体尽快恢复正常血容量。晶体液应该用于组织水化，纠正非低血容量引起的组织间隙脱水。晶体液不适宜于扩充血浆容量低血容量引起的组织间隙脱水，治疗的根本在于使用扩容效力强的液76胶体溶液---容量补充扩容效果好，增加血容量，快速恢复血流动力学输入量少，组织水肿少增加心输出量过敏、价格比较昂贵胶体溶液---容量补充扩容效果好，增加血容量，快速恢复血流动77临床对于血浆代用品的要求迅速补充丢失的血容量维持血流动力学平稳改善微循环保证足够的血管内停留时间改善血液流变学改善氧供/器官功能容易代谢、便于排泄、耐受性良好临床对于血浆代用品的要求迅速补充丢失的血容量78对复杂问题的简单解决方法如果血压下降，则进行输液如果输液治疗无效，给予多巴胺如果尿量减少，给予速尿如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药如果频发室性早搏，给予利多卡因如果存在呼吸系统问题，“保证患者干燥”保持肺动脉楔压低于12mmHg如果发生酸中毒，应用NaHCO3进行纠正如果存在外周水肿，给予速尿对复杂问题的简单解决方法如果血压下降，则进行输液79围术期药物液体过敏反应I皮肤出现症状、轻度发热II心血管反应(心动过速低血压)、胃肠道紊乱(恶心)III休克、平滑肌(支气管、子宫等)严重痉挛IV心搏、呼吸停止围术期药物液体过敏反应I皮肤出现症状、轻度发热80围术期的液体管理课件81小儿围术期液体治疗小儿围术期液体治疗82围术期的液体管理课件83小儿每天维持量低于10kg儿童按100ml/kg/d输入，10-20kg的除第一个10kg的100ml/kg/d外，超过的10kg按50ml/kg/d，20kg以上，除第一个20kg的1500ml/d外，超过的20kg的部分按20ml/kg/d，小儿每天维持量低于10kg儿童按100ml/kg/d输入，84小儿每小时维持量低于10kg儿童：kg×4，10-20kg儿童：kg×2＋20，20kg以上：kg＋40小儿每小时维持量低于10kg儿童：kg×4，85体液的组成：体液总量体液总量新生儿80%，800ml/kg1岁70%，700ml/kg2岁-65%，650ml/kg成人60%，600ml/kg0-3月：TBW=0.887×(Wt)0.834月-13岁：TBW=0.0846×0.95(女)×(Ht×wt)0.65>13岁：TBW=0.0758×0.84(女)×(Ht×Wt)0.69体液的组成：体液总量体液总量新生儿80%，800ml/kg186体液的组成：细胞外液（%体重）细胞内液细胞外液早产儿3050足月儿3540婴幼儿3530成人4020细胞外液多。血浆4%-5%，组织间液多新生儿血容量80ml/kg，成人60ml/kg体液的组成：细胞外液（%体重）细胞内液细胞外液早产儿305087围术期的液体管理课件88围术期的液体管理课件89小儿肾功能肾单位的结构虽已完整，但功能尚未成熟。肾血管阻力高，肾血流低。肾小球滤过率在2岁时达到成人水平。肾小管功能在6-8月时达到成人水平。新生儿不能排出大量的电解质。浓缩尿液的能力仅为成人的1/2，易发生低钠血症。小儿肾功能肾单位的结构虽已完整，但功能尚未成熟。肾血管阻力高90小儿液体的生理需要量水的需要量一般是以热量消耗来计算的。每产生100kcal热量需水约100ml。小儿液体的生理需要量水的需要量一般是以热量消耗来计算的。91小儿液体的生理需要量4-2-1公式

ml/(kg*h)ml/(kg*d)第一个10kg4100第二个10kg250每增加1kg125例：5kg20ml/h500ml/d25kg40+20+5=65ml/h1625ml/d1000+500+125=1625ml/d小儿液体的生理需要量4-2-1公式92小儿液体的生理需要量4-2-1公式计算方法体重(kg)液体需要量(ml/h)0-104*BW10-2040+2(BW-10)==2BW+20>2060+(BW-20)==BW+40小儿液体的生理需要量4-2-1公式计算方法93小儿液体的生理需要量4-2-1公式计算方法体重(kg)液体需要量(ml/d)0-10100*BW10-201000+50(BW-10)>201500+25(BW-20)小儿液体的生理需要量4-2-1公式计算方法94小儿液体的生理需要量：新生儿低体重新生儿第一周的液体需要量(ml/(kg*d)年龄（d）751-1000g1001-1250g1251-1500g1501-2000g1857570602-31059580754-713012010595小儿液体的生理需要量：新生儿低体重新生儿第一周的液体需要量(95小儿电解质的需要量Na+2.5mmol/100kcalK+2.5mmol/100kcalCl+5mmol/100kcal葡萄糖25g/100kcal维持液：(/L)

葡萄糖(g)50Na+(mmol)25K+(mmol)25Cl+(mmol)50小儿电解质的需要量Na+2.5mmol/100kcal96水电解质平衡紊乱脱水原因：高热、禁食水、呕吐、肠瘘、腹膜炎、腹泻程度：轻(5%).中(10%).重(15%)分类：高渗性脱水Na+>150mmol/L

低渗性脱水Na+<120mmol/L治疗：2：1溶液

30;50;100ml/kg水电解质平衡紊乱脱水97水电解质平衡紊乱水肿指细胞外水量增加。低钠性水肿也称作水中毒。原因：水摄入过多、清水灌肠等症状：浮肿、惊厥、呕吐、昏迷等治疗：3%氯化钠水电解质平衡紊乱水肿98水电解质平衡紊乱代谢性酸中毒原因：呕吐、肠瘘、肠梗阻、高热、饥饿等症状：呼吸深大、酮臭、精神不振、面红、严重者昏迷治疗：M/6乳酸钠、1.4%碳酸氢钠水电解质平衡紊乱代谢性酸中毒99水电解质平衡紊乱代谢性碱中毒原因：幽门梗阻或高位肠梗阻早期呕出大量胃液症状：手足抽搐、喉痉挛、呼吸浅慢治疗：生理盐水水电解质平衡紊乱代谢性碱中毒100围术期输液原则：总量输入维持量（生理需要量）补充缺失量（禁食、脱水）代偿性血管内容量扩张量继续丢失量补充液体再分布量（第三间隙量）围术期输液原则：总量输入维持量（生理需要量）101围术期输液原则缺失量分次输入根据手术大小确定第三间隙量根据监测指标调整液体种类和用量维持Hct>25%,新生儿>30%围术期输液原则缺失量分次输入102围术期输液原则缺失量分次输入术前缺失量的一半在第1小时输给，其余一半再分2份，分别在第2和第3小时给予。维持量部分应含有葡萄糖，如5%葡萄糖含0.3%盐水溶液。围术期输液原则缺失量分次输入103围术期输液原则根据手术大小确定第三间隙量小手术1-2ml/kg/h中等手术3-5ml/kg/h胸腔手术4-7ml/kg/h腹腔大手术8-10ml/kg/h补充等渗电解质液围术期输液原则根据手术大小确定第三间隙量104围术期输液原则根据监测指标调整液体种类和用量对于复杂的大手术必须参照各项监测指标调整循环指标：BP,P,CVP,尿量化验检测：电解质、血糖等围术期输液原则根据监测指标调整液体种类和用量105围术期输液原则维持Hct>25%,新生儿>30%年龄允许Hct(%)早产儿35新生儿30-353个月251岁20-256岁20-25围术期输液原则维持Hct>25%,新生儿>30%年龄允许H106术中输液的实施20kg以下小儿，使用小儿专用的滴流器，一次限量50-100ml。有条件应使用输液泵。确保静脉通路通肠，使用软性留置管。大手术留置中心静脉导管。通常不输入葡萄糖。禁食时间过长，可在术前输入5%葡萄糖。长时间、大手术可交替输入含糖晶体液，必须监测。术中输液的实施20kg以下小儿，使用小儿专用的滴流器，一次限107胶体在小儿手术中的应用年长儿与成人相同婴幼儿输血液成分为主体外循环预充液：明胶、万汶新生儿？？胶体在小儿手术中的应用年长儿与成人相同108围术期的液体管理课件109渗透浓度、张力与渗透压渗透压是指能阻止渗透现象继续发生而达到动态平衡时的压力。体液的渗透压取决于单位体积的溶液中所含溶质的微粒(离子或分子)数目,即溶质微粒的浓度，称渗透浓度,渗透浓度愈大，渗透压也愈大，对水的吸引力愈大，临床上直接用渗透浓度来反映溶液渗透压的大小。张力指溶液在体内维持渗透压的能力,某种意义上张力等同渗透压。渗透浓度、张力与渗透压渗透压是指能阻止渗透现象继续发生而达到110正常人血浆渗透压7.8×102kPa，血浆渗透浓度：280～320mmol/L血浆渗透浓度(mmol/L)=[Nammol/L+10]×2

等张溶液：是指与红细胞内的有效渗透压相同的溶液。等张液必然是等渗的。但等渗液不一定是等张的，如尿素。正常人血浆渗透压7.8×102kPa，111定义：是指溶液中渗透活性物质的质点（分子、离子）的总溶液。用符号“Cos”表示医学上的单位：渗量·升－1Osmol/L或毫渗量·升－1mOsmol/L渗透浓度实际上反映了溶液的渗透压的大小。渗透压力在医学上的意义

(一)医学中的渗透浓度Cos定义：是指溶液中渗透活性物质的质点（分子、离子）的总溶液。渗112例题1：求50g/L葡萄糖溶液的渗透浓度（mOsmol/L

）解：50180×1000＝278mOsmol/L例题2：求9.0g/LNaCl溶液的渗透浓度（mOsmol/L）解：9.058.5×2×1000＝308mOsmol/LCB

＝ρB/MBCB

＝ρB/MB例题1：求50g/L葡萄糖溶液的渗透浓度（mOsmol/L113医学上的等渗、高渗、低渗溶液是以人血浆的渗透浓度为标准来衡量：正常血浆的渗透压约为280－320mmol/L

凡渗透压在280－320mmol/L范围内的溶液为等渗溶液大于320mmol/L的溶液为高渗溶液小于280mmol/L的溶液为低渗溶液医学上的等渗、高渗、低渗溶液是以人血浆的渗透浓度为标准来衡量114以血浆的渗透压为标准，规定低渗等渗高渗280mmol/L320mmol/L问：1、为什么用9.00g/LNaCl溶液作为补液？2、等渗溶液有哪些？以血浆的渗透压为标准，规定低渗等渗高渗280mmol/L32115

1.生理盐水(0.154mol·L-1或9.0g·L-1NaCl溶液)，毫渗透量浓度308mOsm·L-1。2.0.278mol·L-1或50g·L-1葡萄糖溶液,亳渗量溶液浓度为278mOsm·L-1（近似于280mOsm·L-1）。3.0.149mol·L-1或12.5g·L-1碳酸氢钠溶液，毫渗透量浓度298mOsm·L-1

临床上常用的等渗溶液1.生理盐水(0.154mol·L-1或9.0g·L-1N116临床上常用的高渗溶液有：1.0.513mol·L-1NaCl溶液，毫渗透量浓度为1026mOsm·L-1.2.0.278mol·L-1葡萄糖氯化钠溶液（是生理盐水中含0.278mol·L-1葡萄糖）,毫渗透量浓度应为308+278=586mOsm·L-1,其中生理盐水维持渗透压,葡萄糖则供给热量和水.3.2.78mol·L-1葡萄糖溶液，毫渗透量浓度为2780mOsm·L-1。临床上常用的高渗溶液有：117常见液体渗透压1、生理盐水（0.9%NaCl）:NaCl摩尔质量为58.5g/mol2、5%葡萄糖溶液：葡萄糖摩尔质量为180g/mol,等渗，无张溶液3、10%葡萄糖溶液：渗透浓度556mmol/L(1.8张)，高渗，无张溶液常见液体渗透压1、生理盐水（0.9%NaCl）:NaCl摩尔118常见液体渗透压4、1.4%碳酸氢钠:摩尔质量为84g/mol，等渗、等张5、4%碳酸氢钠：葡萄糖摩尔质量为180g/mol，高惨、高张6、5%碳酸氢钠：渗透浓度1190mmol/L，1190/300≈3.7张常见液体渗透压4、1.4%碳酸氢钠:摩尔质量为84g/mol119四、常见液体胶体渗透压几种液体胶体渗透压四、常见液体胶体渗透压几种液体胶体渗透压120大量输液时遵循的基本原则

在临床上，病人需要大量输液时，必须使用等渗溶液，否则将产生严重后果，甚至危及生命。输入低渗溶液，会使红血球破裂出现溶血现象。输入高渗溶液时，红血球皱缩易粘合在一起而成“团块”，这些团块在小血管中，便可能形成“血栓”。大量输液时遵循的基本原则在临床上，病人需要大量输液时，必须121

如给病人换药时，通常用与组织细胞液等渗的生理盐水冲洗伤口。配制的眼药水也必须与眼粘膜细胞的渗透压力相同。

大量输液时，应用等渗溶液是一个基本原则在某种治疗上输入少量的高渗溶液是允许的。当高渗溶液注入体内，即可被体液稀释成等渗溶液。如：50%葡萄糖注射液注射时应采用小剂量，慢速度注射。如给病人换药时，通常用与组织细胞液等渗122在医学上，溶液的等渗、低渗或高渗是以血浆总渗透压为标准。红细胞在不同浓度NaCl溶液中的形态示意图

在医学上，溶液的等渗、低渗或高渗是以血浆总渗透压为标准。红细123围术期的液体管理课件124围术期的液体管理围术期的液体管理125围术期液体需要量术前、术中、术后维持性液体治疗需要量补偿性液体治疗需要量围术期液体需要量术前、术中、术后126

术中输液的目的

补充体液丢失量，维持有效的血容量。维持水、电解质和酸碱平衡。维持体液的正常渗透压。供应脑组织需要的能量。为给药创造条件，是保证患者安全的重要措施。

术中输液的目的

补充体液丢失量，维持有效的血容量。127术中输液的目标输入较少的容量尽可能避免引发水肿达到尽可能快地恢复全身灌注和微循环灌注的目的，并伴有尽可能好的组织氧合术中输液的目标输入较少的容量128术中输液的原则输液量、质、速度和先后次序都要有针对性。因此输液前必须清楚了解：术前体液状态的估计。每日常规维持量。手术、麻醉对患者体液的影响。脑组织对糖的需要量。监测生命体征和尿量。术中输液的原则129维持性液体治疗定义：对不能正常进食的病人维持提供基本能量代谢所需的水、电解质及糖的供给维持性液体治疗130隐性失水能量消耗尿液失水氧化内生水维持性液体治疗隐性失水维持性液体治疗131每日失水量（ml)正常活动正常体温正常活动体温升高长时大运动量活动尿汗10014005000大便100100100非显性丧失7006001000总量230033006600每日失水量（ml)正常活动正常活动长时大运尿量140012132补偿性液体治疗定义：对失水病人给予的水、电解质的补给根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。补偿性液体治疗133补液原则失多少，补多少?OR需多少，补多少!补液原则134体液的含量男性：60%BW(>60岁，50％BW）女性：55%BW（>60岁,45.5%BW）新生儿：80％BW婴幼儿：70％BW1～2岁：65％BW体液的含量男性：60%BW(>60岁，50％BW）135人体液体分布体液总量(占体重60%)细胞内液(ICF)(40%)细胞外液(ECF)(20%)血液(PV)(4%)组织间液(IFV)(16%)细胞内液以K+为主细胞外液以Na+为主Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质人体液体分布体液总量细胞内液(ICF)细胞外液(ECF)血液136体液及电解质生理总体液(TBW)=细胞内液(ICF)+细胞外液(ECF)细胞外液(ECF)=组织间液(IFV)+血浆溶液(PV)功能性细胞外液：组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用。体液及电解质生理总体液(TBW)=细胞内液(ICF)+细胞外137体液及电解质生理细胞外液：Na+、Cl-维持细胞外液中的渗透压细胞内液：K+、HPO42-和蛋白质、Ca+和Mg2+细胞内外液差别很大“内钾、外钠”钠+-钾+-ATP泵调节细胞内外电解质浓度白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质体液及电解质生理细胞外液：Na+、Cl-维持细胞外液中的渗138围术期液体治疗应该选择哪类液体？围术期液体治疗应该选择哪类液体？139麻醉期间的液体选择晶体液：低渗、等渗、高渗。根据症状、治疗需要选择相应晶体胶体液→天然胶体（白蛋白）↘人工合成（糖苷、明胶）适应症：(1)血容量严重不足补充治疗。(2)麻醉期间增加血容量液体治疗。(3)严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗。麻醉期间的液体选择140正常血容量体重70kg血量5000ml血细胞比积45%红细胞2250ml血浆2750ml正常血容量体重70kg血量5000ml血细胞比积45%红细胞141

液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分142葡萄糖(自由水)将水加入血管内间隙扩充总体水分

–无容量效应细胞外液血管间隙葡萄糖(自由水)将水加入血管内间隙扩充总体水分–无容量效143等张晶体液将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙细胞外液血管间隙细胞外液血管间隙ktkt

250ml.min-1Svensenetal,BrJAnaesth,1999等张晶体液将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙细144高张溶液将高张溶液加入到血管内间隙扩充血管内间隙减少细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙细胞外液高张溶液将高张溶液加入到血管内间隙扩充血管内间隙减少细胞外液145高张液血容量

200%c-t=25细胞外液-100%500ml=1000ml血浆容量高张液血容量200%c-t=25细胞外液146晶体液血容量

20%c-t=25细胞外液

80%500ml=100ml血浆容量晶体液血容量20%c-t=25细胞外液147晶体液真实溶液跨半透膜自由分布血浆扩容量<输入的容量快速排除体外扩充细胞外液:扩充血浆

4:1扩容作用时间有限

(±90min)晶体液真实溶液148晶体液的特点：

优点：

1)补充组织间液；2)增加尿量；

3)费用低廉；

缺点：1)改善血流动力学效果短暂；2)外周水肿（蛋白稀释）3)肺水肿（蛋白稀释及肺动脉楔压升高）

晶体液的特点：优点：缺点：149晶体的输入量一般为缺失量的3～4倍围术期的液体管理课件150大量晶体液易导致水肿，包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿大量晶体液易导致水肿，151大量输晶体溶液易出现的问题血管内滞留时间短，时效短难以维持有效循环血容量水分易渗透到血管外组织间隙易产生组织和细胞的水肿大量输晶体溶液易出现的问题血管内滞留时间短，时效短152等张胶体液将等张胶体液加入到血管内间隙主要扩充血管内间隙细胞外液血管间隙血管间隙细胞外液等张胶体液将等张胶体液加入到血管内间隙主要扩充血管内间隙细胞153等张胶体液

(假设无毛细血管渗漏)血浆容量

100%c-t=25细胞外液0%500ml=500+ml血浆容量等张胶体液

(假设无毛细血管渗漏)血浆容量100%c154胶体液的特点优点：1)扩容效果好；2)扩容维持时间长；3)很少引起外周组织水肿；缺点：1)影响凝血功能；2)降低肾小球滤过压；3)肺水肿（肺毛细血管渗漏）；4)费用高；胶体液的特点优点：缺点：155

理想胶体液的特点1)组织中无蓄积;2)血浆中无蓄积;3)不影响止血功能;4)不影响免疫系统功能;5)无传染性;6)无抗原性;7)无致敏原;8)不引起促炎反应;9)无毒性，致畸性与致突变性;10)对诊断试验无影响;11)与其他药物相容性好;12)耐受性好;13)消除完全.理想胶体液的特点1)组织中无蓄积;2)血浆中无蓄积156血浆容量治疗中要求包括胶体液的主要论点：为了避免病人水中毒为了改善心输出量和全身血流量为了改善微循环和血液—组织交换为了改善临床效果治疗质量？患病率？死亡率？血浆容量治疗中要求包括胶体液的主要论点：为了避免病人水中毒157围手术期液体量的估算维持性液体治疗量补偿性液体治疗量术前液体损失量术中液体损失量额外损失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手术:4ml/kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr？1kcal能量消耗需散失1ml水分＋＋＋围手术期液体量的估算维持性液体治疗量补偿性液体治疗量术前液体158术中液体治疗方案

麻醉手术期间液体需要量

Ⅰ.每日正常生理需要量；

Ⅱ.术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；

Ⅲ.麻醉手术期间的液体再分布Ⅳ.麻醉导致的血管扩张；

Ⅴ.术中失血失液量。

术中液体治疗方案麻醉手术期间液体需要量159术中液体治疗方案1、每日正常生理需要量人体的每日正常生理需要量表

体重液体容量（ml/kg）输入速度（（ml/kg/h)

第一个10kg1004

第二个10kg502以后每个10kg20~251术中液体治疗方案1、每日正常生理需要量体重160每日生理需要量计算：入手术室到手术结束每小时补充速度：

4ml/（kg×h）×10kg+2ml/（kg×h）×10kg+1ml/（kg×h）×以后每个10kg

例：70kg病人，麻醉手术时间4小时，则围术期生理需要量为（4×10+2×10+1×50）ml/h×4h麻醉手术=440ml根据监测结果调节Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3-的剂量选择晶体溶液每日生理需要量161术中液体治疗方案2、术前累计缺失量根据术前禁食时间计算（实际缺失量会少）呕吐、腹泻、利尿、过度通气、发热、出汗等麻醉前和麻醉诱导期补充晶体溶液补充术中液体治疗方案2、术前累计缺失量162液体的基础需要量

年龄（y）需要量ml/(kg*d)青年16-3040成年25-5535高龄55-6530超高龄>6525禁食期间基础需要量＝(基础需要量÷24）×禁食时间液体的基础需要量年龄（y）163累计缺失量补偿术前禁食造成液体丢失，可改善患者的预后例：70kg体重病人，禁食8小时后的液体缺少量约为880ml=（4×10+2×10+1×50）ml/h×8h理论上麻醉手术前体液的丢失都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充补充晶体液累计缺失量补偿术前禁食造成液体丢失，可改善患者的预后164术中液体治疗方案3、麻醉手术期间的液体再分布手术操作炎症、应激、创伤术中缺氧

术中液体治疗方案3、麻醉手术期间的液体再分布165手术创伤的体液再分布和蒸发失液组织创伤程度额外体液需要量（（ml/kg)中小手术创伤0~2中手术创伤（胆囊切除术）2~4大手术创伤（肠道切除术）4~8手术创伤的体液再分布和蒸发失液组织创伤程度166手术出血量的评估吸引瓶纱布称重对扩容治疗的反应大量冲洗时比较困难手术出血量的评估吸引瓶167

失血部位及失血量估计

股骨闭合性骨折 1500-2000ml

胫骨闭合性骨折

500ml

骨盆骨折 3000ml肋骨骨折（每根）150ml

血胸 2000ml

手掌大小伤口500ml

拳头大小凝血块500ml

失血部位及失血量估计

股骨闭合性骨折 1500-2168术中液体治疗方案4、麻醉导致的血管扩张麻醉药物和麻醉方法会引起血管扩张可用晶体液或胶体液胶体液用量少于晶体液术中液体治疗方案4、麻醉导致的血管扩张169代偿性血管容量扩张

围手术期麻醉引起的血管扩张和心肌抑制，在麻醉实施前或麻醉作用开始的同时，增加或加快输液以代偿血管扩张，增加前负荷利用Startling定律以代偿心肌抑制造成的心输出量的降低。量约：5-7ml/kg代偿性血管容量扩张围手术期麻醉引起的血管扩张和心肌抑170体液治疗的实施

初步估计体液需要量，制定输液计划，要注意体液缺失的程度、病情、监测结果，应明确：1、有效血容量是否充足？2、补什么？补多少？3、如何把握输液速度？体液治疗的实施初步估计体液需要量，制定输液计划，要注意体液171举例

70kg女性，术前无贫血(Hct:37%）（女性正常值Hct:37%～48%），无凝血因子缺乏，术前禁食8h，麻醉手术时间4h，为中等创伤手术。术中采用腰硬联合麻醉，术中失血500ml，手术视野凝血状况无异常。问：该病人麻醉手术期间应补液量多少？举例70kg女性，术前无贫血(Hct:37%）（女性172计算1、围术期生理需要量：4ml/（kg*h）×10kg+2ml/（kg*h）×10kg+1ml/（kg*h）×以后每个10kg(4×10+2×10+1×50)ml/h×(8+4)h=1320ml2、手术创伤损失量：

70×4=280ml3、手术失血500ml，不需要输血只需要补充维持血容量。计算1、围术期生理需要量：1734、血管扩张补充量：

70kg×(5~7ml/kg)=350~490ml5、（3）+（4）=500+(350~490ml)=850~990ml

总补液量：1320+280+（850~990）=2450~2590ml4、血管扩张补充量：70kg×(5~7ml/kg)=350174术后补液量1、基础需要量：不能进食者，方法同前。2、术后额外丢失量：原因为术后呕吐，胃肠减压，引流，瘘管，伤口，引流管；液体进入第三间隙；发热，过度通气。术后补液量1、基础需要量：不能进食者，方法同前。175低血容量治疗的一般程序1.首先目标：循环血容量的维持2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血状态和内环境美国麻醉年会(ASA)推荐低血容量治疗的一般程序1.首先目标：循环血容量的维持176怎样判断容量是否足够？金标准：测定血容量（指示剂稀释原理）目前缺乏用于床旁判定的技术仍然依靠观察：

HR，BP，尿量，末梢循环状态和中心静脉压（CVP）怎样判断容量是否足够？金标准：测定血容量（指示剂稀释原理）177围术期的液体管理课件178危重患者的围术期液体管理危重患者的围术期液体管理179危重患者的分类严重创伤所致失血性休克、多发伤严重颅脑外伤昏迷患者严重烧伤患者严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克患者以上几类均可归为原发疾病为外科范畴的危重患者危重患者的分类严重创伤所致失血性休克、多发伤180危重患者的分类心肌梗塞或有其他心脏疾患伴心功能不全患者肺功能不全患者肝、肾功能不全伴凝血功能障碍患者脑梗塞、脑卒中患者严重高血压、糖尿病患者以上几类也可归为原发疾病为内科疾患的危重患者危重患者的分类心肌梗塞或有其他心脏疾患伴心功能不全患者181危重患者的分类极度肥胖或极度瘦弱的患者超高龄者（大于90岁者）新生儿、早产儿以上几类也可归为处于生理极限的危重患者危重患者的分类极度肥胖或极度瘦弱的患者182危重患者围术期液体管理要点

解决问题的思路危重患者围术期液体管理要点

解决问题的思路183建立有效监测基本生命体征监测满足液体管理和治疗所需要的创伤性血流动力学监测针对原发疾病所需的特殊监测如血糖、凝血功能监测血气分析等内环境监测

建立有效监测基本生命体征监测184正确判断患者术前状态患者意识如何?有无颅内高压、呼吸道梗阻有无左、右心功能不全?有无心律失常肺功能如何?能否耐受液体负荷治疗

正确判断患者术前状态患者意识如何?有无颅内高压、呼吸道梗阻185正确判断患者术前状态

肝、肾功能如何?有无凝血功能障碍?单位时间内尿量如何有效循环血量是否缺乏?血液成分是否缺乏有无水、电解质紊乱正确判断患者术前状态肝、肾功能如何?有无凝血功能障碍?186建立液体管理所需的基本通路快速输液通路:

中心静脉通路:中心静脉导管或漂浮导管外周静脉通路:肘正中或贵要静脉、头静脉置管液体排出通路:导尿管和胃肠减压管呼吸管理通路:气管插管或造口建立液体管理所需的基本通路快速输液通路:187建立调控心血管功能的药物输注系统根据条件准备4-6台推注泵有条件者也可使用计算机控制的输注管理系统建立调控心血管功能的药物输注系统根据条件准备4-6台推注泵188准备常用心血管药物拟交感胺类：多巴胺和各种肾上腺素类磷酸二酯酶抑制剂：氨力农和米力农调节血管张力类：异丙酚，硝酸甘油，酚妥拉明，柳胺苄心定，硝普钠抑制心肌收缩类：钙阻滞药，B-阻滞药准备常用心血管药物拟交感胺类：多巴胺和各种肾上腺素类189注意事项不同种类的药物，不宜经同一通路输入推注给药的药物，不得经输注给药的通路推入注意事项不同种类的药物，不宜经同一通路输入190危重患者围术期液体管理确定输液的量与质危重患者围术期液体管理确定输液的量与质191确定输液的量与质

迅速纠正有效循环血容量不足早期按晶体：胶体1：1比例输液根据监测所反映的心肺功能状态，启动心血管药物调控系统确定输液的量与质迅速纠正有效循环血容量不足192确定输液的量与质

失血性休克：量比质更重要，晶胶皆可中毒性休克：可能以HES为好，有助于减少毛细血管漏对严重肝肾功能不全伴凝血功能障碍者，肾性高血压和原发性高血压者，胶体液可能以明胶类为好确定输液的量与质失血性休克：量比质更重要，晶胶皆可193液体治疗中的问题与解答心功能不能耐受怎么办?

启动心血管药物调控系统已有肺间质水肿还能否快速输液?在监测和药物调控基础上是可以因有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在肾衰患者是快速输液的唯一禁忌液体治疗中的问题与解答心功能不能耐受怎么办?194

机理绝对或相对的容量不足组织灌注不良组织缺血缺氧氧供、氧耗下降氧需求却增加血液动力学紊乱血液流变学紊乱酸中毒、器官衰竭机理绝对或相对的容量不足组织灌注不良组织缺血缺氧氧供、氧195治疗目标尽快恢复正常血容量治疗目的改善和优化循环功能和氧输送的指标,防止脏器功能衰竭治疗目标尽快恢复正常血容量治疗目的196补液制品的生化特性

晶体

明胶

白蛋白

羟乙基淀粉

030000Da68000Da70-250000Da体内分子量浓度0%浓度3.5%浓度5%浓度6/10%晶体明胶197晶体液超负荷如净液体潴留>67ml/kg/天可引起肺水肿

如液体负荷>6L/24小时，肺部并发症

急性超负荷的盐水排出(22ml/kg需2天间室综合征和组织水肿风险晶体液超负荷如净液体潴留>67ml/kg/天可引起肺水肿198晶体液不适宜于扩充血浆容量扩容效力低下(30%)，维持时间太短，必须大量输入大量输入易导致组织水肿不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的灌注，尤其是重要脏器的微循环。危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭的机会大大增加。晶体液不适宜于扩充血浆容量扩容效力低下(30%)，维持时间太199低血容量引起的组织间隙脱水，治疗的根本在于使用扩容效力强的液体尽快恢复正常血容量。晶体液应该用于组织水化，纠正非低血容量引起的组织间隙脱水。晶体液不适宜于扩充血浆容量低血容量引起的组织间隙脱水，治疗的根本在于使用扩容效力强的液200胶体溶液---容量补充扩容效果好，增加血容量，快速恢复血流动力学输入量少，组织水肿少增加心输出量过敏、价格比较昂贵胶体溶液---容量补充扩容效果好，增加血容量，快速恢复血流动201临床对于血浆代用品的要求迅速补充丢失的血容量维持血流动力学平稳改善微循环保证足够的血管内停留时间改善血液流变学改善氧供/器官功能容易代谢、便于排泄、耐受性良好临床对于血浆代用品的要求迅速补充丢失的血容量202对复杂问题的简单解决方法如果血压下降，则进行输液如果输液治疗无效，给予多巴胺如果尿量减少，给予速尿如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药如果频发室性早搏，给予利多卡因如果存在呼吸系统问题，“保证患者干燥”保持肺动脉楔压低于12mmHg如果发生酸中毒，应用NaHCO3进行纠正如果存在外周水肿，给予速尿对复杂问题的简单解决方法如果血压下降，则进行输液203围术期药物液体过敏反应I皮肤出现症状、轻度发热II心血管反应(心动过速低血压)、胃肠道紊乱(恶心)III休克、平滑肌(支气管、子宫等)严重痉挛IV心搏、呼吸停止围术期药物液体过敏反应I皮肤出现症状、轻度发热204围术期的液体管理课件205小儿围术期液体治疗小儿围术期液体治疗206围术期的液体管理课件207小儿每天维持量低于10kg儿童按100ml/kg/d输入，10-20kg的除第一个10kg的100ml/kg/d外，超过的10kg按50ml/kg/d，20kg以上，除第一个20kg的1500ml/d外，超过的20kg的部分按20ml/kg/d，小儿每天维持量低于10kg儿童按100ml/kg/d输入，208小儿每小时维持量低于10kg儿童：kg×4，10-20kg儿童：kg×2＋20，20kg以上：kg＋40小儿每小时维持量低于10kg儿童：kg×4，209体液的组成：体液总量体液总量新生儿80%，800ml/kg1岁70%，700ml/kg2岁-65%，650ml/kg成人60%，600ml/kg0-3月：TBW=0.887×(Wt)0.834月-13岁：TBW=0.0846×0.95(女)×(Ht×wt)0.65>13岁：TBW=0.0758×0.84(女)×(Ht×Wt)0.69体液的组成：体液总量体液总量新生儿80%，800ml/kg1210体液的组成：细胞外液（%体重）细胞内液细胞外液早产儿3050足月儿3540婴幼儿3530成人4020细胞外液多。血浆4%-5%，组织间液多新生儿血容量80ml/kg，成人60ml/kg体液的组成：细胞外液（%体重）细胞内液细胞外液早产儿3050211围术期的液体管理课件212围术期的液体管理课件213小儿肾功能肾单位的结构虽已完整，但功能尚未成熟。肾血管阻力高，肾血流低。肾小球滤过率在2岁时达到成人水平。肾小管功能在6-8月时达到成人水平。新生儿不能排出大量的电解质。浓缩尿液的能力仅为成人的1/2，易发生低钠血症。小儿肾功能肾单位的结构虽已完整，但功能尚未成熟。肾血管阻力高214小儿液体的生理需要量水的需要量一般是以热量消耗来计算的。每产生100kcal热量需水约100ml。小儿液体的生理需要量水的需要量一般是以热量消耗来计算的。215小儿液体的生理需要量4-2-1公式

ml/(kg*h)ml/(kg*d)第一个10kg4100第二个10kg250每增加1kg125例：5kg20ml/h500ml/d25kg40+20+5=65ml/h1625ml/d1000+500+125=1625ml/d小儿液体的生理需要量4-2-1公式216小儿液体的生理需要量4-2-1公式计算方法体重(kg)液体需要量(ml/h)0-104*B